Unidad didáctica 3: Bacterias de importancia médica

INTRODUCCIÓN

Se han hecho importantes avances en el estudio de la estructura bacteriana, lográndose una identificación bioquímica de muchas fracciones subcelulares; estos avances han permitido ubicar a las bacterias en el reino Procaryotae (pro de primitivo y cariota de núcleo). El conocimiento de las diferentes estructuras y composición ha permitido comprender como muchas bacterias se relacionan con el hombre, ya sea como integrantes de la flora normal o como agresoras para el mismo. El descubrimiento de que muchas estructuras bacterianas bien identificadas son inmunógenos importantes, permitió el desarrollo de vacunas que han sido verdaderos avances en la medicina de los últimos años.

El conocimiento de la composición bioquímica de las diferentes estructuras bacterianas, junto al conocimiento del metabolismo bacteriano, permite hoy la comprensión del mecanismo de acción de los diferentes antibióticos. Recientemente, los avances de la genética bacteriana hicieron posible el desarrollo de técnicas de biología molecular con aplicaciones a nivel de la investigación científica y el diagnóstico. La observación al microscopio óptico con distintas coloraciones y de los cultivos bacterianos, tienen un rol importante en la identificación de las bacterias y su ubicación taxonómica.

COMPETENCIA

• Explica aspectos generales de microbiología, parasitología e inmunidad a fin de prevenir enfermedades y controlar su propagación.
• Identifica la morfología, la clasificación y epidemiología de bacterias, causantes de enfermedad.
• Diferencia los agentes bacterianos de importancia médica a través del conocimiento desde el nivel molecular de su estructura, reproducción, crecimiento y mecanismos de patogenicidad, para explicar la fisiopatología y evolución de las enfermedades de origen bacteriano.
• Identifica los esquemas terapéuticos adecuados y colabora en su aplicación.
• Explica los factores de riesgo que determinan el desarrollo de una enfermedad causada por diferentes bacterias.
• Propone actividades sanitarias que permitan romper la cadena epidemiológicamy prevenir infecciones bacterianas.

CONTENIDO

3. BACTERIAS DE IMPORTANCIA MÉDICA

3.1 Generalidades sobre bacteriología

3.2.1Bacterias autotróficas y heterotróficas

Autótrofas o Fotótrofas son aquellas que poseen un Organelo membranoso llamado Cloroplasto y pigmentos fotorreceptores como la Clorofila para la conversión de sustancias inorgánicas como el H20, CO2, y los Fotones de luz solar en alimentos orgánicos. Entre las células autótrofas están todas las células de las plantas Celulares o Talófitas (Algas multicelulares, Líquenes, Briófitas), los helechos, las plantas vasculares de tipo Angiospermas y Gimnospermas, las bacterias fotosintetizadoras o Algas verde-azules y entre los protozoos el único animal unicelular que puede realizar el proceso fotosintético son las Eugleenas ya que también poseen Plastidios de color verde o Cloroplastos.

Imagen 1. Organismos autótrofos.

Las células que tienen nutrición autótrofa fabrican materia orgánica propia a partir de materia inorgánica sencilla. Para realizar esta transformación, las células de nutrición autótrofa obtienen energía de la luz procedente del Sol. La nutrición autótrofa comprende tres fases:

• Paso de membrana: Es el proceso en el cual las moléculas inorgánicas sencillas, agua, sales y dióxido de carbono, atraviesan la membrana celular por absorción directa, sin gasto de energía por parte de la célula.
• Metabolismo: Es el conjunto de reacciones químicas que tienen lugar en el citoplasma celular, y cuyos resultados son la obtención de energía bioquímica utilizable por la célula y la fabricación de materia celular propia. El metabolismo presenta tres fases: fotosíntesis, anabolismo o fase de construcción y catabolismo o fase de destrucción.
• La excreción: Es la eliminación, a través de la membrana celular, de los productos de desecho procedentes del metabolismo.

Células heterótrofas. Son células que la poseen todos los Animales y algunas Bacterias. Se las llama Células Heterótrofas, porque no pueden elaborar su propio alimento y necesitan de los productores (Plantas) para obtener la energía a través del alimento que ellas fabrican para seguir viviendo. La diferencia principal entre Células Autótrofas y Heterótrofas es que las Heterótrofas no poseen cloroplastos y las Autótrofas si, para fabricar su propio alimento por el Proceso de Fotosíntesis y contienen en su interior a un Pigmento de color verde llamado Clorofila. La nutrición heterótrofa se realiza cuando la célula va consumiendo materia orgánica ya formada.

Imagen 2: Células heterótrofas.

En este tipo de nutrición no hay transformación de materia inorgánica en materia orgánica. Sin embargo, la nutrición heterótrofa permite la transformación de los alimentos en materia celular propia. Poseen este tipo de nutrición algunas bacterias, los protozoos, los hongos y los animales. El proceso de nutrición heterótrofa de una célula se puede dividir en siete etapas:

1. Captura. La célula atrae las partículas alimenticias creando torbellinos mediante sus cilios o flagelos, o emitiendo seudópodos, que engloban el alimento.
2. Ingestión. La célula introduce el alimento en una vacuola alimenticia o fagosoma. Algunas células ciliadas, como los paramecios, tienen una especie de boca, llamada citostoma, por la que fagocitan el alimento.
3. Digestión. Los lisosomas viertes sus enzimas digestivas en el fagosoma, que así se transformará en vacuola digestiva. Las enzimas descomponen los alimentos en las pequeñas moléculas que las forman.
4. Paso de membrana. Las pequeñas moléculas liberadas en la digestión atraviesan la membrana de la vacuola y se difunden por el citoplasma.
5. Defecación o egestión. La célula expulsa al exterior las moléculas que no le son útiles.
6. Metabolismo. Es el conjunto de reacciones que tienen lugar en el citoplasma. Su fin es obtener energía para la célula y construir materia orgánica celular propia. El metabolismo se divide en dos fases:
7. Excreción. La excreción es la expulsión al exterior, a través de la membrana celular, de los productos de desecho del catabolismo. Estos productos son normalmente el dióxido de carbono (CO2), el agua (H2O) y el amoniaco (NH3).

3.2.2 Requerimiento para el crecimiento bacteriano

3.2.2.1 Fuentes de energía, Fotosíntesis, quimiosíntesis, respiración y fermentación

Fuentes de energía

Todos los organismos requieren Carbono C para sintetizar los componentes celulares. Nitrógeno, azufre y fósforo. Estos elementos se requieren para la síntesis de DNA, RNA, proteínas y ATP. Las bacterias pueden obtener nitrógeno (N) ya sea fijándolo directamente de la atmósfera, como por ejemplo el género bacteriano Rhizobium.

También pueden obtener este elemento de compuestos inorgánicos que contengan N como nitritos, nitratos, sales de amonia o amino ácidos. Las bacterias pueden obtener azufre de iones de sulfato, sulfito de hidrógeno y amino ácidos con azufre. El fósforo es esencial para la síntesis de ácidos nucleicos y membranas celulares. Una fuente para obtener fósforo son los iones de fosfato y el ATP.

Fotosíntesis

Es un proceso mediante el cual los organismos fotoautótrofos son capaces de transformar la energía de la luz solar en energía química (ATP y NADPH) y utilizarla para sintetizar compuestos orgánicos a partir de compuestos inorgánicos. Transcurre en dos etapas llamadas: Fase luminosa y Fase oscura.

Imagen 3. La fotosíntesis con la ayuda de la luz solar  la transforma en energía química.

Quimiosíntesis

Es una forma de nutrición autótrofa en la que la energía necesaria para la elaboración de compuestos orgánicos se obtiene de la oxidación de ciertas sustancias del medio. Es característico de bacterias, y gracias a este proceso se reciclan los compuestos totalmente reducidos (NH3, H2S, CH4) y se cierran los ciclos de la materia en los ecosistemas.

Respiración

Proceso por el cual las células degradan las moléculas de alimento para obtener energía.

Fermentación

Proceso anaeróbico propio del catabolismo (una parte del metabolismo) que ofrece como resultado la conformación de un compuesto orgánico. Al producirse la fermentación, el compuesto resultante obtiene energía pese a la falta de oxígeno (por eso se califica al proceso como anaeróbico).

El pan, el vino y la cerveza son algunos de los productos de consumo cotidiano que son creados a partir de la fermentación.

3.2.2.2 Requerimientos de oxígeno: bacterias aerobias, anaerobias, facultativas y microaerofílicas

Bacterias aerobias

Utilizan oxígeno molecular. Estos se clasifican en aeróbicos obligados que son los que requieren oxígeno molecular para vivir, y los aeróbicos facultativos los cuales utilizan el oxígeno molecular cuando está presente.

Anaerobias

Necesitan ausencia de oxígeno molecular para crecer y donde este generalmente es tóxico, un ejemplo es el género Clostridium.

Facultativas

Utilizan el oxígeno molecular cuando está presente, pero en su ausencia continúan su crecimiento por la vía de fermentación o respiración anaeróbica, un ejemplo es Escherichia coli.

Microaerofílicas

Sólo pueden crecer en concentraciones de oxígeno molecular menor a las encontradas en el aire.

Fases de crecimiento

• Fase lag o de adaptación: Durante la que los microorganismos adaptan su metabolismo a las nuevas condiciones ambientales (de abundancia de nutrientes) para poder iniciar el crecimiento exponencial.
• Fase exponencial o logarítmica: en ella la velocidad de crecimiento es máxima y el tiempo de generación es mínimo.
• Fase estacionaria: en ella no se incrementa el número de bacterias (ni la masa u otros parámetros del cultivo).
• Fase de muerte: se produce una reducción del número de bacterias viables
• del cultivo.

Diagrama 1. Fase del crecimiento de las bacterias.

3.3 Genética bacteriana

3.3.1 Cromosoma bacteriano, plásmidos, transformación, conjugación y transducción

Cromosoma bacteriano

Los cromosomas bacterianos son por lo general unas mil veces más largos que las células en las cuales residen por lo que los procesos de replicación, segregación, transcripción y traducción de esta enorme masa de DNA plantea un reto en la organización espacial, este cromosoma circular existe dentro de la célula como una estructura compacta y altamente organizada en dominios super helicoidales separados. Al menos un locus e incluso varios de ellos están específicamente posicionados dentro de la célula y el resto del cromosoma se mantiene linealmente organizado con respecto a estos marcadores.

La compactación del DNA se mantiene gracias al balance de fuerzas, incluyendo el super enrollamiento, compactación por proteínas, transcripción, transerción (transcripción y traducción acopladas con la inserción del polipéptido naciente a la membrana) y las interacciones RNA-DNA. Este cromosoma se localiza en un espacio denominado nucleoide, el cual está separado del citoplasma (no rodeado por una membrana), estudios recientes muestran que el nucleoide está orientado y altamente organizado dentro de la célula, dicha organización es transmitida de una generación a la siguiente por segregación progresiva de los nuevos cromosomas. El modelo más común de segregación cromosómica es mediante la maquinaría encargada de la división celular, sin embargo, el modo de segregación varía de una especie a otra.

Plásmidos

Son elementos genéticos constituidos por ADN (circular, cerrado, de doble cadena) que se reproducen en forma autónoma y no están unidos al cromosoma bacteriano. Pueden ser transferidos de célula a célula por el mecanismo de conjugación o se pueden integrar al cromosoma y replicarse en forma conjunta.

Transformación

En el caso de la transformación. Se libera ADN de las células al medio circundante y las células receptoras lo incorporan tomándolo de esta disolución.

Conjugación

La conjugación implica un intercambio genético entre dos células que se hallan en contacto directo, mediante un proceso que, en todos los casos conocidos, está codificado por genes situados en plásmidos. Habitualmente por este proceso sólo es transferido el propio plásmido desde la célula donadora a la receptora, pero a veces se transfieren también genes del cromosoma bacteriano.

Transducción

En la transducción se transfiere ADN de una célula procariótica a otra como consecuencia de la formación de un virión defectuoso de un bacteriófago, en el cual parte o todo su complemento normal de ADN se sustituye por ADN bacteriano (ADN de la célula donadora). Cuando este fago defectuoso se fija a otra célula bacteriana (célula receptora) y le introduce este ADN, se produce el intercambio genético.

3.4 Patogenicidad Bacteriana

3.3.1 Concepto de Infección y enfermedad

La enfermedad bacteriana es el estado patológico de un organismo (Humano), al sufrir la invasión de un microorganismo (bacteria), donde la bacteria ha superado a todos los mecanismos de defensa del organismo Humano en cuestión y le provoca un daño a un tejido u órgano, con manifestaciones clínicas (fiebre, dolor, etc.). La infección ocurre una vez que la bacteria ha traspasado las barreras naturales y se encuentra alojada en un sitio donde usualmente no debería haber bacterias, nuestro cuerpo la reconoce como extraña y echa a andar mecanismos de defensa para eliminarlas.

