¿Cuál es la historia clínica en Fisioterapia?
Introducción
¡Bienvenidos a esta nueva lección de la unidad de aprendizaje «Método de Intervención en Fisioterapia»! En esta ocasión, exploraremos un tema esencial en la práctica de la fisioterapia: la historia clínica y su relevancia en el proceso de intervención profesional. Este contenido se construye sobre lo que aprendimos en la clase anterior, donde abordamos los conceptos fundamentales del método de intervención en fisioterapia.
La historia clínica desempeña un papel crucial en el proceso de intervención, ya que permite recopilar información esencial para comprender el estado actual de un paciente desde una perspectiva anatómica y fisiológica. Pero va más allá, nos proporciona una visión completa de cómo las condiciones de salud o síntomas afectan la calidad de vida de la persona.
Además de su importancia en el ámbito clínico, la historia clínica es un documento médico legal. Esto significa que tiene un valor legal en situaciones que requieran evaluar el desempeño profesional, el tratamiento proporcionado y, en algunos casos, puede ser presentado como evidencia ante un jurado. También es valiosa para fines estadísticos y en el contexto educativo.
A lo largo de esta lección, exploraremos las secciones específicas de la historia clínica y responderemos a preguntas importantes como: ¿Has tenido alguna experiencia anterior con la elaboración de una historia clínica, ya sea como evaluador o usuario? ¿Por qué es tan relevante la historia clínica en el ámbito de la fisioterapia? Y, ¿debe el formato de la historia clínica ser el mismo para todos los profesionales de la salud, independientemente de su campo? En otras palabras, ¿debería ser igual para médicos, enfermeras, psicólogos y fisioterapeutas?
Te invito a reflexionar sobre estas cuestiones y a explorar más a fondo el fascinante mundo de la historia clínica en fisioterapia a medida que avanzamos en esta lección. ¡Comencemos!
Desarrollo del tema
La historia clínica es un componente fundamental en la práctica de los profesionales de la salud, y en esta ocasión, la exploraremos desde la perspectiva de la fisioterapia. Este documento despliega una visión integral del paciente y su situación de salud actual, permitiendo al profesional anticipar cómo evolucionará la salud del paciente con el tiempo. Esta comprensión aporta una atención de mayor calidad y un impacto positivo en la salud del individuo.
Según Vargas M. (2020), la historia clínica tiene las siguientes atribuciones:
- Registra los antecedentes. Recopila información relevante sobre la persona.
- Seguimiento de Patologías. Es esencial para seguir y evaluar patologías y el estado de salud.
- Estudios Epidemiológicos. Contribuye a estudios y análisis de salud a nivel poblacional.
- Programas Educativos de Salud. Ayuda en la planificación de programas educativos para la población.
- Medicina Legal. Tiene importancia en cuestiones legales y juicios.
- Razonamiento Clínico. Facilita el proceso de toma de decisiones clínicas.
- Colaboración Multidisciplinaria. Es utilizado por diversos profesionales de la salud, cada uno con matices específicos según su área.
El último punto destaca la importancia del trabajo en equipo, mencionado en la clase anterior. La historia clínica puede variar en algunos aspectos según el campo del profesional, lo que significa que la historia clínica de un fisioterapeuta puede diferir de la de un nutricionista, por ejemplo.
Según la Norma Oficial Mexicana 004, la estructura mínima de la historia clínica debe incluir:
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Es esencial destacar que no existe un formato único de historia clínica, ya que su estructura varía según el ámbito y la población a la que va dirigida la intervención. Por ejemplo, la estructura de una historia clínica para pacientes geriátricos difiere de la utilizada para pacientes pediátricos. Sin embargo, los componentes básicos señalados anteriormente deben estar presentes. En caso de faltar información, no dejes espacios en blanco, ya que estamos tratando con un documento médico legal; en su lugar, es recomendable indicar que se realizó la pregunta, pero que la persona no cuenta con la información solicitada.
Conclusión
La historia clínica y su estructuración se revelan como herramientas esenciales en la labor de un fisioterapeuta, fortaleciendo sus fundamentos científicos y proporcionando un punto de partida claro en la toma de decisiones clínicas. Es crucial destacar que, dado que se trata de un documento médico legal que contiene información personal, debemos salvaguardar en todo momento la privacidad y confidencialidad de nuestros pacientes, evitando cualquier vulneración de su información.
En la actualidad, los formatos de historia clínica se suelen gestionar en formato digital, y ya sea que se complete de esta manera o en papel impreso, debemos manejarlos con total responsabilidad para evitar filtraciones o pérdidas de información. Cada historia clínica debe conservarse, como mínimo, durante cinco años posteriores a la última sesión en la que se tuvo contacto con el paciente. Más allá de este período, si se decide descartar, es fundamental asegurarse de que la información permanezca protegida y no se exponga a terceros.
En resumen, la historia clínica es un pilar fundamental para desempeñar el papel profesional en la intervención con aquellos que requieren atención fisioterapéutica. Te invito a continuar y a reflexionar sobre las siguientes preguntas:
- ¿Has tenido la oportunidad de completar una historia clínica en alguna ocasión?
- ¿Qué nivel de conocimiento tenías previamente sobre esta herramienta?
- ¿Sabes qué establece la Norma Oficial Mexicana con respecto a la historia clínica, además de los elementos que debe contener?
- ¿Tenías conocimiento de que esta herramienta está regulada por dicha normatividad?
- ¡Sigue avanzando en tu aprendizaje! Nos vemos en la próxima clase.
Para finalizar la clase te invito a contestar el siguiente examen:
Fuentes de información
- Vargas, M. (2020). Historia clínica y valoración en fisioterapia. NPunto. 3(31). pp 4-33. https://www.npunto.es/content/src/pdf-articulo/5f969a3581fd7art1.pdf
- Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
- Cabrera, F., Pinilla, B., Gomez, M., Muiño, A. (2011). La historia clínica. Cátedra de Educación Médica. https://medicina.ucm.es/data/cont/media/www/pag-17227/La%20Historia%20Cl%C3%ADnica.pdf