Imagen 2. Enfermeras durante la Primera Guerra Mundial.<\/p>\n
Es a fines del siglo XIX con la aparici\u00f3n de la anestesia y los conceptos de asepsia-antisepsia donde se define un papel m\u00e1s preciso del papel de enfermer\u00eda durante la cirug\u00eda (Estados Unidos), su funci\u00f3n era preparar los instrumentos para la operaci\u00f3n.<\/p>\n
A comienzos del siglo XX, ayudaba en los procedimientos quir\u00fargicos y en la administraci\u00f3n del \u00e9ter, procedimiento llamado eterizaci\u00f3n. A partir de 1920 a 1940 aproximadamente sus actividades fueron enfocadas a las de circulante y a cargo de la instrucci\u00f3n quir\u00fargica de los estudiantes de enfermer\u00eda (por lo general el supervisor de enfermer\u00eda del \u00e1rea de quir\u00f3fano era el \u00fanico graduado).<\/p>\n
Durante la primera guerra mundial los miembros de los cuerpos log\u00edsticos de las \u00a0fuerzas \u00a0armadas de \u00a0los \u00a0estados unidos \u00a0trabajaban \u00a0en \u00a0el \u00a0campo de \u00a0batalla, ofreciendo la ayuda y apoyo a los heridos, en ese momento la cirug\u00eda cumpl\u00eda un papel muy peque\u00f1o, es durante la segunda guerra mundial, cuando se incrementa la necesidad de personal para ayudar en las cirug\u00edas, aunado a los avances en antibi\u00f3ticos y los tecnol\u00f3gicos.<\/p>\n
Para poder abastecer los hospitales de campa\u00f1a en los campos de batalla de Europa y del pac\u00edfico, las fuerzas armadas ante la escasez de enfermeros, comenzaron a entrenar a asistentes del cuerpo de hospitales llamados Instrumentistas de cirug\u00eda (Operating room technicians) ellos administraban anestesia y colaboraban como primeros ayudantes del cirujano. A partir de ese momento, se definieron las tareas y los entrenamientos espec\u00edficos para los instrumentistas, que despu\u00e9s de recibirse de param\u00e9dicos recib\u00edan una capacitaci\u00f3n adicional.<\/p>\n
La guerra de Corea requiri\u00f3 contar con enfermeros completamente entrenados para esa \u00e1rea, en ese momento los supervisores de quir\u00f3fanos civiles, comenzaron a reclutar a ex miembros del cuerpo de hospitales de la milicia, para trabajar en la cirug\u00eda civil, su funci\u00f3n \u00a0primaria fue la de circulante, los enfermeros registrados siguieron siendo los enfermeros instrumentistas, hasta alrededor de 1965, cuando los roles se convirtieron, a partir de ese momento, los hospitales civiles comenzaron a entrenar instrumentistas quir\u00fargicos civiles.<\/p>\n
A partir de ese momento con la necesidad de contar con gu\u00edas y est\u00e1ndares para el entrenamiento de personal quir\u00fargico y param\u00e9dico, la Asociaci\u00f3n de Enfermeros Quir\u00fargicos Certificados (AORN Associati\u00f3n of Operating Room), public\u00f3 (1967) el libro titulado Teaching the operati\u00f3n room technician, dando inicio al entrenamiento formal en facultades privadas en todo Estados Unidos y en 1970 se realizan los primeros ex\u00e1menes de certificaci\u00f3n, que otorgan el t\u00edtulo de Instrumentista quir\u00fargico certificado.<\/p>\n
