Tratamiento farmacológico y no farmacológico para el paciente diabético
Introducción
Es un placer volver a encontrarnos en la cuarta y última clase del curso La diabetes en adultos mayores. Como hemos venido estudiando a lo largo de las clases anteriores, el manejo de la diabetes en los adultos mayores requiere una evaluación regular de los dominios médicos, psicológicos, funcionales y sociales, dado que tienen un porcentaje más alto de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes (hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular), en comparación con aquellos sin diabetes.
La detección de complicaciones de la diabetes en los adultos mayores debe realizarse de forma periódica. Muchos de los pacientes pueden controlar sus niveles de glucosa en sangre solo con dieta y ejercicio. Otros pueden necesitar pastillas para el control de la glucosa o inyecciones de insulina, junto con medicamentos para controlar otras afecciones como la presión arterial alta y el colesterol alto.
Es importante considerar que el personal médico debe tener en cuenta la comorbilidad individual, así como el estado cognitivo y funcional para determinar cuáles son los objetivos en el control glucémico, mismos que deben ser acordados con el paciente o persona responsable de los cuidados necesarios a fin de mantener el estado de salud del adulto mayor en óptimas condiciones.
Dicho lo anterior, ¡comencemos con nuestra lección!
Desarrollo del tema
La prevención de la diabetes mellitus es la mejor manera de reducir la carga de discapacidad en las personas mayores. La actividad física y la reducción de grasas y alimentos azucarados son la única forma de prevenir la obesidad y la resistencia a la insulina en la edad adulta y también en los adultos mayores. En personas con obesidad y con antecedentes de diabetes mellitus, la medición de la glucemia posprandial puede ayudar a diagnosticar la diabetes mellitus en una etapa temprana antes de las complicaciones.
La modificación del estilo de vida basada en la actividad física para fortalecer la fuerza muscular, la reducción de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad y una dieta que limite los alimentos altos en azúcar y grasas es tan importante como en la población joven para mejorar el control glucémico. Incluso las bebidas con azúcar deben evitarse en los adultos mayores, dado que se correlacionan con la predisposición a desarrollar diabetes mellitus en personas con tolerancia reducida a la glucosa.
Tratamiento farmacológico de diabetes
La prevalencia de la diabetes tipo 2 continúa aumentando de manera constante a medida que más personas viven más y aumentan de peso. Los adultos mayores (de más de 65 años) con diabetes corren el riesgo de desarrollar un espectro de complicaciones microvasculares similar al de sus contrapartes más jóvenes, aunque probablemente con un riesgo absoluto más bajo si desarrollan diabetes más adelante en la vida, lo que limitará la duración.
A pesar de que en realidad hay muy pocos datos que aborden específicamente el tratamiento farmacológico en adultos mayores, el principal objetivo de un tratamiento farmacológico de diabetes es el control glicémico.
La metformina se puede considerar como una primera elección de tratamiento en adultos mayores con diabetes tipo 2, así como un adyuvante a la terapia de insulina en aquellos que requieran una terapia combinada. En aquellos casos en que la metformina está contraindicada por daño renal, se puede prescribir insulina; y, en el caso de que esta última no sea tolerada, puede prescribirse un secretagogo de insulina a dosis bajas, como las sulfonilureas y las meglitinidas.
En pacientes diabéticos de edad avanzada, se recomiendan cambios de estilo de vida junto con metformina para el tratamiento, principalmente debido al riesgo de hipoglucemia, a menos que exista una contraindicación (insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca inestable/aguda).
Ahora bien, ¿a qué nos referimos con hipoglucemia? Puede definirse la hipoglucemia como la disminución de la cantidad normal de glucosa en la sangre.
La hipoglucemia causa síntomas neurogénicos (autónomos) y neuroglucopénicos. Los adultos mayores y los pacientes con diabetes a largo plazo pueden tener más manifestaciones neuroglucopénicas que neurogénicas de hipoglucemia.
Te invito a que visualices el siguiente esquema en donde se explica la diferencia entre síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos.
