INTRODUCCIÓN
La sangre es un tejido vivo que transporta el oxígeno desde los pulmones hasta los
tejidos y órganos; por lo cual los trastornos de la sangre, pueden derivar en serios
problemas de salud, entre los que podemos mencionar: anemias, leucopenias,
leucocitosis y leucemias agudas y crónicas, las cuales pueden ser tratadas con
diferentes métodos, como la quimioterapia, la radioterapia y el Trasplante de Médula
Ósea, lo que implica diversidad en el cuidado de enfermería.
COMPETENCIA
Proporciona cuidado de enfermería de calidad en situaciones de enfermedad,
aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico.
Adquiere la habilidad para realizar los procedimientos y técnicas de enfermería
para el cuidado del adulto con afecciones hematológicas o inmunitarias.
DESARROLLO
12.1 Valoración de enfermería.
Debido a su elevado riesgo de sufrir hemorragias e infecciones del paciente hematológico, nos centraremos en un examen físico exhaustivo que incluya:
- Control de las constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura su alteración puede ser indicativo de alguna patología.
- Valoración del estado general: evaluaremos síntomas como astenia, dolor, confusión.
- Detección de síntomas de shock hipovolémico: hipotensión, taquipnea, pulso rápido y filiforme, palidez cutánea.
En muchas ocasiones, cuando se solicita atención médica de rutina, se identifica un trastorno hematológico o inmunitario como un hallazgo.
Los antecedentes médicos que indican un trastorno hematológico o inmunitario potencial o presente incluye:
- Infecciones recientes, recurrentes o crónicas.
- Cáncer o tratamiento previo de éste.
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
- Trastornos hepáticos.
- Trastornos renales.
- Trastornos de malabsorción.
- Hemorragia prolongada o cicatrización tardía en operaciones quirúrgicas o extracciones dentales previas.
- Antecedentes de transfusión sanguínea.
- Antecedentes de esplenectomía.
- Colocación de válvulas cardiacas protésicas.
Revisión de signos y síntomas
Tabla 1. Revisión de signos y síntomas de trastorno hematológico o inmunitario potencial o presente.
Antecedentes familiares
Se debe interrogar acerca de aquellos que indiquen problema hematológico o inmunitario potencial: hemofilia, drepanocitemia, cáncer o muerte a edad temprana por motivos diferentes a traumatismos.
Hábitos sociales
Antecedentes que pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento y trastorno subyacente.
- Exposición desusada o excesiva a sustancias químicas (p. ej., gasolina, benceno solventes, gomas, pinturas, barnices) o a radiaciones (p. ej., rayos X) en el trabajo o en actividades recreativas.
- Preferencias dietéticas desusadas, pica.
- Consumo excesivo de alcohol.
- Preferencias sexuales, número de compañeros, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, método anticonceptivo actual, prácticas sexuales seguras.
- Fármacos intravenosos.
Antecedentes farmacológicos
Los medicamentos de uso actual o un cambio reciente al respecto suelen sugerir un trastorno hematológico o inmunitario subyacente. Siempre es necesario investigar acerca del uso de medicamentos que se venden sin receta porque muchos contienen ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos.
Muchos medicamentos usados para tratar trastornos no hematológicos ni inmunitarios pueden afectar los sistemas respectivos, por ejemplo:
Tabla 2. Medicamentos usados para trastornos no hematológicos ni inmunitarios.
Palpación y percusión
- Temperatura: Fiebre mayor de 38.3°C.
- Cuello: crecimiento de ganglios linfáticos.
- Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia en axila o ingle.
- Musculoesquelético: dolor a la palpación.
Auscultación
- Taquicardia.
- Hipotensión.
- Cambios ortostáticos (aumento del pulso en 20 latidos y disminución de la presión).
- Soplos.
Tabla 3. Inspección.
12.2 Exámenes de laboratorio y gabinete
Biometría hemática completa (complete blood count, CBC), con diferencial leucocitario
La cifra total de leucocitos (white blood cells, WBC) indica el número total en 1 µL de sangre.