La enfermer\u00eda como en la mayor\u00eda de las civilizaciones ha sido un papel innato otorgado a las mujeres y ha enfrentado grandes desaf\u00edos: sociales, econ\u00f3micos, demogr\u00e1ficos, epidemiol\u00f3gicos, as\u00ed como de desigualdad de g\u00e9nero.<\/p>\n
Es en la actual Escuela Nacional de Enfermer\u00eda y Obstetricia (ENEO) de la Universidad Nacional Aut\u00f3noma de M\u00e9xico (UNAM), donde se proyecta el primer Plan de Estudios para la Carrera de Enfermeras y Parteras.<\/p>\n
En 1952 se prepara el primer curso de docencia para Enfermeras Instructoras, solicitando el bachillerato como requisito de ingreso, a partir del a\u00f1o siguiente, se consider\u00f3 como una escuela universitaria. El detectar necesidades espec\u00edficas es motivo para iniciar cursos: pediatr\u00eda (1941), anestesia (1945), enfermera sanitaria (1949), psiquiatr\u00eda, educaci\u00f3n y hematolog\u00eda (1952), administraci\u00f3n para jefes de servicio (1953) y enfermera quir\u00fargica en 1956; estos cursos generaron una nueva imagen profesional de la enfermer\u00eda en M\u00e9xico.<\/p>\n
En Espa\u00f1a el origen de la enfermer\u00eda quir\u00fargica inicia con el reconomiento de la carrera de practicantes en la ley de instituci\u00f3n p\u00fablica de 1987.<\/p>\n
3.1.2 Concepto de cirug\u00eda<\/h4>\n Se define como el tratamiento de las enfermedades que se pueden solucionar con procedimientos manuales.<\/p>\n
En el pasado las infecciones en el post operatorio, eran las responsables del 80 % de las muertes de los post operados, esto con motivo del desconocimiento de reglas de asepsia y antisepsia.\u00a0 \u00a0En cuanto se fueron descubriendo los agentes microbiol\u00f3gicos responsables de las infecciones, se dan las bases de la cirug\u00eda contempor\u00e1nea, as\u00ed como la necesidad de preparar personal calificado no necesariamente m\u00e9dico, (cuidadores) que fueran especialistas en t\u00e9cnicas y procedimientos quir\u00fargicos, con conocimientos microbiol\u00f3gicos (asepsia y antisepsia) para evitar los niveles de infecci\u00f3n.<\/p>\n
3.1.3 Tipos de cirug\u00eda<\/h4>\n Existen diferentes clasificaciones de las cirug\u00edas, de acuerdo a la:<\/p>\n
Tabla 1. Clasificaci\u00f3n de las cirug\u00edas.<\/p>\n
Tipos de incisiones<\/strong><\/p>\nEl personal de enfermer\u00eda no participa en la elecci\u00f3n sin embargo el conocimiento le permite colocar al paciente en posici\u00f3n adecuada, hacer la preparaci\u00f3n preoperatoria de aditamentos (por ejemplo, soporte lumbar, en cirug\u00eda renal), de la piel, suturas e instrumental necesario.<\/p>\n
Diagrama 1. Incisiones.<\/p>\n
Existen diversos tipos de incisiones quir\u00fargicas, su selecci\u00f3n requiere las siguientes consideraciones: tipo de cirug\u00eda,\u00a0 \u00a0exposici\u00f3n m\u00e1xima, facilidad y velocidad para el abordaje (por ejemplo, cirug\u00eda de urgencia). A continuaci\u00f3n, se mencionan algunas:<\/p>\n
\nLongitudinal. -Cuando se sigue el eje mayor de la extremidad o regi\u00f3n anat\u00f3mica.<\/li>\n Transversal. – La que es perpendicular a ese eje.<\/li>\n Diagonal. – Las que tienen disposici\u00f3n oblicua.<\/li>\n Rectas curvas o mixtas (algunas son arciformes o semicirculares, las mixtas tienen forma de S L o J seg\u00fan su forma de uso).<\/li>\n<\/ul>\n<\/h4>\nDiagrama 2. Incisiones quir\u00fargicas.<\/p>\n
