Unidad didáctica 3.1: Procesos patológicos en el adulto

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento celular es consecuencia de un deterioro progresivo de la función y viabilidad de las células, causado por alteraciones genéticas y por la acumulación de lesiones celulares y moleculares por los efectos de la exposición a influencias exógenas. El poblacional por ende es acompañado por enfermedades crónicas y sus complicaciones, que generalmente acarrean riesgos como caídas y detrimento de la calidad de vida.

CONTENIDO

3. Procesos patológicos en el adulto

3.1 .  Afecciones respiratorias

3.1.1. Bronquitis

Imagen 1.

Es un proceso inflamatorio de las vías respiratorias, asociado a una excesiva producción de moco traqueo bronquial.

• Epidemiología: En el 2015 según el INEGI se encuentra dentro de las principales 20 causas de Se tienen dos tipos: Aguda y crónica. Incidencia de 4 por 1000 habitantes
• La Bronquitis Aguda consiste en una inflamación aguda de la tráquea y bronquios, inicia por lo general a partir de un resfriado alguna otra infección de origen viral que se relacione con la nasofaringe, garganta o bien con el árbol traqueo bronquial o bien influenza o sarampión; la inhalación de ozono, dióxido de nitrógeno, alérgenos y el humo del tabaco u otros humos suelen Existe la bronquitis irritativa aguda ocasionada por la inhalación de polvos, minerales, ácidos de olor fuerte, solventes orgánicas volátil y el dióxido de azufre.

Diagrama 1: Bronquitis aguda

• Fisiopatología: Inoculación directa del epitelio traqueo-bronquial por el agente, que lleva a la liberación de citoquinas y células inflamatorias e hipersensibilidad del árbol traqueo-bronquial.

Al afectar principalmente el árbol bronquial origina hiperemia de las membranas mucosas, descamación, edema, infiltración de leucocitos y fabricación de exudado mucoso y purulento, al mismo tiempo estos cambios alteran la función del epitelio ciliado del bronquio originando broncoespasmo de los músculos bronquiales lisos.

Los signos y síntomas que percibimos son: tos que puede ser seca y sin producción de secreciones al inicio, pero posteriormente se torna mucoide, purulenta o con rastros de sangre durante un periodo corto que no cede. una vez que han pasado los síntomas del resfriado común o bien de la infección de las vías respiratorias superiores. Se acompaña de malestar, escalofríos, febrícula, fiebre persistente, garganta irritada, dolor muscular y de la espalda, disnea, estertores, sibilancias e insuficiencia respiratoria aguda en casos graves.

Por lo común remite de manera espontánea con tratamiento general como descanso, hidratación oral, analgésicos, antipiréticos, antibióticos, rara vez obliga al ingreso hospitalario.

• Prevención: Este padecimiento tiene mayor relevancia durante los meses de enero y febrero disminuyendo su incidencia en Es importante realizar lavado de manos, uso de cubrebocas, evitar contacto con personas enfermas y cambios bruscos de temperatura, aplicación de inmunización contra la influenza en pacientes con factores de riesgo.

La bronquitis crónica es más frecuente en mayores de 45 años de edad, su incidencia es más alta en fumadores y los que trabajan con irritantes.

• Fisiopatología: La inflamación activada por las partículas extrañas aspiradas del cigarrillo, liberan neutrófilos, las cuales producen una enzima elastasa, que atraen macrófagos, para destruir agentes nocivos, ocasionando disminución en la movilidad de los cilios, aumento en la producción de moco, cambios a nivel celular bronquial, persistiendo la inflamación crónica.
• Prevención: Evitar fumar y exposición a irritantes Evitar contacto con personas enfermas y aplicar inmunización contra neumococo, influenza.

3.1.2. Neumonía

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar, por proliferación de microorganismos localizados a nivel alveolar. En su patología hacemos referencia a que existen una serie de cambios histopatológicos que resumiremos en cuatro fases:

Diagrama 2. Cambios histopatológicos

Estas fases solo se observan en algunos cuadros inflamatorios en particular en las neumonías causadas por virus.

