Exploración y valoración fisioterapéutica
del paciente pediátrico
Introducción
¡Hola! Me alegra volver a saludarte… y encontrarnos en esta ocasión en esta segunda clase, ya que has comprendido y razonado el tema anterior, continuemos con el siguiente tema titulado “Exploración y Valoración Fisioterapéutica del paciente pediátrico”. Revisaremos puntos que son importantes conocer, para poder realizar una valoración certera y concreta en el paciente pediátrico, para comprender y entender todo lo que engloba aquellas determinantes que pueden condicionar el desarrollo pleno del paciente pediátrico.
Durante este proceso hay consideraciones que no deben perderse de vista, particularmente el lograr identificar diversos aspectos que facilitarán una valoración más acertada. Promoviendo aprendizajes significativos que tengan incidencia en la formación integral de las y los estudiantes.
La forma en cómo se organiza un método de evaluación dependerá en todo momento de las habilidades y competencias que el alumno logre desarrollar teniendo en cuenta en todo momento el conocimiento teórico previo. Al momento de la práctica es de gran importancia mantener la atención en todo momento en el infante, ya que puede manifestar conductas o reacciones casi imperceptibles, que cualquier distracción hará no darse cuenta de estas.
Sin más preámbulo vamos a comenzar y te invito a que te enfoques en tu proceso de aprendizaje, no olvides revisar todos los documentos que se anexen durante el desarrollo de la clase.
Desarrollo del tema
Exploración del recién nacido
La exploración del recién nacido es un proceso crucial en la evaluación de su salud y desarrollo neurológico. Esta evaluación se basa en la información recopilada a través de la historia clínica y el examen neurológico, permitiendo así determinar las actividades correspondientes a su edad corregida y cronológica.
El examen neurológico, un método no invasivo, proporciona información valiosa sobre la integridad del sistema nervioso de los niños, además de identificar a aquellos en riesgo o con problemas en su desarrollo neurológico. Enfatizamos la importancia de sistematizar la información, lo que nos ayuda a comprender los procesos relacionados con el tono muscular, la movilidad, la postura, el desarrollo y los reflejos en un contexto evolutivo. Además, establecemos criterios de referencia para interpretar la actividad neurológica de un recién nacido a término o prematuro y definimos los criterios de normalidad y anormalidad.
La organización anatomo-funcional del SNC está constituida por 3 subsistemas desde el punto de vista onto y filogenético.
Los subsistemas presentan una organización básica del nacimiento, aunque con un desarrollo diferencial entre ellos. Por lo tanto, la alteración de las funciones se expresa fundamentalmente en la conducta refleja y en la regulación de las funciones vegetativas.
Los criterios para sospechar en los dos primeros años de vida que se está consolidando algún tipo de secuela neurológica, se establece de manera operativa cuando a la edad de diagnóstico en la aplicación de las pruebas de desarrollo se observa retraso superior al 20% acompañado de datos clínicos de tipo neurológico.
La fuente de información primaria en los niños pequeños, son los padres o en su defecto los cuidadores, pero en toda la anamnesis es tradicionalmente la primera etapa en el encuentro inicial.
En el campo de la neurología pediátrica, la historia precede al examen neurológico, y se considera esencial para definir el problema y establecer la naturaleza del proceso o el diagnóstico nosológico.
Conformación de la cabeza
El tamaño de la cabeza está estrechamente relacionado con la masa subaracnoidea. Medir y conocer el contorno de la cabeza es crucial para realizar una evaluación precisa del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) en el infante. Esto nos permitirá pronosticar un desarrollo favorable en el tiempo. Durante la evaluación de la cabeza, es esencial tener en cuenta la presencia de volúmenes y las características de las fontanelas anterior y posterior. Debe considerarse su tamaño, relieve, resistencia a la presión y cualquier abertura anormal en las suturas (Campuspanamericana.com, N.d.).
(García., A, Arnáez., J.,2014).
Marcas en la piel
Estas marcas características pueden ser indicativas de diversos síndromes genéticos y enfermedades que afectan el neurodesarrollo. Tanto la epidermis como el sistema nervioso se originan a partir del mismo tejido germinal, el ectodermo primordial. Por lo tanto, las alteraciones cutáneas pueden tener implicaciones en el diagnóstico de poblaciones con alto riesgo neuroevolutivo.
Estado de alerta o vigilia
Cuando hablamos del estado de alerta o vigilia, nos referimos a la condición en la que el infante mantiene los ojos abiertos, realiza movimientos generales y muestra una vista orientada, lo que le permite interactuar con su entorno. El tiempo y la calidad del sueño o vigilia aumentan a medida que el sistema nervioso central del infante madura. Antes de alcanzar las 28 semanas de gestación, el estado de vigilia es bajo, pero después de las 32 semanas, el infante puede mantener ciclos de sueño y despertar sin necesidad de estímulos adicionales.