3.1.4 Planos quir\u00fargicos<\/h4>\n El conocimiento sobre anatom\u00eda general, es indispensable para el desempe\u00f1o de las funciones de enfermer\u00eda quir\u00fargica, ya que de ello depende la eficacia y eficiencia de las intervenciones en forma oportuna para garantizar la seguridad del paciente.<\/p>\n
El abdomen topogr\u00e1ficamente se puede dividir en: <\/strong><\/p>\nAbdomen cerrado se denomina a la divisi\u00f3n topogr\u00e1fica la pared abdominal anterior, y determina la existencia de 9 cuadrantes. Recordar\u00e1s que se realiza un trazado de l\u00edneas imaginarias: dos horizontales (una superior que pasa por las extremidades de la d\u00e9cima costilla y otra inferior a nivel de las crestas iliacas); dos verticales (proyectadas en el punto medio de la arcada inguinal, a ambos lados de la l\u00ednea media, que corresponden exactamente a las medioclaviculares). Dichos cuadrantes proyectan con mayor precisi\u00f3n los \u00f3rganos de la cavidad abdominal:<\/p>\n
\nHipocondrio derecho:<\/strong> Comprende l\u00f3bulo derecho del h\u00edgado, ves\u00edcula biliar, porci\u00f3n derecha del colon transverso.<\/li>\nHipocondrio izquierdo:<\/strong> Parte derecha del l\u00f3bulo izquierdo del h\u00edgado, fondo g\u00e1strico, parte del cuerpo y cola del p\u00e1ncreas, porci\u00f3n izquierda del colon transverso y el bazo.<\/li>\nEpigastrio<\/strong>: Comprende parte del l\u00f3bulo izquierdo del h\u00edgado, v\u00eda biliar extrahep\u00e1tica, cuerpo y antro g\u00e1strico, parte del duodeno, cabeza y parte del cuerpo del p\u00e1ncreas y la porci\u00f3n media del colon transverso.<\/li>\nRegi\u00f3n umbilical o mesogastrio:<\/strong> Intestino delgado y una parte del duodeno.<\/li>\nFlanco derecho: <\/strong>Parte del colon ascendente.<\/li>\nFlanco izquierdo:<\/strong> Parte del colon descendente.<\/li>\nFosa iliaca derecha:<\/strong> Ciego, ap\u00e9ndice, y porci\u00f3n inferior del colon ascendente.<\/li>\nFosa iliaca izquierda: <\/strong>Parte inferior del colon descendente y porci\u00f3n superior del colon sigmoides.<\/li>\nHipogastrio: <\/strong>Porci\u00f3n inferior colon sigmoides, \u00fatero y anexos, vejiga, recto.<\/li>\n<\/ul>\nDiagrama 3. Topograf\u00eda abdominal.<\/p>\n
Planos quir\u00fargicos tisulares de la pared abdominal<\/strong><\/p>\nLa pared abdominal limita la parte ventral (al frente) de la cavidad abdominal y se extiende desde el diafragma hasta el pubis, est\u00e1 compuesta por planos tisulares caracter\u00edsticos que contienen a las v\u00edsceras. Estos planos son:<\/p>\n
\nPiel<\/li>\n Tejido celular subcut\u00e1neo<\/li>\n Aponeurosis o fascias<\/li>\n M\u00fasculo<\/li>\n Peritoneo parietal<\/li>\n Peritoneo visceral<\/li>\n \u00d3rgano<\/li>\n<\/ul>\nLa piel y el tejido celular subcut\u00e1neo son contiguos, los m\u00fasculos se cruzan entre s\u00ed en diferentes niveles en las fascias, el plano subcut\u00e1neo yace directamente bajo la piel, est\u00e1 compuesto por tejido adiposos (grasa) que var\u00eda de espesor ( 0,6 cm hasta m\u00e1s de 20 cm), los m\u00fasculos y las fascias de la pared abdominal, protegen las v\u00edsceras abdominales, mueven la parte superior del cuerpo en la flexi\u00f3n y la rotaci\u00f3n.<\/p>\n