En este caso la bacteria despierta a nuestro sistema inmune y se forman anticuerpos. De aquí pueden derivarse 2 situaciones: a) Que los mecanismos de defensa de nuestro organismo controlen a la bacteria sin que esta nos provoque un daño, y b) que la bacteria supere a nuestros mecanismos de defensa provocándonos una “ENFERMEDAD” con un daño sobre los tejidos u órganos invadidos.

Imagen 4. La enfermedad bacteriana  invasión al microorganismo causando enfermedad.

3.3.2 Concepto de patogenicidad y virulencia

La patogenicidad es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en un huésped susceptible. La virulencia es la habilidad de un agente patógeno para causar una infección. Es una medida de la capacidad patógena de un organismo. Los factores que influyen en la virulencia son: la capacidad tóxica y la capacidad invasora del agente patógeno.

3.4.3 Factores bacterianos de virulencia

La virulencia de un patógeno letal es fácilmente medible, pero la virulencia de aquellos patógenos con efectos no letales resulta más compleja de evaluar. Tal como ocurre con la resistencia a antibióticos, la resistencia es un rasgo específico de cada patógeno que está ligada a la selección natural para su evolución. A los organismos que se les ha inhibido su virulencia se les llama atenuados, y es el principio de base de la vacunación.

Estudios también han demostrado que ciertas políticas sanitarias pueden engendrar o acentuar la virulencia de un organismo. La habilidad de una bacteria de causar enfermedad es descrita en términos del número de bacteria infectante, la ruta de entrada al cuerpo, los efectos de los mecanismos de defensa del huésped y las características intrínsecas de la bacteria llamadas factores de virulencia.

La patogénesis mediada por el huésped es con frecuencia de importancia porque éste puede generar una respuesta agresiva a la infección con el resultado de que los mecanismos de defensa son los que causan los daños a los tejidos del hospedador mientras la infección es contrarrestada.

Los factores de virulencia de un organismo típicamente son proteínas u otras moléculas sintetizadas por enzimas y codificadas por genes en el ADN cromosómico, del bacteriófago o de plásmidos.

3.4.3.1 Exotoxinas, endotoxinas, Enzimas y otras sustancias

Los organismos patógenos se caracterizan por su capacidad para establecerse y multiplicarse en los tejidos de los hospederos («invasión») y ser transferidos con éxito a hospederos frescos potenciales («infección»). Producen enfermedades de muy diversas maneras, incluyendo la producción de venenos o toxinas que dañan a diferentes tejidos del cuerpo, alterando el metabolismo celular y efectuando otros cambios destructivos.

Las toxinas difusibles formadas por bacterias patógenas, como los que causan el envenenamiento del alimento (botulismo), escarlatina, difteria y tétanos, son neutralizadas por anticuerpos apropiados. Estas toxinas difusibles formadas por bacterias patógenas particulares se llaman exotoxinas y se ha demostrado que son proteínas que rápidamente pueden neutralizarse con sus anticuerpos correspondientes.

Por el contrario, las toxinas presentes en las paredes celulares de ciertas bacterias (llamadas endotoxinas) y que son liberados al morir las bacterias, son bloqueados con anticuerpos apropiados. Sin embargo, conservan aún bastante toxicidad debido probablemente a que no se combinan con la porción dañina de la molécula. La resistencia o inmunidad a una determinada enfermedad es una manifestación biológica importante de la reacción antígeno-anticuerpo.

Toxinas

En general las toxinas que producen las bacterias se clasifican en dos grupos: exotoxinas y endotoxinas. A continuación se presentan las principales características de los dos grupos.

Tabla 1: Toxinas Características de Exotoxinas y Endotoxinas.

Degradación enzimática

Consiste en el empleo de enzimas en el sitio contaminado con el fin de degradar las sustancias nocivas. Dichas enzimas son previamente producidas en bacterias transformadas genéticamente. Esta aplicación de la biotecnología lleva décadas en el mercado y hoy las compañías biotecnológicas ofrecen las enzimas y los microorganismos genéticamente modificados para tal fin.

Remediación microbiana

Se refiere al uso de microorganismos directamente en el foco de la contaminación. Estos microorganismos pueden ya existir en ese sitio o pueden provenir de otros ecosistemas, en cuyo caso deben ser inoculados en el sitio contaminado (proceso de inoculación). Cuando no es necesaria la inoculación de microorganismos, suelen administrarse más nutrientes, como fósforo y nitrógeno con el fin de acelerar el proceso.

Hay bacterias y hongos que pueden degradar con relativa facilidad petróleo y sus derivados, benceno, tolueno, acetona, pesticidas, herbicidas, éteres, alcoholes simples, entre otros. También pueden degradar, aunque parcialmente, otros compuestos químicos como el PCB, arsénico, selenio, cromo. Los metales pesados como uranio, cadmio y mercurio no son biodegradables, pero las bacterias pueden concentrarlos de tal manera de aislarlos para que sean eliminados más fácilmente.

Sin embargo, existen contaminantes difíciles de degradar y para los cuales no se han encontrado microorganismos capaces de transformarlos. La biotecnología moderna puede solucionar en parte este problema, generando organismos genéticamente modificados con nuevas capacidades para eliminar tales contaminantes. La base de esta estrategia se basa en la búsqueda de las enzimas adecuadas y la posterior transferencia de los genes correspondientes a los microorganismos que se inocularán en el lugar contaminado. Algunos desarrollos en curso relacionados con la remediación microbiana:

Imagen 5. Existen contaminantes difíciles de degradar y para los cuales no se han encontrado microorganismos capaces de transformarlos.

• Bacterias Pseudomonas transgénicas capaces de degradar compuestos tóxicos que contienen cloro (como el cloruro de vinilo).
• Bacterias capaces de degradar algunos de los componentes del petróleo.
• Bacterias capaces de reducir las formas altamente tóxicas de mercurio en otras menos tóxicas y volátiles.
• Bacterias que transforman metales del suelo (como el cromo) en formas menos tóxicas o insolubles.
• Microorganismos capaces de degradar TNT, un explosivo de gran potencia y muy agresivo para el entorno.
• Bacterias que pueden eliminar el azufre de los combustibles fósiles, como en el caso del carbón o del petróleo, para permitir combustiones más limpias.

La utilización de la bacteria Deinococcus radiodurans para eliminar elementos radiactivos presentes en el suelo y aguas subterráneas. Este microorganismo es un extremófilo que resiste la radiación, la sequedad, agentes oxidantes y diversos compuestos muta génicos.

• Cianobacterias a las que se le han introducido genes de bacterias Pseudomonas con capacidad de degradar diferentes hidrocarburos o pesticidas.
• Bacterias transgénicas que se usan para extraer metales valiosos a partir de residuos de fábricas o de minas, o para eliminar los vertidos de petróleo, o el sulfuro causante de la lluvia ácida que producen las centrales energéticas de carbón.

3.3.3 Micro flora normal

La flora humana normal es el conjunto de gérmenes que conviven con el huésped en estado normal, sin causarle enfermedad. Su composición es característica para la especie humana, tanto en los gérmenes que la componen como en su número y distribución en el organismo.

3.4.5 Factores involucrados en la persistencia de estos microorganismos en el huésped. Participación de la microflora normal en la regulación de funciones normales y patológicas del huésped

El cuerpo humano presenta una gran superficie cutánea y mucosa por la que entra en contacto con el medio ambiente. En esta superficie existen diversos sectores, donde residen microorganismos con diferentes características de humedad, temperatura, pH y disponibilidad de nutrientes. La flora normal coloniza las superficies cutáneomucosas. Por otro lado, en el organismo existen sectores que son estériles en condiciones normales: por ejemplo, pleura, meninges, cavidad peritoneal, pericardio, etc.

Esto debe ser tenido en cuenta al realizar un estudio microbiológico. Las técnicas empleadas para obtener una muestra de un sitio con flora son diferentes a las de los sectores que no la tienen. También son diferentes los medios de cultivo que se emplearán para sembrar esas muestras (que requerirán a menudo de medios que inhiban la flora normal) y la interpretación de los cultivos.

Imagen 6. La flora humana normal es el conjunto de gérmenes que conviven con el huésped en estado normal.

Flora basal y flora transitoria

La flora basal es la característica de cada sector del organismo y está constituida por gérmenes que siempre están presentes en ese sector. Por ejemplo: Staphylococcus epidermidis en la piel o E. coli en el intestino. En cambio, la flora transitoria es variable de un ser humano a otro y está compuesta por gérmenes que colonizan en forma intermitente un determinado sector. Esta flora transitoria puede incluir bacterias potencialmente patógenas para el propio individuo u otras personas que entran en contacto con él.

Importancia de la flora normal

La flora humana normal desde diversos puntos de vista representa un importante mecanismo de defensa del huésped. Contribuye al desarrollo de la respuesta inmunológica, como ha sido demostrado en modelos animales que nacen y son criados en condiciones de esterilidad (individuos axénicos). Estos animales presentan un pobre desarrollo de los diversos componentes de su sistema inmunitario. La flora además ayuda a evitar la colonización de la piel o las mucosas por bacterias que pueden ser patógenas.

Los gérmenes para iniciar la infección deben, en general, comenzar por colonizar los epitelios. Allí seguramente compiten con los integrantes de la flora por factores tales como receptores celulares y nutrientes.

Tabla 2.  Importancia de la flora normal.

Flora normal de la cavidad oral

Existen diversos nichos dentro de la cavidad oral y pueden reconocerse diferencias si se estudia la flora de dientes, lengua, mucosa yugal o surco periodontal. La flora oral es de tipo mixto, con asociación de gérmenes aerobios y anaerobios. Las bacterias que se adhieren a la superficie dental en forma permanente y a través de diferentes polímeros de origen bacteriano como dextranos y levanos. El contenido de gérmenes anaerobios es máximo a nivel del surco gingival. Los dientes presentan superficies de adherencia que tienen la particularidad de no renovarse en forma periódica, como lo hacen los epitelios.

Imagen 7. Flora de la cavidad bucal.

Predominan diferentes especies de Streptococcus α hemolíticos. Streptococcus mutans y Streptococcus sanguis se hallan a nivel de la placa dentaria. Streptococcus mitis se adhiere tanto a los dientes como a las mucosas; S. salivarius predomina en la mucosa lingual. Entre los gérmenes anaerobios Gram positivos pueden hallarse Actinomyces sp. A nivel de la placa, y algunas especies de Lactobacillus, en menor cantidad.

La mayoría de los Gram negativos son anaerobios como Bacteroides del grupo melaninogenicus y especies del género Fusobacterium. También pueden encontrarse espiroquetas del género Treponema distintas de T. pallidum. Los cocos Gram positivos anaerobios pertenecen a los géneros Peptococcus, Peptostreptococcus, Ruminococcus entre otros. Pueden además aislarse especies de Mycoplasma y levaduras del género Cándida.

Dado que se trata de un complejo ecosistema, existen también complejas interrelaciones entre los distintos integrantes. A nivel de la placa dentaria, las bacterias se hallan en grandes concentraciones, formando micro colonias y disponiéndose en estratos.

La flora de la cavidad oral está involucrada en la patogenia de enfermedades como la caries y periodontitis. En el desarrollo da la caries dental intervienen no sólo las bacterias sino también factores como el pH ácido resultante de la descomposición de hidratos de carbono de la dieta, etc. La periodontitis resulta de la agresión de la flora normal a los tejidos de sostén del diente. Los gérmenes de la boca también causan procesos como abscesos periodontales y de cuello.

Pacientes con válvulas cardíacas patológicas pueden desarrollar endocarditis bacteriana en la que están implicados Streptococcus α hemolíticos. Esta enfermedad suele ser una infección endógena, causada por bacterias de la cavidad oral que pasan al torrente sanguíneo debido a manipulaciones odontológicas, y colonizan válvulas cardíacas alteradas. La actinomicosis cérvico-facial es una entidad que reconoce como agente etiológico especies de Actinomyces provenientes de la boca.

Flora normal del aparato digestivo

El tubo digestivo alberga un gran número de bacterias. También a este nivel se pueden reconocer distintos nichos ecológicos. La flora normal intestinal contribuye a la síntesis de vitaminas K y vitaminas del complejo B y colabora con procesos digestivos. Además compite con los microorganismos patógenos por nutrientes y receptores y elabora bacteriocinas.

Diagrama 2. Características del aparato digestivo.

Diagrama 3.  Importancia de la flora digestiva.

Flora normal vaginal

Fue una de las primeras en ser reconocida en 1892 por Döderlein quien describió el patrón normal que se observa en la mujer en edad genital activa. La composición de la flora depende del contenido de estrógenos. El estímulo hormonal determina la proliferación de las células epiteliales que aumentan su contenido de glucógeno. Este es utilizado por Lactobacillus spp., siendo el ácido láctico el producto final del metabolismo que ocasiona un descenso importante del pH. La acidez resultante inhibe en muchas bacterias.