La cifra de eritrocitos es una medida del número total en 1 mm3 de sangre.
La cifra de hemoglobina (Hb) representa la cantidad por decilitro de sangre e indica la capacidad de transporte de oxígeno de la misma.
El hematocrito (HCT) es el porcentaje de eritrocitos en un volumen de sangre entera.
El volumen corpuscular medio (mean corpuscular volume, MCV) es el tamaño promedio (volumen) de los eritrocitos.
La concentración corpuscular media de hemoglobina (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) es la concentración promedio de hemoglobina en los eritrocitos, o dicho de otra manera es la cantidad promedio de hemoglobina por eritrocito.
La cifra de plaquetas es el número total por mm3 de sangre.
Imagen 1. Biometría hemática completa.
Tiempos de coagulación
El tiempo de coagulación es la fase primaria de la hemostasia, es decir, cuánto tiempo requieren las plaquetas para adherirse al vaso sanguíneo roto y formar el coágulo. Es un parámetro macroscópico de la función plaquetaria.
El tiempo de trombina (thrombin time, TT) indica el periodo que requiere la proteína (factor Ha) para convertir el fibrinógeno (factor I) en fibrina (factor la). Se prolonga notablemente en presencia de heparina.
El tiempo de protrombina (prothrombin time, PT) cuantifica la capacidad de la cascada de coagulación extrínseca (factor VII) y la vía común (factor X [de Stuart], factor V [proacelerina], factor II [protrombina], y factor I [fibrinógeno]). El PT se usa para vigilar el tratamiento con warfarina.
El tiempo parcial de tromboplastina (parcial thromboplastin time, PTT) es una medida más sensible de la capacidad de coagulación y una prueba de la vía común (factor X [Stuart], factor V [proacelerina], factor II [protrombina], y factor I [fibrinógeno]); se usa para vigilar el tratamiento con heparina.
La Razón Normalizada Internacional (International Normalized Ratio, INR) es una evaluación comparativa de razones PT en la que el PT medido se ajusta a la tromboplastina de referencia internacional; constituye la manera más uniforme de vigilar el tratamiento con warfarina.
Los dímeros D también reflejan cifras de productos de fragmentación de fibrina, pero son una prueba más específica para la coagulación intravascular diseminada (disseminated intravascular coagulation, DIC) porque son específicos de la fibrinólisis
El fibrinógeno es una medida de la concentración sanguínea del mismo (factor I)
Bilirrubina sérica
La bilirrubina conjugada o directa circula libremente en la sangre, hasta que es depurada por el hígado y excretada en la bilis. Un aumento en la bilirrubina conjugada indica disfunción o impedimento hepáticos.
La bilirrubina indirecta o no conjugada está unida a proteínas. Cuando aumenta, suele indicar que ha aumentado la destrucción de eritrocitos.
La bilirrubina total suma la bilirrubina conjugada y la no conjugada.
Imagen 2. Cifras sanguíneas.
Prueba de Coombs
La prueba de Coombs directa detecta la presencia de anticuerpos en la membrana eritrocitaria. La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos en el suero.
Pruebas de anticuerpos
Las pruebas de anticuerpos contra VIH incluyen al análisis de inmuno absorbencia ligado a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) y la mancha de Western.
Ambas se utilizan para detectar la presencia de anticuerpos contra VIH. La mancha de Western es más específica y sensible.
Cultivos
Los hemocultivos detectan e identifican microorganismos en sangre. Los cultivos de esputo detectan e identifican microorganismos en saliva.
Pruebas de orina
El análisis de orina detecta cantidades macroscópicas de sangre o proteínas, el urocultivo en cambio detecta e identifica microorganismos.
La electroforesis de proteínas urinarias “urine protein electrophoresis” (UPEP) determina las cifras de proteínas que se excretan, particularmente inmunoglobulinas.
Prueba en heces
La prueba de sangre oculta en heces detecta cantidades microscópicas de sangre.