Diferentes factores entre ellos cómo se adquiere esta enfermedad han llevado a revisar y reorganizar el sistema de clasificación que se le atribuía a la neumonía con anterioridad, este nuevo sistema aparece en la tabla:

Tabla 1. Neumonía.

3.1.3.  Asma

Imagen 2. Asma.

El asma es una enfermedad pulmonar caracterizada por tres aspectos que son: obstrucción e inflamación de las vías respiratorias y una hiperrespuesta de las mismas. La inflamación que presentan de las vías respiratorias los asmáticos, es muy especial ya que responden con mayor rapidez a diversos elementos que desencadenan la reducción de la luz bronquial (reversible por lo regular), disminución del aire que abre paso a la disnea sintomática y a la aparición de sibilancias.

No se puede definir un solo elemento que desencadena las crisis ya que es un trastorno heterogéneo que conjuga factores genéticos y ambientales donde participan factores de riesgo. Estos factores y los elementos que le desencadenan los dividimos en tres sectores:

Diagrama 3. Trastorno heterogéneo

Son múltiples los elementos que desencadenan un cuadro asmático, la mayoría son sustancias de estructura y origen químico variado que se introducen en las vías aéreas del árbol bronquial y desencadenan en él una respuesta de alergia, podemos agregar a la lista de elementos las heces de los ácaros o bien el polvo que se encuentran en alfombras, colchones, almohadas, la contaminación, la inversión térmica, algunos virus como el sincitial y parainfluenza que ocasionan una hiperreactividad bronquial de manera transitoria por mencionar algunos otros.

La patogenia del asma inicia:

• Por la aspiración de alérgenos que están suspendidos en el aire o llegan al árbol bronquial por vía sanguínea (aplicación de fármacos induciendo la producción de anticuerpos IgE);
• La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos, linfocitos T, células cebadas o mastocitos que se encuentran en todo inicio de un proceso inflamatorio;
• Engrosamiento de la membrana basal y edema;
• Obstrucción de las vías respiratorias por moco secretado por los vasos bronquiales;
• Presencia de vasodilatación e incremento de vasos sanguíneos (angiogénesis).

Imagen 1. Patología humana, Robbins, 8va.

Los síntomas que característicos del asma son estertores o bien sibilancias, disnea, tos que puede ser espontánea o variable, las manifestaciones tienden a empeorar durante la noche ocasionando la interrupción del sueño. El paciente puede señalar dificultad y/o dolor al llenar de aire sus pulmones, aumento en la producción de moco (espeso y difícil de expectorar), es acompañado en algunas ocasiones por hiperventilación, taquicardia, sudoración y cianosis con participación de los músculos accesorios de la respiración, aparición de prurito por debajo de la mandíbula y sensación de muerte inminente.

En los signos físicos encontramos estertores roncantes en el tórax en la inspiración y durante la espiración acompañado de hiperinsuflación, en algunos pacientes se identifica una tos predominante.

El asma es una de las enfermedades más frecuentes y afecta a más de 300 millones de personas, tiene una prevalencia de 10 a 12% en adultos y del 15% en niños sobre todo en sexo masculino. Esta enfermedad ocupa el lugar 9 como causa de defunción en este grupo de población. (Barnes, 2009)

3.1.4. Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad pulmonar de origen crónico-infeccioso, granulomatosa y contagiosa causada por la presencia del Mycobacterium tuberculosis que aparte de afectar a los pulmones puede dañar otros órganos y tejidos, este M. tuberculosis es el principal agente etiológico de esta enfermedad sin embargo los individuos inmunosuprimidos pueden contraer infecciones por más de 20 tipos diferentes de mycobacterias (M. avium-intra-cellulare o M. leprae).

Normalmente afecta los pulmones, pero también puede extenderse a otros órganos o tejidos como son:

Tabla 2. Órganos que pueden ser afectados por la tuberculosis

El contagio se da por inhalación de partículas contaminadas suspendidas en el aire de manera directa, es decir, de una persona a otra por saliva o esputo al toser, estornudar o simplemente hablar, otro posible medio de contagio es el uso de instrumental contaminado.

