Title: Apartados del historial médico

Anamnesis

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Interrogatorio o conversación con el paciente a través de la entrevista dirigida por el médico. Se trata de datos subjetivos y hay que considerarlos como tal. Proporciona muchísima información.

Exploración física

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Serie de maniobras en las cuales se obtienen datos objetivos sobre la salud del paciente, por lo que son más fiables. En ocasiones, con una buena anamnesis y exploración, el personal facultativo puede llegar al diagnóstico de una enfermedad específica, sin embargo, otros padecimientos requieren pruebas complementarias. Esto conduce mediante un juicio clínico al diagnóstico y, por tanto, al tratamiento.

Evolución

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Redacción de la información obtenida en los encuentros posteriores con el paciente.

Epicrisis

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El cierre de la historia clínica se hace con un resumen de todo lo acontecido y todo lo controlado por el médico o enfermero. No obstante, este paciente puede tener varias relaciones con otros profesionales sanitarios, por lo que la historia queda abierta para otros datos o resúmenes.