Sin embargo, los pacientes con enfermedad comórbida, uso de múltiples fármacos o niveles de HbA1c (hemoglobina glicosilada) cercanos a los niveles objetivo deben ser monitoreados durante 3-6 meses con cambios en el estilo de vida antes de iniciar la terapia con metformina.
En el adulto mayor se considera hipoglucemia como un nivel de glucosa en sangre menor a 72 mg/dL. Es un problema altamente prevalente y poco reconocido con consecuencias graves (ejemplos: caídas, deterioro cognitivo, hospitalización, delirium, abatimiento funcional, etc.). Presentan mayor riesgo de hipoglucemia debido a los cambios asociados al envejecimiento a nivel hepático y a la disminución de la función renal, la polifarmacia, la pobre ingesta de alimentos, la pérdida de la respuesta contrarreguladora, el deterioro cognoscitivo, el control glucémico estricto, la malnutrición, la hospitalización reciente, los regímenes complejos de insulina, el uso de sulfonilureas y el paso inadvertido de los síntomas.
En adultos mayores diabéticos, sin obesidad, que no alcanzan metas con cambios dietéticos y en el estilo de vida, se recomienda agregar dosis bajas de sulfonilurea con incrementos graduales, en combinación con uso de metformina.
Las sulfonilureas tienen una capacidad de reducir la HbA1c (hemoglobina glicosilada) cerca de 1.5%. En general son bien toleradas a dosis bajas y no presentan efectos secundarios gastrointestinales como otros hipoglucemiantes. Se debe evitar el empleo de glibenclamida como monoterapia en adultos mayores, por el mayor riesgo de
hipoglucemia.
El tratamiento farmacológico debe regularse de acuerdo con las capacidades y comorbilidades de la persona. Los pacientes de edad avanzada deben ser tratados con el principio de «empezar con poco e ir despacio». Los fármacos antidiabéticos orales y la insulina se utilizan en el tratamiento de la diabetes en los ancianos.
Otro medicamento de uso en el tratamiento de la diabetes es la pioglitazona y rosiglitazona (tiazolidinedionas), las cuales disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran la sensibilidad periférica a la insulina. El riesgo de hipoglucemia en adultos mayores es bajo, aunque es importante considerar los efectos secundarios de las tiazolidinedionas: edema periférico, retención de líquidos, incremento en el riesgo de neumonías, aumento en el riesgo de fracturas en mujeres, incremento en los casos de insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio.
Ahora bien, ¿qué tratamiento sería el adecuado para pacientes que no alcanzan un criterio de control glucémico adecuado? Si bien no hay aún muchos ensayos clínicos, en un estudio comparativo entre sulfonilureas (SU), glibenclamida y glipizida y metformina como tratamiento inicial en monoterapia, se observó que las SU se asociaban con un incremento de eventos cardiovasculares.
En otro estudio concluyó que, con un periodo de 13 años, los pacientes con DM2 que iniciaron tratamiento con metformina presentaron una mayor supervivencia que los que iniciaron el tratamiento con SU.
La metformina tiene una larga experiencia en eficacia y seguridad, no presenta efectos adversos cardiovasculares y se ha sugerido incluso que puede reducir los eventos cardiovasculares en determinadas poblaciones. A ello se ha de añadir el favorable perfil que parece ofrecer la metformina en relación con las distintas manifestaciones del cáncer. En la actualidad, la metformina constituye el fármaco de inicio de elección de acuerdo a su eficacia, el efecto neutro sobre el peso corporal, la práctica ausencia de hipoglucemias, la aceptable tolerancia y su coste económico favorable.
Te comparto los grados de recomendación de la metformina en adultos mayores diabéticos:
- La metformina presenta disminución de la morbimortalidad cardiovascular en las personas con DM2.
- No existen diferencias en la morbimortalidad cardiovascular entre los distintos antidiabéticos orales, exceptuando la metformina.
- Las sulfonilureas (sobre todo la clorpropamida y la glibenclamida) y la repaglinida producen un mayor riesgo de hipoglucemias que los demás antidiabéticos orales.
- Cuando la metformina no se tolera o está contraindicada, el tratamiento de inicio se ha de realizar con sulfonilureas. Se desaconseja la glibenclamida y la clorpropamida.
