INTRODUCCIÓN
En el paciente quirúrgico la palabra vulnerabilidad cobra importancia, pues el componente se torna individual, ya que los aspectos de dolor, angustia, temor entre otros se afrontan en un medio de soledad familiar. Es en este ambiente de trabajo donde la calidez del profesional de enfermería puede lograr que un paciente sin importar su edad se sienta seguro y comprendido.
La palabra “cirugía” abarca como disciplina el tratamiento total o parcial necesario de la enfermedad, por lo que incluye la intervención quirúrgica para la corrección, reparación o tratamiento de la enfermedad. A través de los años los constantes descubrimientos y avances facilitan un diagnóstico quirúrgico, sin embargo, la gran premisa de esta rama de la medicina es que cada persona es única anatómica y funcionalmente por lo que requiere una atención individualizada.
El Proceso de Atención de Enfermería que se fundamenta en el método científico, se emplea como un instrumento para la práctica profesional, para lo cual requiere de planteamientos científico técnicos y psicosociales para lograr la eficacia y eficiencia en su implementación, además su uso demuestra responsabilidad profesional por el mejoramiento de las intervenciones para el cuidado de los pacientes.
COMPETENCIA
- Describe los lineamientos para el registro de datos relacionado con la atención de Enfermería, en el paciente quirúrgico.
- Analiza la importancia de realizar registros de datos de forma organizada y objetiva.
CONTENIDO
1. Generalidades
Un ambiente quirúrgico es un sitio de un hospital con un entorno diferente al habitual, ello generalmente provoca estrés, pues la información sobre el mismo no es suficiente. Es por ello que la relación enfermero-paciente que se establezca va desde proporcionar información hasta el apoyo psicológico. Es menester considerar que el comportamiento y las actitudes del personal de salud, redundan en la experiencia y/o impresión que se llevará el paciente a su egreso.
El trabajo multidisciplinario del equipo quirúrgico siempre va encaminado a otorgar al enfermo una atención individualizada en donde se busca aliviar y restablecer en la medida de lo posible la estructura y las funciones del organismo que lleven a un óptimo resultado. Sin embargo, siempre debe considerarse que el paciente puede ser retornado a su ambiente o en su defecto proporcionarle todo lo necesario para morir con dignidad.
El objetivo común va orientado a proporcionar cuidados de enfermería de manera oportuna, eficiente y segura, una buena comunicación y el respeto mutuo, procurando cubrir con la mayor inmediatez las necesidades del paciente sobre todo cuando se vuelve completamente dependiente.
2. Registro de datos
La importancia de la comunicación escrita cobra importancia en el cuidado y tratamiento del paciente cuando nos enfrentamos a un problema médico-legal, en estos casos no solo los registros médicos se citan como prueba de atención recibida u omitida, sino el de todo el equipo que atendió al paciente, por ende, los datos que plasma enfermería al igual que el resto proporcionan información valiosa sobre el hacer de los involucrados.
El potencial de un error se encuentra a cada paso, eso implica que los registros de enfermería deben realizarse conforme se vaya haciendo la actividad, es la historia del curso clínico y la respuesta individual del paciente lo que permite deslindar responsabilidades.
El profesional de enfermería requiere conocer el ámbito legal que le ayuden a plasmar correctamente los datos necesarios, establecidos conforme a normativas.
En el área quirúrgica la información se divide en tres: la información perioperatoria que permite la valoración preoperatoria, la evaluación transoperatoria y la postoperatoria. Por ello los datos que se registran deben ser:
Diagrama 1. Registro de datos.
Los registros que se efectúan varían con cada institución sin embargo generalmente son entre otros:
- Hoja de registros clínicos de enfermería
- Formato de Protocolo de Intervención
- Hoja de Anestesia
- Hoja Anatomía Patológica
- Formato de intervención quirúrgica o registro Quirúrgico
- Formato de consumo de material
- Hoja de registro y control pre-trans y postoperatorio
El plasme del transcurrir del paciente facilita los cuidados postoperatorios. Generalmente se cuenta con impresos específicos de la unidad quirúrgica que unifican los cuidados en este servicio.
En el área quirúrgica los registros inician desde el momento en que el paciente llega a lo que conocemos como transfer para su recepción, con la hora de llegada. Por mencionar algunos registros:
Diagrama 2. Registro preoperatorio, transoperatorio, postoperatorio .
Además, en la mayoría de los formatos existen espacios para anotar observaciones, incidencias y hallazgos que se produzcan durante el acto quirúrgico y/o durante su estancia en el servicio.