Radiológicos
Se utiliza ultrasonografía esplénica para determinar el tamaño del bazo.
En el rastreo hepatoesplénico se usa un marcador radiactivo para valorar el tamaño y la función del bazo y el hígado.
En un rastreo con galio se tiene un marcador radiactivo para detectar la presencia de tejido maligno, en particular linfoideo. En una linfangiografía (lymphangiogram, LAG), se trabaja con un medio de contraste para visualizar radiológicamente el sistema linfático, en particular el tamaño y la arquitectura de los ganglios.
Biopsias
La biopsia de médula ósea incluye el aspirado de líquido medular y la obtención de una muestra con aguja para estudio histopatológico.
En la biopsia de ganglio linfático se extirpan uno o más para estudio histológico.
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas sirven como parámetro del funcionamiento inmunitario detectar hiposensibilidad o hipersensibilidad a un antígeno en particular. Son ejemplos de alérgenos para pruebas cutáneas: extractos de alérgenos (p. ej., polvo, polen, caspa de animal); pruebas de tuberculina con derivado proteínico purificado (purified protein derivative, PPD); virus de la parotiditis, Candida albicans y hongos cutáneos.
Imagen 3. Petequía y Púpura.
Imagen 4. Pruebas cutáneas.
12.3 Procedimientos específicos:
12.3.1 Manejo de hemoderivados
La transfusión de hemoderivados es el procedimiento de trasplante tisular de mayor utilización en el manejo de las alteraciones hematológicas. (Ir a ANEXOS y ver la lectura Manejo de hemoderivados)
12.3.2. Técnicas de aislamiento
Concepto
Es la separación de personas infectadas del huésped susceptible durante el periodo de transmisibilidad de la enfermedad, en lugares y condiciones que eviten o limiten la transmisión del agente infeccioso. (OPS).
Objetivo
Proteger a las personas de la transmisión de enfermedades infectocontagiosas, mediante la interrupción de la cadena de transmisión.
Indicaciones
Se realiza en base a la patología, que incluye pacientes con enfermedades infecciosas muy contagiosas e inmunodeprimidos (aislamiento protector).
Tabla 4. Técnicas de aislamiento.
Aislamiento estricto
Indicado para evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto. Por ejemplo: Herpes zoster diseminado, difteria laríngea, lesiones cutáneas extensas infectadas, carbunco, fiebres hemorrágicas.
Especificaciones:
- Habitaciones separadas.
- Uso de bata, guantes y cubrebocas para entrar a la habitación.
- Lavado de manos.
- Los artículos contaminados deben ser desechados o enviados a esterilizar usando técnica de doble bolsa.
Aislamiento de contacto
Su finalidad es evitar la transmisión de infecciones altamente contagiosas y que no justifiquen un aislamiento estricto. por ejemplo: IRAs agudas en lactantes y niños, conjuntivitis gonocócica en RN, difteria cutánea, furunculosis estafilocócica en RN, herpes simple, gripe en lactantes, pediculosis, neumonías (s. aereus, estreptococo A), rabia, rubéola congénita, sarna, bacterias multiresistentes (bacilos gram negativos, s. aereus, pneumococos resistentes a la penicilina, H. influenzae).
Especificaciones:
- Uso de bata, guantes y cubrebocas PRN.
- Lavado de manos.
- Desecho de material contaminado con técnica de doble bolsa.
Aislamiento respitarorio
Evita la transmisión de enfermedades infecciosas por vía aérea. Por ejemplo: Epiglotitis por H. influenzae, eritema infeccioso, sarampión, meningitis (H. influenzae, meningocócica), neumonía meningocócica, parotiditis, tosferina.
Especificaciones:
- Habitación separada.
- Uso obligatorio de cubrebocas.
- Lavado de manos.
- Desecho de material contaminado con doble bolsa.
