{"id":3723,"date":"2018-04-13T16:03:54","date_gmt":"2018-04-13T21:03:54","guid":{"rendered":"https:\/\/blogs.ugto.mx\/enfermeriaenlinea\/?p=3723"},"modified":"2023-07-07T12:52:38","modified_gmt":"2023-07-07T17:52:38","slug":"unidad-didactica-7-tipos-de-estudio-y-pruebas-de-tamizaje","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.ugto.mx\/enfermeriaenlinea\/unidad-didactica-7-tipos-de-estudio-y-pruebas-de-tamizaje\/","title":{"rendered":"Unidad did\u00e1ctica 7: Tipos de estudio y pruebas de tamizaje"},"content":{"rendered":"

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

La epidemiolog\u00eda tiene como herramienta de investigaci\u00f3n diversos tipos de estudio, en este tema tendremos conocimiento de dos de ellos, Cohortes y casos \/ controles se identificar\u00e1n las herramientas estad\u00edsticas para medir los excesos de riesgo entre la asociaci\u00f3n de causa efecto.<\/p>\n

COMPETENCIA<\/h2>\n

Se tendr\u00e1 la capacidad para elegir pruebas que identifiquen el exceso de riesgo en dos tipos de estudio epidemiol\u00f3gico lo que dar\u00e1 posibilidad de identificar el o los posibles agentes causales en dos tipos de estudio aplicable retrospectivamente o prospectivamente.<\/p>\n

DESARROLLO<\/h2>\n

7.1 Tipos de estudio<\/h3>\n

7.1.1. Riesgo Relativo<\/h4>\n

En epidemiolog\u00eda se denomina riesgo a la probabilidad de ocurrencia de un evento, t\u00edpicamente enfermar, aunque tambi\u00e9n morir, curar, etc. (en la terminolog\u00eda anglosajona se usan los t\u00e9rminos risk y hazard, este \u00faltimo especialmente si el evento es morir). Se define el riesgo como la probabilidad de que un individuo, libre de enfermedad y susceptible de ella, la desarrolle en un periodo determinado, condicionada a que el individuo no muera a causa de otra enfermedad durante el periodo.
\nLa incidencia acumulada es un estimador de esta definici\u00f3n de riesgo, mientras que la prevalencia es un estimador de otra posible definici\u00f3n de riesgo: probabilidad de que un individuo de una determinada poblaci\u00f3n tenga una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado.<\/p>\n

En ambos casos se usa el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor y el riesgo en el grupo de referencia como \u00edndice de asociaci\u00f3n y se denomina riesgo relativo (RR).<\/p>\n

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Imagen 1. Un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracter\u00edstica o exposici\u00f3n de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesi\u00f3n (OMS), Ejemplos de factor de riesgo de enfermedades : Agua insalubre , hipertensi\u00f3n, alcoholismo.<\/p>\n

7.1.2. Cohortes<\/h4>\n

Entre los estudios observacionales este tipo de dise\u00f1o representa lo m\u00e1s cercano al dise\u00f1o experimental y tambi\u00e9n tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible verificar la relaci\u00f3n causa efecto correctamente en el tiempo. Sin embargo, dado que se trata de estudios observacionales tienen la importante limitaci\u00f3n de que la asignaci\u00f3n de la exposici\u00f3n no es controlada por el investigador ni asignada de manera aleatoria, por lo que no es posible controlar completamente las posibles diferencias entre los grupos expuesto y no expuesto en relaci\u00f3n con otros factores asociados con la ocurrencia del evento.<\/p>\n

En este tipo de estudio los individuos son identificados en funci\u00f3n de la presencia o ausencia de exposici\u00f3n a un determinado factor. En este momento todos est\u00e1n libres de la enfermedad de inter\u00e9s y son seguidos durante un per\u00edodo de tiempo para observar la frecuencia de aparici\u00f3n del fen\u00f3meno que nos interesa. Si al finalizar el per\u00edodo de observaci\u00f3n la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, se puede concluir que existe una asociaci\u00f3n estad\u00edstica entre la exposici\u00f3n a la variable y la incidencia de la enfermedad. La cuantificaci\u00f3n de esta asociaci\u00f3n la podemos calcular construyendo una raz\u00f3n entre la incidencia del fen\u00f3meno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fen\u00f3meno en los no expuestos (lo). Esta raz\u00f3n entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su c\u00e1lculo se estima como:<\/p>\n