Es menester recordar que la historia clínica contiene información valiosa, documentos que dan soporte relativo al estado de salud del paciente, así como de la aceptación de acciones a realizar, como lo es el consentimiento informado. El personal de salud es directamente responsable de los registros que efectúe, de la confidencialidad y privacidad del paciente. La interdependencia es una de las características del equipo quirúrgico.
El contaje de instrumental y material de consumo (gasas, compresas, etc.) es importante se realice y registre:
- Antes de iniciar la intervención
- Cada vez que se entrega un nuevo paquete de gasa, compresa, etc.
- Antes de cerrar cavidad
- En cada cambio de equipo (cambio de turno)
- Al suturar tejido subcutáneo o piel
- Cada vez que sea solicitado
El recuento se hace en voz alta con la separación correspondiente.
3. Proceso de atención de enfermería (PAE)
Existen varios conceptos en referencia a este tema, seguramente recordarás que han sido vistos en alguna de tus materias previas, por ello solo vamos a puntualizar algunos aspectos en los que varios autores coinciden:
Diagrama 3. Proceso PAE.
- Es un método sistemático
- Es racional y lógico
- Es organizado
- Permite planificar y administrar cuidados de manera individualizada
Y como todo método conlleva pasos sucesivos que se relacionan entre sí para lograr un objetivo. La asociación Nacional de escuelas de enfermería menciona que el PAE el ordenamiento lógico de actividades a realizar por el personal de enfermería para proporcionar atención al individuo, familia y comunidad.
El proceso de cuidar implica identificar:
Diagrama 4. Proceso PAE.
- La necesidad y el tipo de cuidado requerido.
- La forma de satisfacer el cuidado.
- La capacidad que tenga el sujeto para determinar la delegación de acciones.
- Considerar el carácter ético que tiene dicho proceso.
- Ejecutar acciones concretas.
- Evaluar los resultados obtenidos.
Su finalidad sería por ende organizar planes de cuidado para satisfacer las necesidades detectadas mediante las diferentes intervenciones de enfermería. Recordemos que el proceso se centra en el paciente, es dinámico, se enfoca en las respuestas humanas y es holístico.
Las etapas del PAE se interrelacionan de forma continua, revisemos brevemente:
Valoración:
Recolección, organización, ponderación y registro de datos sobre el estado de salud del individuo, familia o comunidad. Comprende aspectos de la vida diaria, la salud, biofísicos, emocionales, socioeconómicos, culturales y espirituales. Son individuales y múltiples por obedecer a la naturaleza propia de cada persona y surgen como resultado de las necesidades del ser humano, de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la pérdida de la salud. (Iyer, 1997).
Tipos de valoración:
- Datos básicos: contiene información general reunida en el contacto inicial para valorar todos los aspectos de su estado de salud. Guía de valoración por dominios.docx (Ver anexo No. 1)
- Focalizada: Los datos que reúne determinan un aspecto específico.
- La observación requiere de la utilización de los sentidos. Tiene dos aspectos: Identificación de los estímulos y seleccionar, organizar e interpretar datos.
- La entrevista: mediante la comunicación participativa obtener información específica y necesaria.
- La exploración física es un método sistemático, se usan los sentidos, técnicas como inspección, auscultación, palpación y percusión.
Diagrama 5. Valoración.
Las fuentes de información son:
- Primaria / Directa: ofrecida por el paciente.
- Secundaria / Indirecta: ofrecida por familiares, otros profesionales, registros e informes, datos de laboratorio y de diagnóstico.
Los tipos de datos son:
- Subjetivos: Síntomas o datos no visibles. Sensaciones, sentimientos, valores, creencias, actitudes, percepciones.
- Objetivos: Signos o datos manifiestos, detectables por el observador o pueden compararse con alguna norma aceptada.
Diagnóstico
La palabra diagnóstico deriva del griego dia- gignoskein, que es conocer a través de, analizar la naturaleza de una situación. Se refiere al ordenamiento, reunión y análisis de los datos con el fin de formular un diagnóstico de enfermería.
Diagrama 6. Fases sel diagnóstico de enfermería.
La NANDA lo define como: «Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales”.
Los diagnósticos enfermeros con frecuencia se llaman respuestas humanas porque, nos centramos en cómo responden las personas a los cambios en su salud o circunstancias vitales.
Diagrama 7. Tipo de planificación.
Recordemos que sus componentes son: la etiqueta, los factores etiológicos, relacionados o de riesgo, las características definitorias.
