Historia natural y diagnóstico de diabetes mellitus en el adulto mayor
Introducción
¡Hola de nuevo! Te doy la bienvenida a nuestra segunda clase del curso La diabetes en el adulto mayor. Recordemos que en la clase anterior estudiamos la clasificación de la diabetes, sus principales signos y síntomas, así como sus complicaciones. Los adultos mayores tienen un alto riesgo de diabetes y prediabetes, y los datos de vigilancia sugieren que la mitad de los adultos mayores tienen esta última.
La prevalencia de la diabetes tipo 2 continúa aumentando de manera constante a medida que más personas viven más y aumentan de peso. Los adultos mayores de 65 años con diabetes corren el riesgo de desarrollar un espectro de complicaciones microvasculares similar al de sus contrapartes más jóvenes, aunque probablemente con un riesgo absoluto más bajo si desarrollan diabetes más adelante en la vida, lo que limitará mayormente la calidad de vida.
En esta clase analizaremos cómo se ha desarrollado la historia natural de esta enfermedad así como su diagnóstico.
Dicho esto empecemos con la clase.
Desarrollo del tema
La diabetes mellitus a menudo se describe como una enfermedad de alto impacto en los adultos que se encuentran en edad laboral, sin embargo, la diabetes en adultos mayores se relaciona directamente con una de las causas que ocasionan un mayor índice de mortalidad debido a las complicaciones de tipo microvasculares y cardiovasculares agudas y crónicas de la enfermedad.
De lo anterior, a pesar de tener la prevalencia más alta de diabetes de cualquier grupo de edad, las personas mayores y/o aquellas con múltiples comorbilidades a menudo han sido excluidas de los ensayos controlados aleatorios de tratamientos (y objetivos de tratamiento) para la diabetes y sus afecciones asociadas. La heterogeneidad del estado de salud de los adultos mayores (incluso dentro de un rango de edad) y la escasez de evidencia de los ensayos clínicos presentan desafíos para determinar estrategias de intervención estándar que se adapten a todos los adultos mayores.
Según datos compartidos por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA), la hiperglucemia posprandial es una característica destacada de la diabetes tipo 2 en los adultos mayores, lo que contribuye a las diferencias observadas en la prevalencia según la prueba de diagnóstico que se utilice.
A continuación, analizaremos cómo se presenta la historia natural de la diabetes mellitus en el adulto, así como el desarrollo del diagnóstico de esta enfermedad que está afectando en un mayor porcentaje a los adultos mayores a nivel mundial.
Historia natural de la diabetes mellitus en el adulto mayor
Debido al alto riesgo de comorbilidades asociadas en adultos mayores con diabetes, es recomendable realizar una evaluación geriátrica integral con el fin de identificar la pérdida funcional relacionada y el impacto de la discapacidad. Se define como vulnerable a todo adulto mayor con alto riesgo de perder su autonomía funcional y, por ende, su independencia.
El adulto mayor vulnerable se caracteriza por la presencia de 2 o más síndromes geriátricos, además de la presencia de alteración cognoscitiva, múltiples patologías, estrato socioeconómico bajo, residente de asilo y aquel con pobre apoyo social o aislamiento.
Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecíficos y de aparición tardía, entre los cuales se han documentado: fatiga o somnolencia, letargia, deterioro cognoscitivo, pérdida de peso, incontinencia urinaria, pérdidas del plano de sustentación, síntomas genitourinarios y alteraciones del estado conciencia.
La incidencia de diabetes aumenta con la edad hasta aproximadamente los 65 años, después de lo cual tanto la incidencia como la prevalencia parecen estabilizarse. Como resultado, los adultos mayores con diabetes pueden tener una enfermedad incidente (diagnosticada después de los 65 años) o una diabetes de larga duración que comienza en la mediana edad o antes.
Los adultos mayores con diabetes tienen las tasas más altas de amputación de extremidades inferiores, infarto de miocardio (IM), discapacidad visual y enfermedad renal en etapa terminal de cualquier grupo de edad.
Las muertes por crisis hiperglucémicas también son significativamente más altas en los adultos mayores, por ejemplo, personas de 75 años o más también acuden un mayor número de veces a consultas o servicio de urgencias por hipoglucemia que la población general con diabetes.
Por otro lado, es importante considerar que, a pesar de que la mayoría de las personas mayores experimentan múltiples problemas de salud, la edad avanzada no necesariamente implica dependencia. El alcance de las oportunidades de una mayor longevidad dependerá, en gran medida, de la salud.
La mayoría de los problemas de salud que enfrentan las personas mayores están asociadas a enfermedades crónicas no transmisibles, las cuales pueden evitarse o incluso ser tratadas de forma adecuada si estas se detectan a tiempo. Dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles se encuentra justamente la diabetes mellitus.
Patogénesis de la diabetes en el adulto mayor
Existen varias líneas de evidencia que sugieren que la diabetes tipo 2 en adultos mayores tiene una fuerte predisposición genética. Los pacientes de edad avanzada con antecedentes familiares de diabetes tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad a medida que envejecen.