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Tabla 1. C\u00e1lculo de riesgo relativo<\/p>\n

Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relaci\u00f3n temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposici\u00f3n como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici\u00f3.<\/p>\n

En los prospectivos la exposici\u00f3n pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que a\u00fan no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto, se requiere un per\u00edodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.<\/p>\n

Ventajas:<\/strong> M\u00e1s cercanos a un experimento, la relaci\u00f3n temporal causa efecto es verificable, Se pueden estimar medidas de incidencia, eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes, se pueden estudiar varios eventos, se pueden fijar criterios de calidad en la medici\u00f3n del evento, bajo riesgo de sesgo de selecci\u00f3n (en especial en estudios prospectivos).<\/p>\n

Desventajas:<\/strong> Cuando se trata de eventos poco frecuentes la complejidad y el costo pueden aumentar considerablemente, ya que requiere estudiar y seguir un n\u00famero grande de participantes, Son estudios dif\u00edciles de realizar.<\/p>\n

Por ejemplo: si desea evaluar la asociaci\u00f3n que existe entre el fumar y el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, podremos utilizar un dise\u00f1o de cohorte o un dise\u00f1o de casos y controles. Para el primer dise\u00f1o, se investiga el efecto de fumar (factor de exposici\u00f3n) en el desarrollo de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n (enfermedad), a trav\u00e9s de la comparaci\u00f3n de dos grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observaci\u00f3n en el tiempo de la ocurrencia de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en cada uno de estos grupos.<\/p>\n

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Imagen 2. Carcinoma celular pulmonar la\u00a0principal de muerte relacionada con el c\u00e1ncer.<\/p>\n

Ejemplo 2, estudio de cohorte retrospectivo con el fin de estudiar la asociaci\u00f3n entre exposici\u00f3n laboral al DDT y riesgo de desarrollar c\u00e1ncer. Para este estudio se defini\u00f3 como poblaci\u00f3n expuesta a los sujetos que participaron en el programa de control del paludismo en Sardenia, Italia. Los investigadores obtuvieron informaci\u00f3n sobre el estado de salud y la causa de muerte de los trabajadores que participaron en las actividades de control. En este grupo se registraron 1,043 muertes, la distribuci\u00f3n y frecuencia de causas de muerte observada se compararon con las que se registraron para la poblaci\u00f3n italiana del mismo sexo y edad.<\/p>\n

7.1.3. Odds ratio<\/h4>\n

Es la tercera de las mediciones relativas del efecto. Ha sido traducida al castellano con m\u00faltiples nombres como: raz\u00f3n de chances, raz\u00f3n de productos cruzados, raz\u00f3n de disparidad, raz\u00f3n de predominio, proporci\u00f3n de desigualdades, raz\u00f3n de oposiciones, oposici\u00f3n de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.<\/p>\n

En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el m\u00e9todo de estimaci\u00f3n del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR, que corresponde al cociente de dos Odds o chances. En el caso de los estudios epidemiol\u00f3gicos, usualmente se dispone de dos grupos, uno de ellos utilizado como referencia o de comparaci\u00f3n con el cual se efect\u00faa el contraste.<\/p>\n

Si lo aplicamos a la tabla tetrac\u00f3rica:<\/p>\n

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Tabla 2. C\u00e1lculo del OR. Tomado de Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tom\u00e1s Merino<\/p>\n

7.1.4. Casos y controles<\/h4>\n

Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de inter\u00e9s) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relaci\u00f3n entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposici\u00f3n a \u00e9ste u otros factores entre los casos y los controles.<\/p>\n

En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposici\u00f3n a la causa entre los casos (a\/c) se compara con la frecuencia de exposici\u00f3n en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposici\u00f3n es (b\/d).<\/p>\n

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Tabla 3. Estudio de comparaci\u00f3n de casos y controles.<\/p>\n

