Diagnóstico de la osteoporosis
Introducción
¡Hola de nuevo! Te doy la bienvenida a nuestra segunda clase del curso. En la clase anterior, estudiamos el concepto de osteoporosis, sus factores de riesgo y prevención. Recordemos que la osteoporosis es una enfermedad “silenciosa” porque normalmente no presenta síntomas y es posible que ni siquiera nos demos cuenta que se tiene la enfermedad hasta que se fractura un hueso. La osteoporosis es la principal causa de fracturas en mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores.
Ahora bien, la prevalencia de la osteoporosis está aumentando con el envejecimiento de la población. El riesgo de osteoporosis y fracturas aumenta con la edad debido a caídas, fragilidad y comorbilidades.
Para la detección de la osteoporosis, el médico debe revisar el historial médico y realizar un examen físico, además de análisis de sangre y orina para detectar afecciones que puedan causar pérdida de masa ósea. Todo lo mencionado anteriormente será abordado en la presente clase.
¡Dicho esto comencemos!
Desarrollo del tema
De acuerdo con la Guía de buena práctica clínica en osteoporosis de la OMS, la osteoporosis constituye un importante problema de salud, tanto por su magnitud como por sus repercusiones sociosanitarias. Además, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, es una enfermedad cada vez más frecuente hasta el punto de que ha sido considerada como la “epidemia silenciosa del siglo XXI”.
En el aumento de prevalencia de la osteoporosis, además del envejecimiento de la población, influyen los cambios en el estilo de vida que se han ido produciendo en las últimas décadas en los países de nuestro entorno, sobre todo el aumento del sedentarismo y la menor actividad física al aire libre (menor exposición solar).
Las fracturas por fragilidad causan un enorme impacto sociosanitario y son la consecuencia clínica más importante de la osteoporosis. Provocan dolor, limitación funcional progresiva, disminución de la calidad de vida de los pacientes y un aumento notable de la morbilidad y la mortalidad. Después de los 50 años de edad, el riesgo de padecer una fractura osteoporótica durante el resto de la vida es del 40% en las mujeres y del 13% en los hombres.
¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico de la osteoporosis?
La osteoporosis se ha diagnosticado tradicionalmente mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), generalmente en la columna y la cadera. La DXA es una técnica no invasiva que utiliza una cantidad muy pequeña de radiación para estimar la densidad mineral ósea (DMO); esto se puede comparar con los controles de la misma edad para obtener una puntuación Z o cuando se compara con la masa ósea máxima alcanzada en adultos jóvenes: una puntuación T.
Utilizando los criterios de DXA, se diagnostica osteoporosis si la puntuación T de la densidad mineral ósea es 2,5 desviaciones estándar o más por debajo de la referencia de adulto joven ( T-puntaje ≤ – 2,5). Sin embargo, se requiere precaución en la interpretación clínica de las exploraciones DXA, particularmente en personas mayores. Por ejemplo, en la columna, la enfermedad degenerativa, incluida la enfermedad del disco vertebral y la calcificación extraesquelética, puede elevar falsamente la DMO aparente.
Las fracturas asociadas con más frecuencia a la osteoporosis son las distales de radio (fractura de Colles), las vertebrales y las del fémur proximal. En ocasiones, también son de origen osteoporótico las del extremo proximal del húmero, las costillas y la pelvis. Las fracturas diafisarias, generalmente, no se consideran osteoporóticas. Pero para descartar si son o no de origen osteoporótico es necesario realizar una valoración clínica, la cual debe cumplir al menos con los siguientes criterios:
- Desproporción de la fractura con la intensidad del traumatismo (“traumatismo de bajo impacto”).
- Excluir la presencia de otras causas de fragilidad ósea (diagnóstico diferencial con metástasis óseas, mieloma múltiple, osteomalacia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, etc.).
La exploración física debe comprender la búsqueda de dolor y de signos indirectos, sin olvidar la presencia de alteraciones de la movilidad y de la marcha o de posible ortostatismo, por la relación de todas ellas con el riesgo de caídas.
Una estimación general del riesgo de fractura en lugar de la medición de la DMO por sí sola se ha vuelto cada vez más importante y los factores de riesgo clínicos que contribuyen al riesgo de fractura incluyen, entre otros:
- La exposición histórica a estrógenos en las mujeres
- El uso de glucocorticoides
- Otros medicamentos
- El índice de masa corporal
- La ingesta de alcohol
- El tabaquismo
- Riesgo de caídas
- Fractura de cadera de los padres
- Condiciones comórbidas como síndromes de malabsorción gastrointestinal y artritis reumatoide.
Para el diagnóstico oportuno de osteoporosis, se consideran tres elementos o evaluaciones médicas importantes:
Diagnóstico densitométrico
Actualmente está totalmente establecida y cuantificada la relación entre la masa ósea y el riesgo de fractura por fragilidad; el riesgo relativo aumenta entre 1,5 y 3 por cada desviación estándar (DE) de disminución de masa ósea (DMO), comparada con la media de la población joven del mismo sexo (T-score).
