INTRODUCCIÓN
El sistema tegumentario está formado por la piel y sus estructuras anexas (faneras) pelo, uñas y diversas glándulas, músculos y nervios. Dicho sistema protege la integridad física y bioquímica del cuerpo, mantiene constante la temperatura corporal y proporciona información sensorial acerca del entorno. En esta unidad se contemplarán los cuidados necesarios para evitar complicaciones relacionadas con patologías del sistema tegumentario.
COMPETENCIA
Proporciona cuidado de enfermería de calidad en situaciones de enfermedad, aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico.
Adquiere la habilidad para realizar los procedimientos y técnicas de enfermería para el cuidado posterior del adulto
DESARROLLO
11.1 Valoración de enfermería.
La evaluación de la piel empieza en el primer contacto con el paciente y sigue a través de la exploración. Se examinan áreas específicas durante la exploración de otras áreas del cuerpo salvo que el padecimiento principal sea de naturaleza dermatológica.
Datos subjetivos
La historia clínica informará si ha habido traumatismos, cirugías o enfermedades previos que afecten a la piel. El personal de Enfermería debe determinar si el paciente ha notado alguna manifestación dermatológica de problemas sistémicos como ictericia (hepatopatía), curación lenta de las heridas (diabetes mellitus), cianosis (trastornos respiratorios) y palidez (anemia).
Debe obtenerse información específica en relación con alimentos, mascotas, alergia a fármacos y reacciones cutáneas a picaduras y mordeduras de insectos.
Deberían anotarse en la historia la exposición crónica o desprotegida a luz UV. así como tratamientos con radiación.
Valoración física
- Piel: tono homogéneo y caliente; buena turgencia, ausencia de petequias, púrpura, lesiones o excoriaciones.
- Uñas: rosadas, redondeadas y móviles con un ángulo de 160º.
- Pelo: brillante y abundante; cantidad y distribución apropiados respecto a la edad y sexo; ausencia de descamación del cuero cabelludo, frente u orejas.
Prácticas sanitarias del paciente
Se debe registrar su frecuencia de utilización y el número de factor de protección solar (FPS), así como obtenerse información sobre los antecedentes familiares de cualquier enfermedad cutánea.
Preguntar al paciente sobre cualquier cambio en la situación de la piel, pelo, uñas y membranas mucosas y si están relacionados con cambios en la dieta. Pues una historia dietética revela el aporte adecuado de nutrientes esenciales para la salud cutánea, como vitaminas A, D, E y C; grasa en la dieta y proteínas.
Se debería indagar sobre el estado de su piel, como deshidratación, edema y prurito que pueden indicar alteraciones en el equilibrio líquido. Si la incontinencia urinaria o fecal son un problema, debería determinarse el estado de la piel en las áreas anal y perineal. Al igual, obtenerse información sobre los riesgos ambientales en relación con actividades de entretenimiento y recreo, incluyendo disposición a carcinógenos conocidos, irritantes químicos y alérgenos.
También, la carencia de sueño y el cansancio resultante se refleja, a menudo, en la cara del paciente, con ojeras bajo los ojos y una menor firmeza de la piel de la cara. Debe averiguarse la percepción que tiene de la sensación de calor, frío, dolor y tacto.
Datos objetivos
Las lesiones cutáneas primarias se desarrollan en una piel no alterada previamente. En cambio, las lesiones secundarias, son las que aparecen posteriormente o causadas por un factor como rascado o infección.
Gráfica 1. Tipos de lesiones cutáneas.
Inspección
La piel se inspecciona respecto al color general y su pigmentación, vascularización o roces y decoloraciones. Las áreas más comunes para evaluar el color son las de menor pigmentación, como la esclerótica, la conjuntiva, los lechos ungueales, los labios y la mucosa bucal.
Otros factores pueden alterar el color de la piel, como la actividad, emociones, humo de cigarrillo y el edema, así como los trastornos respiratorios, renales, cardiovasculares y hepáticos.
Al encontrar lesiones en la piel, deberían registrarse el color, tamaño, distribución, localización y configuración.
Palpación
La temperatura se palpa mejor con el dorso de las manos. Debemos tomar en cuenta que la temperatura de la piel aumenta cuando el flujo sanguíneo aumenta en la dermis.
Además por medio de la palpación a su vez, se valora la turgencia y movilidad (elasticidad).
