Manejo y tratamiento farmacológico de
osteoporosis en el adulto mayor
Introducción
Es un placer volver a encontrarnos en la cuarta y última clase del curso de Osteoporosis en el adulto mayor. En esta ocasión, conoceremos cómo se lleva a cabo el manejo y tratamiento farmacológico, especialmente en el adulto mayor.
La mayoría de estudios clínicos realizados a pacientes con osteoporosis, coinciden en que lo más importante es llevar a cabo un tratamiento no farmacológico, es decir, a través de la prevención y de acciones destinadas al logro y mantenimiento de una adecuada masa ósea durante toda la vida, así como evitar eventos que desencadenan fracturas por fragilidad; esta última refiere a cuando la enfermedad ya se ha manifestado o ha sido detectada por medio de una densitometría. Es necesario que todos los adultos mayores se sometan a evaluaciones anuales para detectar caídas y, a su vez, se puedan implementar estrategias para reducir el riesgo de las mismas en esta población.
Dicho lo anterior, ¡comencemos con nuestra lección!
Desarrollo del tema
Uno de los objetivos del tratamiento para pacientes con osteoporosis es incluir el fortalecimiento de los huesos y la prevención de nuevas fracturas. Por ello, es recomendable la intervención no farmacológica de todos los pacientes que están en tratamiento para el control de la osteoporosis.
Por otro lado, los tratamientos farmacológicos para la osteoporosis incluyen agentes formadores de hueso y antirresortivos, que pueden usarse de manera óptima en regímenes secuenciales o combinados.
A continuación, te comparto brevemente en qué consiste el tratamiento no farmacológico y farmacológico de los pacientes con osteoporosis.
Tratamiento no farmacológico
Resulta necesario que el médico a cargo del tratamiento ofrezca consejos sobre el estilo de vida de los pacientes para reducir el riesgo de caídas y fracturas a todos los pacientes mayores.
Recordemos que uno de los principios básicos de toda enfermedad es la prevención, en el caso particular de la osteoporosis, tenemos dos niveles de prevención. Veamos cada uno.
En la prevención primaria, se recomienda:
- Educación sanitaria durante todo el ciclo de vida del humano (infancia, adolescencia y juventud).
- Dieta saludable al hueso, lo que significa, entre otros aspectos, recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina D.
- Evitar el sedentarismo con la realización de ejercicios realizados en forma regular y controlado por profesionales.
En la prevención secundaria, es recomendable:
- La detección precoz y modificación de factores que aceleran la pérdida de la masa ósea.
- Evitar las caídas.
- Se aconseja la exposición diaria directa al sol durante 10 a 15 minutos, sin protectores solares, en horarios adecuados.
Para una mejor aceptación y resultado de las acciones educativas con los pacientes, las mismas deben partir de las necesidades identificadas en la población y deberán ser específicas.
Dieta y ejercicio
A continuación, se presentan algunas consideraciones a tomar en cuenta en relación con la dieta y ejercicio.
De acuerdo con la Guía de Referencia Rápida del Instituto Mexicano del Seguro Social, se sugieren los siguientes criterios en el tratamiento no farmacológico de osteoporosis en el adulto mayor:
- Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados juntos, a través de la dieta o suplementos, son esenciales para la prevención de osteoporosis.
- El aporte de 1000 mg de calcio en la dieta permite una reducción de fractura de cadera de 24%.
Existe evidencia de que el consumo recomendado de calcio para prevenir la osteoporosis es:
- 1000 mg/día en mujeres pre-menopáusicas
- 1500 mg/día en mujeres post-menopáusicas
- 1000 mg/día en hombres después de la adolescencia y hasta 50 años
- 1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de 70 años
La dosis recomendada de vitamina D es de al menos 400 UI al día y de 800-2000 UI al día en pacientes con riesgo de déficit mayor como ancianos y enfermos crónicos (hombres mayores de 65 años). Los alimentos con alto contenido de calcio que se recomiendan incluyen: leche, queso, requesón, sardinas, legumbres, verduras (acelgas, espinacas), frutas (naranja), frutos secos (almendra, avellanas).
El aporte adicional de cobre y zinc a la dieta no tiene un efecto importante sobre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura de cadera.
Existe evidencia de que la realización de actividad física a edad temprana contribuye a incrementar el pico de masa ósea y aumenta la densidad ósea en todos los sitios. Los tres componentes de un programa de ejercicio para mantener una estructura ósea incluyen ejercicios de impacto, fortalecimiento y entrenamiento de balance.