Los dos m\u00fasculos rectos longitudinales, se insertan en el pubis por debajo y en los cart\u00edlagos costales quintos, sextos y s\u00e9ptimos. Los m\u00fasculos laterales son 3, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen. Se extienden en varias direcciones diferentes, lo cual aumenta el soporte de la pared abdominal.<\/p>\n
Diagrama 4. Paredes abdominales.<\/p>\n
Los grupos musculares est\u00e1n divididos por tendones y rodeados por las fascias o aponeurosis profundas, las fascias subserosas y el peritoneo, la vaina del recto es un plano aponeur\u00f3tico grueso que se extiende ininterrumpidamente por todo el abdomen. Los m\u00fasculos rectos se insertan en la vaina del recto cerca de la l\u00ednea media (o l\u00ednea alba), que se extiende a lo largo de toda la l\u00ednea media.<\/p>\n
El peritoneo parietal es una serosa fuerte que rodea la pared abdominal. El peritoneo protege las v\u00edsceras abdominales y secreta l\u00edquido seroso que lubrica las v\u00edsceras, lo que permite que se deslicen una sobre de otra f\u00e1cilmente. Secciones del peritoneo se pliegan para conectar los \u00f3rganos abdominales. \u00a0El mesenterio es una extensi\u00f3n del peritoneo, que se fija a la pared posterior y se despliega para cubrir el intestino delgado. \u00a0El epipl\u00f3n u omento mayor, es otra extensi\u00f3n de la serosa que cubre el est\u00f3mago, el duodeno y parte del colon. A menudo estas extensiones se conocen como reflexiones peritoneales.<\/p>\n
Cabe mencionar que dependiendo del abordaje y del tipo de cirug\u00eda se encontrar\u00e1n los planos, aqu\u00ed hemos tocado el m\u00e1s com\u00fan que es el abdominal.<\/p>\n
3.1.5 Instrumental quir\u00fargico<\/h4>\n Durante la cirug\u00eda se debe planificar la organizaci\u00f3n y disposici\u00f3n del instrumental, por lo que es indispensable comprender como trabajan los instrumentos, porque se usan en cada tipo particular de tejido y su aplicaci\u00f3n general. La clasificaci\u00f3n del instrumental en grupo de acuerdo su funci\u00f3n ayuda a dominar los nombres.<\/p>\n
Concepto:<\/strong> se denomina Instrumental a la serie de herramientas u objetos<\/strong> constituidos por una o varias piezas que se le proporcionan al cirujano durante una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, el cual sirve de medio para lograr un resultado. Herramienta quir\u00fargica que el cirujano emplea en la operaci\u00f3n.<\/p>\nImagen 3. Herramientas u objetos que se usaran dentro del quir\u00f3fano.<\/p>\n
La calidad, el estado y el tipo de instrumental pueden afectar el resultado de la\u00a0cirug\u00eda.<\/p>\n