Imagen 3. Toser o estornudar puede ser un instrumento de contagio.

Otra de las causas es que la M. tuberculosis se conjugan con la presencia de enfermedades debilitantes crónicas como los trastornos pulmonares, la inmunosupresión relacionada a fármacos, pacientes con VIH o linfomas, hacinamiento, mala higiene, desnutrición, promiscuidad, personas de edad avanzada, individuos con adicciones a las drogas o alcohol y la misma susceptibilidad predisponen al desarrollo de esta enfermedad.

En cuanto a las manifestaciones clínicas generales identificamos sudoración durante la noche, febrícula, disminución de peso, tos, hemoptisis, derrame pleural, sonido roncante, dolor del pericardio y adenitis, es decir, los ganglios pueden encontrarse alterados al avanzar la enfermedad incluso encontrar fístulas con drenaje.

La tuberculosis se da de manera primaria y es también conocida como infección tuberculosa latente, esta se produce por primera vez en un individuo que no ha sido sensibilizado con anterioridad, suele pasar desapercibida ya que no da manifestación pulmonar activa (por lo tanto, no es considerada una infección, aunque de positivo a la tuberculina). Este tipo de tuberculosis permanece de manera latente y su evolución dependerá tanto de la edad como del sistema inmunológico del individuo en particular, por ejemplo, en pacientes de la tercera edad o preescolares puede tornar a una evolución negativa terminando en una bronconeumonía donde cursan con fiebre, tos, disnea y hemoptisis.

Al momento en que se reactiva la infección tuberculosa latente se desarrolla la tuberculosis secundaria o activa, caracterizada por lesiones típicas de la enfermedad, cavernas iniciadas por una hipersensibilidad tipo IV que desencadena una inflamación crónica granulomatosa, secreciones infectantes producidas por la necrosis tisular (Esputo), estas expectoraciones por su gran contenido infeccioso si se degluten ocasionan tuberculosis intestinal o bien al toser pueden infectar otra área del árbol traqueobronquial, la faringe, inclusive la boca originando focos secundarios de lesiones tuberculosas. La tuberculosis secundaria puede ser asintomática, pero en etapas tempranas ocasiona anorexia, malestar, pérdida de peso, sudoración nocturna acompañada de fiebre, tos con expectoración mucoide y posteriormente purulenta.

Diagrama 4. Tuberculosis

Como lo mencionamos anteriormente tanto la tuberculosis primaria como la secundaria puede desarrollarse en sitios alejados de los pulmones ya sea por vía hematógena o bien linfática produciendo la enfermedad miliar o tuberculosis en órganos distantes.

Los datos clínicos descritos con anterioridad son sugestivos a tuberculosis sin embargo se requieren pruebas de laboratorio complementarias para certificar como son: prueba de sensibilidad de la tuberculina, baciloscopia cerrada y radiografías de tórax. El Diagnóstico diferencial es en base al linfoma, una infección micótica o bien de una neumonía de tipo bacteriana o viral.

3.1.5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Imagen 4. Fumar cigarros es una de las principales causas de EPOC.

La EPOC o en sus siglas COPD en inglés (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) es un estado patológico que se caracteriza por la presencia de una limitación en el flujo de aire y que no es totalmente reversible y comúnmente progresiva. En esta patología se incluye el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica que veremos más adelante.

La EPOC es un padecimiento pulmonar de los más frecuentes en el mundo y que genera altos costos.

• Epidemiología: Se presenta generalmente en mayores de 45 años. En méxico ocupa entre el sexto y cuarto lugar en mortalidad con una prevalencia igual para ambos
• Etiología: los factores de riesgo más importantes es el tabaquismo ya que el contenido del humo del tabaco resulta irritante para la mucosa respiratoria lo que induce a una respuesta inflamatoria donde participan neutrófilos y macrófagos que liberan proteasas y radicales libres que dañan los tejidos, pero también ocasiona disminución o limitación del movimiento ciliar (mecanismo de defensa del aparato respiratorio), hipertrofia de las glándulas mucosas.