- En los pacientes de reciente diagnóstico que presentan una hiperglucemia muy sintomática o niveles de glucemia muy elevados, se ha de considerar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos hipoglucemiantes asociados).
- La elección de un fármaco hipoglucemiante con el enfoque centrado en el paciente exige que se deban considerar la eficacia, el coste, los potenciales efectos secundarios, la potencial ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente.
- Se aconseja titular las dosis de metformina, introduciendo la dosis paulatinamente en las comidas.
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva. Con el tiempo se va a producir un paulatino deterioro de las células β pancreáticas, lo que dará lugar a que la mayoría de los pacientes necesite la combinación de varios fármacos para obtener los objetivos glucémicos.
El uso inicial de combinaciones con dosis submáximas de fármacos antihiperglucemiantes produce un mejor control de la glucemia y menos efectos secundarios en comparación con la monoterapia en dosis máxima. Por otro lado, la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) aconseja intensificar el tratamiento mediante la combinación de dos fármacos cuando en un periodo aproximado de tres meses no se alcanzan los objetivos de HbA1c con monoterapia.
La elección de uno de ellos en particular vendrá marcada por las características del paciente, los distintos fármacos y la enfermedad.
Tratamiento con insulina
La insulina es el medicamento más eficaz para disminuir la glucemia. Cuando se emplea en dosis adecuadas, puede disminuir los niveles de HbA1c hasta conseguir las metas deseadas. No existe dosis máxima para lograr este efecto.
La terapia con insulina tiene efectos benéficos en el control de dislipidemia (triglicéridos y colesterol HDL), aunque se asocia con aumento de peso que es proporcional a la corrección de glucemia.
Se recomienda iniciar tratamiento con análogos de insulina de acción prolongada a dosis de 0.1-0.2 UI/Kg de peso por la noche antes de acostarse y ajustar de acuerdo a los niveles de glucosa capilar matutina. En adultos mayores diabéticos vulnerables, se recomienda que por cada 20 mg/dL por encima de la meta deseada de glucemia capilar se agregue una unidad a la dosis previa, con ajustes cada 3 días para evitar el riesgo de hipoglucemia.
Los adultos mayores tienen sus propias necesidades nutricionales. Junto con el aumento de la edad, las sensaciones gustativas y olfativas disminuyen, así como los cambios en el umbral de la sed. Por esta razón, el equilibrio entre la insulina antes de las comidas y la ingesta de alimentos por vía oral debe estar bien establecido en los pacientes de edad avanzada. La reducción de la dosis de insulina debe realizarse de acuerdo con la cantidad de carbohidratos ingeridos en las comidas, por ejemplo, si se consume la mitad de la comida, la insulina se reducirá en un 50%; no se administrará insulina o se podrá administrar un 25% a los pacientes que consumen menos y no pueden saltarse comidas debido a una intervención médica. Además, los pacientes con nutrición enteral o parenteral deben ser controlados en busca de glucosa a intervalos de 4-6 h para evitar una hipo-hiperglucemia.
Básicamente, existen dos escenarios en donde irrumpe la terapia con insulina en el paciente con diabetes mellitus tipo 2: el primero, un escenario transitorio que es relativamente poco común (al inicio, por sintomatología hiperglucémica, por cuadro intercurrente, por terapia con fármacos hiperglucemiantes, por ingresos hospitalarios por patología aguda, etc.) y en donde el paciente (ya estabilizado su control) puede volver al tratamiento previo no insulínico; el segundo, un escenario permanente, que suele ser lo más común y que tiene lugar cuando fracasan los fármacos orales o no insulínicos en conseguir los objetivos de control.
Ahora bien, existen dos tipos de insulina: las comercializadas, es decir las insulinas convencionales (insulina humana regular de acción rápida y la insulina de acción intermedia NPH [neutral protamine Hagedorn]), que no replican ni el patrón basal ni la secreción endógena de insulina posprandial; y los análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart y glulisina) y de acción prolongada (glargina, detemir), que son modificaciones de la insulina humana desarrolladas para abordar aquella limitación.