Según los criterios establecidos por la OMS en 1994 presentados en la siguiente tabla, la única técnica aceptada y reconocida como “patrón oro” para medir la DMO es la densitometría o absorciometría de rayos X de doble energía (DXA).
Tabla 1. Criterios para la definición de osteoporosis mediante DXA.
| Comité de expertos de la OMS (1994) | T–score |
| Normal | DMO superior a –1 DE |
| Osteopenia | DMO entre –1 y –2,5 DE |
| Osteoporosis | DMO inferior a –2,5 DE |
| Osteoporosis establecida o grave | DMO inferior a –2,5 DE + fractura por fragilidad |
Poder medir la DMO mediante DXA aporta algunas ventajas:
- Permite valorar el riesgo de fractura antes de que esta se produzca para iniciar con el paciente las medidas preventivas necesarias;
- Ayuda a confirmar el diagnóstico de fragilidad ósea ante la presencia de una fractura; y
- Es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Diagnóstico radiológico
Para evaluar la calidad ósea se recomienda emplear el ultrasonido de calcáneo y, según sus resultados, la densitometría de columna lumbar y cadera. El estudio radiológico simple, no es una técnica sensible para medir pérdida de masa ósea, su utilidad radica en el diagnóstico de fracturas periféricas. La TAC y RM sólo se pedirán en caso de duda diagnóstica.
La radiología convencional es poco sensible para detectar osteopenia, pero es el método diagnóstico más accesible en atención primaria para detectar las fracturas vertebrales. Las indicaciones para solicitar radiografías laterales de columna dorsal y/o lumbar son: 1) el dolor agudo postraumático y 2) la sospecha clínica por signos indirectos (cifosis, disminución de la talla, acortamiento del tórax, abdomen prominente, dorsalgia difusa crónica, etc).
A estas alturas te preguntarás, ¿qué es la osteopenia?
La osteopenia es una pérdida de densidad ósea y suele ser un precursor de una pérdida de densidad ósea más severa como osteoporosis. La pérdida de densidad es reversible a través de una dieta sana y actividad física principalmente.
Cuando se producen fracturas se debe hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos que provocan fragilidad ósea distintos de la osteoporosis y potencialmente más peligrosos para el paciente: tumores óseos primitivos, metástasis (próstata, pulmón, mama, tiroides, riñón), mieloma, osteomalacia, espondilitis sépticas, etc., haciendo uso de las tres técnicas mencionadas anteriormente.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de sangre y de orina pueden usarse para identificar las posibles causas de pérdida ósea. Algunas de estas pruebas pueden ser para evaluar:
- Niveles de calcio en sangre
- La presencia de calcio en la orina de 24 horas
- La función de la glándula tiroides
- Los niveles de la hormona paratiroidea
- Los niveles de la testosterona en los hombres
- El examen de 25–hidroxi vitamina D para determinar si el cuerpo tiene suficiente vitamina D
- Las pruebas de marcadores bioquímicos tales como NTX y CTX
Algunas de estas pruebas pueden ayudar a identificar si se tiene otra condición médica que esté causando la pérdida ósea. En ese caso, esto se llamaría osteoporosis secundaria.
Otros exámenes para evaluar la condición ósea
Las pruebas de los marcadores bioquímicos de la sangre y/o de la orina pueden ayudar a calcular la rapidez en la que el organismo está perdiendo o construyendo hueso.
La escanografía nuclear de huesos, las tomografías computarizadas o las resonancias magnéticas pueden mostrar cambios que pueden ser causados por el cáncer, las lesiones óseas, la inflamación, nuevos huesos rotos u otras condiciones de salud. Frecuentemente, se utilizan estos exámenes para ayudar a encontrar la causa del dolor de espalda o para hacer el seguimiento de las anormalidades que podrían verse en una radiografía.
El FRAX examina la edad de una persona, la densidad ósea y otros factores de riesgo para calcular la probabilidad que esa persona tendría de romperse una cadera u otro hueso importante dentro de los próximos 10 años. Si se tiene baja densidad ósea, el informe DXA puede incluir el puntaje FRAX junto con la densidad ósea.
Es importante saber que el FRAX es una herramienta que puede utilizarse para guiar las decisiones sobre el tratamiento en las personas que cumplen las siguientes tres condiciones:
- Hombres de más de 50 años y mujeres postmenopáusicas de 50 años o más
- Personas con baja densidad ósea (osteopenia)
- Personas que no han tomado un medicamento para la osteoporosis
Evaluación del adulto mayor con osteoporosis
Todas las personas mayores deben someterse a una investigación de las causas secundarias de la osteoporosis como parte de la evaluación completa de la osteoporosis. Las pruebas de laboratorio de rutina recomendadas para identificar las causas secundarias más comunes de osteoporosis en personas mayores se resumen en la tabla 2.