A continuación, te invitamos a revisar el material que encontrarán en el siguiente enlace, que te será de gran ayuda para comprender este tema:
Valoración del tono muscular postural
Evaluación de la postura en reposo
En el proceso de interrogatorio, es fundamental indagar con el responsable del infante si ha notado alguna de las siguientes características en el niño:
- Igualdad en la posición de sus extremidades.
- Si mantiene las manos cerradas con el pulgar atrapado e inmóvil, inactivo dentro del puño.
- Si existe un espacio libre entre el cuello y la cabeza cuando el niño está acostado boca arriba.
Durante esta evaluación, es esencial verificar la posición mencionada anteriormente, asegurándose de mantener la cabeza del niño en el centro y observando la posición de los miembros superiores e inferiores, incluyendo las manos. Además, es crucial tener en cuenta la edad del infante en todo momento.
Evaluación del tono muscular pasivo
El tono muscular pasivo se refiere a la resistencia de los músculos a un movimiento realizado externamente. En condiciones normales, esta resistencia permite que las articulaciones tengan un rango de movimiento sin restricciones. Sin embargo, cuando hay un aumento anormal en esta resistencia, se denomina hipertonía, lo que limita significativamente el rango de movimiento. Por otro lado, una disminución anormal en la resistencia se conoce como hipotonía.
Las posturas utilizadas para evaluar el tono muscular pasivo son las siguientes:
Ángulo de los aductores:
Se evalúa midiendo el ángulo formado entre ambas piernas, prestando atención a su ángulo y simetría. (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Valores normales según la edad:
- 1 a 3 meses: 40° a 80°
- 4 a 6 meses: 70° a 110°
- 7 a 9 meses: 100° a 140°
- Más de 10 meses: 130° a 150°
Ángulo poplíteo:
Se mide el ángulo formado entre el muslo y la pierna, prestando atención a los ángulos y simetría (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Valores normales según la edad:
- 1 a 3 meses: 80° a 100°
- 4 a 6 meses: 90° a 120°
- 7 a 9 meses: 110° a 160°
- Más de 10 meses: 50° a 170°
Ángulo talón-oreja:
El espacio recorrido, representa el ángulo a valorar (Se debe valorar ángulo y simetría) ,(Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Valores normales según la edad:
- 1 a 3 meses: 80° a 100°
- 4 a 6 meses: 90° a 130°
- 7 a 9 meses: 120° a 150°
- Más de 10 meses: 150° a 170°
Ángulo de dorsiflexión de pie:
Se mide el ángulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna, evaluando un ángulo a la vez y la simetría (se debe valorar un ángulo a la vez, así como la simetría, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Valores normales según la edad:
- 1 a 10 meses: 60° a 70°
Maniobra de la bufanda
Se observa la posición del codo del niño en relación con la glándula mamaria, evaluando la relación esperada del codo con la glándula mamaria y la simetría (se debe valorar la relación esperada del codo con la glándula mamaria, así como la simetría). (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Relación normal del codo con la glándula mamaria según la edad:
- 1 a 3 meses: Entre la línea media y la glándula mamaria ipsilateral.
- 4 a 6 meses: Entre la línea media y la glándula mamaria contralateral.
- 7 a 9 meses: Más allá de la glándula mamaria contralateral.
- Más de 10 meses: Más allá de la glándula mamaria contralateral.
Flexión de la mano sobre el antebrazo:
El evaluador flexiona la mano del infante sobre el antebrazo lo más posible, evaluando únicamente la simetría (únicamente se valora la simetría). (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Rotación lateral de la cabeza:
Se observa el recorrido del mentón hacia el hombro en ambos lados, evaluando únicamente la simetría. (Únicamente se valora la simetría). (Comisión Nacional de Protección Social en Salud (2013).
Te recomiendo revisar el siguiente material, un manual de exploración neurológica, que te ayudará a comprender mejor lo que hemos discutido hasta ahora y a desarrollar tu propio criterio sobre la organización de la valoración.