Planificación
Comprende los pasos para establecer las prioridades y los objetivos a resolver o para disminuir los problemas detectados.
La clasificación de resultados de enfermería (NOC, Nursing Outcomes Clasification), describe los resultados del paciente que responden a las intervenciones de enfermería.
Un resultado NOC es similar a un objetivo en el lenguaje tradicional, presentan un enunciado y son conceptúales. Para ser medido, en forma concreta, se identifica con indicadores específicos. Las intervenciones, son las estrategias, las actividades de Enfermería.
- Órdenes de enfermería: su redacción debe incluir: Fecha, verbo de acción, área de contenido, elemento tiempo, firma.
- Un plan de cuidados estandarizados: Es un plan formal que especifica los cuidados de enfermería, para grupos de pacientes con necesidades comunes (p. ej., todos los pacientes con Infarto Agudo al Miocardio)
- Guías y procedimientos: Se desarrollan para dirigir las respuestas a situaciones que ocurren con frecuencia. Ejemplo:“Guía para visitas familiares de un paciente”. Las guías son registros institucionales y no forman parte del plan de cuidados ni de la historia permanente del paciente.
- Protocolo estandarizado: Es un documento escrito relativo a guías, reglas, normas u órdenes en relación con los cuidados del paciente. Que proporcionan a los profesionales de enfermería la autoridad para llevar a cabo intervenciones específicas bajo ciertas circunstancias. Ejemplo: en Unidad de Cuidados Intensivos; la admón. de fármacos antiarrítmicos en una urgencia cuando cambia el patrón de monitorización cardiaca.
Objetivos de un plan de cuidados escrito
- Ofrecer directrices
- Facilitar la continuidad
- Orientar sobre sobre los cuidados posteriores.
- Documentar
- Favorecer la comunicación entre el personal de enfermería
La clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Abarca todas las competencias de enfermería.
Ejecución
Es la puesta en práctica del plan de cuidados de enfermería, finaliza con el registro de los cuidados prestados y las respuestas del paciente. Se ejecutan intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del cliente.
Habilidades en la ejecución:
- Cognitivas o Intelectuales. Para resolución de problemas, toma de decisiones, pensamiento crítico y creatividad. Son esenciales para dar cuidados seguros e inteligentes.
- Interpersonales. Capacidad de comunicarse con otros
- Técnicas o Manuales. (habilidades psicomotoras prácticas, (manipulación de equipos o instrumental, etc).
Diagrama 8. Etapas.
Evaluación
Valoración de las respuestas del paciente a las intervenciones y la comparación de las respuestas con los objetivos que se redactaron en la planificación. Eficacia del plan de cuidados, se determina si las intervenciones deben suspenderse, continuarse o sustituirse.
Diagrama 9. Evaluación.
En cuanto al PAE, te menciono que el registro se vuelve una carga de trabajo cuando le consideramos una pérdida de tiempo por múltiples factores, entre ellos pensar que no se puede aplicar o que es una actividad más que no arroja ninguna productividad. Situación mental que aplica a otros formatos del servicio del área quirúrgica. Nuestra responsabilidad no es solo la aplicación de procedimientos aprendidos o escritos en manuales, sino el juicio objetivo profesional con pleno conocimiento del actuar.
En la siguiente imagen verás algunas recomendaciones muy generales para realizar los registros en el PAE.
Diagrama 10. Registros en el PAE.
CONCLUSIÓN
Cualquier registro del profesional de enfermería debe llevar una letra legible, sin faltas de ortografía, evitar abreviaturas, tinta permanente y color acorde a la normativa institucional, Evitar uso de corrector y además cada tópico en el lugar que le corresponde.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Básica:
- Asociación Nacional de Escuelas de Enfermería. El proceso de atención de enfermería. A. C. Revisado en junio de 2016 en: http://publicaciones.anuies.mx/pdfs/revista/Revista19_S2A1ES.pdf
- González Navarro, José Ramón. Introducción al proceso de atención de enfermería. Escuela Universitaria Virgen de los Desamparados Valencia España. Revisado en junio de 2016. en: http://aniorte.eresmas.com/archivos/trabaj_introducc_proces_enfermer.pdf
- Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. (BASIC RULES TO FILL THE NURSING REGISTERS) Autores: Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentin Morganizo Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Medicina Interna I del Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid, España) Fecha del trabajo: 08/03/2007. Revisado en junio de 2016 en: http://web2014.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/PD F_protocolo28.pdf