A todos los adultos mayores se les debe preguntar anualmente en su consulta médica de rutina sobre la ocurrencia de caídas, ya que los pacientes que se caen tienen un mayor riesgo de sufrir caídas en el futuro. Cualquier paciente que informe una sola caída debe someterse a una evaluación básica de la marcha y el equilibrio (por ejemplo, «Prueba de levantarse y ponerse en marcha«).
Tabla 2. Pruebas de laboratorio de rutina sugeridas para la evaluación de causas secundarias de osteoporosis en personas mayores.
| Prueba de laboratorio | Causa secundaria |
| Creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre | Enfermedad renal crónica |
| Fosfatasa alcalina sérica | Enfermedad de Paget; osteomalacia |
| Concentración sérica de hormona estimulante de la tiroides | Hipertiroidismo o suplementación excesiva de tiroxina |
| Concentraciones séricas de calcio y fósforo | Deficiencia de vitamina D; malabsorción |
| Calcio urinario de 24 horas | Excreción urinaria excesiva de calcio |
| Testosterona sérica total (hombres) | Hipogonadismo |
| 25-hidroxi vitamina D | Insuficiencia/deficiencia de vitamina D |
| Hormona paratiroidea sérica intacta | Hiperparatiroidismo primario o secundario |
| Electroforesis de proteínas séricas | Mieloma múltiple |
| Hemograma completo | Leucemia |
| Pruebas de función hepática | Enfermedad cronica del higado |
Dos o más caídas o una caída con una lesión en el último año deben dar lugar a una evaluación exhaustiva del riesgo de caídas. Los elementos que deben incluirse como parte de una evaluación del riesgo de caídas se presentan a continuación:
- Historial básico de caídas (número y circunstancias que rodean las caídas).
- Revisión de medicamentos: eliminar los medicamentos psicoactivos innecesarios o inapropiados, incluidos los antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, relajantes musculares, anticolinérgicos y narcóticos, así como medicamentos diuréticos o ciertos antihipertensivos que se sabe que causan hipotensión postural.
- Documentar el consumo de alcohol.
- Documentar condiciones médicas agudas o crónicas.
- Documentar los signos vitales ortostáticos (presión arterial y pulso).
- Prueba de agudeza visual.
- Evaluación básica de la marcha, el equilibrio y la fuerza (por ejemplo, examen neurológico básico para evaluar la fuerza muscular, la función cerebelosa y la función sensorial periférica).
- Prueba de levantarse y ponerse en marcha.
- Estado cognitivo (por ejemplo, miniexamen del estado mental).
- Evaluación de la seguridad personal y del hogar.
La osteoporosis senil se ha convertido en una enfermedad ósea mundial con el envejecimiento de la población mundial. Aumenta el riesgo de fractura ósea y afecta gravemente a la salud humana. A diferencia de la osteoporosis posmenopáusica que está relacionada con la menopausia en las mujeres, la osteoporosis senil se debe al envejecimiento y, por lo tanto, afecta tanto a hombres como a mujeres. Se encuentra comúnmente en personas mayores de 70 años.
Conclusión
La osteoporosis es una condición de disminución de la masa ósea, esto conduce a huesos frágiles que tienen un mayor riesgo de fracturas La osteoporosis es una enfermedad que puede progresar silenciosamente durante un largo período de tiempo. Si la enfermedad se diagnostica temprano y se le da un tratamiento adecuado puede tener una evolución muy favorable.
Desafortunadamente, la osteoporosis a menudo permanece sin diagnosticar hasta que ocurre una fractura. Debido a que el historial médico de cada persona es diferente, la progresión de la pérdida ósea y el desarrollo de la osteoporosis puede variar significativamente de persona a persona. En muchas mujeres, aunque no en todas, la fuerte disminución en la producción de estrógenos después de la menopausia puede provocar una pérdida ósea rápida y grave.
Una evaluación médica para diagnosticar la osteoporosis puede implicar varios pasos:
- Historial médico.
- Examen físico que incluye verificar cambios de altura y evaluar postura para notar cualquier curvatura de la columna (cifosis).
- Rayos X para detectar anomalías esqueléticas.
- Prueba de densidad mineral ósea (DMO) que puede confirmar el diagnóstico de osteoporosis.
- Pruebas de laboratorio que revelan información importante sobre el proceso metabólico de formación y degradación ósea y que proporcionan otra información.
- Historia personal de una fractura en la edad adulta.
Hemos llegado al final de nuestra segunda sesión. Espero que hayas aprendido cosas nuevas y que esta clase haya sido de utilidad. Recuerda que es importante que, antes de continuar con la siguiente clase, realices las actividades correspondientes a esta segunda sesión.