Clase digital 4. Fracturas del miembro inferior

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Fracturas del miembro inferior

Introducción

Una fractura, en términos médicos, es la pérdida de continuidad en un hueso, pudiendo originarse debido a un traumatismo o causas no traumáticas. La gravedad de la lesión en el tejido óseo y las partes blandas circundantes depende de factores como la naturaleza y la intensidad del trauma, la existencia de afecciones previas y otras variables a considerar (Hoppenfeld, 2022). Cabe destacar que los huesos son más resistentes a la compresión que a la tensión, y su resistencia al cizallamiento es menor.

En términos de mecanismos de lesión, podemos identificar varios:

  • Tensión. Las fracturas en tensión suelen resultar de la desconexión del hueso, lo que conduce a fracturas transversales. Estas afectan principalmente al tejido óseo esponjoso (A y B).
  • Flexión. Cuando un hueso está sometido a fuerzas de compresión en un lado y de tensión en el otro, se produce una fractura en forma de fragmento triangular separado, conocida como «fractura en ala de mariposa» (C).
  • Compresión. Las fracturas por compresión se generan por la formación de fisuras oblicuas en las osteonas del hueso cargado en compresión (D).
  • Torsión. Las fracturas en espiral ocurren cuando un hueso se tuerce alrededor de su eje largo, generando un torque interno en la estructura ósea.

Las fracturas se pueden clasificar de diversas maneras, dependiendo de factores como su localización, el patrón de la fractura, el mecanismo de producción y más. La elección de una clasificación específica suele depender de las preferencias del profesional de la salud (Hoppenfeld, 2022).

Entre las categorías de clasificación se encuentran:

  • Etiología. Pueden ser traumáticas, patológicas o por fatiga.
  • Mecanismo de producción. Pueden originarse por un mecanismo directo o indirecto.
  • Patrón de Interrupción. Las fracturas pueden ser incompletas o completas.
  • Estabilidad. Se dividen en estables o inestables.
  • Estado de la piel. Las fracturas pueden ser cerradas o abiertas.
  • Trazo de la fractura. Se pueden clasificar como transversales, oblicuas, longitudinales, en ala de mariposa o conminutas.
  • Localización. Pueden ser epifisiarias, diafisarias o metafisarias.

En el transcurso de esta lección, exploraremos con detalle los tipos y las fases de consolidación de fracturas, así como la clasificación de fracturas en miembros inferiores. Además, nos enfocaremos en la crucial contribución que podemos hacer en la recuperación de pacientes que han experimentado una fractura.

¡Bienvenido a esta clase sobre fisioterapia en ortopedia y traumatología!

Desarrollo del tema

Consolidación ósea

Existen dos tipos principales de consolidación ósea:

  1. Primaria o intramembranosa. En este proceso, se forma hueso directamente sin la intervención de precursores de cartílago. La consolidación se produce a través de la deposición de hueso por células mesenquimatosas, lo que da lugar a la formación de hueso nuevo sin la formación de callo. Esta consolidación se logra con una fijación rígida y, en general, sin movimientos significativos. El hueso se consolida mediante la formación de conos de corte dirigidos por los osteoclastos, seguidos por los osteoblastos, que depositan el hueso cortical. La estabilidad absoluta se logra a través de una fijación interna rígida para evitar cualquier movimiento en el sitio de la lesión (Hoppenfeld, 2022).
  2. Secundaria o endocondral. Este proceso implica la sustitución del tejido cartilaginoso existente por tejido óseo. Tanto en el desarrollo humano normal como en la consolidación de fracturas, este proceso se lleva a cabo. Se puede dividir en varias etapas:

Fase de inflamación

Comienza poco después de la lesión y dura hasta que se establece una unión fibrosa en la zona de fractura (0-48 horas). La falta de flujo sanguíneo en el momento de la fractura da lugar a la formación de un hematoma fracturario, en el que participan macrófagos y mastocitos. Este entorno favorece el crecimiento temprano de un callo fibroso o cartilaginoso, que proporciona un soporte inicial para la posterior circulación y la producción de cartílago y hueso endóstico (Hoppenfeld, 2022).

Fase de reparación

Desde las 48 horas hasta aproximadamente 2-3 semanas, se forma un callo blando. Durante este período, el dolor y la inflamación disminuyen, y se produce un aumento en la vascularización. Los capilares crecen hacia el interior del callo de la fractura, y se observa una mayor proliferación celular, que involucra a osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. A partir de la tercera semana hasta la sexta u octava semana, se forma el callo duro. En esta etapa, el callo blando se mineraliza, cubriendo los extremos de la fractura. El hueso nuevo une finalmente los fragmentos, y el tejido cartilaginoso experimenta un proceso de osificación endocondral. El resultado final es un hueso de tipo fibrilar. La duración de este proceso varía según la ubicación de la fractura y la edad del paciente, oscilando entre 3 semanas y 4 meses (Hoppenfeld, 2022).

