{"id":3611,"date":"2018-04-12T19:46:46","date_gmt":"2018-04-13T00:46:46","guid":{"rendered":"https:\/\/blogs.ugto.mx\/enfermeriaenlinea\/?p=3611"},"modified":"2018-10-10T14:09:08","modified_gmt":"2018-10-10T19:09:08","slug":"unidad-didactica-7-registro-de-datos-relacionados-con-la-aplicacion-de-las-etapas-del-proceso-enfermeria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.ugto.mx\/enfermeriaenlinea\/unidad-didactica-7-registro-de-datos-relacionados-con-la-aplicacion-de-las-etapas-del-proceso-enfermeria\/","title":{"rendered":"Unidad did\u00e1ctica 7: Registro de datos relacionados con la aplicaci\u00f3n de las etapas del proceso enfermer\u00eda"},"content":{"rendered":"

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

El personal de enfermer\u00eda es quien se encuentra la mayor parte del tiempo al lado del paciente, proporcionando cuidados que son indicados por el m\u00e9dico, adem\u00e1s satisfaciendo necesidades expresadas por el paciente o sus familiares durante el tiempo que se encuentra hospitalizado. En el escenario comunitario el profesional de enfermer\u00eda observa y realiza actividades para proporcionar bienestar a los pacientes que lo necesiten, y que sean de su injerencia (salud). Para realizar de una manera m\u00e1s efectiva y satisfactoria, se deben registrar tanto los datos que proporciona el paciente como las actividades que realiza enfermer\u00eda, con la finalidad de comunicar todo lo relacionado con la evoluci\u00f3n del paciente, y que esta informaci\u00f3n est\u00e9 disponible para todo el personal del equipo de salud. Los registros de enfermer\u00eda son propiamente dichos el sistema de comunicaci\u00f3n entre enfermer\u00eda y el resto del equipo de salud.<\/p>\n

En esta unidad revisaremos los principales registros cl\u00ednicos que enfermer\u00eda realiza cuando se trata de proporcionar cuidados a pacientes pedi\u00e1tricos.<\/p>\n

Realizaremos la etapa de la entrevista-valoraci\u00f3n-planeaci\u00f3n de cuidados, elaboraremos hojas de registros cl\u00ednicos de enfermer\u00eda y control de l\u00edquidos para lo cual revisaremos un caso cl\u00ednico donde se integrar\u00e1 todo este importante proceso de la documentaci\u00f3n de enfermer\u00eda y observaremos la importancia de la calidad de los registros cl\u00ednicos de enfermer\u00eda dentro del proceso enfermero, para lograr eficientar los cuidados-evoluci\u00f3n del paciente en pro de su pronta recuperaci\u00f3n-egreso del hospital.<\/p>\n

CONTENIDO<\/h2>\n

7. Registro de datos del paciente pedi\u00e1trico<\/h3>\n

7.1 Entrevista<\/strong><\/p>\n

Generalmente los hospitales cuentan con los siguientes servicios; urgencias pedi\u00e1tricas, hospitalizaci\u00f3n de pediatr\u00eda en donde pueden subdividirse en crecimiento y desarrollo, cunero patol\u00f3gico y las unidades de cuidados intensivos; neonatales, intermedios y pedi\u00e1tricos.<\/p>\n

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Imagen 1. Enfermera-paciente.<\/p>\n

La entrevista es una fase de la valoraci\u00f3n, primera etapa del proceso de enfermer\u00eda, en ella se obtiene la informaci\u00f3n m\u00e1s relevante del paciente pedi\u00e1trico, obteniendo datos objetivos y subjetivos que gu\u00eden el diagn\u00f3stico de enfermer\u00eda y posteriormente el plan de cuidados.<\/p>\n