Tratamiento farmacológico
¿Cuándo se debe tratar la osteoporosis con medicamentos?
Las mujeres cuya prueba de densidad ósea muestra puntuaciones T de -2,5 o menos, como -3,3 o -3,8, deben comenzar la terapia para reducir el riesgo de fractura. Muchas mujeres necesitan tratamiento si tienen osteopenia, que es una debilidad ósea que no es tan grave como la osteoporosis. El médico puede usar la herramienta de evaluación del riesgo de fracturas de la Organización Mundial de la Salud, o FRAX, para ver si califica para el tratamiento en función de sus factores de riesgo y los resultados de la densidad ósea. Las personas que han tenido una fractura típica por osteoporosis, como la de la muñeca, la columna vertebral o la cadera, también deben recibir tratamiento (a veces incluso si los resultados de densidad ósea son normales).
Con el envejecimiento se produce un aumento exponencial del riesgo de fractura y, con ello, la necesidad de una intervención farmacológica para prevenir y tratar la osteoporosis.
Los diferentes fármacos utilizados han demostrado efectos sobre el metabolismo óseo y sobre algunos de los marcadores subrogados de osteoporosis (densidad mineral ósea [DMO], marcadores de remodelado óseo), pero no todos han demostrado efectos en la prevención de fracturas, fin último del tratamiento de la osteoporosis. La eficacia antifractura determina la elección y posicionamiento de los diferentes fármacos en el tratamiento de la osteoporosis del adulto mayor.
Los objetivos del tratamiento farmacológico para la osteoporosis van encaminados a:
- Controlar el dolor asociado con la enfermedad.
- Retardar o detener el proceso de pérdida ósea.
- Prevenir fracturas con medicamentos que fortalezcan el hueso.
- Minimizar el riesgo de caídas que podrían causar fracturas.
El médico deberá tener en cuenta para cada caso en forma individual que la necesidad de tratamiento farmacológico es mayor de acuerdo a:
- El aumento de la edad.
- Disminución de la densidad mineral ósea.
- Antecedente de fractura previa (este es el más importante).
- Antecedentes familiares de osteoporosis.
- Altos niveles de resorción ósea.
Actualmente, se dispone de diversos medicamentos contra la osteoporosis: suplementos de calcio asociados o no a vitamina D y sus metabolitos, terapia hormonal sustitutiva, bifosfonatos, calcitonina, fluoruros, ipriflavona y esteroides anabolizantes. Sin embargo, las pruebas de la eficacia de estos medicamentos en la reducción de riesgo de fractura varían considerablemente.
Los tratamientos para la osteoporosis generalmente aumentan la densidad mineral ósea mediante una reducción neta de la resorción ósea (bisfosfonatos, raloxifeno, ranelato de estroncio, denosumab) o mediante un efecto anabólico neto (teriparatida).
Las opciones de tratamiento disponibles hoy en día se abordarán brevemente a continuación, no sin antes mencionar que los bifosfonatos orales son de primera línea, mientras que el ácido zoledrónico o el denosumab son utilizados comúnmente si los bifosfonatos orales están contraindicados o no se toleran.
La Guía de Referencia Rápida del Instituto Mexicano del Seguro Social propone los siguientes criterios en el tratamiento farmacológico de osteoporosis en el adulto mayor:
- El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la resorción ósea o estimular la formación ósea. El objetivo del manejo de osteoporosis debe ser evaluar y prevenir el riesgo de fractura.
- Las opciones de tratamiento farmacológico de primera línea, seguras y efectivas para el tratamiento de osteoporosis, aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA), son bifosfonatos (alendronato, risedronato), raloxifeno y calcitonina.
- Los bifosfonatos (alendronato, risedronato) son el tratamiento de primera línea para la prevención de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con densidad mineral ósea baja y osteoporosis inducida por esteroides.
- El alendronato es efectivo para incrementar la densidad mineral ósea y útil en la prevención secundaria de fracturas vertebrales osteoporóticas.
- El alendronato y risedronato son eficaces en prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales, incrementando la densidad mineral ósea de cadera y columna. Este es un fármaco de primera línea en el tratamiento de osteoporosis primaria en hombres.