Por ejemplo, en gemelos idénticos ancianos, la prevalencia de diabetes aumenta notablemente en los hermanos de los pacientes afectados. Además, en las parejas de hermanos que son discordantes para la diabetes, los hermanos no diabéticos claramente tienen evidencia de alteración del metabolismo de la glucosa.
Otros factores contribuyen a la alta prevalencia de diabetes en la población adulta. Hay una serie de cambios relacionados con la edad en el metabolismo de los carbohidratos (como alteraciones en la liberación de insulina inducida por glucosa y resistencia a la eliminación de glucosa mediada por insulina) que interactúan con los antecedentes genéticos para explicar el aumento progresivo de la incidencia de diabetes con el envejecimiento.
Los factores del estilo de vida también son importantes. Las personas obesas (especialmente si la distribución de la grasa corporal es central) que consumen dietas altas en grasas saturadas y bajas en carbohidratos complejos, o que están inactivas, tienen más probabilidades de desarrollar diabetes a medida que envejecen. Los niveles más bajos de testosterona en los hombres y los valores más altos en las mujeres también parecen ser factores de riesgo para el desarrollo de diabetes en las personas de edad avanzada, aunque la importancia mecánica de estas anomalías es incierta.
Diagnóstico de la diabetes mellitus
Recordemos que en el adulto mayor la diabetes se puede presentar de manera atípica, ya que puede manifestarse incontinencia urinaria por hiperglucemia (niveles muy altos de glucosa en sangre) y poliuria (orina abundante). Adicionalmente, se pueden presentar caídas asociadas a neuropatía y a alteraciones cognitivas o del comportamiento.
Como ya se ha mencionado, los adultos mayores tienen un alto riesgo de diabetes y prediabetes, y los datos de vigilancia sugieren que la mitad de los adultos mayores tienen esta última. La ADA recomienda que los adultos con sobrepeso y factores de riesgo y todos los adultos de 45 años o más sean examinados en el entorno clínico cada 1 a 3 años.
Los beneficios de la identificación de prediabetes y diabetes tipo 2 asintomática en adultos mayores dependen de si las intervenciones preventivas primarias, secundarias y terciarias son efectivas y del periodo de tiempo anticipado del beneficio de las intervenciones frente a la esperanza de vida del paciente.
Pero, ¿a qué nos referimos con esas intervenciones preventivas? Te invito a que visualices el siguiente esquema a manera de comprender qué significan:
El diagnóstico de diabetes en el adulto mayor se realiza con los mismos criterios que propone la Asociación Americana de la Diabetes para el resto de la población:
Estas formas constituyen el diagnóstico de diabetes mellitus, pero tienen que ser confirmadas por cualquiera de estos procedimientos. La glucemia en ayunas es preferible para el diagnóstico por ser un procedimiento fácil, reproducible y de bajo costo.
Tabla 1. Te muestro más a detalle la descripción de resultados posterior a una prueba o análisis de laboratorio.
| Tipo de prueba | Normal (mg / dL) | Prediabetes (mg / dL) | Diabetes (mg / dL) |
|---|---|---|---|
| Prueba de glucosa en ayunas | Menos de 100 | 100-125 | 126 o más |
| Prueba de glucosa aleatoria (en cualquier momento) | Menos de 140 | 140-199 | 200 o más |
| Prueba de A1c | Menos del 5,7% | 5,7 – 6,4% | 6.5% o más |
| Prueba de tolerancia a la glucosa oral | Menos de 140 | 140-199 | 200 o más |
Entre otros criterios para la diabetes mellitus, de acuerdo con la ADA, se han revisado recientemente de la siguiente manera:
- Síntomas de diabetes más un valor de glucosa plasmática casual (en cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida) de ≥11,1 mmol / l.
- Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen fatiga, poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable.
- Un valor de glucosa plasmática en ayunas de ≥7,0 mmol / l (el ayuno se define como ninguna ingesta calórica durante al menos 8 horas).
- O un valor de glucosa plasmática en la muestra de 2 horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de ≥11,1 mmol / l. La prueba debe realizarse con una carga de 75 g de glucosa anhidra.
Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia que los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben evaluarse y tratarse en las visitas de rutina.
Conclusión
En esta clase hemos analizado la historia natural de la enfermedad y su diagnóstico. Dado que el umbral renal para la glucosa aumenta con la edad y los mecanismos de la sed están alterados en los ancianos, la semiología típica de la DM (es decir, poliuria y polidipsia) generalmente falta en los ancianos. En consecuencia, los síntomas comunes que conducen al diagnóstico de DM son las complicaciones como la neuropatía o nefropatía, los problemas cardíacos y vasculares, las infecciones urinarias recurrentes o problemas cutáneos. La fatiga, hipotensión, incontinencia, deterioro cognitivo o deterioro funcional, depresión y demencia, que podrían ser las primeras manifestaciones de la enfermedad, suelen atribuirse erróneamente al envejecimiento. Este será el tema en nuestra próxima clase.
¡Vas muy bien, sigue así!