Evaluación del tono muscular activo
Ahora, profundicemos en la evaluación del tono muscular activo, un aspecto fundamental en el abordaje fisioterapéutico del paciente pediátrico. El tono muscular activo se define como la tensión muscular relacionada con la ejecución de movimientos voluntarios y espontáneos. Por lo tanto, su evaluación se realiza de manera simultánea con la observación de la actitud postural. Esto se debe a que durante el movimiento, es crucial prestar atención a las posturas y desplazamientos que el infante logra antes y después de aprender a caminar. Las alteraciones en el tono muscular afectan tanto al tono pasivo como al tono activo, pero este último tiene un impacto significativo en la postura y la locomoción del niño (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Los métodos de evaluación del tono activo varían según la edad del paciente, y es esencial respetar estas especificaciones para una valoración precisa. En este contexto, se presentan dos categorías: evaluación normal y evaluación anormal (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Control cefálico:
Se debe evaluar la duración que el infante puede mantener la cabeza en posición recta durante esta maniobra (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Evaluación normal:
- En los primeros dos meses, al menos durante 3 segundos.
- De los 2 a los 4 meses, al menos durante 15 segundos.
- Después de los 6 meses, debe estar presente de forma espontánea.
Evaluación Anormal:
- Ausencia de respuesta a la maniobra.
- Tiempo menor al establecido de acuerdo a la edad.
- Ausencia de presentación espontánea después de los 6 meses.
Esta evaluación del control cefálico es esencial para detectar posibles alteraciones en el tono muscular activo, lo que nos permitirá brindar una atención fisioterapéutica adecuada y promover el desarrollo saludable de nuestros pacientes pediátricos.
Sedestación. (Este ítem debe explorarse a partir del 5° mes), (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Desde el quinto al séptimo mes, el bebé intentará sentarse por tracción sobre algún soporte. Es importante continuar estimulando el movimiento sin forzarlo hacia la posición sentada. Debemos también evaluar si el bebé muestra esta respuesta.
A partir del octavo mes, el bebé debería ser capaz de mantenerse sentado durante algunos segundos inicialmente. Luego, después del noveno mes, se espera que logre mantener una posición sentada independiente durante 30 segundos o más, acompañada de la rectificación del tronco y sin apoyo. Debe evaluarse la presencia de estas habilidades acorde a la edad del niño (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Clasificamos esta habilidad en dos categorías:
Bipedestación. Esta habilidad debe ser explorada a partir del séptimo mes de vida del infante. (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Clasificamos esta habilidad en dos categorías:
Clasificamos esta habilidad en dos categorías:
Marcha. Esta habilidad debe ser explorada a partir del séptimo mes de vida del infante. (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
En promedio, a los 13 meses de edad, los infantes adquieren la capacidad de caminar de forma independiente. A esta edad, se debe evaluar alentando al niño a caminar sin apoyo. Es importante destacar que algunos infantes pueden alcanzar esta etapa antes de los 18 meses.
En la medida de lo posible, se debe fomentar incluso que el niño intente correr.En la evaluación de la marcha, observamos si los pasos son anchos o estrechos, si existe simetría en los movimientos de piernas y brazos, y si el ciclo de la marcha es normal. Estos son aspectos clave a considerar (Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Clasificamos esta habilidad en dos categorías:
Evaluación de reflejos primitivos
La evaluación de los reflejos y reacciones posturales es una parte fundamental de la exploración neurológica, ya que estos reflejos y reacciones tienen una edad de aparición y de desaparición o integración los cuales son específicos y dependientes del nivel de maduración del infante.
La abolición gradual de los reflejos se debe a que los centros corticales van alcanzando su madurez funcional, desplazando así el predominante control funcional de las estructuras subcorticales, así que para evaluar cada uno de estos reflejos o reacciones posturales es necesario tener siempre en consideración la edad de aparición, desaparición y simetría en la presentación de estos.
(Comisión Nacional de Protección Social en Salud, 2013).
Para profundizar en esta evaluación, hemos adjuntado un documento que te instamos a revisar. Este recurso te proporcionará una guía detallada sobre la evaluación de las respuestas primitivas en pacientes pediátricos. Puedes acceder al documento en el siguiente enlace:
Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
La Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS) es una herramienta utilizada para evaluar el desarrollo motor en niños, ya sean a término o pretérmino. Esta escala permite valorar el desarrollo motor grueso mediante puntajes y percentiles, con el objetivo de compararlos con datos normativos. Se consideran diversas variables en la evaluación, entre las cuales se incluyen:
- Día de nacimiento
- Edad cronológica
- Edad gestacional
- Edad corregida
- Sexo del bebé.
Cada posición o subescala a evaluar se determina según los logros motores alcanzados por el infante, lo que refleja su habilidad para moverse y desplazarse. Para cada ítem observado, se otorga un porcentaje de acuerdo con el cumplimiento de las actividades en relación a su tiempo de desarrollo motor:
- Se otorga 1 punto cuando se ejecutan las actividades dentro del tiempo esperado, mientras que los ítems no observados o no ejecutados se califican con cero puntos.
- Los ítems correspondientes a tiempos motores adecuados para la edad del infante también se acreditan con 1 punto.