En la mujer en edad genital activa predominan distintas especies de Lactobacillus, otros bacilos Gram positivos y menor número de cocos Gram positivos (Streptococcus spp., Enterococcus spp., etc.). También pueden encontrarse en bajo número Actinomyces, bacilos Gram negativos anaerobios como Bacteroides y distintas especies enterobacterias. Streptococcus agalactiae (grupo B) se aísla en un porcentaje variable a esta edad. Si bien no suele producir enfermedad en la mujer, su presencia implica riesgo para el recién nacido, en el cual puede causar enfermedad severa.

Durante la gestación, a medida que el embarazo progresa, aumenta la densidad de LactoBacillus y disminuyen los bacilos Gram negativos anaerobios y facultativos, el resultado es un mecanismo que reduce el riesgo de bacteriemia grave durante el parto y el puerperio. También puede aumentar la cantidad de levaduras y, eventualmente, pueden causar síntomas.

En la etapa prepuberal predominan gérmenes de origen cutáneo y perineal: S. epidermidis, Propionibacterium spp., pueden aislarse levaduras en escaso número, al igual que enterobacterias y algunos bacilos Gram negativos anaerobios. En la mujer postmenopáusica, al cesar el estímulo hormonal, la flora retorna al patrón de la infancia. A la flora vaginal se le reconocen importantes funciones:

Diagrama 4. Las funcione importantes de la flora vaginal.

Flora del aparato respiratorio

El aparato respiratorio está dividido en dos sectores anatómicos: alto y bajo. En el sujeto normal solamente el árbol respiratorio alto (fosas nasales y faringe) presenta flora normal; los senos paranasales, oído medio, tráquea, bronquios pulmonares y pleura son estériles.

Imagen 8. Flora del aparato respiratorio.

A nivel de las fosas nasales la estructura anatómica tortuosa hace que la corriente de aire sea turbulenta. Al chocar contra las mucosas el aire se calienta y las partículas grandes son retenidas por el mucus y los pelos de las narinas. En sectores más distantes los gérmenes que ingresan por esta vía contactan con el tejido linfoideo del anillo de Waldeyer. El sistema mucociliar, la capa de moco y los reflejos como la tos, el estornudo y la broncoconstricción son otros mecanismos de defensa importantes. La mucosa respiratoria también es rica en IGA.

A nivel del tejido pulmonar se encuentran macrófagos alveolares que contribuyen fagocitando bacterias y otras partículas. A nivel de la faringe la flora está compuesta principalmente por Streptococcus α hemolíticos. En las fosas nasales se encuentran gérmenes de tipo cutáneo: Staphylococcus epidermidis y especies de Corynebacterium. Alrededor de 20 a 30% de los sujetos son portadores sanos de S. aureus a nivel nasal. En preescolares es habitual la colonización por Streptococcus pneumoniae y especies de Haemophilus.

A nivel faríngeo se encuentran además diferentes especies de Lactobacillus, Propionibacterium, Corynebacterium, Moraxella, etc. Los anaerobios superan en 10 veces a los aerobios. Se aíslan Peptoestreptococcus spp., Bifidobacterium spp. Y Actinomyces spp. Los bacilos Gram negativos que se encuentran en general son Fusobacterium spp. Y Bacteroides spp. A nivel de las criptas amigdalinas se produce acumulación de materia orgánica, disminuye el potencial redox y el número de anaerobios puede ser muy elevado. Cierto porcentaje de individuos alberga S. pneumoniae y Haemophillus influenzae sin que esto signifique enfermedad. También pueden encontrarse especies no patógenas de Neisseria y Streptococcus ß hemolíticos no pertenecientes al grupo A.

En condiciones normales no existen bacterias más allá de la glotis. La flora orofaríngea está implicada en infecciones pulmonares que se deben a la aspiración de esos gérmenes. En general eso ocurre en pacientes que tienen alterados sus reflejos defensivos debido a alteraciones de la conciencia, etc.

Flora normal de la piel

La piel del ser humano es un extenso y heterogéneo territorio con grandes variaciones en cuanto a estructura y condiciones ambientales, lo que determina diferencias en la densidad y composición de la flora, según el área considerada. La mayor parte de los gérmenes colonizan el estrato córneo, el cual es relativamente impermeable. Los mecanismos de defensa a nivel de la piel están representados por: el continuo recambio celular de las capas superficiales del epitelio, el pH bajo debido a metabolitos de las glándulas sebáceas, macrófagos de la piel.

La composición de la flora, tanto en sus aspectos cualitativos como cuantitativos, puede estar influida por factores tales como clima, condiciones de higiene, etc. En el personal hospitalario la flora transitoria puede estar integrada por gérmenes que potencialmente pueden causar enfermedad a los pacientes. El lavado de manos es la medida profiláctica más importante.

Imagen 9.  Flora normal de la piel.

Composición

Predominan los gérmenes Gram positivos. La flora basal se compone de Staphylococcus spp. En general S. epidermidis, Micrococcus spp. Y Corynebacterium spp. Propionibacterium acnes es un bacilo Gram positivo anaerobio que se encuentra colonizando glándulas sebáceas. Esta bacteria posee lipasas que degradan los lípidos secretados por esas bacterias. Los metabolitos resultantes son principalmente ácidos grasos insaturados que tienen actividad antimicrobiana.

La flora transitoria está integrada por S. aureus y menor cantidad de bacilos Gram negativos (Enterobacterias, Acinetobacter) en regiones como axilas, ingle y perineo. La flora cutánea se ve involucrada en infecciones cuando la piel presenta soluciones de continuidad. Muchas infecciones como foliculitis o forunculosis tienen origen a nivel de folículos pilosos o glándulas. Otras infecciones ocasionadas por gérmenes de la flora son las que se producen al colocar catéteres percutáneos u otros dispositivos que impliquen ruptura de la barrera cutánea. La flora del conducto auditivo externo es similar a la de la piel. El oído medio es estéril.

Conjuntiva

Carece de una flora basal ya que no se dan interacciones estables entre esta mucosa y los gérmenes. El saco conjuntival puede contener cierta cantidad de microorganismos que proceden de la piel circundante o que provienen de contactos mano-ojo. La secreción lacrimal efectúa un continuo barrido de las partículas que se depositan en la conjuntiva. Esta secreción es rica en lizosima, enzima que destruye bacterias, en especial Gram positivas. El parpadeo, las pestañas y las cejas contribuyen a evitar el ingreso de partículas al saco conjuntival.

Los gérmenes que pueden encontrarse son Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Streptococcus α hemolíticos y Bacillus spp. El uso de lentes de contacto se asocia a la colonización por bacterias de los géneros Serratia y Pseudomonas. Los gérmenes de la conjuntiva pueden causar serias infecciones como úlceras de córnea y endoftalmitis. Estas, en general, están precedidas de traumatismos de la córnea o perforaciones del globo ocular.

Flora del aparato urinario

Salvo la uretra anterior, el aparato urinario es estéril. La orina contribuye a mantener la vía urinaria libre de gérmenes, debido al arrastre, al pH ácido y a su elevada osmolaridad. El sector anterior de la uretra se coloniza con gérmenes que provienen del perineo. Esas bacterias son eliminadas al comenzar la micción, lo que se utiliza para obtener la muestra para urocultivo por chorro medio, evitando así la presencia de contaminantes.

En la mujer, la menor longitud de la uretra, así como la proximidad del ano explican, al menos en parte, la mayor incidencia de infección urinaria. La infección del aparato urinario en general es causada por gérmenes que colonizan primero la zona circundante y que por vía ascendente llegan a la vejiga o hasta el riñón. Las causas que favorecen esta enfermedad, son todas las que alteran los mecanismos de defensa: obstrucción a la circulación de la orina (cálculos, hipertrofia prostática) malformaciones de la vía excretora, sondas vesicales, etc.

3.5 Mecanismos de control de las infecciones

Residuos Hospitalarios (RH): Son aquellos desechos generados en los Establecimientos de atención de salud durante la prestación de servicios asistenciales, incluyendo los generados en los laboratorios.

3.5.1 Propios del huésped

Dentro de la cadena de infección encontramos: la presencia de Agente Infeccioso (virulencia), la concentración suficiente para causar infección, el Huésped susceptible al Agente Infeccioso, la Puerta de Entrada (ojos, piel, vía respiratoria), el Modo de transmisión, la Vía Directa como la Inhalación de partículas en suspensión (1 a 3 micras) así como el contacto con materiales contaminados.

En el caso de los RH, podemos observar que el mayor riesgo está relacionado con el aspecto biológico. Para minimizar el riesgo biológico relacionado con los RH, el ambiente hospitalario debe ser limpio y seguro. Esto implica que los profesionales de la salud conozcan y se sensibilicen sobre la Cadena de Infección.

Las partes involucradas en el manejo de residuos de EAS son los Gerentes de establecimientos de salud, Personal médico, Personal de enfermería, Personal auxiliar, Personal de limpieza, Personal de laboratorio, Personal técnico, el Ministerio de Salud, El Ministerio del Medio Ambiente, Autoridades Locales, Los directivos encargados del manejo de residuos, Los recolectores de basura, Personal de tratamiento y disposición de residuos, Rebuscadores informales de basura, etc.

La gestión correcta de los residuos de un EAS es muy importante porque contribuye en prevenir y reducir los riesgos para la salud y el medio ambiente, entonces se debe tomar en cuenta lo siguiente:

• Riesgo para la Salud: se refiere a la probabilidad de la ocurrencia de efectos adversos a la salud, provenientes de la exposición humana a agentes físicos, químicos y biológicos, y riesgo para el.
• Ambiente: se refiere a la probabilidad de la ocurrencia de efectos adversos al ambiente, provenientes de la acción de agentes físicos, químicos o biológicos, causantes de condiciones ambientales potencialmente peligrosas que favorecen la persistencia, diseminación o modificación de tales agentes en el ambiente.

Un Establecimiento de Atención de Salud, genera Residuos Especiales, como: residuos infecciosos, residuos químicos, residuos radioactivos, residuos punzocortantes, también genera Residuos Comunes, como: restos de comida, escombros de obras, Residuos provenientes de material de oficina. La OMS presenta la siguiente clasificación:

Diagrama 5. Adquiridos por el conocimiento humano.

En términos de residuos, hay actividades que permiten interrumpir la cadena de infección y, por consiguiente, controlarlas, tales como:

• Manejo de los residuos con uso de Equipo de Protección Personal (EPP) adecuados.
• Acondicionamiento de los residuos generados en recipientes apropiados.
• Recolección y transporte de los recipientes hasta el lugar de almacenamiento.
• Almacenamiento de los residuos, debidamente acondicionados, en ambiente adecuado.
• Transporte seguro hasta el lugar de tratamiento o destino final.
• Tratamiento de los residuos con un proceso compatible con sus características.
• Destino final en el área licenciada por el órgano de control ambiental del Estado.

Los residuos del tipo común también tienen su aporte en la generación de residuos dentro de un EAS, debido a que dentro de sus instalaciones se llevan a cabo actividades que no tiene contacto con fuentes de contaminación, por lo que se estima que no representa un residuo peligroso, entre ellos tenemos los residuos de oficinas, cocinas, restos de maleza, etc.

• Áreas críticas: Son áreas donde hay un gran número de pacientes y en las que se efectúan procedimientos de emergencia o donde se manipula frecuentemente residuos tóxicos y, por consiguiente, hay más probabilidad de generar residuos especiales. Por ejemplo: centros de tratamiento intensivo, centros quirúrgicos, guarderías, salas de emergencia, salas de aislamiento, laboratorios, medicina nuclear, etc.
• Áreas semicríticas: son aquellas donde se encuentran pacientes internados pero el riesgo de infección es menor. Por ejemplo: enfermerías y salas ambulatorias.
• Áreas no críticas: Son sectores donde no hay pacientes y donde no se manipula drogas o materiales peligrosos. Por ejemplo: almacenes, oficinas, área de recepción, secretaría, áreas administrativas, cocina, comedores, restaurantes y áreas externas.

Hacer un adecuado manejo de los residuos según su clasificación y tener medidas de seguridad en las áreas así como un buen manejo en las medidas de bioseguridad como son:

• Adecuado uso del uniforme hospitalario, Lavado de manos, Uso de mascarilla, Delantal estéril, Guantes estériles, Preparación de la piel en procedimientos invasores, Técnica aséptica, Manejo del material estéril, Antisépticos y desinfectantes, Saneamiento ambiental, Manejo de desechos hospitalarios, Organización de las clínicas de enfermería, Manejo de la ropa de uso clínico, Procedimiento de limpieza y desinfección de termómetros, lavado de manos e higiene en general antes de atender a los pacientes de cualquier área.

Imagen 10. Material y recomendaciones para la protección de nuestra salud.

Normas

1. Es de responsabilidad de los Servicios y Unidades el realizar la correcta  disposición de residuos sólidos y líquidos en el interior de estos.

2. La Unidad de Aseo del Hospital Base es responsable de:

a) Existan receptáculos menores para residuos sólidos en los sitios de libre circulación, pasillos, escaleras, ascensores y de la recolección.

b) Disposición final de los residuos sólidos que son generados desde los Servicios y de su incineración.

