Title: Componentes de la Historia Clínica en Fisioterapia y su Relevancia Clínica

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Componentes de la Historia clínica en Fisioterapia y su relevancia clínica

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Corresponde a la anamnesis o “entrevista” inicial en donde se redacta la problemática que le aqueja al paciente, esto desde su perspectiva, es decir, la información será subjetiva, puesto que es la persona, la única que sabe las manifestaciones y síntomas por los cuales acude a consulta.

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Interrogatorio

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Corresponde a las actividades realizadas de manera objetiva por el fisioterapeuta y que comprende la aplicación de pruebas funcionales así como valoración de goniometría articular, fuerza muscular, reflejos de estiramiento, equilibrio, propiocepción, etc.

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Exploración física

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Resultados o diagnósticos previos

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En este apartado se señalan los diagnósticos realizados previamente por otros fisioterapeutas o profesionales en el área de la salud.

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Aquí se escribe el diagnóstico fisioterapéutico, también conocido como diagnóstico funcional, el cual será un tema específico que analizaremos en próximas clases.

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Diagnósticos del área

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Se redacta la posible evolución que la persona puede tener según el tratamiento que se ofrece, por ejemplo, ¿te has preguntado qué sucede cuando una enfermedad no tiene cura? ¿Se puede intervenir? ¡Te invito a la reflexión!

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Pronóstico

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Indicación terapéutica o plan de tratamiento

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Es un apartado destinado a describir el plan de intervención de manera detallada, dosificando cada uno de los métodos, técnicas, ejercicios y medios físicos aplicados. En este apartado se debe hacer mención del número de sesiones recomendadas

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Este espacio se deja como un apartado final, pues en él se recaba la información sobre el desarrollo del estado de salud del paciente según el plan de tratamiento aplicado, este espacio es necesario para realizar las modificaciones pertinentes al plan de intervención inicial.

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Notas de evolución