Fase de remodelación

Esta etapa comienza cuando la fractura está clínica y radiológicamente consolidada y finaliza cuando el hueso ha recuperado su disposición normal. Durante este proceso, el hueso fibrilar se transforma en hueso laminar trabecular, y las trabéculas se reorientan según las demandas biomecánicas. Además, el canal medular se llena de médula ósea. La duración de esta fase puede variar desde varios meses hasta años (Hoppenfeld, 2022).

Clasificación fracturas del miembro inferior

Fracturas de Pelvis (Hoppenfeld, 2022). Estas fracturas se clasifican según el sistema de Young y Burgess, dividiéndolas en compresión lateral (LC O-III), compresión anteroposterior (APC I-III), traslación vertical y mecanismo combinado.

Tratamiento de las fracturas

Las etapas del tratamiento, según Hoppenfeld (2022), incluyen:

  1. Reducción. Implica la manipulación del hueso para restablecer su posición anatómica correcta. No siempre es necesario si los extremos óseos permanecen juntos e inmóviles, la fractura es estable y no desplazada. Se utiliza la manipulación para lograr la reducción hasta que los extremos óseos se superpongan en al menos un 50% y estén en contacto.
  2. Inmovilización. Una vez lograda la reducción, es esencial mantener los segmentos óseos inmóviles y en la posición correcta. Esto se logra mediante métodos como la inmovilización externa con dispositivos diversos o, en algunos casos, mediante tratamientos quirúrgicos con fijadores internos o externos.
  3. Recuperación funcional. Recuperación de la mayor capacidad funcional tras el traumatismo o la enfermedad. Se debe evitar contracción muscular que desplace extremos óseos, ya que inhibirá la consolidación, incrementará el dolor, dando a lugar una alineación defectuosa. Si la fractura es inestable debe sujetarse para hacer ejercicios distales a ella.
    Movilidad articular.En cualquier fx para aumentar la movilidad articular y dar confianza al paciente, se inicia con movilizaciones pasivas, y activo-asistidas. Ayuda a reducir el edema y mejorar movilidad.
    Edema. El ejercicio activo distal y proximal de la fractura facilitará el retorno venoso y disminuirá este.
    Masaje. Los masajes que movilizan los músculos y las articulaciones, ayudan a nutrir la piel además de proporcionar retroalimentación sensitiva, incluso realizar masaje de cicatriz para evitar adherencias una vez que esto sea posible
    Función. Los movimientos suaves funcionales son beneficiosos para los pacientes con cualquier problema circulatorio.

Conclusión

Tras una fractura la carga parcial o completa no debe comenzar hasta que se aprecie una cierta cantidad de callo en radiografía (Hoppenfeld, 2022). Es importante recuperar el soporte del peso del cuerpo lo antes posible, pues estimula la consolidación y reduce la probabilidad de osteoporosis, se ha comprobado que esta comienza después de las 2 semanas de la fractura.

Durante esta etapa la marcha debe ser segura con buen equilibrio y coordinación con el uso de cualquier aditamento. Los problemas más importantes al reanudar el apoyo con soporte de peso en la extremidad una vez que se haya retirado la inmovilización suelen ser el dolor y la impotencia funcional del pie.

Movilidad articular. Una vez estabilizada la fractura, se puede comenzar a recuperar la movilidad articular de las articulaciones proximales y distales a la fractura y el FORTALECIMIENTO: No se debe aplicar resistencia excesiva a través de la fractura. Para los ejercicios de fortalecimiento no se deben suspender pesos libres distales a la fractura. Suspender una articulación sin apoyo para aumentar el estiramiento pasivo también resulta perjudicial si la fractura se encuentra próxima a la articulación. Una vez que la fractura se haya consolidado se pueden aplicar diversos métodos de fortalecimiento muscular, pero los ejercicios contra-resistencia deben ser después de que la consolidación haya sido completa (Hoppenfeld, 2022).

Los fijadores internos y los externos no sustituyen a la unión del hueso, sino que actúan únicamente, como dispositivos de sujeción hasta que se produce la consolidación, así el hueso debe ser tratado con cuidado soportando poquito peso, hasta que el cayo haya fortalecido. Todos los puntos anteriores deben tomarse en cuenta para aplicar programa de tratamiento, el fisioterapeuta tiene el control directo sobre el tratamiento posterior a la fractura y puede influir en la rehabilitación, favoreciendo o perjudicando.

Te invito a contestar las siguientes preguntas:

Fuentes de información

  • Mas, Y. B., Montalvo, J. I. G., Soler, P. A., & Alarcón, M. E. B. (2012). Guías clínicas de fractura de cadera. Comparación de sus principales recomendaciones. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 47(5), 220-227. https://doi.org/10.1016/j.regg.2012.02.014
  • Hoppenfeld, D. S. (2022). Tratamiento Rehabilitación de Fracturas. Marbán.