3. Los Servicios del Hospital y su personal debe depositar las basuras en los lugares pre-determinados para ese efecto. Existe prohibición de depositar cualquier tipo de basuras en lugares no habilitados.

4. Los Servicios Clínicos y Unidades deben disponer de lugares de almacenamiento de las basuras, en el interior de estos, alejado del tránsito de personas, en espera de su recolección. Si los Servicios no dispusieran de un lugar deben habilitar contenedores plásticos con tapa hermética los cuales deben ser lavados al menos una vez al día.

5. Los residuos deben ser almacenados en los lugares que se originan en depósitos con las siguientes características:

1. Tamaño apropiado y manejable.
2. Deben ser de material lavable.
3. Deben tener bordes redondeados.

d) Todos los depósitos deben utilizar bolsas de polietileno en su interior.

e) Los depósitos deben mantenerse cerrados.

6. Las bolsas de basuras deben ser llenadas en solo 3/4 de su capacidad total, las cuales deben ser amarradas posterior al retiro del depósito, antes de la entrega para la recolección.

7. De acuerdo al tipo de basura descrito anteriormente los Servicios Clínicos deberán cumplir estrictamente con las precauciones señaladas de rotulación para su posterior recolección.

8. El personal que manipula las basuras deben hacerlo con guantes de «goma gruesos negros» y pecheras impermeables para prevenir infecciones y exposiciones en el manipulador.

9. El uso de guantes debe estar limitado a la manipulación de basuras por lo que los ascensores, puertas y mamparas no deben ser accionadas con guantes.

10. Las basuras no deben ser manipuladas con guantes clínicos.

11. La retiro de residuos sólidos debe ser hecha desde la zona de generación hasta los recintos de almacenamiento por personal entrenado y especialmente dedicado al manejo de residuos.

12. Los residuos sólidos deben ser retiradas en los Servicios por carro recolector de acuerdo a:

a) Plan de recolección.

b) Horarios establecidos.

c) Circuitos de circulación.

d) Carros apropiados:- cerrados, lavables, ruedas de goma.

Imagen 11. Los residuos de hospital deven ser manejados con cuidado y con el material necesario.

13. El horario de recolección debe ser alejado del horario de mayor flujo de circulación de personal y pacientes. La jornada de trabajo de este personal se recomienda inicie entre las 7 y 7,30 horas.

14.- Las basuras no contaminadas serán entregadas por Unidad de Aseo de Servicios Generales al sistema municipal de recolección de residuos sólidos.

15.- Las basuras contaminadas y cortopunzante contaminado DEBEN SER INCINERADAS en el incinerador las que posteriormente serán entregadas al sistema municipal de recolección de residuos sólidos.

16.- Los desechos biológicos deben ser retirados por la unidad de aseo de Servicios Generales en los Servicios Clínicos correspondientes los que posteriormente serán incinerados.

17.- Los lugares de acopio de basura deben ser recintos cerrados y poseer contenedores plásticos para dejar la basura., ubicados en área alejada del hospital y bajo condiciones controladas.

3.6 Bacterias de importancia médica

3.6.1 Estafilococos, Estreptococos

Estafilococos

El estafilococo aureus pertenece a la familia Micrococcaceae en la que hay 20 especies diferentes, aunque el estafilococo aureus es el que con mayor frecuencia causa infecciones en el ser humano. El estafilococo aureus suele estar en la piel y en las membranas mucosas sin llegar a causar infección, pero cuando penetra en los tejidos –como puede ser en el caso de una herida– puede ocasionar una amplia gama de infecciones debido a su producción de toxinas.

Imagen 12.  Estafilococos.

Causa enfermedad mediante sus toxinas –manifestaciones clínicas– o por la invasión y destrucción de los tejidos, lo que provoca otras enfermedades debido a la proliferación del estafilococo. En ocasiones, el estafilococo aureus puede entrar en el torrente sanguíneo desde el sitio de la infección y alcanzar otros tejidos distantes, como el cerebro o los pulmones. Las enfermedades cuya responsabilidad recae en el estafilococo aureus son muy diversas. Entre las más destacadas se pueden citar: Osteomielitis, Conjuntivitis, Artritis, Infecciones orbitales graves, Sinusitis, Meningitis, Otitis media, Mastoiditis, Orzuelos, Bronquitis, Neumonía estafilocócica primaria, Parotiditis, Enterocolitis, Cistitis, Prostatitis, Cervicitis, Salpingitis.

Los alimentos pueden ser también causa de infección de Staphylococcus aureus. Suele ocurrir en brotes y es más frecuente en verano. Aún no se conoce bien su incidencia, aunque podría ser notable. Los alimentos más susceptibles de alojar esta bacteria son los productos de pastelería, las ensaladas con patatas y huevos, pollo, jamón, lácteos o cremas heladas. Una prevención absoluta contra el estafilococo aureus no es posible.

Pero debido a que los hospitales son uno de los focos de contagio más relevantes, se impone el uso de mascarillas en las intervenciones quirúrgicas y curaciones de todo tipo, observando igualmente las necesarias medidas de asepsia y antisepsia en la manipulación de algodones, vendas y gasas contaminadas y, obviamente, la adecuada esterilización de todo el instrumental médico y material clínico. En los pacientes de especial riesgo, como son aquellos con heridas abiertas, debe evitarse el contacto en lo posible.

Tratamiento del estafilococo aureus: La detección del estafilococo aureus, para diferenciarlo de otros tipos de estafilococo, se efectúa mediante la prueba de coagulasa. Para una mayor certeza, esta prueba se compagina con la detección de antígenos mediante el test de látex. En la actualidad las cepas más habituales de estafilococo aureus son resistentes a la penicilina, por lo que los antibióticos que muestran una mayor eficacia para combatir al estafilococo son los aminoglucósidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina, siendo la rifampicina y la vancomicina los que presentan más efectividad.

Este tratamiento antimicrobiano, según sea el caso, deberá acompañarse de la eliminación de las vías de entrada como los catéteres venosos permanentes o los drenajes quirúrgicos. Como sucede en todos los tratamientos, y en especial tratándose del estafilococo aureus, es importante finalizar las dosis prescritas aunque previamente se haya experimentado una clara mejoría. Las dosis incompletas conducen a la resistencia del medicamento por parte del estafilococo aureus.

Estreptococos

Los estreptococos son organismos anaerobios facultativos y Gram Positivos que a menudo aparecen formando cadenas o por pares se subdividen en grupos mediante anticuerpos que reconocen a los antígenos de superficie. Estos grupos incluyen una o más especies. Las agrupaciones de estreptococos más importantes son A, B, y D. Entre los grupos de estreptococos, la enfermedad contagiosa (específicamente faringitis) es causada por el grupo A. Streptococcus pneumoniae (es la causa principal de pulmonía humana), Streptococcus mutans y otros estreptococos llamados viridans (entre las causas de caries dental) no pertenecen a grupos antigénicos.

Después del crecimiento de estreptococos en agar con sangre de oveja se observan tres tipos de reacción de hemólisis (alfa, beta, gamma). La hemólisis alfa se refiere a una lisis parcial de eritrocitos que produce una coloración verde que se observa alrededor de las colonias (debido a la liberación de un producto de degradación de la hemoglobina llamado bili-verdina); la hemólisis beta se refiere a un halo de hemólisis completamente claro y la hemólisis gama se refiere a la ausencia de hemólisis. Los estreptococos del grupo A y B son beta hemolíticos, mientras que D es generalmente alfa o gamma.

Los Streptococcus pneumoniae y viridans («verde») son alfa-hemolíticos. Por lo tanto la reacción de hemólisis es importante para la clasificación de los estreptococos. La reacción de hemólisis junto con otra de las características fisiológicas es suficiente para una identificación clínica presuntiva.

Las infecciones de estreptococos del grupo A afectan todas las edades con incidencia máxima de 5-15 años de edad. Las complicaciones serias (incluyendo fiebre reumática y bacteriemia invasiva) parecía que afectaban primariamente aquellos individuos con defectos importantes en su sistema inmune (incluyendo niños, personas de edad avanzada y pacientes inmuno-comprometidos). Sin embargo, hoy en día es claro que los niños y adultos previamente saludables, una vez que se infectan están definitivamente en riesgo de presentar complicaciones graves.

Imagen 13.  Estreptococos.

Estas bacterias se contagian por contacto directo con secreciones nasales o de la garganta de personas infectadas con lesiones cutáneas infectadas. El riesgo de contagio es mayor cuando la persona se encuentra enferma. El tratamiento de una persona infectada con un antibiótico apropiado durante 24 horas o más, elimina la posibilidad de contagio con la bacteria. Sin embargo, es importante realizar el tratamiento completo con antibióticos tal como ha sido formulado.

Artículos domésticos como platos, copas, juguetes, etc., no tienen mayor importancia en la transmisión de la enfermedad.

3.6.2 Familia Enterobacteriaceae: escherichia coli, salmonella, shigella Escherichia coli

Es el principal anaerobio facultativo de la flora microbiana que reside en el colon humano. El huésped se coloniza desde el nacimiento con una o dos cepas que residen de manera permanente en el intestino y establecen una relación simbiótica con el individuo durante toda la vida. Sin embargo, se ha precisado que seis grupos patógenos o patotipos de E.coli ocasionan diarrea en sujetos sanos: E. coli enterotoxigénica (ETEC), enteroinvasiva (EIEC), enterohemorrágica (EHEC), enteroagregativa (EAEC), adherente difusa (DAEC) y enteropatógena (EPEC).

Una de las principales características de la infección es la diarrea de tipo acuoso, que puede ocurrir en diversos grados de intensidad. Además, es común que los niños infectados presenten vómito y fiebre. algunas cepas son patógenas y pueden producir infecciones entéricas (diarrea, disentería, colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolítico) o extraintestinales (infecciones urinarias, bacteriemias o septicemias, meningitis, peritonitis, abscesos, mastitis, infecciones pulmonares y de heridas).El periodo de incubación varía de 3 a 24 horas después de que el individuo ingiere en condiciones experimentales un inóculo grande de bacterias (109 a 1010 UFC); se cree que el inóculo que infecta de manera natural a los niños es mucho menor.

La bacteria se aísla de muestras de heces en medios selectivos y diferenciales para enterobacterias, como el agar de MacConkey o el agar de eosina y azul de metileno. Sin embargo, cuando se sospecha de un brote epidémico es necesario diferenciar los aislamientos de EPEC de las E. coli de flora normal, ya que son indistinguibles desde el punto de vista bioquímico y para ello se requieren pruebas adicionales distintas de las habituales realizadas en el Laboratorio clínico. Los antimicrobianos más frecuentemente empleados en el tratamiento de las infecciones por cepas de E. coli patógenas extraintestinales son la amoxicilina, amoxicilina – ácido clavulánico, cefalosporinas, aminoglucósidos, cotrimoxazol y quinolonas.

Salmonella

Es un género de bacterias que pertenece a la familia Enterobacteriaceae, formado por bacilos patógeno primario gramnegativos, anaerobios facultativo con flagelos perítricos y que no desarrollan cápsula (excepto la especie S. typhi ni esporas. Son bacterias móviles que producen ácido sulfhídrico (H2S). Emplean glucosa por poseer una enzima especializada, pero no lactosa, y no producen ureasa. No tienen metabolismo fermentativo. Algunos móviles y no fermentan la lactosa. S. typhi es la única variedad que no produce gas en la fermentación de los azúcares. Clásicamente se distinguían tres únicas especies patógenas primarias: S. typhy, S. cholerae-suis y S. enteritidis.

Imagen 14.  Salmonella.

La salmonelosis es una enfermedad de transmisión alimentaria, en especial por alimentos de origen animal y pueden aparecer en brotes en escuelas, guarderías, restaurantes y residencias de ancianos. El período de incubación es por lo general entre 12 a 36 horas, a veces hasta 6 y 48 horas. El tamaño del inóculo de Salmonella requerido para causar enfermedad sintomática en adultos sanos no está bien establecido. Al ser estas bacterias muy poco resistentes a los medios ácidos, no sobreviven en el estómago.

Sin embargo, un pH estomacal artificialmente elevado, poco ácido, reduce enormemente el número de organismos necesario para provocar síntomas. Los organismos que llegan hasta el intestino se topan con otras dos defensas: la rapidez del tránsito intestinal, y la flora bacteriana normal. Los que logran vencer estas defensas, se adhieren a la mucosas y producen, bien un patrón secretor (diarrea aguda acuosa), bien un patrón invasor (enfermedad clínica conocida como fiebre entérica, fiebre tifoidea o fiebre paratifoidea).