Aislamiento entérico
Evita la diseminación a través de materias fecales y en algunos casos de objetos contaminados por determinados microorganismos. Por ejemplo: Gastroenteritis bacterianas o víricas, fiebre tifoidea, cólera, giardiasis, amibiasis, poliomielitis meningitis viral, enterocolitis pseudomembranosa.
Especificaciones:
- Habitaciones separadas PRN.
- Uso de bata y guantes PRN.
- No necesario el uso de mascarilla.
- Lavado de manos.
- Desecho de material contaminado con doble bolsa.
Aislamiento parenteral
Previene la diseminación de enfermedades transmitidas por la sangre, por líquidos orgánicos u objetos contaminados por los mismos. Por ejemplo: SIDA, hepatitis, sífilis, paludismo, leptopirosis, accesos, quemaduras, úlceras (no producidas por microorganismos multiresistentes o se encuentren seriamente infectadas).
Especificaciones:
- Habitación individual PRN.
- No necesario uso de cubrebocas.
- Precaución especial con el uso de agujas y objetos punzocortantes.
- Uso de bata y guantes PRN.
- Lavado de manos.
- Desecho de material contaminado con técnica de doble bolsa.
Aislamiento protector o inverso
Trata de proteger a pacientes severamente inmunodeprimidos y no infectados. Pacientes severamente inmunodeprimidos, TMO, quimioterapia, SIDA, pancitopenias.
Especificaciones:
- Habitación individual.
- Uso estricto de guantes, bata y cubrebocas para todas las personas que entren a la habitación.
- Mantener siempre la puerta cerrada.
- Lavado de manos.
Complicaciones
- Inmediatas: Quejas del paciente por sentirse solo; depresión y reacciones de ira.
- Tardías: Aparición de infecciones por una deficiente realización del procedimiento.
Recomendaciones
- Los pacientes aislados tienden a sentirse rechazados y solos; es importante acudir a su llamado y visitarlos periódicamente.
Informar a paciente y familiares sobre las medidas de aislamiento. - Lavado de manos.
- Colocar un cartel que señale el tipo de aislamiento, la prohibición de entrada y la recomendación de pasar al control de enfermería para informar el edo. del pte.
12.3.3. Infecciones nosocomiales
De acuerdo con la OMS:
- Infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección, esto es no presente en el momento del ingreso hospitalario.
- Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Se desarrolla después de 48 horas de su ingreso.
- Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Ocurre 3 días después del alta hospitalaria o dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica.
- Reacción patológica causada por microorganismos cuyo origen está en hospital. (Esto concierne a visitantes o trabajadores en un hospital).
Clasificación:
- Infección exógena: Es la provocada por un microorganismo del ambiente hospitalario.
- Infección Endógena. Resulta de una actividad hecha en el hospital, en este caso el microbio es comunitario del huésped
- Infección Ocupacional. Es la infección nosocomial que adquiere un profesional que trabaja en un hospital
Las infecciones nosocomiales: Incrementan la estancia hospitalaria, el uso de antimicrobianos y la Morbi-Mortalidad
- Son un indicador de la calidad de la atención médica.
Diagnóstico: Se realiza a través de muestras corporales habitualmente estériles
- Vías respiratorias bajas
- Orina
- Sangre
- Líquido Cefalorraquídeo
Vigilancia:
Se requiere estudio de vigilancia en paciente con perfil de estancia prolongada, que tiene varios factores de riesgo. Es necesario para clasificar infección exógena de una endógena, ya que las medidas de control son diferentes.
Factores de riesgo:
- Severidad de la enfermedad
- Estancia prolongada
- Ventilación Mecánica
- Accesos vasculares
- UCI con más de 10 camas
- Escasa dotación de personal
Recomendaciones para el control de la infección nosocomial:
- Asignación de personal capacitado.
- Índice enfermera-paciente lo más cercano a lo ideal.
- Distribución de labores acorde para respetar las normas de control de infecciones.
- Evitar al máximo la rotación de personal.
- Atención de enfermería con los estándares más altos.
- La asignación de estos pacientes debe hacerse a personal certificado.
