Amputación del miembro inferior
Introducción
La amputación, definida como la «resección completa y definitiva de una parte o la totalidad de una extremidad», tiene dos objetivos fundamentales: la extinción y la reconstrucción. El primer objetivo se centra en la extirpación de una parte de la extremidad para eliminar una condición patológica específica, mientras que el segundo tiene como propósito la creación de un órgano distal óptimo desde el punto de vista motor y sensorial, lo que facilita el uso de prótesis y la restauración de la función (De Sande Carril, 2003).
Es importante destacar que la incidencia general de amputaciones ha ido en constante aumento debido a factores como los índices crecientes de accidentes y la prolongación de la esperanza de vida, lo que permite la supervivencia de personas mayores con trastornos generales que predisponen a la amputación, como las isquemias periféricas (De Sande Carril, 2003). Es relevante señalar que las amputaciones son más comunes en hombres que en mujeres, siendo las amputaciones por accidentes nueve veces más frecuentes en hombres que en mujeres. Por otro lado, las amputaciones debidas a enfermedades son 2,6 veces más comunes en hombres que en mujeres, mientras que las amputaciones causadas por tumores tienen una incidencia similar en ambos sexos. Las amputaciones congénitas de extremidades también son frecuentes en ambos géneros, y no existe una diferencia significativa en la incidencia entre miembros derechos e izquierdos.
En cuanto a la edad, las amputaciones debidas a traumatismos son más comunes en la década de los 41 a 50 años, mientras que las debidas a enfermedades suelen ocurrir entre los 61 y 70 años, y las causadas por tumores se observan con mayor frecuencia en el grupo de 11 a 20 años. Tradicionalmente, se han considerado tres amplios grupos etiológicos responsables de las amputaciones: las traumáticas, las causadas por enfermedades (quirúrgicas) y las debidas a malformaciones congénitas (De Sande Carril, 2003).
A lo largo de esta clase, exploraremos la clasificación de las amputaciones, sus secuelas y las principales características en su evaluación. ¡Bienvenido a este apasionante viaje de aprendizaje!
Desarrollo del tema
Las amputaciones son eventos que cambian la vida de las personas, con un impacto profundo en su funcionalidad y calidad de vida. En esta clase, exploraremos las amputaciones desde diversas perspectivas, incluyendo las causas, tipos, objetivos en la preparación del muñón, características del muñón ideal y su clasificación, así como las complicaciones comunes y la valoración fisioterapéutica necesaria para brindar una atención óptima a quienes han experimentado una amputación:
Amputaciones congénitas
Las amputaciones congénitas se refieren a la ausencia parcial o completa de un miembro o parte corporal presente desde el nacimiento. Se dividen en dos categorías principales: detención transversal y detención longitudinal. La detención transversal abarca desde la afalangia hasta la Amelia (De Sande Carril, 2003).
Amputaciones traumáticas
Las amputaciones traumáticas se producen como resultado de accidentes que causan una destrucción significativa de los tejidos, lo que hace imposible la supervivencia del miembro y su riego sanguíneo. Esto puede llevar a la desaparición del hueso o la imposibilidad de suturarlos, así como causar grandes lesiones nerviosas. Estas lesiones traumáticas suelen ser el resultado de accidentes de tráfico (63%, con una mayor incidencia en extremidades inferiores) y accidentes industriales (73% al 81%, con una mayor incidencia en extremidades superiores). Las amputaciones traumáticas pueden ser completas, donde el segmento amputado se separa por completo, o parciales, donde el segmento amputado permanece conectado a través de algún tejido (De Sande Carril, 2003).
Estas amputaciones se pueden clasificar como:
- Primaria. Cuando la amputación se da en el trauma o de forma quirúrgica por la gravedad de la lesión.
- Secundaria. Cuando se intenta salvar el miembro, pero la viabilidad no es buena y después se realiza la amputación.
Amputaciones por enfermedad o quirúrgicas
Las amputaciones por enfermedad o amputaciones quirúrgicas involucra la extirpación de una parte del cuerpo o de un miembro después de un proceso de planificación quirúrgica. Estas amputaciones se dividen en dos tipos: abiertas y cerradas. Las amputaciones abiertas se realizan cuando la piel no se cierra sobre el extremo del muñón, generalmente debido a infección, riesgo de infección o lesiones traumáticas graves con destrucción extensa del tejido. Por otro lado, las amputaciones cerradas implican cubrir el extremo del hueso con un colgajo de tejido muscular y cutáneo específicamente diseñado para este propósito (De Sande Carril, 2003).