¿A qué nos referimos con insulina de acción rápida e insulina de acción prolongada? La primera es aquella que se absorbe rápidamente desde el tejido adiposo (subcutáneo) en la corriente sanguínea y se usa para controlar el azúcar en sangre durante las comidas y aperitivos y para corregir los niveles altos de azúcar en sangre. En cambio, la segunda se absorbe lentamente y tiene un efecto estable que dura la mayor parte del día; se usa para controlar el azúcar en sangre durante la noche, mientras se está en ayunas y entre comidas.
Cada visita con el médico se debe aprovechar como una oportunidad para ofrecer una estrategia educacional enfocada a reducir el riesgo de hipoglucemia, así como indagar la capacidad de los pacientes y/o cuidadores para la administración y control de los fármacos, sobre todo de insulina.
Otros medicamentos de primera elección
Para finalizar este tema, te invito a analizar la siguiente tabla en la cual te comparto otras alternativas de tratamiento farmacológico en pacientes diabéticos, compatibles con el adulto mayor.
Tabla 1. Medicamentos de elección en el tratamiento de diabetes mellitus en adultos mayores. Elaboración propia.
| Principio activo | Dosis recomendada | Presentación |
| Metformina | -850 mg cada 12 horas con los alimentos. -Dosis máxima 2550 mg al día. -Envase con 30 tabletas. | Tableta. Cada tableta contiene: Clorhidrato de metformina 850 mg. |
| Glibenclamida | -Iniciar 1.25-2.5 mg/día. -Aumentar en 1.25-2.5 mg/día cada 1 a 3 semanas. -Dosis máxima 20 mg/día. -Dosis mayores de 10 mg se deben administrar cada 12 horas. | Tableta. Cada tableta contiene: Glibenclamida 5 mg. |
| Pioglitazona | -15 a 30 mg cada 24 horas. | Tableta. Cada tableta contiene: Clorhidrato de pioglitazona equivalente a 15 mg de pioglitazona. |
| Acarbosa | -Dosis inicial: 25 mg en la comida principal. -Aumentar 25 mg cada 4 semanas. -Si no hay efectos significativos, se puede aumentar hasta 50 mg tres veces al día. | Tableta. Cada tableta contiene: Acarbosa 50 mg. |
| Insulina Glargina | -0.1-0.2 UI/Kg de peso por la noche antes de acostarse e ir ajustando de acuerdo los niveles de glucosa capilar matutina. | Cada ml de solución contiene: 100.0 UI de insulina humana. Envase con un frasco ámpula con 10 ml. |
| Insulina NPH | -A juicio del médico especialista y de acuerdo con las necesidades del paciente | Acción intermedia NPH. Cada ml contiene: Insulina humana isófana 100 UI. Envase con un frasco ámpula con 10 ml. |
| Insulina Lispro | A juicio del médico especialista y de acuerdo con las necesidades del paciente. | Solución inyectable. Cada ml contiene: Insulina lispro 100 UI. Envase con ámpula 10 ml. |
Tratamiento no farmacológico de diabetes
El manejo óptimo de la diabetes se dirige principalmente al control adecuado de los niveles de glucosa en plasma en el rango de referencia fisiológico normal, como en un sujeto sano no diabético, sin causar el riesgo de hipoglucemia. Los niveles normales de glucosa plasmática en un individuo sano dependen de la ingesta dietética de nutrientes, la actividad física y las hormonas que controlan la homeostasis de la glucosa, especialmente la insulina. Por lo tanto, el manejo de la diabetes debe enfocarse en intervenciones dietéticas, modificaciones en el estilo de vida, incluidas las actividades físicas y la manipulación hormonal (principalmente insulina) y/o sus efectos.
El riesgo de la diabetes mellitus aumenta constantemente con el aumento del peso corporal, en consecuencia, las personas con obesidad mórbida tienen el mayor riesgo de padecer la enfermedad. El exceso de peso corporal, relacionado con la inactividad física y la sobrenutrición, provoca la acumulación de grasa principalmente en el abdomen y los tejidos viscerales.
Al ser una enfermedad directamente relacionada con estilos de vida adversos, el primer enfoque para el manejo eficaz de la diabetes deberían ser las intervenciones en el estilo de vida. Aunque múltiples intervenciones farmacológicas pueden estar asociadas con mejoras en la obesidad y la diabetes, la durabilidad y sostenibilidad de estas intervenciones suelen ser modestas. Por tanto, las medidas no farmacológicas, incluida la cirugía bariátrica, son de suma importancia en estos pacientes.
