Unidad didáctica 13: Cuidados de enfermería para favorecer confort

Introducción

El dolor es un problema de salud, que está presente como síntoma de múltiples enfermedades, agudas, crónicas y en fase terminal. En esta unidad se estudia la fisiología del dolor, tipos, los factores que afectan la sensación de dolor y la valoración del dolor, se estudia el diagnóstico de enfermería, así como las técnicas y procedimientos no farmacológicos para el control y reducción del dolor.

COMPETENCIA

Tabla 1. Competencias.

Índice

Desarrollo de contenidos
Conclusiones
Bibliografía consultada
Autoevaluación

Contenido

1. Fisiología del dolor

El dolor es una sensación altamente desagradable y muy personal que no puede compartirse con otros. Es una experiencia universal, subjetiva e individual.

Clasificación de dolor

Según su duración:

Dura sólo un periodo de recuperación esperado, sin importar el comienzo y la intensidad.
Crónico. Es prolongado, habitualmente recidivante o persistente dura seis meses más, e interfiere con el funcionamiento.
Cuando se asocia con cáncer u otros procesos que amenazan la vida.
No maligno. Cuando su causa es un trastorno no progresivo.

Según su origen:

Cutáneo. Se origina en la piel.
Somático profundo. Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos y nervios. Es difuso y tiende a durar más que el dolor cutáneo.
Se debe a la estimulación de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, el cráneo y el tórax.

Según el lugar del cuerpo en que se experimenta:

Se percibe en el lugar de la fuente de dolor y se extiende a los tejidos vecinos.
Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los tejidos que lo provocan.
Es un dolor altamente resistente al alivio.
Neuropático. Es consecuencia de una lesión presente o pasada del sistema nervioso periférico o central, y puede aparecer en ausencia del estímulo doloroso.
Es percibido en una parte del cuerpo que falta.

Conceptos asociados con el dolor

Umbral del dolor. Es la cantidad de estimulación dolorosa necesaria para que la persona experimente dolor.
Sensibilidad excesiva al dolor.
Reacción al dolor. Incluye el sistema nervioso vegetativo y las respuestas conductuales al dolor.
Tolerancia al dolor. Es la máxima cantidad y duración de dolor que el individuo está dispuesto a soportar.

El dolor es percibido en 4 fases:

Transducción: Los estímulos nocivos desencadenan la liberación de mediadores bioquímicos (prostaglandinas, bradicinas, serotonina, histamina, sustancia P) que sensibilizan los nociceptores.
Transmisión: El impulso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal. Esta transmisión discurre por dos tipos de fibras nocioceptivas:

- Fibras A-delta. Transmisión del dolor agudo localizado.
- Fibras C. Transmisión del dolor sordo, quemante, crónico.
- Es la transmisión desde la médula espinal y el ascenso, a través de las heces hipotalámicas, al tronco encefálico y al tálamo.
- Implica la transmisión de las señales entra el tálamo y la corteza sensorial en la que se produce la percepción del dolor.

Percepción: Es cuando el paciente adquiere conciencia del dolor, lo que permite aplicar estrategias cognitivo-conductuales.
Modulación: Este cuarto proceso se produce cuando las neuronas del tronco cefálico envían señales hacia abajo al asta posterior de la médula espinal.

2. Factores que afectan la sensación de dolor

Valores étnico-culturales
Etapa de desarrollo
Ambiente y personas de apoyo
Experiencias dolorosas anteriores
Significado del dolor
Ansiedad y estrés

3. Valoración del dolor

Los signos objetivos fisiológicos de dolor son: respiración acelerada y profunda, pulso acelerado, tensión muscular en cara y cuerpo, aumento en la presión sanguínea, diaforesis, palidez, midriasis, náuseas y vómito.

Algunas nemotecnias para la valoración del dolor son:

Escalas de medición de la intensidad del dolor.

Escala numérica: Valora el dolor mediante números que van de menor a mayor en relación con la intensidad del dolor. Las más empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor.