Ejemplos de enfermedades que pueden dar lugar a amputaciones incluyen la enfermedad vascular o circulatoria, como la arteriosclerosis y la enfermedad de Buerger, que afecta principalmente a las extremidades inferiores, especialmente en ancianos, así como la presencia de diabetes mellitus, arteriosclerosis cardíaca, neoplasias malignas, infecciones crónicas de huesos y tejidos, lesiones térmicas por calor o frío, entre otras (Dutton, 2015).
Objetivos al preparar el muñón (Dutton, 2015)
Al preparar el muñón, se buscan diversos objetivos, como mantener el ángulo de movimiento en límites normales, prevenir o corregir retracciones musculares, evitar defectos de alineamiento, mejorar la circulación y nutrición del muñón, establecer el equilibrio muscular, restaurar o aumentar la fuerza muscular, resistencia y coordinación, prevenir la excesiva atrofia de tejidos, así como mantener y mejorar las reacciones neuromusculares.
Muñón Ideal (Dutton, 2015)
Un muñón ideal presenta una forma cónica o semicónica para asegurar un revestimiento cutáneo bien nutrido y de alta calidad, una longitud adecuada, un buen revestimiento cutáneo que no esté demasiado estirado ni demasiado laxo, y un recubrimiento muscular que cubra una gran área del extremo óseo sin exceder las áreas blandas, ya que esto podría ser un problema al aplicar una prótesis. Además, el muñón ideal debe tener una movilidad óptima y suficiente fuerza de palanca, conservar los arcos articulares de la articulación proximal y contar con una adecuada irrigación sanguínea para evitar cianosis, hiperemia y edema, lo que ayuda a prevenir neuromas superficiales y dolorosos, así como asegurar que el muñón no cause dolor. La cicatriz debe estar ubicada correctamente y en un lugar adecuado para evitar la presión de la prótesis y reducir el riesgo de infecciones.
Clasificación del Muñón (Dutton, 2015)
Los muñones se pueden clasificar en función de su forma, que puede ser cónica, cilíndrica, rectangular, bulbosa, puntiaguda o irregular.
Cuidados del Muñón (Dutton, 2015)
Los cuidados del muñón se centran en asegurar la curación de la herida, controlar el dolor, minimizar el edema y prevenir las contracturas articulares. La inspección regular del muñón permite identificar posibles dificultades, como una herida dolorosa, una úlcera que coincida con el nivel de apoyo de la prótesis, insensibilidad debido a neuropatía diabética, o adherencia oste cutánea, que a menudo se presenta en el extremo de la tibia o en la ubicación de la cicatriz.
Clasificación de Amputación Según Schwatz
Complicaciones (Dutton, 2015)
Las complicaciones que pueden surgir tras una amputación incluyen hematomas, infecciones, necrosis, contracturas, neuromas, sensación de miembro fantasma, trastornos circulatorios, dehiscencia y atrofia muscular.
Valoración fisioterapéutica del muñón (Dutton, 2015)
La valoración fisioterapéutica del muñón involucra la evaluación de la sensibilidad, el tipo de cicatriz, la adherencia, el nivel de amputación, los diámetros, la forma, la temperatura, el estado de la piel, el arco articular, la valoración muscular, el tono muscular y otros parámetros relevantes. Esta valoración es esencial para planificar y llevar a cabo una rehabilitación efectiva en pacientes con amputaciones.
- Sensibilidad. Dolor, miembro fantasma, hipo o hipersensibilidad
- Tipo de cicatriz. Ideal transversa media, anterior y posterior. (Queloide o hipertrófica, madura, inmadura, atróficas, retráctiles, inestables).
- Adherencia. Membranosa, filamentosa y celulosa.
- Nivel de amputación. medidas ideales muslo (25-30 cm desde el trocánter mayor). El muñón de muslo más corto que pueda conceptuarse eficaz funcionalmente es el de 7,5 cm por debajo del trocánter mayor. 12 a 16 centímetros en la pierna, varía en el brazo con un tamaño de entre 20 centímetros y 18 centímetros en el antebrazo. Cuando un muñón es menor a estos tamaños es más difícil de protetizarse.