Partes de un instrumento:<\/strong><\/p>\n\nMand\u00edbulas.<\/strong> Asegura la prensi\u00f3n del tejido. La mayor\u00eda son aserradas, algunas tienen una l\u00e1mina recambiable de carbono. Ejemplo: porta agujas.<\/li>\nCaja de traba o articulaci\u00f3n.<\/strong> Unidad de articulaci\u00f3n del instrumental que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulaci\u00f3n.<\/li>\nMango o ramas.<\/strong> \u00c1rea de un instrumento quir\u00fargico entre la caja de traba y las anillas.<\/li>\nCremalleras<\/strong>. Mantiene el instrumento trabado cuando est\u00e1 cerrado. Ellas deben engranarse suavemente. Deben lubricarse.<\/li>\nAnillas u ojales.<\/strong> Elemento que sirve para sujetar la pinza, de tal manera que permita al cirujano realizar una serie de maniobras quir\u00fargicas.<\/li>\nPuntas.<\/strong> Constituyen sus extremos. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas. Su ausencia implica cambio del instrumental.<\/li>\n<\/ul>\nDiagrama 5. Partes de la tijera.<\/p>\n
Algunas caracter\u00edsticas importantes en el dise\u00f1o de los instrumentos son: Largos o cortos, pesados o livianos, de corte o de puntas romas, angostos o anchos, angulados o rectos, de oclusi\u00f3n completa o parcial, traum\u00e1ticos o atraum\u00e1ticos (con dientes o de ramas lisas).<\/p>\n
Clasificaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\nExisten diversas clasificaciones de instrumental, a continuaci\u00f3n, te presento algunas:<\/p>\n
Por su material de fabricaci\u00f3n<\/strong>: Acero inoxidable, titanio, vitalium y otras aleaciones como carbono y cromo por lo que no se doblan ni presentan alteraciones en la superficie con el paso del tiempo.<\/p>\nPor sus funciones<\/strong>:<\/p>\n\nCorte o incisi\u00f3n: Del lat\u00edn insidiere \u201ccortar\u201d, se hace una secci\u00f3n met\u00f3dica de las partes blandas con instrumentos que poseen superficie cortante ya sea una hoja o una punta: \u00a0tijeras, bistur\u00ed o escalpelos, osteotomos, curetas, sierras, taladros, escoplos, sacabocados para biopsia, agujas, etc.<\/li>\n<\/ul>\nMango de Bistur\u00ed no. 4 con hoja para bisturi No. 20<\/p>\n
Imagen 6.\u00a0Tijera de metzembaum curva para corte de tejidos y tijera de Mayo recta para corte de material.<\/p>\n
\nDisecci\u00f3n:<\/strong> Sirven para el manejo de tejidos u elementos anat\u00f3micos, tienen dos ramas \u00a0unidas\u00a0 \u00a0en\u00a0 \u00a0un\u00a0 \u00a0extremo,\u00a0 \u00a0permiten\u00a0 \u00a0una\u00a0\u00a0 disecci\u00f3n:\u00a0 \u00a0roma,\u00a0 \u00a0digital\u00a0 \u00a0o cortante. Ejemplo: Pinzas simples, con y sin dientes, Disecci\u00f3n de Cushing con dientes y sin dientes, Adson con dientes y sin dientes, Mart\u00edn, Rusa etc<\/li>\n<\/ul>\nImagen 7.\u00a0Pinzas de disecci\u00f3n con y sin dientes<\/p>\n
\nHemostasia:<\/strong> Del griego Haim \u201csangre\u201d y stasis \u201cdetener. Las pinzas hemost\u00e1ticas<\/strong> sirven para evitar la extravasaci\u00f3n de la sangre o cohibir la hemorragia a trav\u00e9s de la prensi\u00f3n a los vasos, ocluyendo temporalmente hasta ligar o anudar inmediatamente por debajo del extremo de la pinza. Ello facilita mantener un campo m\u00e1s limpio y evitar p\u00e9rdida sangu\u00ednea. Ejemplo: Venda Smarch, pinza Halstead (mosco) rectas y curva; punta mono y bipolar (electrocoagulaci\u00f3n)<\/li>\n<\/ul>\nPinzas hemost\u00e1ticas<\/p>\n
Imagen\u00a0 8. Pinzas hemost\u00e1ticas.<\/p>\n