Otros factores causantes son las infecciones recurrentes de las vías respiratorias o bien los signos de hiperreactividad de las mismas en los preescolares y personas de la tercera edad, la exposición ocupacional (extracción de carbón, trabajo en minas, el polvo, aspiración de humo al quemar leña, hollín), exposición pasiva al humo del tabaco y los contaminantes ambientales como el monóxido de carbono, óxidos de sulfuro y nitrógeno, ozono e hidrocarburos en las zonas urbanas son causa de EPOC. Sin embargo, no se debe dejar a un lado las consideraciones genéticas que se relaciona a un déficit de la enzima α1 llamada “antitripsina” que se transmite de manera autosómica recesiva y que ocasiona en personas mayores de 50 años que no son fumadores enfisema pulmonar ya que la falta de esta enzima produce daño tisular.

Tabla 3. Enfermedad pulmonar.

Las tres manifestaciones más frecuentes son la disnea con el ejercicio, la tos junto con la producción de esputo que su aparición y evolución son procesos graduales, si se dan de manera súbita se puede pensar en una embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca.

En los casos más complicados de esta enfermedad se acompañan de pérdida de peso, tórax en tonel o barril, osteoartropatía pulmonar, hepatomegalia y ascitis, cuando hay agudizaciones el paciente no puede toser ni expulsar las secreciones bronquiales, cefalea, somnolencia diurna incluso dificultad para hablar o laborar de manera cotidiana.

Su diagnóstico se centra en establecer la edad del paciente (por lo general >50 años), antecedentes de tabaquismo y el cuadro clínico inicial, se complementa con espirometría, radiografías de tórax, electrocardiograma, estudio de gases en sangre arterial y biometría hemática.

El tratamiento de la patología se encamina a detener el progreso de la enfermedad, disminuir y eliminar los síntomas como es la disnea con la finalidad de evitar su evolución y posibles complicaciones esto se logra con la reducción del tabaco; también se emplean fármacos como los broncodilatadores inhalados, el uso de oxígeno, corticosteroides, anticolinérgicos y los antibióticos cuando hay aumento en las secreciones (esputo verdoso). (John J. Reilly, 2009)

3.1.6. Bronquitis Crónica y Enfisema

Como se estudió en la sección anterior la bronquitis crónica y el enfisema se engloban dentro del concepto de EPOC que se caracterizan por la limitación crónica del flujo respiratorio.

Podemos sintetizar que la bronquitis crónica presenta un cuadro de tos crónica productiva en conjunto con una afección en las vías respiratorias finas que reducen la luz de los bronquiolos finos; mientras que el enfisema presenta un cuadro anatómicamente caracterizado por la destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares y bronquiolos terminales. En el siguiente cuadro lo verás más a detalle:

Diagrama 4. Características del enfisema y la bronquitis crónica.

Hay que hacer hincapié que puede haber pacientes que aún presentadas bronquitis crónicas no sufran alguna limitación del flujo aéreo sin embargo hay una asociación a largo plazo entre la inflamación crónica de los bronquios y el desarrollo del enfisema pulmonar que originan problemas ventilatorios. (John J. Reilly E. K., 2009)

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Bronquitis Aguda No Complicada en el Paciente Adulto, México: Secretaría de Salud, 2010. Consultada en Internet: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
• http://www.iner.salud.gob.mx/principales/investigaci%C3%B3n/por- laboratorio/laboratorio-de-inflamaci%C3%B3n-e-inmunoregulaci%C3%B3n-en- epoc/investigaci%C3%B3n-en-tabaquismo-y-epoc/cl%C3%ADnica-de- epoc/cl%C3%ADnica-de-epoc/cl%C3%ADnica-de-epoc.aspx
• Kasper Dennis., (2016). Harrison. Principios de Medicina Interna (19 ed., Vol. I y II). México: McGraw-Hill.
• Robbins, C. (2013). Patología Humana (9 ed.). Madrid, España: Elsevier.