Escala visual analógica (EVA) El método subjetivo más empleado por tener una mayor sensibilidad de medición no emplea números ni palabras descriptivas. Requiere, no obstante, mayor capacidad de comprensión y colaboración por parte del paciente. Consiste en una línea de 10 cm de longitud, en los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y máximo, el paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor.

Escalera analgésica de la OMS.

La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado «Alivio del dolor en el cáncer» y que va a ser conocido como Escalera analgésica de la OMS.

Primer escalón: Analgésicos no opioides ± coadyuvantes

Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.

AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco.
Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona).

Segundo escalón: Opioides menores ± analgésicos no opioides ± coadyuvantes

En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico

Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), oxicodona a dosis bajas, dextropropoxifeno, propoxifeno (darvon), ybuprenorfina

Tercer escalón: Opioides potentes ± analgésicos no opioides ± coadyuvantes

En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea

Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína, levorfanol.

Tratamiento del dolor en geriatría

Una terapia analgésica satisfactoria para los pacientes ancianos exige un análisis del medio social del paciente, de sus funciones orgánicas, el estado del dolor y la expectativa de vida.

Por otra parte, en el anciano siempre habrá que tener en cuenta el elevado índice de enfermedades asociadas, el estrecho margen homeostático y la posible interacción del tratamiento analgésico con las enfermedades coincidentes o con los diversos fármacos que se utilizan para su tratamiento.

Durante el curso del tratamiento, el paciente necesita un control continuo y su familia deberá recibir información completa y colaborar activamente.

Las normas generales para tratar adecuadamente el dolor en el anciano son las siguientes:

Realizar una historia y un diagnóstico del dolor lo más exactos posibles.
Escoger el fármaco más adecuado a la naturaleza y severidad del dolor, pero procurando escoger de entre las opciones posibles el analgésico con menor potencia, mayor eficacia y alto perfil de tolerabilidad. Emplear el menor número posible de fármacos.
Emplear dosis equianalgésicas iniciales de un 50-75% a las usadas en la población general.
Utilizar preferentemente la vía oral.
Evaluar las enfermedades asociadas y sus posibles interacciones con los medicamentos seleccionados.
Conocer las alternativas farmacológicas en caso de analgesia insuficiente, y la existencia de otras técnicas que pueden ser solicitadas al especialista oportuno.
Anticiparse a los efectos secundarios vigilando su aparición, disminuyendo las dosis, cambiando el fármaco o asociando tratamiento preventivo.
Cuando el control del dolor sea insuficiente con analgésicos convencionales, asociar fármacos coadyuvantes.
Emplear opioides cuando estén indicados, y en las dosis necesarias. Considerar a lo largo de la evolución los fenómenos de tolerancia, dependencia y abstinencia.
Informar al paciente y a sus familiares acerca del tratamiento analgésico y sus probables efectos secundarios.
Responsabilizar a un familiar concreto del cumplimiento terapéutico del anciano.
Evitar el uso de placebos.
Evitar la sedación excesiva, como efecto de los analgésicos.
Respetar y potenciar el descanso nocturno.
Valorar la situación psíquica (ansiedad, depresión, hipocondría, etc.) que pueden enmascarar el cuadro doloroso.

Tratamiento no farmacológico del dolor en geriatría

Medidas generales para el tratamiento del dolor:

a) Reposo.

b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde la antigüedad para el alivio del dolor. Tanto el frío como el calor tienen propiedades analgésicas y decontracturantes. En general, el frío está más indicado en dolores agudos, y el calor en los subagudos y crónicos.

c) Masaje: aparte del beneficio psicológico, mejora la circulación regional al aumentar el drenaje venoso y linfático, mejora la flexibilidad y provoca relajación muscular.

4. Plan de cuidados para los diagnósticos de enfermería relacionados con la función gastrointestinal

5. Procedimiento para favorecer el confort

Masaje

Es un método terapéutico constituido por un conjunto de manipulaciones, practicadas con cierta presión e intensidad en una zona o en la totalidad del cuerpo. Sin embargo, también es necesario considerar el aspecto comunicativo que posee el masaje ya que permite enviar y recibir mensajes.