La salmonella habita normalmente en la superficie de los huevos, la piel de tomates y de aquellos frutos y verduras que tienen contacto con la tierra. Salmonella crece con facilidad en agar sangre formando colonias de 2 a 3 milímetros. En laboratorios de microbiología clínica se aísla con medios selectivos, Selenito,

Hektoen, SS o XLD para inhibir el crecimiento de otras bacterias patógenas y de la flora intestinal saprófita. Tienen los siguientes antígenos:

1. Somático O, del lipopolisacárido en la pared celular, termoestable y es la base de la clasificación en subgrupos.
2. Flagelar H, de la proteína flagelina, termolábil, es la base de la clasificación de especies.
3. Envoltura Vi, termolábil, responsable de la virulencia de varias especies patogénicas.

La prevención de Salmonella como contaminante de alimentos involucra el asear eficazmente las superficies de contacto con los alimentos. El alcohol ha sido efectivo como agente desinfectante tópico en su contra, así como el cloro. La comida que contenga huevos crudos debe ser cocinada adecuadamente o congelada antes de consumirla. Cualquier alimento cocinado de manera imperfecta o no cocinado, especialmente en carne, aves, huevos (porque este sale por el mismo conducto de las heces y la salmonella contamina el huevo, por eso es importante tener prácticas de higiene en la manipulación de estos) y leche, es un buen vehículo de transmisión.

Su tiempo de supervivencia en alimentos a temperatura ambiente es de varios días llegando incluso a los límites siguientes: mantequilla hasta 10 semanas, leche hasta 6 meses, chocolates varios meses. Existen unos métodos destinados a evitar la proliferación de este género en los alimentos, por ejemplo, destruir la bacteria en los alimentos mediante la cocción, evitar la contaminación cruzada durante la manipulación de los mismos y almacenar los alimentos a bajas o altas temperaturas para evitar su crecimiento.

Imagen 15. Los alimentos como la carne deven de ser cocinados perfectamente, ademas de cuidar la exposición al ambiente.

El tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generación (de elección en presencia de bacteriemia).En las formas más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien el cloranfenicol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de estado de portador crónico, el riesgo de desarrollo de anemia aplásica idiosincrásica e irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita su empleo en nuestro medio. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de recaídas en los sujetos inmuno-competentes llega al 1 0 %. El tratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad del cuadro y del grado de deshidratación que produzca; lo más importante es mantener una adecuada hidratación del paciente, por vía intravenosa en casos graves o por vía oral si es posible (suero de rehidratación oral de la OMS).

Shigella

El género Shigella se incluye en la familia Enterobacteriaceae; está constituido por bacilos cortos gramnegativos sin agrupación, que miden de 0.7 µm x 3 µm; son inmóviles, no esporulan ni presentan cápsula y su DNA alcanza una similitud de hasta 70-75% en relación con el de Escherichia coli, lo cual indica una gran relación con esta última especie. Todas las especies poseen una exotoxina, en mayor cantidad Shigella dysenteriae. Se caracteriza porque produce acción citotóxica, enterotóxica y neurotóxica. La shigelosis es una enteritis aguda que presenta un período de incubación de 1 – 5 días.

Las manifestaciones clínicas oscilan desde una infección asintomática o una diarrea leve hasta cuadros diarrea acuosa con fiebre, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo y evacuaciones con sangre, moco y pus (disentería bacilar), náusea con/sin vómito. La enfermedad se autolimita y llega a curar en pocos días, aunque puede prolongarse durante una a cuatro semanas en los niños y ancianos, en quienes la deshidratación, los trastornos del equilibrio ácido-base y el estado de choque pueden resultar letales.

Imagen 16. La Shigella esta constituida por bacilos cortos gramnegativos .

Las complicaciones no son frecuentes. Cabe destacar el síndrome urémico hemolítico. También se han reportado desequilibrio hidroelectrolítico, convulsiones en niños pequeños, megacolon tóxico, prolapso rectal, bacteriemia, sepsis.

Shigella se desarrolla bien en medios sencillos y en los enriquecidos (agar nutritivo, agar tripticaseína-soya, agar sangre y agar chocolate), así como en los agares eosina-azul de metileno (EMB), MacConkey, Salmonella-Shigella (SS), agar xilosa-lisina-desoxicolato (XLD), verde brillante (VB) y Hecktoen. Shigella crece en 24 h, a 35°C, condiciones aerobias, formando colonias blanquecinas o grisáceas de 1- 2 mm de diámetro, convexas, de bordes regulares, consistencia butirácea y aspecto húmedo.

El género se considera no fermentador de lactosa (lactosa-negativa), lo cual determina que sus colonias adquieran coloración amarillenta en las placas de MacConkey y SS, o roja en las de XLD y VB.

Una identificación confiable también contempla la complementación de los resultados positivos, empleando reacciones de aglutinación en placa, con sueros anti-A, anti-B, anti-C y anti-D, ya que las pruebas bioquímicas requieren de confirmación inmunológica. El aislamiento y la secuencial identificación bioquímica e inmunológica del agente causal continúan representando la metodología a la que el laboratorio recurre con regularidad.

Tratamiento: Restituir el equilibrio hidroelectrolítico. El uso de antibióticos se reserva para la disentería por Shigella moderada a grave. La elección del antibiótico para usar como primera línea debe regirse por patrones de cepas de Shigella, de sensibilidad a los antibióticos locales, actualizados periódicamente. También deben implementarse otras medidas preventivas y de apoyo.

Entre los antibióticos recomendados por la Organización Mundial de la Salud se encuentran: ciprofloxacina (quinolona) o uno de tres de segunda línea- pivmecilinam, azitromicina y ceftriaxona. Se han identificado altos niveles de resistencia ante antibióticos como la ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol y aún a las quinolonas.

La utilización de antibióticos debe fundamentarse en pruebas de sensibilidad in vitro, la gravedad del paciente y su estado inmunológico. Los agentes antiperistálticos están contraindicados. La infección es altamente contagiosa; se transmite predominantemente de persona a persona, a través de los alimentos, manos, heces fecales y las moscas. La dosis infectante oscila entre 10 – 100 organismos viables.

3.6.3 Género bacterias oportunistas: Proteus, Klebsiella y serratia;vibrio cholerae, brucella, haemophilus, bortadella

Proteus

Género de bacterias Gramnegativas, que incluye patógenos responsables de muchas infecciones del tracto urinario. Las especies de Proteus normalmente no fermentan lactosa por razón de tener una B. galactosidasa, son: oxidasa-negativas y ureasa- positivo. Es un género de bacteria ubicuo, residente del tracto intestinal del hombre y otros animales. (Taxonomía) se clasifican en 3: P. Vulgaris, P. Mirabilis y P. Penneri.

Klebsiella

Es un género de bacterias inmóviles , Gram – negativas, anaerobias facultativas y con una prominente cápsula de polisacáridos. Es un frecuente patógeno humano, los organismos bacteriales del género Klebsiella pueden encabezar un amplio rango de estados infecciosos, sobre todo neumonía. Entre ellos, cabe destacar los siguientes:

• Klebsiella pneumoniae: infecciones del tracto urinario, septicemia, e infecciones de tejidos blandos.
• Klebsiella ozaenae: rinitis atrófica.
• Klebsiella rhinoscleromatis: infecciones en vías respiratorias, causando rhinoescleroma o escleroma.
• Las especies del género Klebsiella son fijadoras de nitrógeno y son ubicuas en la naturaleza.

Imagen 17. Klebsiella son bacterias inmoviles.

Serratia

Bacteria Gram negativa, anaerobio facultativo, baciliforme de la familia enterobacteriaceae. La especie más común en el género, la Serratia marcescens, es normalmente el único patógeno y usualmente causa infección nosocomial. Sin embargo, raramente cepas de Serratia plymuthica, Serratia liquefaciens, Serratia rubidaea, y Serratia odoriferae han causa enfermedad por medio de infección.

Los miembros de este género producen un pigmento rojo característico, la prodigiosina, y puede ser distinguidas de los otros miembros de la familia Enterobacteriaceae por su única producción de tres enzimas: DNAsa, lipasa, y gelatinasa. En el hospital, las especies de Serratia tienden a colonizar los tractos respiratorios y urinarios, y el tracto gastrointestinal en adultos.

Imagen 18. Serratia Marcescens

Vibrio es un género de bacterias Gram negativas, perteneciente al orden de los Vibrionales, de las gamma-proteobacterias, con forma de bacilos curvados. Bioquímicamente se caracterizan por dar positivo en las pruebas de la catalasa y de la oxidasa, también dan negativo en la adenina dihidrolasa y positivo en la ornitina descarboxilasa. Vibrio cholerae concretamente es sacarosa y manitol positivo y nitrato reductasa positivo. Es una bacteria anaerobia facultativa, y su metabolismo es fermentativo; pueden fermentar, entre otros sustratos, la glucosa. Poseen flagelación polar, que les otorga una movilidad máxima. En el caso de la cepa bacteriana inocua de Vibrio cholerae, producto de una conversión lisogénica por acción de un Bacteriófago, está igualmente se transforma en una cepa tremendamente virulenta que puede causar cólera.

Crecen con rapidez en agar peptona, agar sangre con pH cercano a 9,0; o sobre agar TCBS, y en 18 horas se pueden observar colonias típicas. Pueden incubarse unas pocas gotas de heces, para enriquecimiento, durante 6 a 8 H en caldo taurocolato- peptona (pH 8 a 9). El tratamiento a seguir es mantener la hidratación y administración de glucosa y electrolitos. Antibioterapia: tetraciclina, cloranfenicol, entre otros. Existen vacunas de efectividad subóptima a partir del lipopolisacárido, toxoide, extractos celulares, etc.

Imagen 19. Vibrio Cholerae.

Brucella

Es un género de bacterias Gram negativas. Son cocobacilos pequeños (0,5-0,7 por 0.6-1.5 µm), no-móviles y encapsulados. Tipos de Brucella -B. melitensis. Infecta cabras y ovejas -B. abortus. Infecta vacas -B. suis. Infecta cerdos -B. ovis, infecta ovejas -B. neotomae -B. pinnipediae. Infecta mamíferos marinos. Es la causa de la brucelosis, una enfermedad verdaderamente zoonótica. Es transmitida por la ingestión de comida infectada, contacto directo con un animal infectado o por inhalación de aerosoles, también por el consumo de productos lácteos no pasteurizados.

Imagen 20. Puede coaccionares por el consumo productos lácteos.

Haemophilus

Bacterias Gram negativas con forma de cocobacilos pero muy pleomórficas. Aunque la forma típica es la cocobacilar, se consideran pleomórficas porque realmente pueden variar drásticamente su morfología. El género incluye organismos comensales con un cierto grado de patogenicidad:

• H. influenzae ocasiona septicemia y meningitis a niños pequeños; originariamente se le consideraba el agente causal de la gripe, lo que resultó erróneo, pues se trata de un ortomixovirus que, sin embargo, proporcionó el epíteto específico al taxón.
• H. ducreyi es un agente productor de chancros.

Las especies de Haemophilus se clasifican según las características de la cápsula: se han descrito siete serogrupos de la a a la f, junto con un e. La cápsula tipo b es la más correlacionada con la virulencia de la bacteria. Estos organismos se cultivan en placas de agar sangre, medio rico que les proporciona toda clase de factores de crecimiento requeridos para su desarrollo: hemina (factor X) y/o factor V o dinucleótido de nicotinamida y adenina.

El agar chocolate, también con un fuerte componente de sangre en su composición pero, tras sufrir un proceso térmico, acelera mucho su crecimiento. La presencia de CO2, una temperatura de 37 °C y un pH alcalino favorecen el crecimiento de Haemophilus. Es sensible a efectos exteriores como el frío, la desecación y la luz solar. Fermentan glucosa pero nunca lactosa ni manitol.

Imagen 21. Bacteria Haemophilus.

Bortadella

Las Bordetella son bacterias parásitas obligadas y sobreviven poco tiempo en el medio exterior, teniendo un tropismo peculiar por las vías respiratorias, aunque son flora saprófita de ciertos animales. Son bacterias cocobacilares, es decir son microorganismos que combinan una forma morfológica de bacilo (bastón), y de coco (esférica). No son esporuladas, tienen flagelos perítricos, aunque algunos son inmóviles. Varían en tamaño entre 0,5 µm y 1 µm de largo y 0,2 a 0,4 µm de ancho. Su metabolismo de respiración aeróbica le permite catabolizar carbohidratos y formar energía a partir de aminoácidos.

La fase catarral inicial de la infección produce síntomas similares a aquellos de un resfriado común y, durante este período, se pueden recoger grandes números de bacteria de la faringe. De allí en adelante, las bacterias proliferan y se esparcen por las vías respiratorias, donde la secreción de toxinas causa estasis ciliar y facilita la entrada del microorganismo a las células ciliadas de la tráquea y bronquios. Una de las primeras toxinas expresadas es la citotoxina traqueal, un tetrapéptido disacárido derivado del peptidoglucano.

A diferencia de las otras toxinas de la Bordetella, la citotoxina traqueal se expresa constitutivamente, es decir, es un producto normal del metabolismo de la pared celular de la bacteria. Otras bacterias reciclan esta molécula de vuelta al citoplasma, pero en el caso de las Bordetella y de Neisseria gonorrhoeae, la toxina es liberada al exterior. La citotoxina traqueal por sí misma es capaz de producir parálisis del levador ciliar, inhibición de la síntesis de ADN en las células epiteliales y, ultimadamente matando a la célula.