A continuación, te comparto alternativas importantes a considerar en el tratamiento de la diabetes mellitus que, junto al tratamiento farmacológico, son una buena opción para los niveles de glucosa en sangre.
Dieta
Una nutrición adecuada es esencial para todas las personas con diabetes. El control de los niveles de glucosa en sangre es solo uno de los objetivos de un plan de alimentación saludable.
No existe un plan de dieta prescrito para la diabetes ni una “dieta para la diabetes” única. Los planes de alimentación se adaptan a las necesidades, horarios y hábitos alimenticios de cada individuo. Cada plan de dieta para la diabetes debe equilibrarse con la ingesta de insulina y otros medicamentos para la diabetes.
En general, los principios de una dieta saludable para la diabetes son los mismos para todos. El consumo de varios alimentos en una dieta saludable incluye cereales integrales, frutas, productos lácteos sin grasa, frijoles, carnes magras, sustitutos vegetarianos, aves o pescado.
Las personas con diabetes pueden beneficiarse de comer comidas pequeñas a lo largo del día, en lugar de comer una o dos comidas pesadas. Ningún alimento está absolutamente prohibido para las personas con diabetes. La atención al control de las porciones y la planificación anticipada de las comidas puede ayudar a las personas con diabetes a disfrutar de las mismas comidas que los demás.
Reducción de peso y ejercicio
La reducción de peso y el ejercicio son tratamientos importantes para la diabetes tipo 2, dado que aumentan la sensibilidad del cuerpo a la insulina, lo que, a su vez, ayuda a controlar las elevaciones de azúcar en sangre.
Tratamientos alternativos para la diabetes
Se han realizado algunos estudios pequeños y limitados, así como informes anecdóticos de que ciertos tratamientos alternativos o «naturales» pueden ayudar a controlar los niveles de glucosa en sangre en personas con diabetes o prevenir la afección y sus complicaciones.
Es importante realizar cambios en los hábitos diarios para que estos sean saludables. Se recomienda optar por una alimentación balanceada (baja en grasas y alta en fibra), realizar ejercicio de forma regular, bajar de peso y suspender el consumo de alcohol y tabaco. También se deben implementar medidas para el cuidado de la piel, así como el correcto corte de uñas y aseo bucal a fin de prevenir la aparición de lesiones o infecciones.
Conclusión
¡Felicidades! Has terminado el presente curso. Repasemos un poco lo que hemos abordado a lo largo del mismo.
El aumento de la esperanza de vida junto con el aumento de la tasa de obesidad y el estilo de vida sedentario conducirán a una mayor prevalencia de diabetes entre las personas mayores. La DM suele pasar desapercibida en los pacientes ancianos, ya que es asintomática o los síntomas son inespecíficos. Además, el envejecimiento se caracteriza por una alta prevalencia de comorbilidades asociadas y riesgo de fragilidad. Por lo tanto, es importante brindar una atención específica y de alta calidad a los pacientes diabéticos de edad avanzada. Cualquier tratamiento debe basarse en la clasificación e individualización de ancianos para evitar complicaciones iatrogénicas, especialmente deshidratación e hipoglucemias.
Aunque existen múltiples opciones de tratamiento farmacológico en pacientes con DM2, siempre se deben considerar intervenciones no farmacológicas para alterar los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad. Las intervenciones dietéticas adecuadas junto con la actividad física regular son muy importantes en el manejo de la diabetes mellitus, lo que no solo mejora los resultados glucémicos, sino que también confiere beneficios para otras enfermedades asociadas como la dislipidemia, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.
Por último, el seguimiento médico es muy importante para evitar complicaciones en ojos, riñones, corazón o vasos sanguíneos. De ser necesario, el médico indicará sobre los medicamentos que ayudarán a disminuir los niveles de glucosa en la sangre, ya sean tomados o inyectados.
Para terminar definitivamente el curso, te pido que realices la actividad asignada. Te agradezco tu participación y entusiasmo.