- El personal de enfermería a resultado tener un rol importante en la transmisión de infecciones de manera endémica y epidémica.
- Índice de atención enfermera – paciente menores de 1:1 :
- Contribuye a incrementar las infecciones sanguíneas relacionadas a los accesos vasculares centrales.
- El incremento del 50 % del personal enfermería en estas unidades a sido el factor más impresionante en la reducción de las infecciones nosocomiales.
- Evaluar riesgos beneficios de la reducción de personal sobre todo en la UCI.
- El índice de infecciones nosocomiales es una de las razones más importantes para no certificar un hospital.
- Reducción y control de costos.
Debido a que los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de infecciones nosocomiales:
- Use catéteres sólo cuando sean indispensables.
- Use el catéter correcto.
- Use protocolos para la inserción y el cuidado apropiados del catéter.
- Retire los catéteres cuando no sean indispensables.
12.3.4.Precauciones estándar.
Son las técnicas que deben aplicarse a todos los pacientes del hospital y están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos
de fuentes conocidas y desconocidas.
Rigen para sangre, todos los líquidos corporales, excrementos y secreciones (salvo el sudor), piel abierta y heridas.
Diagrama 1 Cinco momentos para la higiene de las manos.
Lávese las manos
Tras el contacto con sangre, líquidos corporales, secreciones, excrementos y objetos contaminados (independientemente si utilizó o no guantes).
Después de quitarse los guantes.
Utilice guantes limpios
Cuando toque la sangre, líquidos corporales, secreciones, excrementos y objetos contaminados.
Retire los guantes antes de tocar artículos o superficies no contaminadas.
Lave de inmediato las manos cuando se quite los guantes.
Imagen 5. Utilizar guantes limpios.
Utilice protección ocular
En caso de prever salpicaduras o exposición a líquidos corporales.
Imagen 6. Utilizar Protección ocular.
Utilice una bata limpia
Si existe la probabilidad de que durante la atención del paciente se produzcan salpicaduras, ya que con ello protegerá su uniforme
Retire la bata de inmediato para evitar la transmisión de microorganismos a otros pacientes.
Imagen 7. Utilizar Bata limpia.
Manipule cuidadosamente equipos contaminados
Para evitar el paso de microorganismos a otras personas y al ambiente.
Asegúrese de limpiar y reprocesar correctamente el equipo reutilizable.
Deseche convenientemente los equipos de un solo uso.
Imagen 8. Manipular cuidadosamente el equipo quirúrgico utilizado.
Manipule cuidadosamente ropa contaminada
Manipule, transporte y procese la ropa de cama contaminada, para evitar la contaminación de la ropa y el paso de los microorganismos a otras personas y al ambiente.
Imagen 9. Manipular cuidadosamente la ropa contaminada.
Evite lesiones por objetos punzocortantes
Utilice los contenedores de punzocortantes.
Imagen 10. Utilizar los contenedores punzocortantes.
CONCLUSIONES
Aunque las enfermedad neoplásicas y de diversos trastornos hematológicos siguen siendo un problema de salud mundial, la posibilidad real de poder administrar diversos tipos de tratamientos amplía el arsenal terapéutico, con la finalidad de poder brindarle a los pacientes nuevas esperanzas de recuperación y una buena calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Gutierrez Lizardi Pedro. Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Edición 1ra. México. 2003.
- Gutierrez Lizardi Pedro. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico. Editorial Manual moderno. 2010.
- McCloskey Joanne y Bulechek Gloria, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), Quinta edición, ed. Elsevier-Mosby, Madrid España, 2005.
- Moorhead Sue et al, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Cuarta edición, ed. Elsevier-Mosby, Madrid España, 2005.
- NANDA, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017, editorial Elsevier, Madrid España, 2014
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Panamericana. México, D.F.; 1994. - OMS. Prevención de las infecciones nosocomiales GUÍA PRÁCTICA. 2a edición.
Consultada en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12 .pdf