Una de las toxinas reguladas de mayor importancia es la toxina de la adenilato ciclasa, el cual ayuda a evadir la inmunidad innata del huésped. En esta enfermedad el microorganismo se asocia a Pasteurella Multocida, ambos al asociarse empiezan a generar toxinas necróticas, esto va evolucionando causando Rinitis Atrófica.

Imagen 22. Bacteria Bordetella.

3.6.4 Bacilos grampositivos formadores de esporas: espécies de bacillus y de clostridium

Bacilos grampositivos formadores de esporas

Los bacilos grampositivos formadores de esporas son las especies de los géneros Bacillus y Clostridium. Estos bacilos son cosmopolitas y debido a que forman esporas, pueden sobrevivir en el ambiente por muchos años. El género Bacillus es aerobio, en tanto que los clostridios son anaerobios obligados.

Especies de bacillus

Los microorganismos del género Bacillus son bacilos grampositivos, aerobios, grandes, que se agrupan formando cadenas. La mayor parte de los miembros de este género son microorganismos saprófitos como B. cereus y B. subtilis que prevalecen en el suelo, el agua, el aire y sobre vegetales diversos. Algunos son patógenos para los insectos. B. cereus puede proliferar en aumentos y producir una enterotoxina o una toxina emética y causar envenenamiento por alimentos. Tales microorganismos pueden en ocasiones, producir enfermedades en personas con alteraciones inmunitarias (por ejemplo, meningitis, endocarditis, endoftalmitis, conjuntivitis o gastroenteritis aguda). B. anthracis el cual causa el ántrax, es el principal patógeno del género.

Los bacilos saprófitos utilizan fuentes de nitrógeno y de carbono sencillas, tanto para obtener energía como para el crecimiento. Las esporas son resistentes a los cambios del ambiente, soportando el calor seco y desinfectantes químicos durante periodos moderados; persisten durante años en la tierra seca. Los productos animales contaminados con esporas de este microorganismo (por ejemplo, pieles, cerdas, pelo, hueso) pueden ser sintetizados en autoclave.

Muchos antibióticos son eficaces contra el ántrax en el hombre, pero el tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible. La penicilina es eficaz en el tratamiento, excepto en el ántrax pulmonar en que la mortalidad es alta. Algunos otros bacilos grampositivos pueden ser resistentes a la penicilina debido a la producción de beta lactamasa. Tetraciclinas, eritromicina o clindamicina pueden ser útiles.

B cereus es una causa importante de infecciones oculares, queratitis intensa, endoftalmitis y panoftalmitis. Típicamente los microorganismos son introducidos al ojo por cuerpos extraños asociados con traumatismos. B cereus también se ha asociado con infecciones localizadas y con infecciones sistémicas incluyendo endocarditis, meningitis, osteomielitis y neumonía; la presencia de un dispositivo médico o el uso de fármacos intravenosos predisponen a estas infecciones. Otras especies de Bacillus se asocian pocas veces con enfermedades humanas. Es difícil diferenciar la contaminación superficial con Bacillus de la enfermedad genuina causada por este microorganismo. 5 especies de Bacillus (B. thuringiensis, B. popilliae, B. sphaericus, B. larvae y B. lentimorblu) son patógenas para insectos. Y algunas se han empleado como insecticidas comerciales.

Image 23. El uso de fármacos intravenosos predisponen a estas infecciones.

Bacterias anaerobias, bacilos grampositivas, parásitas y saprófitas algunas de ellas, que esporulan y son móviles, por intermedio de flagelos perítricos. Toman la forma de fósforo, palillo de tambor o huso de hilar, de ahí su nombre griego «Klostro», que significa huso de hilar. Las especies más importante son el Clostridium botulinum productor del botulismo, el Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium perfringens productor de la gangrena gaseosa y Clostridium tetani productor del tétanos. No todas las especies son patógenas, algunas forman parte de la flora intestinal normal.

Las especies de Clostridium están ampliamente distribuidas en el ambiente, habitando el tracto gastrointestinal tanto de humanos como animales. A pesar del interés en relación de Clostridium por razón de que estos organismos están involucrados con diarrea en niños y en la etiología del cáncer de colon, hay pocos datos disponibles sobre el hábitat intestinal de la bacteria.

Los Clostridium son organismos que se observan solo, en parejas o a lo máximo en cadenas cortas. Son móviles por flagelos peritrícos -con la excepción de C. perfringes. Algunas especies producen cápsula y forman esporas de aspectos esféricos u ovalados, situados en el centro del bacilo o en un extremo subterminal y resistentes al calor. A pesar de ser bacterias anaerobias obligadas, no todos tienen la misma sensibilidad al oxígeno. C. tetani, por ejemplo, requiere total anaerobiosis y C. perfringes tiende a ser menos exigente. Crecen a temperatura de 37 °C y a un pH entre 7 y 7,4, de modo que son fácilmente inactivadas a pH ácido o básico, como el ácido estomacal, el de limpiadores y desinfectantes como el cloro e incluso el pH ácido orgánico encontrado en el zumo de limón, por ejemplo. Son fermentadoras de azúcares, aspecto que resulta de utilidad en la diferenciación de las especies.

Poseen antígenos somáticos y flagelares que permiten dividirlas en tipos y subtipos. Producen exotoxinas de efecto necrosante, hemolíticos y potencialmente letales. Las toxinas son nombradas con letras, así por ejemplo, la toxina necrosante es nombrada con la letra C y la enterits en animales es causada por las toxinas B, D y E. Los Clostridium incluyen bacterias comunes y libres en la naturaleza, así como patógenos de importancia. Hay cuatro especies principales responsables de enfermedades en humanos:

• C. botulinum (de la palabra botulus, salchicha) es un organismo productor de una toxina alimenticia causante de botulismo, un desorden neurológico agudo potencialmente letal.
• C. difficile (llamado así por su dificultad a ser aislado y cultivado) puede sobre poblar la flora saprófita intestinal durante terapias con antibióticos, causando colitis seudomembranosa.
• C. perfringens (llamado perfringens, literalmente «que atraviesa» por estar asociado a una necrosis invasiva) causa un amplio rango de síntomas, desde intoxicación alimentaria hasta gangrena gaseosa. Es también causante de una enterotoxina, frecuentemente hemorrágica en corderos), novillos, ovejas y cabras.
• C. tetani (de tetani, que significa rigidez) es el organismo causante de tétano, caracterizada por una rigidez muscular excesiva.
• C. septicum (su nombre proviene de la palabra septicum, traducido como «putrefactor») es uno de los agentes etiológicos de la septicemia y una elevada mortalidad.
• C. sordelli, nombrado así en honor al bacteriólogo Sordelli quien lo aisló por primera vez.

Es conocido que la miel en ocasiones contiene bacterias de Clostridium botulinum, lo cual puede causar botulismo infantil en humanos menores de un año. La bacteria produce una toxina botulinum, el cual eventualmente paraliza los músculos respiratorios del infante. C. sordelli, un habitante de la flora genital femenino, ha estado involucrado en las muertes de más de una docena de mujeres con síndrome de choque tóxico después del parto.

El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos y datos de laboratorio: a) diarrea (3evacuaciones o más diarias durante más de 24h) sin otra causa identificable; además, b) evidenciar la presencia de las toxinasA y/o B en heces, o c) la identificación de seudomembranas en el colon mediante visión directa por colonoscopia. Las esporas de C. botulinum se encuentran ampliamente difundidas en los suelos y por tanto con frecuencia contaminan vegetales frutas y otros materiales. Un brote grande que se presentó en quienes asistieron a cierto restaurante. Se relacionó con un platillo a base de cebollas fritas. Cuando estos alimentos son enlatados o preservados en alguna otra forma. Deben calentarse suficientemente para asegurar la destrucción de las esporas o bien deben hervirse 20 minutos antes de ser consumidos. La estricta reglamentación de las enlatadoras comerciales ha eliminado el peligro de que ocurran brotes epidémicos; pero los hongos y las sopas cremosas han provocado muertes.

En la actualidad el peligro principal es por las conservas de alimentos preparados en casa particularmente ejotes maíz espinacas aceitunas chícharos y pescado ahumado o pescado fresco envasado al vacío en bolsas de plástico. Los alimentos tóxicos pueden estar echados a perder y rancios. Y las latas que los contienen «hinchadas»; pero la apariencia puede también ser inofensiva. El riesgo por alimentos enlatados en el hogar puede reducirse si el producto es hervido más de 20 minutos antes de su consumo.

Imagen 24. Las conservas caseras los hongos, o los alimento ahechados a peder pueden ser foco de intoxicación.

3.6.5 Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae

Mycobacterium tuberculosis

Bacilo recto y alargado, mide 0.4 x 3 micras, pertenece al orden Actinomicetae, a la familia Mycobacteriaceae y al género Mycobacterium, Consta de un gruesa pared, separada de la membrana celular por el espacio periplásmico, con cuatro capas. La más interna es el glicopéptido o peptidoglicano con moléculas de N-acetilglucosamina y ácido-N-glucolilmurámico, con cortas cadenas de alanina. Esta capa es el esqueleto de la bacteria que le da forma y rigidez.

Externamente, hay otras 3 capas compuestas: una por polímeros de arabinosa y galactosa, otra formada por ácidos micólicos (que son ácidos grasos derivados y otra superficial formada por lípidos como los sulfolípidos, el cord factor, llamado así por su aparente asociación con la forma acordonada con que se agrupan las micobacterias virulentas, y los micósidos. Es una bacteria alcohol-ácido resistente, frecuentemente incolora, aeróbica estricta. Su crecimiento está subordinado a presencia de oxígeno y al valor del pH circundante. Es muy resistente a las condiciones de frío, congelación y desecación. Por el contrario, es muy sensible a las de calor, luz solar y luz ultravioleta.

Su multiplicación es muy lenta: se divide cada 16 a 20 horas. Ante circunstancias adversas puede entrar en estado latente, y retrasar su multiplicación desde algunos días hasta varios años. El reservorio natural de M. tuberculosis es el ser humano, tanto el sano infectado como el enfermo. Puede causar enfermedad en cualquier órgano del cuerpo. Lo más frecuente es la infección en los pulmones. De ahí, por vía sanguínea o linfática, se propaga a otros órganos.

Los síntomas aparecen cuando las lesiones son ya muy extensas. En estas condiciones, el diagnóstico se establece cuando el padecimiento está muy avanzado.

Los síntomas que lo delatan son: fiebre, sudoración, adelgazamiento, expectoración purulenta y tos. Provocan lesiones tisulares (tubérculos). Donde participan linfocitos CD4+ y citotóxicos generan respuesta inmune. Por su parte, las células NK (natural killer) eliminan macrófagos y linfocitos infectados. In vitro se destruye mediante pasteurización a 80 °C. El medio de cultivo más usado y más adecuado es el de Lowenstein Jensen. También se utiliza el medio Ogawa. Para que el desarrollo de la bacteria sea visible macroscópicamente (a simple vista) sobre el medio de cultivo se requieren por lo menos 15 días, y hasta ocho semanas de incubación. Se debe incubar un promedio de 30 días. Sus colonias son de color blanco cremoso, esféricas, secas, rugosas, opacas, polimorfas y de dimensiones variables.

Imagen 25. Mycobacterium tuber.

Especie bacteriana, también conocida con el nombre de bacilo de Hansen, es la bacteria que causa la lepra o «enfermedad de Hansen».1 Es intracelular y pleomórfica,2 aunque usualmente tiene forma de bastón, es ácido-alcohol resistente, aerobia. La lepra es una infección causada por el Mycobacterium leprae que es un parásito intracelular obligado que se multiplica lentamente en  células fagocitarias mononucleares como los histiocitos de la piel y en las células de Schwann de los nervios. Bacilos ácido-resistentes que tienden a agruparse en heces o masas globulares (globos), en los frotis de raspados de piel o mucosas. Inmóvil, sin cápsula y sin esporas; no se ha podido cultivar in Vitro, pero se puede inocular en armadillo, en ratones, ratas y cricetos en los que se ha podido calcular el tiempo de generación de 12 días.

La pared de estas bacterias está compuesta por 3 estratos, similar a la de las otras mycobacterias, en la cual encontramos ácidos grasos, ácidos micólicos, ceras, polisacáridos y proteínas. Los lípidos son aproximadamente 40% de los compuestos de la pared. Existen dos tipos diferentes de Mycobacterium leprae: el lepromatoso y el tuberculoide.

• Tipo lepramotoso: En él, el curso es el progresivo, con lesiones nodulares cutáneas; involucración insidiosa de troncos nerviosos; bacilos ácido- resistentes abundantes en las lesiones cutáneas, y una prueba cutánea de la lepromina negativa (extracto de tejido lepromatoso).
• Tipo tuberculoide: En él, el curso es benigno, con lesiones maculares cutáneas, involucración grave de los troncos nerviosos de iniciación brusca, con pocos bacilos presentes en las lesiones y una prueba cutánea de lepromina positiva.