Si la frecuencia de exposici\u00f3n a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociaci\u00f3n entre la causa y el efecto. La medida de asociaci\u00f3n que permite cuantificar esta asociaci\u00f3n se llama \u00abodds ratio\u00bb (raz\u00f3n de productos cruzados, raz\u00f3n de disparidad, raz\u00f3n de predominio, proporci\u00f3n de desigualdades, raz\u00f3n de oposiciones, oposici\u00f3n de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su c\u00e1lculo se estima:<\/p>\n

La selecci\u00f3n de los casos debe: Establecer de forma clara y expl\u00edcita la definici\u00f3n de la enfermedad y los criterios de inclusi\u00f3n, Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes, Cambian sus h\u00e1bitos en relaci\u00f3n con la exposici\u00f3n, Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposici\u00f3n.<\/p>\n

La selecci\u00f3n del grupo control debe tener en cuenta: La funci\u00f3n del grupo control es estimar la proporci\u00f3n de exposici\u00f3n esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. Los controles deben ser representativos de la poblaci\u00f3n de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma poblaci\u00f3n. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.<\/p>\n

Ventajas:<\/strong> Eficientes para el estudio de enfermedades raras, Eficientes para estudiar enfermedades con periodos de latencia o inducci\u00f3n prolongados, Se pueden estudiar varias exposiciones simult\u00e1neamente, en comparaci\u00f3n con los estudios de cohorte son menos costosos y se pueden realizar en menor tiempo.<\/p>\n

Desventajas:<\/strong> No se pueden estimar de manera directa medidas de incidencia o Prevalencia, Susceptibles a sesgos de selecci\u00f3n, Se puede presentar causalidad reversa, problemas para definir poblaci\u00f3n fuente de los casos, Problemas para medir adecuadamente exposici\u00f3n.<\/p>\n

Un ejemplo cl\u00e1sico de estudio de casos y controles fue el descubrimiento de la relaci\u00f3n existente entre la talidomida y las raras malformaciones de las extremidades que aparecieron en ni\u00f1os nacidos en la Rep\u00fablica Federal de Alemana en 1959 y 1960. En el estudio, llevado a cabo en 1961., se compararon ni\u00f1os afectados con ni\u00f1os normales (Mellin y Katzenstein, 1962). De las 46 mujeres cuyos ni\u00f1os ten\u00edan malformaciones t\u00edpicas, 41 hab\u00edan tomado talidomida entre la cuarta y la novena semanas de gestaci\u00f3n, mientras que ninguna de las madres cuyos ni\u00f1os eran normales hab\u00edan tomado dicho f\u00e1rmaco en esos estadios de embarazo.<\/p>\n

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Imagen 3. Malformaciones cong\u00e9nitas en ni\u00f1os derivadas de los efectos terat\u00f3genos\u00a0 de la\u00a0 Talidomida.<\/p>\n

7.1.5. Estudios transversales<\/h4>\n

Este tipo de estudios denominados tambi\u00e9n de prevalencia, estudian simult\u00e1neamente la exposici\u00f3n y la enfermedad en una poblaci\u00f3n bien definida en un momento determinado. Esta medici\u00f3n simult\u00e1nea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposici\u00f3n precedi\u00f3 a la enfermedad o viceversa se distingue porque se indaga sobre la presencia de la exposici\u00f3n y la ocurrencia del evento una vez conformada la poblaci\u00f3n en estudio, y porque s\u00f3lo se hace una medici\u00f3n en el tiempo en cada sujeto de estudio. Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.<\/p>\n

Ejemplo: frecuencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares asociados al sobrepeso y estilos de vida en escolares brasile\u00f1os de San Pablo, entre 5\u00ba y 8 \u00ba grado. Mediante un cuestionario administrado a los alumnos y la medici\u00f3n del \u00cdndice de masa Corporal observaron que de los 2125 casos, el 24% ten\u00eda sobrepeso o eran obesos, el 53% ten\u00eda h\u00e1bitos alimentarios inapropiados, el 15% eran sedentarios, el 62% inger\u00eda alcohol y el 23% fumaba.<\/p>\n