- Diámetros. Proximal, medio, distal.
- Forma. Cónica, cilíndrico, rectangular, bulbosa, puntiagudo, irregular.
- Temperatura.
- Estado de la piel. Signos de sepsis del muñón, resequedad, etc.
- Valoración del arco articular (grados) de articulación proximal. Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular y luego activo.
- Valoración muscular. Valorar los movimientos libres que realiza con el muñón y los que logra vencer con diferentes grados de resistencia.
- Contracturas.
- Tono. Hipotónico, hipertónico o normal.
Conclusión
En el mundo de las amputaciones, resulta evidente que los pacientes que han experimentado una amputación por encima de la rodilla enfrentan una serie de cambios mecánicos y adaptaciones anatómicas significativas. Esto se debe al hecho de que, en casos de amputación transfemoral, la alineación anatómica y mecánica se ve alterada, ya que el fémur residual no posee la longitud típica de la anatomía normal. Esta pérdida de longitud se asocia, en parte, con la disminución de las inserciones musculares, en particular del aductor mayor, cuya inserción se ubica en el tercio medio del fémur distal. A pesar de estas adaptaciones, se ha observado que el gasto energético no varía en función del grado de amputación, ya sea transfemoral o transtibial (De Sande Carril, 2003).
El impacto a largo plazo de las amputaciones no se limita a las adaptaciones anatómicas, ya que también afecta a las articulaciones cercanas a la amputación y las extremidades no afectadas. Este desgaste y sobrecarga mecánica puede dar lugar a patologías como la artrosis y la osteoporosis, ya que la densidad ósea normal disminuye debido a los cambios en la actividad de los pacientes, lo que conlleva una reducción del flujo sanguíneo y, en consecuencia, una alteración en la nutrición ósea. Este fenómeno está relacionado con la disminución de la carga en las extremidades (De Sande Carril, 2003).
En el contexto mexicano, la discapacidad derivada de la pérdida de uno o varios miembros es lamentablemente frecuente. Para abordar estas carencias, es fundamental la implementación de programas efectivos de rehabilitación física, particularmente a través de la fisioterapia. Los fisioterapeutas desempeñan un papel crucial en la reeducación funcional de los pacientes antes de la adaptación de la prótesis, ayudándolos a recuperar la marcha, entrenando la colocación y el uso de prótesis. Además, se esfuerzan por mantener la libertad de la articulación para prevenir la aparición de contracturas en flexión. Además, se enfocan en mantener la máxima eficiencia de los sistemas motor, cardiovascular y respiratorio del paciente (Peña, 2018).
La rehabilitación física, junto con el apoyo de fisioterapeutas capacitados, desempeña un papel esencial en la recuperación y mejora de la calidad de vida de las personas que han experimentado una amputación, y es un componente fundamental en la atención integral de estos pacientes.
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Fuentes de información
- Ambron, E., Buxbaum, L. J., Miller, A. L., Stoll, H., Kuchenbecker, K. J., & Coslett, H. B. (2021). Virtual Reality Treatment Displaying the Missing Leg Improves Phantom Limb Pain: A Small Clinical Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 35(12), 1100-1111. https://doi.org/10.1177/15459683211054164
- Ottobock. (2019, 4 enero). How to prevent muscle contractures after amputation with stretching exercises? [Vídeo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=amtO-P9N26s
- WordPress.com. (s. f.). WordPress.com. https://wordpress.com/post/alejareynoso.wordpress.com/43
- Peña-Hernández P. Validación de instrumento de acciones del fisioterapeuta en rehabilitación integral de personas con discapacidad. Siglo Cero. Mar 2018 0(1):93-181. Disponible en: http://revistas.usal.es/index.php/0210-1696/article/view/17955
- Organización Mundial de la Salud y Banco Mundial. «Informe mundial sobre la discapacidad.» OMS. [Citado 25 de marzo 2020]
- De Sande Carril, M. L. (2003). Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología. Elsevier España.
- Cleland, J., Koppenhaver, S., & Su, J. (2022). Netter. Exploración clínica en ortopedia: Un enfoque basado en la evidencia. Elsevier Health Sciences.