Historia clínica, diseño, elaboración e implementación en la práctica clínica
Introducción
Hola estimado estudiante, me da mucho gusto que juntos participemos de esta experiencia de aprendizaje. Bienvenido a esta clase digital 1 denominada “Historia clínica, Diseño, Elaboración e implementación en la práctica clínica” es importante entender el contexto previo del ámbito en el que se aplicará la historia clínica y su finalidad de esta, es por ello que conoceremos los diversos modelos de rehabilitación en México de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la reglamentación de la profesión en México.
En cuestión de Modelos Médicos de rehabilitación según la OMS debemos entender en primera instancia el concepto de rehabilitación y todo lo que implica la misma, ya que este concepto es muy amplio e integral, por lo que debemos entenderlo en el contexto fisioterapéutico. Además de su multidisciplinariedad, ya que se involucran de forma directa diversos profesionales de la salud.
Por otra parte, debemos comprender y analizar el significado de “discapacidad” y todo lo que le compete a la misma, englobando en su totalidad su verdadero significado y sobre todo el campo de trabajo que nos compete como fisioterapeutas.
Los modelos médicos de rehabilitación en México de los que hablaremos será el Modelo de prescindencia o marginación, Modelo de rehabilitación Y Modelo Social. En este último cabe destacar que conoceremos el concepto de accesibilidad y su importancia para integrar el contexto de nuestra profesión. También conoceremos otros modelos con sus principales características, como lo es el Modelo Médico, el Modelo Biopsicosocial, el Modelo de Rehabilitación basado en la comunidad y el Modelo Ecológico.
Posterior a este contexto conoceremos a detalle lo que es una historia clínica y su relación a la denominada “Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)”. Teniendo como principal objetivo brindar un lenguaje unificado y estandarizado para la descripción de la salud y los estados relacionados con la misma.
Una vez dicho lo anterior demos comienzo a la clase digital.
Desarrollo del tema
Entendamos que la historia clínica es un documento legal indispensable para realizar un buen seguimiento de las patologías, así como del estado de salud, mediante ella conseguimos llegar a un razonamiento clínico.
En la revista para profesionales de la salud la autora Vargas María, 2020, en su publicación realizada el 31 de octubre del 2020 en Granada denominada Historia clínica y valoración en fisioterapia, se ofrece una guía para el desarrollo de la historia clínica del paciente por parte del fisioterapeuta, con la que se permite al profesional de la salud obtener los datos pertinentes para elaborarla como lo son las constantes vitales, pruebas indicadas, procedimientos terapéuticos, evolución y demás información relevante sobre el estado de salud del paciente y su calidad de vida.
Es así como la historia clínica se convierte en el instrumento básico de la buena práctica clínica, teniendo como principales finalidades hacer que el tratamiento del paciente sea exitoso o derivar a otras disciplinas, entre muchas otras.
Su principal finalidad de la historia clínica será agrupar la información referente al estado de salud del paciente con el objetivo de hacer más fácil la asistencia sanitaria y mantener su seguimiento a lo largo del tiempo.
Las funciones de la historia clínica además de facilitar la atención al paciente son:
En México la composición de la historia clínica tiene su fundamento legal en la Norma oficial mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. En donde define lo que es un expediente clínico en su punto 4.4, en donde lo describe como “al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.”.
Dentro de este expediente clínico se incluye la historia clínica, de acuerdo con el punto 6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad, deberá ser elaborada por el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno, teniendo en orden los siguientes apartados:
- Interrogatorio
- Exploración física
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronóstico
- Indicación terapéutica
- Nota de evolución
Es así como el profesional de la salud debiera conformar una historia clínica en su labor profesional, ahora bien, situándonos en una valoración en fisioterapia deberá conformarse de lo siguiente:
Anamnesis. – correspondiente al procedimiento de recoger la información del paciente de manera ordenada, detallada, estado de salud, antecedentes personales y las condiciones relacionadas con la salud, cuyo fin es la realización del diagnóstico fisioterapéutico. Se recopiló la siguiente información:
- Datos de identificación del paciente: nombre completo y apellidos, numero de historia clínica, edad, género, trabajo, estado civil, dirección.
- Diagnóstico médico.
- Motivo de consulta.
- Enfermedad actual.
- Aspectos psicosociales.