Es importante mencionar que en caso de los pacientes pedi\u00e1tricos que a\u00fan no pueden comunicar sus necesidades, la entrevista se realiza a los padres o a la persona que es responsable del cuidado del ni\u00f1o. De tal manera que la valoraci\u00f3n estar\u00e1 enfocada a validar los datos que son proporcionados en la exploraci\u00f3n f\u00edsica y mediante los datos objetivos.<\/p>\n

Para obtener informaci\u00f3n valiosa se requieren habilidades y capacidades de comunicaci\u00f3n e interacci\u00f3n, as\u00ed como poseer conocimientos respecto a las t\u00e9cnicas m\u00e1s apropiadas para obtener informaci\u00f3n de los ni\u00f1os, carisma, simpat\u00eda y paciencia \u201cdebe ganarse la confianza del ni\u00f1o, de los padres o familiares de \u00e9ste\u201d. Te recuerdo que durante el interrogatorio las preguntas se realizan en forma afirmativa. La anamnesis requiere ser cuidadosa sobre todo respecto al actual problema de salud.<\/p>\n

7.2 Valoraci\u00f3n y registro de datos del paciente pedi\u00e1tricos en el plan de cuidados<\/h3>\n

Los datos que se obtienen mediante la entrevista deben ser organizados en dos grandes rubros: datos objetivos y datos subjetivos.<\/p>\n

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Imagen 2. Los datos se obtienen en la entrevista.<\/p>\n

Los datos objetivos son los signos que se pueden observar en el paciente pedi\u00e1trico o que se pueden medir, sean datos simples o compuestos; un ejemplo de datos simples son los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensi\u00f3n arterial), un ejemplo de datos complejos ser\u00edan los resultados de la aplicaci\u00f3n de gu\u00edas de valoraci\u00f3n tales como Apgar que valora el bienestar del reci\u00e9n nacido, Silverman-Anderson que valora el patr\u00f3n respiratorio, entre otros. Pero no solo se deben recoger datos fisiol\u00f3gicos, nuestra atenci\u00f3n es hol\u00edstica por lo cual las respuestas humanas tambi\u00e9n son de suma importancia para llegar a las necesidades reales, es decir en todos los aspectos del paciente, psicol\u00f3gicos, emocionales, incluso espirituales, \u00e9stos ser\u00edan los datos subjetivos.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n f\u00edsica debe ser en forma c\u00e9falo caudal o por aparatos y sistemas. Tanto los datos objetivos como los subjetivos deben instaurarse en la hoja de registro cl\u00ednico de enfermer\u00eda y requieren ser tan significativos que nos apoyen la etapa de diagn\u00f3stico de enfermer\u00eda.<\/p>\n

7.3 Formatos de registros cl\u00ednicos en la atenci\u00f3n del ni\u00f1o y adolescente<\/h3>\n

7.3.1 Plan de Cuidados<\/strong><\/p>\n

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Imagen 3. Formatos de registros cl\u00ednicos.<\/p>\n

Utilizando los datos obtenidos en la valoraci\u00f3n se procede a enunciar los diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda, considerando los datos objetivos y subjetivos como las caracter\u00edsticas definitorias de cada diagn\u00f3stico. Y para los factores relacionados se deber\u00e1 considerar la fisiopatolog\u00eda del padecimiento de que se trate, as\u00ed como el entorno donde se encuentra el paciente.<\/p>\n

El \u00e9nfasis en las etiquetas diagn\u00f3sticas que se utilicen dependen de la edad: neonato, lactante, preescolar, escolar y adolescente.<\/p>\n

Despu\u00e9s de la valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda (y en cualquier momento de la estancia del paciente) se colocan los diagn\u00f3sticos que presenta, as\u00ed como las intervenciones que se han de ejecutar durante la estancia y los objetivos a conseguir o resultados esperados. Para la formulaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda se recomienda utilizar la Clasificaci\u00f3n NANDA. Este documento no sustituye a ning\u00fan otro.<\/p>\n