6. Técnicas no farmacológicas para el tratamiento del dolor: relajación, musicoterapia, entre otras

La relajación es un estado de descenso generalizado de estimulación consciente, fisiológico o de conducta, o también una reducción de la excitación. La respuesta del organismo cuando esta relajado, se caracteriza por un descenso de los ritmos cardiacos respiratorios, de la presión arterial y del consumo de oxígeno, en contraparte, hay un aumento de la actividad cerebral alfa y de la temperatura periférica de la piel.

Los tres requisitos para relajarse son: una postura correcta, una mente en reposo y un entorno tranquilo. También existen varios métodos de relajación: a) relajación de grupos musculares y por separado (por ejemplo: la nuca, los hombros, la espalda, brazos y piernas), b) la relajación por estiramiento y c) sugestión consciente de la enfermera, en donde incluye el uso hábil de la voz de ésta, el lenguaje del cuerpo y la palabra oportuna.

Las estrategias de esta técnica incluyen: respiración rítmica, relajación progresiva, relación por vía sensorial, relajación por cambios de color, relajación autógena modificada y relajación con música. Con estas formas de relajación se puede ayudar al paciente a prevenir o disminuir el estrés, disminuir o bloquear el dolor, mejorar el estado emocional, inducir el sueño, ayudar en el proceso de duelo cuando existe una pérdida y otras.

Estimulación Cutánea

La estimulación cutánea puede proporcionar un alivio temporal eficaz del dolor. Distrae al paciente y centra la atención en los estímulos táctiles, lejos de las sensaciones dolorosas, reduciendo así las percepciones de dolor.

Produce la liberación de endorfinas que bloquean la transmisión de los estímulos doloroso.
Estimulan las fibras nerviosas sensitivas A-beta de gran diámetro disminuyendo asi la transmisión de estímulos doloroso a través de las fibras A-delta y C, de menor diámetro.

Las técnicas de estimulación cutánea incluyen las siguientes.

Masaje: Dependiendo de la patología a tratar, algunas de las técnicas más utilizadas en Masoterapia son; Masaje clásico terapéutico, Masaje transverso profundo (CYRIAX), masaje de tejido conjuntivo, drenaje linfático, drenaje venoso, Técnica de masaje neuromuscular, masaje deportivo y masaje oriental
Aplicación de Calor o Frio. Un baño caliente, bolsa de calor, bolsa de hielo, las compresas frías y calientes por lo general alivian el dolor y favorecen la curación de los tejidos lesionados.
El terapeuta aplica presión con los dedos sobre puntos que corresponden a muchos de los puntos utilizados en acupuntura La Digitopuntura no debería utilizarse en los siguientes casos:
Como único tratamiento en cualquier enfermedad; si está enfermo, acuda a su médico.
Si sufre patología coronaria.
Si acaba de realizar o va a realizar (en 20 minutos) ejercicio físico intenso o una comida copiosa, o si acaba de darse o va a darse un baño.
Si el punto de presión que debe estimular se encuentra bajo un lunar, una verruga, una variz, una abrasión, un hematoma, un corte o cualquier otra lesión cutánea.
Si usted está embarazada, especialmente pasado el primer trimestre.

Conclusión

Los conocimientos adquiridos en esta unidad permitirán el uso de las técnicas correctas a emplear cuando la persona hospitalizada presente dolor.

Bibliografía consultada

Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. Tomos I y II, 7ª Ed. Editorial Interamericana McGraw-Hill. España: 2005.
Tomo II Cap. 44 Tratamiento del dolor. pp. 1239-1275
Jonhson, M. Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
Bulecheck, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC) 5ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier: España, 2014.
Potter-Perry; Fundamentos de enfermería. Bienestar. Cap. 42 Tomo III; Editorial Océano. España: 2003; pp. 1305-1346