3.6.6 Neiseria

Bacterias, perteneciente a las proteobacterias, un gran grupo de bacterias Gram-negativas. Las Neisseria son diplococos, que se asemejan a granos de café al ser observados con el microscopio óptico. El género incluye las especies Neisseria gonorrhoeae (llamada también gonococcus), causante de la gonorrea, y Neisseria meningitidis (llamada también meningococcus), una de las más comunes causas de meningitis bacteriana y agente causal de sepsis meningocóccica.

Los miembros del género Neisseria son bacterias en forma de diplococos (crecen en pares), Gramnegativos, no esporuladas y solo N. meningitidis presenta cápsula (de polisacáridos), inmóviles, oxidasa positivos y la mayoría son también catalasa positivos. El tamaño promedio de la bacteria es de 1µ de diámetro y son aerobios estrictos. En términos generales, este grupo de bacterias son sensibles a los agentes fisicoquímicos como las altas temperaturas, la desecación y los metales pesados entre otros.

Los gonococos son bacterias frágiles, de crecimiento lento y con requerimientos nutricionales estrictos. Dado que con frecuencia deben ser aislados de áreas que contienen un gran número de microorganismos de la flora normal como el tracto genital e incluso de localizaciones que pueden albergar otras especies de Neisseria como la orofaringe, se han desarrollado medios especiales para aislar N. gonorrhoeae.

Uno de los medios de cultivo empleado con mayor frecuencia es el Thayer Martin modificado, suplementado con agar chocolate y que contiene vancomicina (3 µg/ml), colistina (7,5 µg/ml), y nistatina (12,5 µg/ml) y lactato de trimetropima (5 µg/ml). Estas sustancias antimicrobianas fueron agregadas para inhibir aún más los microorganismos que pudiesen crecer como contaminantes del medio.

Los cultivos se incuban a 35º C en una atmósfera de 3-5% de CO2. El nivel de CO2 es importante porque concentraciones menores pueden no permitir el crecimiento del microorganismo, en tanto que concentraciones mayores inhiben el crecimiento de líneas de siembra, para de esta manera, facilitar la detección de colonias de N. gonorrhoeae y de Neisseria meningitidis.

La Neisseria meningitidis, también conocida por su nombre más simple de meningococo, es una bacteria diplocóccica heterótrofa Gram negativa, de importancia en salud pública por su papel en la meningitis y otras formas de enfermedad meningocóccica. Sólo afecta a seres humanos ya que no existe ningún reservorio. Es la única forma conocida de meningitis bacteriana en causar epidemias.

Imagen 26. Gonococos.

3.7 Otros microorganismos de importancia médica

Las bacterias anaerobias son los componentes dominantes de la flora bacteriana normal. En ciertas regiones del cuerpo, superan considerablemente a los aerobios, como en el intestino grueso y boca, donde la relación es 1000:1 y 100:1 respectivamente. La riqueza de la flora anaerobia corporal es la razón por la cual casi todas las infecciones por bacterias anaerobias son de origen endógeno. Las únicas excepciones de importancia son:

• Tétanos (C. tetani)
• Gangrena Gaseosa (C. perfringens): el agente se adquiere de fuentes ambientales.
• Y también se puede considerar la diarrea producida por Clostridium difficile, ya que el agente puede ser responsable de infecciones epidémicas en hogares y/o hospitales.

Las bacterias Anaerobias por lo general se clasifican en: esporuladas y no esporuladas. El mecanismo fisiopatológico es la pérdida de la indemnidad de la barrera mucocutánea, lo que produce una alteración de la flora bacteriana normal. Este mecanismo, bastante simple, se aplica a la mayoría de las infecciones por anaerobios.

Sospecha Clínica: Infecciones que aparecen en la continuidad con superficies mucosas. Infecciones asociadas a necrosis tisular, y formación de abscesos. Olor pútrido. Presencia de gas. Infecciones polimicrobianas.

3.7.1 Enfermedades producidas por bacterias anaerobias esporuladas: Botulismo, Gangrena gaseosa

Características de las bacterias anaerobias esporuladas

Son incapaces de desarrollar en contacto con el oxígeno, Resisten hasta 120ºC, la desecación y cambios de pH, Forman parte de la flora normal del hombre y de los animales, Se los encuentra ampliamente distribuidos en el agua, el suelo y las plantas, Producen infecciones oportunistas, Su acción se manifiesta por la producción de potentes exotoxinas, Incluyen al género Clostridium con varias especies, Las infecciones son muy típicas y el diagnóstico generalmente es clínico.

Clasificación:

• Neurotóxicos: Clostridium tetani y Clostridium botulinum
• Histotóxicos: Clostridium perfringens y Clostridium septicum
• Enterotóxicos: Clostridium difficile, C Falax,C bifermentans, C ramosum, C tertium, C novyi y Clostridium perfringens

Clostridium tetani, provoca el tétanos: Se encuentran en el suelo e intestino del hombre y animales. Las esporas ingresan a través de heridas. Al alcanzarse el potencial redox adecuado la espora germina. La forma vegetativa produce una exotoxina (tetanoespasmina). La toxina difunde por vía neural hasta las neuronas motoras. En SNC bloquea la liberación de glicina y GABA. A nivel periférico inhibe la liberación de acetilcolinesterasa dando como resultado la estimulación incontrolada de los músculos esqueléticos. El paciente muere por parálisis de los músculos respiratorios.

Se previene vacunando con el toxoide tetánico (Vacuna DPT o antitetánica sola). Se aplica a los 2, 4 y 6 meses. Primer refuerzo a los 18 meses y segundo refuerzo al ingreso escolar. Cada 10 años deben aplicarse refuerzos. La embarazada debe vacunarse al 5to y 7mo mes de embarazo. Deben lavarse perfectamente las heridas profundas, principalmente las producidas por material herrumbrado y las contaminadas con tierra o materia fecal. En caso de heridas puede emplearse profilácticamente la antitoxina, la cual se administra en forma conjunta con la vacuna.

Imagen 27.  Las heridas deven de lavarse adecuadamente.

Clostridium botulinum: Se encuentran en la tierra y sedimentos acuáticos, La fuente más común de intoxicación es la ingestión de conservas o fiambres caseros. Al alcanzarse el potencial redox adecuado la espora germina en el alimento y la forma vegetativa produce una exotoxina. La toxina ingresa por vía digestiva y difunde por vía humoral hasta las neuronas motoras. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina dando como resultado una parálisis fláccida de los músculos esqueléticos. El paciente muere por parálisis de los músculos respiratorios.

Se previene cuando se cumplen estrictamente las normas de seguridad en la manipulación de los alimentos en la industria alimentaria. Debe educarse a la población general respecto de los procedimientos seguros de envasado de los alimentos. En caso de dudar del origen de los alimentos, deben calentarse 10 minutos a 100ºC para destruir la toxina. No debe administrarse miel a lactantes menores de 1 año de edad (Botulismo del lactante). No existe vacuna de aplicación universal.

Aplicaciones de la Toxina botulínica tipo A

Botox Indicaciones terapéuticas: Espasticidad asociada con accidente cerebro vascular. Tratamiento en pacientes con parálisis cerebral, Distonía cervical (tortícolis) en adultos, Blefarospasmo y espasmo hemifacial, Corrección del estrabismo, Tratamiento focalizado de la hiperhidrosis axilar. Corrección estética facial para remoción de arrugas globulares.

Clostridium perfringens: Se encuentran en el suelo e intestino del hombre y animales. La bacteria ingresa a través de heridas en forma endógena o exógena. Al alcanzarse el potencial redox adecuado la espora germina. La forma vegetativa produce varias exotoxinas. Las toxinas difunden por contigüidad produciendo necrosis tisular y abundante cantidad de gas.

La infección se manifiesta como gangrena gaseosa cuando afecta al tejido subcutáneo o como mionecrosis cuando afecta al tejido muscular. Con frecuencia debe amputarse el miembro afectado. Al no existir vacuna de aplicación universal, se deben extremar las medidas de asepsia durante las cirugías abdominales o al aplicar inyecciones intramusculares profundas. Deben tratarse rápidamente con antibióticos las heridas contaminadas. Cámaras hiperbáricas.

Imagen 28. Las infecciones son causadas por heridas contaminadas.

3.7.2 Enfermedades producidas por bacterias anaerobias no esporuladas: Bacteroides, Fusobacterium, Leptotrichia, Veillonella, Propionobacterium, Actinomyces.

Ginecológicas

Participan P. bivia y cocos grampositivos principalmente, son secundarias a abortos y cirugías locales. Se originan con flora bacteriana y se presentan como endometritis o enfermedad in-flamatoria pélvica. La vaginitis inespecífica o vaginosis se considera provocada por un sobre crecimiento de Mobiluncus asociado a Gardnerella vaginalis y Mycoplasmas. Está descripta la endometritis por Actinomyces en pacientes portadores de dispositivo intrauterino.

Bacteriemias

Generalmente son causadas por B. fragilis, Peptostreptococcus y Fusobacterium, secundarias a cirugías abdominales, procedimientos odontológicos o a partir de una infección pulmonar. Con menor frecuencia se ven implicados como agentes etiológicos de endocarditis subaguda.

Sistema nervioso central

Se manifiestan como abscesos cerebrales y meningitis, generalmente debidas a Fusobacterium secundarias a bacteriemias, neurocirugías, otitis media y sinusitis crónica.

Otorrinolaringológicas

P. melaninogenica y cocos grampositivos están involucrados en otitis media, mastoiditis, amigdalitis y sinusitis. La Angina de Vincent, una lesión úlceronecrótica unilateral asociada a disfagia, dolor intenso y formación de pseudomembrana, es producida por una asociación entre F. necrophorum y Borrelia vincentii. Pleuropulmonares

Son muy frecuentes y se manifiestan como neumopatía por aspiración seguida o no de complicaciones supurativas como abscesos pulmonares o fístula broncopleural que dan como resultado un empiema. Están implicados en estos procesos F. nucleatum, P. melaninogenica, Porphyromonas y cocos grampositivos. Predisponen a la aspiración el compromiso del estado de conciencia (alcoholismo, drogadicción, enfermedades neurológicas) o disfagia.

Intraabdominales

Se manifiestan como peritonitis, abscesos abdominales y colecistitis y aparecen como consecuencia de perforaciones intestinales, apendicitis o cirugías abdominales. Involucran flora normal del tracto gastrointestinal como Fusobacterium, B. fragilis, Clostridium, cocos grampositivos y enterobacterias.

Tejidos blandos

Se pueden mencionar abscesos cutáneos, quistes sebáceos infectados, abscesos de mama, infecciones por mordeduras, úlceras de decúbito, celulitis crepitante, celulitis sinérgica, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa y heridas infectadas asociadas con procedimientos quirúrgicos. Son responsables Clostridium, Peptostreptococcus y P. melaninogenica. Frente a una infección por gérmenes anaerobios deberá iniciarse el tratamiento antibiótico antes de conocer los resultados del laboratorio. La terapéutica será seleccionada de acuerdo con la presentación clínica, el sitio de infección y las bacterias involucradas. En todos los casos deberá ser acompañado del drenaje de abscesos y el desbridamiento del tejido necrótico.

Imagen 29. Existen algunos fármacos útiles para el tratamiento.

En general, se puede afirmar que los fármacos útiles para instaurar un tratamiento empírico, incluyen: metronidazol, imipenem, cloramfenicol y la combinación de un agente betalactámico con un inhibidor de las betalactamasas (ampicilina/sulbactama o amoxicilina/ácido clavulánico).

3.7.3Brucelosis

La brucelosis, también llamada fiebre de Malta, fiebre mediterránea, fiebre ondulante, o enfermedad de Bang, es una enfermedad infecciosa producida por bacterias del género Brucella, que ataca a varias especies de mamíferos, dentro de los cuales se encuentra el hombre, en el cual produce un cuadro febril inespecífico. Tiene distribución mundial y afecta principalmente a personas que trabajan con animales o productos infectados.

Entre los mamíferos que pueden contraer la enfermedad se cuentan algunos que tienen una alta relevancia económica, como el ganado bovino, equino, porcino, ovino y caprino, así como también algunas otras especies silvestres. Esta zoonosis se transmite al hombre por contacto directo con los animales infectados, sus excretas, o en el ambiente donde ha sobrevivido la Brucella. La transmisión persona a persona es muy rara y puede ser por vía sexual.

Por la vía oral las bacterias pasan al aparato digestivo, siendo la fuente principal de esta vía de infección la ingestión de leche no pasteurizada o de productos lácteos, especialmente los provenientes de ovejas y cabras. El contacto directo permite a las bacterias ingresar al organismo por heridas en la piel, o la conjuntiva ocular, o la mucosa nasal.

La fuente principal de estas infecciones es la manipulación de animales infectados o sus productos, afectando de esta manera a veterinarios investigadores de laboratorio y cuidadores de animales. Por la vía inhalatoria las bacterias ingresan por la mucosa nasal.