Estos factores de riesgo fueron m\u00e1s frecuentes en alumnos de escuelas privadas, respecto de los concurrentes a escuelas p\u00fablicas. El estudio entonces sugiere que la detecci\u00f3n temprana de estos factores de riesgo en la escuela apoya la implementaci\u00f3n de pr\u00e1cticas educacionales preventivas en los escolares.<\/p>\n

7.2 pruebas de tamizaje<\/h3>\n

Las pruebas de diagn\u00f3stico en medicina se emplean para identificar a aquellos pacientes con una enfermedad de aquellos que no la tienen. Se utilizan en programas de detecci\u00f3n temprana de enfermedades; por ejemplo, en la Detecci\u00f3n oportuna de c\u00e1ncer cervicouterino o en la detecci\u00f3n oportuna de la Diabetes. Estas pruebas no se limitan a ex\u00e1menes de laboratorio y gabinete pudiendo extenderse a la evaluaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas de una enfermedad.<\/p>\n

Existen dos tipos de pruebas que se utilizan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria para diagnosticar enfermedades, unas son los ex\u00e1menes cl\u00ednicos completos, que como su nombre lo dice, tienen como objetivo hacer una investigaci\u00f3n exhaustiva del paciente, mediante la anamnesis, pruebas de gabinete y laboratorio, para establecer el correcto diagn\u00f3stico. Se caracterizan principalmente por ser muy espec\u00edficas, pero sus costos son altos y desafortunadamente no son pr\u00e1cticas para el diagn\u00f3stico precoz de la enfermedad.<\/p>\n

Por contraparte las pruebas de tamizaje son menos espec\u00edficas que las primeras, pero tienen la enorme ventaja de ser en su mayor\u00eda pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser r\u00e1pidas, de bajo costo, alto impacto y f\u00e1cilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente m\u00e9dico (1).<\/p>\n

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Imagen 4. Pruebas de tamizaje: Citolog\u00eda cervical, neonatal y visual (Tabla de Snellen).<\/p>\n

7.2.1 Sinonimia<\/h4>\n

Reconocer alguna caracter\u00edstica de inter\u00e9s en un conjunto en el que se presentan muchas otras caracter\u00edsticas es lo que en espa\u00f1ol denominamos cribado, tamizado o escrutinio; de hecho, el t\u00e9rmino criba (del lat\u00edn, cribrum) hace referencia a una l\u00e1mina agujereada y fija en un arco de madera donde se pueden seleccionar los objetos que pueden pasar a trav\u00e9s de dichos agujeros, como la usada por los mineros en la b\u00fasqueda de pepitas de oro.<\/p>\n

7.2.2. Definici\u00f3n<\/h4>\n

En este sentido, la organizaci\u00f3n mundial de la salud (OMS), define tamizaje como \u201cel uso de una prueba sencilla en una poblaci\u00f3n saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patolog\u00eda, pero que todav\u00eda no presentan s\u00edntomas\u201d (3).<\/p>\n

7.2.3. Clasificaci\u00f3n de las pruebas de tamizaje<\/h4>\n

Cuando el objetivo de la prueba es la poblaci\u00f3n o alg\u00fan grupo determinado de ella, estamos hablando de tamizaje poblacional, que por lo regular es el m\u00e1s utilizado por su car\u00e1cter global, mientras que si nos limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo y aprovechamos la circunstancia para ofrecerles una exploraci\u00f3n que nos revele si padece una enfermedad subcl\u00ednica o est\u00e1 expuesto a un factor de riesgo, hablamos de tamizaje oportunista o m\u00e1s precisamente de b\u00fasqueda de casos (2).<\/p>\n

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Imagen 5. Equipo de inmunocromatograf\u00eda para la detecci\u00f3n r\u00e1pida\u00a0 de VIH.<\/p>\n

7.2.4. Criterios de la prueba de tamizaje<\/h4>\n

Se espera que una prueba de tamiz con el criterio probabil\u00edstico permita predecir o detectar el estado de salud de un individuo. El concepto de la prueba no necesariamente requiere del apoyo de gabinete o laboratorio sino de una prueba que establezca con cierto asertividad la sospecha de una enfermedad.<\/p>\n

En el momento de adoptar una determinada t\u00e9cnica de tamizaje hay que tener en cuenta varios factores:<\/p>\n