En la siguiente tabla te comparto una lista de medicamentos, su mecanismo de acción y administración.
| Medicamento | Mecanismo de acción | Administración |
|---|---|---|
| Ácido alendrónico | Bisfosfonato; reduce la resorción ósea general con deterioro de los osteoclastos (disminución de la resorción), aunque cierta reducción de la función de los osteoblastos (formación de hueso) se debe al “acoplamiento”. | Comprimido oral de 70 mg una vez a la semana (o 10 mg al día), tomado con el estómago vacío con un vaso de agua lleno, permaneciendo en posición vertical durante 30 minutos después de tomar. |
| Risedronato | Bisfosfonato | Comprimido oral de 35 mg una vez a la semana (o 5 mg al día), tomado como el ácido alendrónico. |
| Ácido ibandrónico | Bisfosfonato | Comprimido oral de 150 mg una vez al mes. Tomado como el ácido alendrónico, pero permaneciendo en posición vertical durante 60 minutos después de la dosis, o con 3 mg iv cada 3 meses. |
| Ácido zoledrónico | Bisfosfonato | Infusión anual de 5 mg iv. |
| Raloxifeno | Modulador selectivo del receptor de estrógenos | Tableta oral de 60 mg al día. |
| Denosumab | 60 mg inyección subcutánea semestral. | |
| Teriparatida | Análogo de la hormona paratiroidea; anabólico | Inyección subcutánea diaria de 20 microgramos durante un máximo de 24 meses (ciclo único). |
| Romosozumab | Antiesclerostina, anticuerpo monoclonal | 210 mg (administrados en dos inyecciones subcutáneas de 105 mg cada una ) una vez al mes durante 12 meses. |
| Ranelato de estroncio | Reduce la resorción ósea mediante la acción sobre los osteoclastos y aumenta la formación de hueso | Sobre de 2 g al día (por la noche), mezclado con agua, tomado al menos 2 horas después de comer. |
Beneficios y daños de la osteoporosis
Todos los medicamentos resumidos en la Tabla 1 son efectivos para prevenir fracturas vertebrales, disminuyendo la incidencia de fracturas en un 30-70% con efectos similares para las fracturas no vertebrales.
En los adultos mayores, los pacientes también tienen más probabilidades de tomar múltiples medicamentos, lo que aumenta el riesgo de una mala adherencia. Los bifosfonatos deben tomarse al menos 30 minutos antes que otros medicamentos, alimentos o bebidas, lo que puede ser un desafío incluso con la ayuda de los cuidadores. La adherencia es mejor con fármacos parenterales, como ácido zoledrónico o denosumab.
Terapia hormonal
Esta clase incluye estrógeno, testosterona y el modulador selectivo del receptor de estrógeno raloxifeno. Debido al potencial de coágulos de sangre, ciertos cánceres y enfermedades cardíacas, es probable que la terapia con estrógenos se use en mujeres que necesitan tratar los síntomas de la menopausia y en mujeres más jóvenes.
Es posible que se recete testosterona para aumentar la densidad ósea si es un hombre con niveles bajos de esta hormona.
El raloxifeno actúa como estrógeno con los huesos. El medicamento está disponible en forma de tabletas y se toma todos los días. Además de tratar la osteoporosis, el raloxifeno podría usarse para reducir el riesgo de cáncer de mama en algunas mujeres. Para la osteoporosis, el raloxifeno se usa generalmente durante cinco años.
La calcitonina-salmón (Fortical® y Miacalcin®) es una hormona sintética. Reduce la posibilidad de fracturas de la columna, pero no necesariamente fracturas de cadera u otros tipos de roturas. Puede inyectarse o inhalarse por la nariz y los efectos secundarios incluyen secreción nasal o hemorragia nasal y dolores de cabeza por la forma inhalada. Los efectos secundarios incluyen erupciones y enrojecimiento de la forma inyectada. No se recomienda como primera opción, dado que existen posibles efectos secundarios más graves, incluido un vínculo débil con el cáncer.
Conclusión
La osteoporosis se puede controlar de manera eficaz mediante la detección oportuna, el asesoramiento al paciente y, en muchos casos, el tratamiento farmacológico. Los medicamentos para la osteoporosis generalmente se toleran bien y son altamente efectivos, lo que ofrece una esperanza real de una reducción drástica del riesgo de fractura y el mantenimiento de la independencia funcional. Sin embargo, la detección y el tratamiento de la osteoporosis no alcanzan la atención recomendada e, incluso, los geriatras tienen dificultades para cumplir con las pautas del tratamiento de la osteoporosis, especialmente cuando existen condiciones comórbidas.
Has llegado a la etapa final de este proceso formativo, no me queda otra cosa que agradecer tu participación y entusiasmo al mismo. Para continuar con la finalización de esta clase, te pido realices la tarea asignada.
Espero que este curso haya sido de tu agrado. Sin más por el momento, me despido.