11.2 Exámenes de laboratorio y gabinete
Inmunofluorescencia:
Técnica utilizada para visualizar la distribución de una proteína o antígeno específico en células o secciones de tejido utilizando la especificidad de los anticuerpos por su antígeno para dirigir marcadores fluorescentes a las biomoléculas dianas de forma específica.
Gráfica 2. Ventajas de la Inmunodeficiencia.
Desventajas:
Gráfica 3. Desventajas de la Inmunodeficiencia.
Pruebas de parche
Las pruebas de alergia cutáneas se emplean para identificar el o los productos responsables de las enfermedades de origen alérgico (alergenos), estos son los que desencadenan las crisis de alergia al entran en contacto con el organismo. Cuando existe alergia o hipersensibilidad, las pruebas de alergia cutáneas sirven para poner en contacto el alergeno y la piel del paciente y así producir una reacción inflamatoria. La cual puede ser de dos tipos: una que está producida por anticuerpos (o inmunoglobulinas) y otra generada por células del sistema inmunitario y se manifiesta con la aparición de enrojecimiento, una pápula o «bulto» duro, o incluso vesículas en el lugar del contacto.
Gráfica 4. Biopsia.
Biopsia
Es la extracción o extirpación de una pequeña porción de tejido para examinarla en el laboratorio.
Resultados : Una biopsia anormal significa que el tejido o las células tienen una estructura, forma, tamaño o estado inusual. Esto puede significar una enfermedad, como por ejemplo cáncer.
CUADRO
Riesgos: Infección y sangrado
11.3 Procedimientos específicos:
- Valoración de riesgo de úlceras por presión mediante escala de Braden
Indicaciones:
Realizar la valoración del riesgo de deterioro de la integridad cutánea por la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de UPP
Objetivo:
Cuantificar el riesgo de aparición de una úlcera por presión que presenta el paciente.
Equipo y material:
- Escala de valoración de riesgo de úlcera por presión de Braden.
- Registros de enfermería.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informarle.
- Solicitar la colaboración del paciente y familia.
- Valorar el riesgo que presenta de padecer una úlcera por presión a través de la escala de Braden.
- Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida mediante la valoración de riesgo del paciente, fecha y hora.
Consta de 6 ítems, cada uno se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem de fricción y rozamiento que se puntúa de 1-3.
El rango de puntuación es de 6 a 23.
- Riesgo alto. Puntuación <13
- Riesgo moderado: puntuación entre 13 y 14.
- Riesgo bajo: si <75 años, puntuación 15-16; SI >75 años puntuación de 15
Gráfica 5. Escala Braden-Bergstrom.
- Curación de heridas.
Herida se define como un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí, y/o destruidos, que se asocia con una pérdida de sustancia y deterioro de la función.
Clasificación:
a) Según riesgo de infección
Gráfica 6. Clasificación de heridas según el riesgo de infección.
b) Según el agente agresor productor:
Gráfica 7. Clasificación de heridas según el agente agresor productor.
Tipos de cicatrización:
Gráfica 8. Tipos de cicatrización.
Complicaciones de las heridas quirúrgicas
- Dehiscencia parcial o total: Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo)
- Evisceración: Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida.
- Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal.
- Hemorragia
- Hematoma
Principios importantes en el cuidado de las heridas
Precauciones :Estas precauciones tienen dos propósitos y son de particular importancia:
- Proteger la herida de una posible contaminación por bacterias de la atmósfera.
- Reducir al mínimo el paso de microorganismos de la herida al aire circulante.
Factores que modifican la cicatrización
En el proceso de reparación de las heridas hay influencias generales y locales, positivas y negativas.
Gráfica 9. Factores que modifican la cicatrización
Agentes corrosivos: El uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden dañar los tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización
Ver anexo 11.3.1 curación de heridas Vincular
CONCLUSIONES
Por considerarse la piel, el espejo de la salud, pueden verse manifestada en ésta diversas patologías de varios aparatos y sistemas, es tarea del paciente, junto con el equipo multidisciplinario de salud prevenirlas y establecer su función y aspecto.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Gutierrez Lizardi Pedro. Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Edición 1ra. México. 2003.
- Gutierrez Lizardi Pedro. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. Editorial Manual moderno. 2010.
- McCloskey Joanne y Bulechek Gloria, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), Quinta edición, ed. Elsevier-Mosby, Madrid España, 2005.
- Moorhead Sue et al, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Cuarta edición, ed. Elsevier-Mosby, Madrid España, 2005.
- NANDA, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017, editorial Elsevier, Madrid España, 2014