\nFijaci\u00f3n:<\/strong> Pinzas que sirven para inmovilizar o referenciar la pieza o tejido quir\u00fargico a intervenir. (Presi\u00f3n y clampeo), son instrumentales que abrazan tejidos entre sus mand\u00edbulas. Por su dise\u00f1o puede interactuar desde un tejido ocular, vascular hasta un resistente hueso. Ejemplo: Pinzas healsted, pean, kocher, ochsner, mixter, babcock, clamp intestinal, clamp cardiovascular (clamp de Cooley para coartaci\u00f3n, clamp multiuso de Debakey, clamp vascular perif\u00e9rico, clamp a\u00f3rtico de Kay, clamp bulldog, entre otros).<\/li>\n<\/ul>\nImagen 9. Pinzas.<\/p>\n
\nSeparaci\u00f3n.<\/strong> Mantienen \u00a0los \u00a0tejidos \u00a0u \u00f3rganos fuera del \u00e1rea donde se encuentra trabajando \u00a0el \u00a0cirujano. Se \u00a0utilizan \u00a0para elevar los planos tisulares. Por su caracter\u00edstica pueden ser, superficiales<\/strong>: piel, tejido celular subcut\u00e1neo, muscular. Profundas<\/strong>: para separar el contenido abdominal como Finochietto, Balfour. Adem\u00e1s, \u00a0se \u00a0clasifican \u00a0en \u00a0manuales \u00a0y\u00a0autom\u00e1ticos \u00a0(autoest\u00e1ticos, \u00a0permiten \u00a0manos \u00a0libres), \u00a0ejemplo: \u00a0Separadores \u00a0de Richardson, Bivalvo, de Parker, Crille, Deaver, Harringt\u00f3n, Gelpi, Weitlaner, Balfour, entre otros.<\/li>\n<\/ul>\nImagen 10. Separadores farabeuf.<\/p>\n
Separadores Richardson<\/p>\n
\nS\u00edntesis (sutura)<\/strong><\/span> destinado a la aproximaci\u00f3n de tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrizaci\u00f3n. La herramienta para poder sostener una sutura y colocar puntos es el porta-agujas: Ejemplos: Mayo-Hegar, Crillies, castroviejo, olsen hegar, entre otros.<\/li>\n<\/ul>\nImagen 11. Porta aguja de Mayo Hegar.<\/p>\n
\nSondeo:\u00a0<\/strong>Son instrumentos que nos sirve para penetrar en el interior del \u00f3rgano de una luz natural. Ejemplo col\u00e9doco, Sonda para el conducto biliar de Ochsner, trocares, sonda uterina, sonda uretral de Otis, sonda uretral de Van Buren.<\/li>\nDilataci\u00f3n:<\/strong> Se emplean para incrementar el di\u00e1metro de una luz de un \u00f3rgano. Ejem: luz uretral, cuello uterino, etc. Dilatadores coledocianos de Bakes, dilatadores uterinos: Hegar, Hank, Pratt, Goodell, Wylie, Sims. etc.<\/li>\n<\/ul>\nImagen 12. Dilatadores de Hegar.<\/p>\n
\nSucci\u00f3n y aspiraci\u00f3n:<\/strong> Este instrumental se utiliza para retirar del campo quir\u00fargico sangre, l\u00edquidos y peque\u00f1os fragmentos de tejidos para asegurar una buena visi\u00f3n de la anatom\u00eda, es proporcionada por una tubuladura pl\u00e1stica (tubo l\u00e1tex) que se conecta a una punta de aspiraci\u00f3n, la cual puede ser corta o larga. Ejemplo: C\u00e1nula abdominal de Poole, Yankauer, de Frazier.<\/li>\n<\/ul>\nImagen 13. C\u00e1nula Yankauer.<\/p>\n
\nAbordaje vaginal: Su uso es en cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Ejemplo: Especulo vaginal: Grave, Federson, Collin, Cusco, Freeway Grave, Trelat, O\u00b4Sullivan O\u00b4Connor. Valvas vaginales: Kristeller, Kallmorgen, Braun, Jackson, Sims.<\/li>\n Otros: lebrillos, ri\u00f1ones, charolas, etc., de acero inoxidable con diferentes capacidades.<\/li>\n<\/ul>\nCuidado y manejo<\/strong><\/p>\nAntes de la cirug\u00eda.<\/p>\n
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