- La suma de los puntos acumulados en los tiempos motores e ítems previos determina el puntaje de la subescala.
- El puntaje total, que oscila entre 0 y 58 puntos, se obtiene a partir de la sumatoria de los puntajes parciales de cada subescala
- El resultado del puntaje final del infante junto con su edad se evalúa a través de la curva de datos normativos de la escala, de donde se obtienen el ranking percentil en que se encuentra el infante.
El resultado del puntaje final del infante, junto con su edad, se evalúa mediante la curva de datos normativos de la escala. Esta curva establece los percentiles entre el 5% y el 90% como rango de normalidad en el desarrollo motor. Los resultados entre los percentiles 10% y 90% indican un desarrollo motor adecuado, mientras que los resultados entre el 5% y el 10% sugieren un riesgo de retraso o problemas en el desarrollo motor grueso. Los puntajes por debajo del percentil 5% se consideran fuera de la curva AIMS, lo que indica un desarrollo inadecuado o anormal, requiriendo intervención inmediata.
Para obtener una explicación detallada y práctica sobre cómo completar la escala y llevar a cabo su ejecución, te invitamos a ver el siguiente video:
Conclusión
Hemos llegado al final de nuestra segunda clase, y espero que hayas encontrado esta sesión enriquecedora y valiosa para tu formación en el abordaje fisioterapéutico del paciente pediátrico.
Recuerda siempre los aspectos clave que hemos abordado, ya que son fundamentales para las próximas clases.:
- Continúa repasando la estructura y los componentes que conforman la evaluación del paciente pediátrico con la finalidad que logres organizar y agilizar dichos componentes.
- No olvides revisar la información que vimos en el transcurso de la clase, ya que será primordial para las próximas sesiones.
- Recuerda que la determinación de una evaluación normal o anormal sin duda dependerá del nivel madurativo que presente el paciente, así como de los factores que pudo haber presentado en algún periodo específico de su desarrollo.
- Ahora entenderás porqué es importante conocer las edades en que debe realizar las actividades de manera normal el infante, pues como lo mencionamos son relevantes para realizar una correcta implementación del abordaje de estimulación. (edad gestacional, cronológica y corregida).
- En esta ocasión te diste cuenta la importancia de conocer también las edades de aparición y desaparición de los reflejos, ya que si esto no sucediera sin duda estaríamos frente a un signo de alarma bastante importante.
- Pudimos también conocer la importancia respecto a los métodos de evaluación de forma específica en el desarrollo y adquisición de habilidades para el logro de actividades.
- Conocer los hitos del desarrollo psicomotor son de gran importancia pues será la única forma de determinar si un infante se encuentra o no en tiempo del logro de las actividades.
¡El camino hacia el éxito comienza con un solo paso, qué bien que ya has comenzado y continúes avanzando!
Te invito a que realices y mandes la tarea asignada para poder concluir esta clase.
¡Éxito y continua paso a paso!
Fuentes de información
- Cazarola Calleja MR, Pérez Molina I, Verdú Pérez A, Sánchez Miranda MP. (2008). Examen neurológico del niño mayor. En: Verdú Pérez A, García Pérez A. Martínez Menéndez B, ed. Manual de Neurología Infantil. Madrid: PUBLIMED; 44-52.
- Comisión Nacional de Protección Social en Salud (2013). Manual de Exploración Neurológica para Niños Menores de Cinco Años en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Primera edición. México D.F.: Secretaría de Salud. 64p.
- Duat Rodríguez A. (2020). Exploración neurológica. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 523-532.
- García., A, Arnáez., J. (2014) Neurología neonatal de un vistazo, Thais Agut. Editorial: San Juan de Dios. Año 2014. ISBN: 978-84-939878-1-7
- García., A & Quero., J. (2010) La evaluación neurológica del recién nacido. Editorial Diaz de Santos, S.A. ISBN: 978-84-7978-972-5.
- Rizzoli-Córdoba Antonio, Liendo-Vallejos Silvia, Romo-Pardo Beatriz, Vargas-López Guillermo, Pizarro-Castellanos Mariel, Buenrostro-Márquez Guillermo, Guadarrama-Orozco Jessica, Carreón-García Jorge, Valadez-Correa Esther. (2013). Manual Complementario para la Aplicación de la Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil “EDI”. Primera Edición. México D.F.: Secretaría de Salud, Comisión Nacional de Protección Social en Salud. 168p.
- Serrano M, Camargo D.(2012). “Reproducibilidad de la Escala Motriz del Infante de Alberta” (Alberta Infant Motor Scale) aplicada por fisioterapeutas en formación. Fisioterapia; 35:112-8.