- Fármacos que toma actualmente.
- Antecedentes personales, familiares, patológicos, no patológicos.
- Alergias.
- Intervenciones quirúrgicas.
- Hábitos y hábitos tóxicos.
- Revisión por sistemas. Por órganos, tejidos, sistemas, etc. De manera breve.
(Vargas. M., 2020)
Todos los puntos descritos anteriormente tienen sus particularidades que en el desarrollo de la unidad de aprendizaje estudiaremos y llevaremos a la práctica. Es aquí donde nos adentraremos al denominado Modelo de Intervención en Fisioterapia y el extenso contenido que implica lo práctico como lo son las exploraciones específicas del aparato locomotor, por segmentos articulares o sistemas que se vean afectados en la funcionalidad y bienestar del paciente.
Conclusión
La historia clínica es parte esencial de una valoración fisioterapéutica, ya que dicha anamnesis dará las pautas de identificación, antecedentes, semiología del dolor, rangos de movimiento, escalas y test y mediciones en general y toda la información relevante y que compete al profesional de la salud para conducirnos a un diagnóstico fisioterapéutico, fijas objetivos de tratamiento, pronóstico, implementación de este, revaloración y evolución.
Toda esa información obtenida conducirá al estudiantado a un razonamiento clínico, con argumentación legal en cuanto a la normativa que compete la conformación de la historia clínica. Siguiendo un sustento científico en cuanto a su labor práctico y actuar del fisioterapeuta en una valoración. Por lo que, si se realiza una historia clínica completa, el diagnóstico será certero y la planeación de intervención adecuada, con la que deberán de alcanzar los objetivos establecidos con evolución favorable.
Desde la normatividad estudiada comprendemos la importancia de la historia clínica y de las múltiples finalidades y ventajas de conformar según las normas correspondientes, ya que recordemos que también se involucra la multidisciplinariedad y en una atención sanitaria integral el paciente puede y debe ser canalizado a otras áreas de la salud y su manejo de la historia clínica dependiendo de la institución donde se preste el servicio deberá ser el indicativo apropiado para mantener al tanto exacta y fidedignamente la situación del paciente para su próxima intervención o atención multidisciplinar.
Como podemos ver la historia clínica es más compleja de lo que aparentaba ser y es el instrumento principal de todo profesional sanitario, no solo por el sustento legal o lo que implica, si no por ser los conceptos y puntos claves a recolectar en la atención a los pacientes y situar al estudiante en lo que será su labor diaria y la importancia de obtener dicha información en forma, contenido y claridad precisa, ya que de esto y con el análisis clínico se llegara a un diagnóstico fisioterapéutico el cual entre más específico sea conducirá a una rehabilitación favorable y logro de objetivos planeados.
Por último, cabe señalar que, para el estudiante en la formación de su desarrollo integral, esta experiencia de aprendizaje facilita los conocimientos secundarios a los saberes correspondientes y una vez sentadas las bases de su actuar, formaremos fisioterapeutas con buenas prácticas clínicas.
Con esto damos por terminado la clase digital 1, esperando que el aprendizaje obtenido ayude en tu desarrollo académico y profesional en la buena práctica clínica de un fisioterapeuta.
Para finalizar la clase te invito a contestar el siguiente examen:
Fuentes de información
- DOF – Diario Oficial de la Federación. (s/f). Gob.mx. ¿Recuperado el 4 de junio de 2023, de https://dof.gob.mx/ nota_detalle_popu p.php?codigo=5272 787.
- Jiménez Tordoya, E. Jimmy. (2016). Guía metodológica para elaborar el diagnóstico fisioterapéutico según la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), de la discapacidad y de la salud. Gaceta Médica Boliviana, 39(1), 46-52. Recuperado en 28 de mayo de 2023, de http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011&lng=es&tlng=es.
- El Bienestar, I. de S. P. [@institutodesalud paraelbien9247]. (2022, marzo 18). El Expediente clínico. Youtube (12 min.- 1:30 hrs.). https://www.youtu be.com/watch?v=m b1Z_cfscww.
- Castillo, M. D. V. (s/f). 1. Historia clínica y valoración en fisioterapia. Npunto.es. Recuperado el 2 de julio de 2023, de https://www.npunto.es/content/src/pdf-articulo/5f969a3581fd7art1.pdf