Para el ni\u00f1o que no puede a\u00fan expresarse verbalmente es importante trabajar con escalas que faciliten identificar y medir el nivel del dolor, en lactantes y menores de 3 a\u00f1os el lenguaje incluye posturas, expresi\u00f3n facial, patrones de alimentaci\u00f3n o sue\u00f1o, vocalizaci\u00f3n o atenci\u00f3n, rechazo al consuelo, ojos bien cerrados, episodios de llanto, proteger el \u00e1rea que le causa dolor, etc.<\/p>\n

7.3.2 Hoja de Enfermer\u00eda<\/strong><\/p>\n

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Imagen 4. Hoja de Enfermer\u00eda.<\/p>\n

Cada Instituci\u00f3n de salud cuenta con su propio formato el cual, es un documento donde se realiza el registro de los cuidados que enfermer\u00eda proporciona diariamente, lo que significa una tarea esencial, tanto para suministrar una adecuada calidad sanitaria como para lograr el desarrollo de la profesi\u00f3n.<\/p>\n

En esta hoja se deben registrar todas las intervenciones como procedimientos, medicamentos administrados, dieta, aspectos relevantes de laboratorios, y observaciones (estado de salud, respuestas espec\u00edficas a tratamiento, evoluci\u00f3n) entre otros.<\/p>\n

Los objetivos de este documento son: presentar los datos del paciente de una forma real, completa, concisa, legible y oportuna, as\u00ed como dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermer\u00eda mediante los registros que realiza.<\/p>\n

Los tipos de registros a realizar son las medidas terap\u00e9uticas aplicadas indicadas por el m\u00e9dico y desarrolladas por enfermer\u00eda, medidas terap\u00e9uticas independientes de enfermer\u00eda, as\u00ed como observaciones del estado de salud, respuestas espec\u00edficas al tratamiento, los cuidados y su evoluci\u00f3n en general.<\/p>\n

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Imagen 5. Gr\u00e1fica de enfermer\u00eda.<\/p>\n

Este documento debe ser llenado por personal de enfermer\u00eda de los tres turnos: matutino, vespertino y nocturno, utilizando correctamente el color de tinta que le corresponde de acuerdo a la normatividad Institucional. Este color de tinta tambi\u00e9n es espec\u00edfico de los signos vitales: tinta azul para la frecuencia cardiaca, tinta roja para la curva de temperatura corporal, tinta verde para la curva de temperatura de la incubadora o servocuna (en el caso de los neonatos), la frecuencia respiratoria y el c\u00f3digo de la v\u00eda de la temperatura (axilar, rectal, cut\u00e1neo) se realizar\u00e1 con la el color de tinta del turno que est\u00e9 realizando el registro en su horario.<\/p>\n

No se deben registrar signos ausentes (por ejemplo \u201cno presenta distensi\u00f3n abdominal\u201d), registrar solo la informaci\u00f3n que es necesaria y que no es la misma que ya est\u00e1 plasmada en alguna otra parte de la hoja de enfermer\u00eda (por ejemplo: Hipertermia, si en la gr\u00e1fica de signos ya se registr\u00f3 una temperatura de m\u00e1s de 37.7\u00baC, taquicardia, si ya se registr\u00f3 FC > 160 latidos por minuto), etc. Tambi\u00e9n se utiliza el color rojo de tinta para escribir los antibi\u00f3ticos (as\u00ed como el n\u00famero de d\u00eda del tratamiento, iniciando con cero \u201c0\u201d).<\/p>\n

La informaci\u00f3n que se registre debe estar enfocada al paciente para que posteriormente se determine la etiqueta diagn\u00f3stica, de la NANDA, m\u00e1s apropiada (seg\u00fan las caracter\u00edsticas definitorias y factores relacionados, que deben estar contenidos de alguna manera en la informaci\u00f3n que registramos en esta hoja.)<\/p>\n

La hoja de enfermer\u00eda cuenta con espacios para:<\/p>\n