Imagen 30. Se encuentran algunos animales de relevancia al contraer esta enfermedad.

La fuente principal de bacterias que ingresan por esta vía son aerosoles en laboratorios con muestras contaminadas, vacunas vivas, aerosoles en establos y lanas, afectando al personal de laboratorio, trabajadores de la lana y aseadores de establos. Por último, la vía parenteral, se da principalmente por inoculación accidental en laboratorios, o en ambientes de trabajo veterinario, y también puede darse la contaminación de transfusiones que pueden afectar a cualquier persona. En países desarrollados es una enfermedad típicamente ocupacional donde las personas más expuestas son veterinarios, peones de campo y trabajadores de la industria de la carne.

Algunos de los reservorios naturales son los bovinos (B. abortus), caprinos (B. melitensis), ovinos (B. melitensis y B. ovis), cerdos (B. suis), cánidos (B. melitensis, B. abortus, B. canis y B. suis) y mamíferos marinos, pero se han encontrado brucellas en una inmensa cantidad de mamíferos tan dispares como pequeños roedores y camélidos. Cabe destacar que la bacteria en los animales también causa la enfermedad, aunque puede que con distinta sintomatología, dependiendo del huésped y la especie de Brucella en cuestión.

La Brucella es un patógeno intracelular facultativo, lo cual impide la acción habitual de los antibióticos y de la actividad de anticuerpos sobre ella, haciendo de su infección un estado crónico, multiplicándose en una gran variedad de células eucariotas tanto fagocíticas como no fagocíticas. El inicio de las manifestaciones clínicas se caracteriza por cefalea, fiebre, artralgias, mialgias y diaforesis.

Las manifestaciones clínicas dependen de la vía de transmisión del organismo, por lo que puede parecerse prácticamente a cualquier infección; por ejemplo, si la vía de transmisión es respiratoria, el paciente cursa con un cuadro de neumonía; si entra por la piel las manifestaciones incluyen celulitis y linfadenopatía regional; si entra por el sistema digestivo, por la ingestión de alimentos contaminados, principalmente leche y sus derivados, se presentan síntomas gastrointestinales y posteriormente sistémicos.

Los microorganismos pueden diseminarse a otros tejidos vía sanguínea, principalmente hígado, bazo, sistema esquelético y médula ósea. Esto se manifiesta por una hepatomegalia una esplenomegalia, así como en las complicaciones más frecuentes que son espondilitis, sacroileítis y artritis.

Se diagnostica generalmente mediante la detección de anticuerpos específicos contra Brucella en sangre por seroaglutinación. También por aislamiento del patógeno mediante hemocultivo. Con el advenimiento de las tecnologías del ADN en las últimas décadas se está utilizando para diagnóstico la PCR (Polymerase Chain Reaction) la cual es altamente específica e incluso sirve para distinguir entre las diferentes especies de Brucella, pero su costo hace que la seroaglutinación siga siendo la técnica más utilizada.

No hay consenso en torno al tratamiento óptimo para la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud recomienda la combinación de rifampicina (600 a 900 mg diarios) y doxicilina (200 mg diarios) durante seis semanas, el cual parece ser eficaz.

La ventaja de este tratamiento es que puede tomarse oralmente, aunque aparecen frecuentemente efectos secundarios (náusea, vómito, pérdida del apetito). Las tetraciclinas son en general efectivas contra la mayoría de las cepas de Brucella, sin embargo, dado que estos fármacos son bacteriostáticos, las recidivas son frecuentes después del tratamiento inicial.

La combinación de tetraciclina con estreptomicina o gentamicina ha mostrado ser más eficaz. Las terapias a largo plazo con dosis altas detrimetropim- sulfametoxazol han mostrado ser buena alternativa, y la adición de rifampicina tiene utilidad en casos de enfermedad del sistema nervioso central

El control de la brucelosis humana se basa en: La erradicación de la enfermedad en los reservorios; esto exige la identificación y eliminación de los rebaños afectados, así como la vacunación de los animales susceptibles. Las medidas de higiene y protección necesarias para reducir la exposición en espacios de trabajo y la transmisión ocupacional. El tratamiento adecuado de los alimentos y productos derivados de animales potencialmente contaminados.

Imagen 31. El control de esta enfermedad  es mediante la vacunación de los animales susceptibles.

La vacunación humana no tiene un rol preponderante en la prevención de la brucelosis, aunque ha sido utilizada en varios países. Sus resultados han sido poco eficaces, y, en el caso de vacunas vivas, los efectos adversos han sido significativos. El control de la brucelosis animal y la reducción en la exposición humana a ésta ha limitado el desarrollo de vacunas contra la brucelosis humana, sin embargo, su importancia como patógeno ocupacional y el uso potencial de Brucella como agente de bioterrorismo, ha motivado la investigación y desarrollo de vacunas atenuadas que combinen una estimulación inmunitaria máxima con efectos adversos mínimos.

3.8 Infecciones intrahospitalarias: Pseudomonas, klebsiellas, Staphilococcus epidermis, streptococcus neumonie

Las infecciones intrahospitalarias, también conocidas como infecciones nosocomiales o infecciones adquiridas en el hospital, son una complicación frecuente de la hospitalización. Los objetivos son disminuir estas infecciones, en especial aquellas que se asocian a procedimientos invasivos y las que tienen potencial de producir epidemias. Es obligatorio para todos los hospitales y clínicas, sean del sector privado o público, cumplir con normas y regulaciones, un sistema permanente para detectar las infecciones (vigilancia epidemiológica) y procesos de supervisión de las prácticas de atención destinadas a prevenirlas.

La Pseudomonas aeruginosa es un germen resistente a los antibióticos, a veces impropiamente llamado virus de quirófano, o virus de hospital, ya que en realidad no es un virus, si no, una bacteria, habitual en casos de contagio hospitalario.

En sentido general, el contagio hospitalario es la adquisición o propagación de una enfermedad, por insuficiente esterilización o falta de antisepsia, poniendo en contacto de manera involuntaria, microorganismos patógenos con personas, dentro de una instalación hospitalaria, o centro de salud.

Causas de la infección en hospitales

• Contacto con una colonia de microorganismos patógenos arraigados en una instalación hospitalaria.
• Un tratamiento inseguro.
• Compartir un vial contaminado.
• La madre en momento del parto.
• Visitantes portadores de una infección transmisible mediante contacto o por el aire.
• El propio personal sanitario que asiste al enfermo.
• Una instalación hospitalaria demasiado antigua y difícil de esterilizar.

Imagen 32. Muchas de las causas de infección  se ocasiona en las instalaciones de los hospitales.

Las colonias de patógenos pueden proliferar sólo, si las condiciones ambientales específicas lo permiten, ya que a menudo son microorganismos oportunistas. La resistencia a los antibióticos utilizados para combatir a los gérmenes patógenos, en especial, el Staphylococcus aureus, dificulta su erradicación. El impacto de la infección hospitalaria está muy estudiado gracias a informes estadísticos en pacientes graves, en especial los que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), ya que son uno de los lugares de contagio más habituales, al estar estos enfermos con su sistema inmunológico especialmente debilitado por motivo de la dolencia que les hace ingresar, así como la naturaleza invasiva de los procedimientos médicos utilizados en este ámbito de la atención.

Tabla 3. Algunos microorganismos infecciosos.

Minimizar la presencia de visitantes y pacientes en los hospitales, al mínimo imprescindible, extendiendo la asistencia médica al domicilio del enfermo, puede permitir evitar o reducir el contagio con otros enfermos, visitantes, o puntos de infección nosocomial, siempre que, las características del paciente, el tipo de intervención, pronóstico y condiciones de su domicilio lo permitan. También puede requerir la visita ocasional del paciente a su centro de salud, o la colaboración de un familiar o sanitario particular, en el hogar.

Sabemos que la realidad de la infección nosocomial y la resistencia bacteriana están allí presentes; que también hay un largo y áspero camino por andar, en el que ya hemos dado los primeros pasos como es la Educación en la Higiene de Manos.

Imagen 33.  El lavado de las manos es una actividad antimicrobiana.

El lavado de manos se refiere a la aplicación de una sustancia detergente, ya sea en forma de barra o gel de jabón, sobre la piel húmeda de las manos y que añadida a la fricción mecánica de las mismas por el tiempo de un minuto provoca, luego de su enjuague, la remoción mecánica de los detritus, componentes orgánicos y microorganismos de la superficie de la piel. El gel o barra de jabón simple no tienen actividad antimicrobiana, pero solo por arrastre disminuyen la carga bacteriana en un contaje de 2,7 a 3 log10 en el tiempo de un minuto.

Esta reducción se ha visto que no aumenta si prolongamos el tiempo del lavado; mas, sí se incrementa notoriamente cuando añadimos un antiséptico al jabón líquido o en barra. Por lo que se concluye, que para un buen lavado de manos es necesario el uso de un jabón antiséptico, agua corriente, un tiempo de lavado mínimo de un minuto y un secado con toalla de papel desechable.

Agentes implicados en la infección hospitalaria con consecuencia judicial:

• Pacientes y visitantes de un hospital, o centro de salud.
• Personal médico y sanitario.
• Equipo gestor y directivo de clínica u hospital, y sus propietarios.
• Autoridad administrativa europea, estatal, autonómica, y municipal.
• Proveedores de material sanitario e industria farmacéutica.
• Constructores y diseñadores de instalaciones y medios hospitalarios.

El problema afecta a toda la comunidad hospitalaria (personal sanitario, administración y pacientes), pero de manera desigual a cada uno.

3.9 Pruebas de laboratorio para diagnóstico de enfermedades infecciosas bacterianas

El diagnóstico microbiológico resulta esencial para la determinación del agente etiológico y la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado.

Tabla 4. Muestras clínicas recomendadas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto respiratorio inferior.

Tabla 5. Muestras clínicas recomendadas en relación con los diferentes agentes etiológicos de las infecciones del tracto respiratorio inferior.

aNF: nasofaríngea; ATT: aspirado transtorácico; CTP: cepillado por catéter telescopado protegido; LBA: lavado broncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial; PAAFTB: punción transbronquial con aguja ultrafina; PAAFTT: punción transtorácica con aguja ultrafina; BPA: biopsia a pulmón abierto. bIFD: inmunofluorescencia directa.

El transporte al laboratorio de microbiología debe realizarse de forma rápida, y no debe demorarse la llegada de la muestra en más de 1 hora. En los casos en que no sea posible deben guardarse las muestras a temperatura entre 2-8ºC. Para las muestras de esputo, aspirado traqueal y LBA se utilizarán contenedores estériles de boca ancha y tapón de rosca.

Para las muestras obtenidas por catéter telescopado o biopsia pulmonar se utilizarán tubos estériles con 1 ml de suero fisiológico. Implica la determinación del cumplimiento por parte de la muestra de los requisitos de calidad necesarios para ser procesada, recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de microbiología. Se deben comprobar los siguientes requisitos:

1. La correcta identificación de la muestra en los recipientes y medios de transporte, así como en los impresos del laboratorio en los que se especificará el método que se ha seguido para su obtención.
2. Valoración de la cantidad adecuada de la muestra para el estudio solicitado.
3. Comprobación de que el tiempo y las condiciones de transporte y conservación son adecuadas.
4. Cultivos y determinaciones solicitadas.

Cada laboratorio debe elaborar y distribuir los criterios de aceptación y rechazo de las muestras. Las muestras que incumplan los requisitos de calidad establecidos, deben ser rechazadas para su procesamiento y se debe emitir un informe escrito en que se detallen los motivos del rechazo. Las muestras se deben procesar en una cabina de bioseguridad ya que los aerosoles pueden producir infecciones respiratorias adquiridas en el laboratorio. Se deberán tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Procesar todas las muestras lo más rápidamente posible para mantener la viabilidad de los patógenos y evitar al paciente repetir los procedimientos de la recogida de la muestra.
• Seleccionar la porción más purulenta o más sanguinolenta de la muestra.
• Preparar extensiones de la muestra sobre varios portaobjetos para las tinciones (Gram, Giemsa, Ziehl, etc.). Utilizar una citocentrífuga para las extensiones del LBA. En las biopsias pulmonares se prepararán improntas de las muestras para tinciones directas.
• Utilizar torunda, pipeta o asa estériles para inocular las muestras en los medios de cultivo.
• En los cultivos cualitativos de esputo, AT y secreciones bronquiales se realizará la siembra en placa reaislando con asa estéril en, al menos, tres áreas de reaislamiento.
• Para la realización de los cultivos cuantitativos, las muestras (LBA y CTP) deben agitarse en vórtex y no se centrifugarán.
• La porción inicial de las muestras del LBA debe desecharse.
• Las piezas de tejido recogidas por biopsia transbronquial deben introducirse en un contenedor estéril con una pequeña cantidad de suero salino no bacteriostático. A continuación se homogeneizará la muestra con salino no bacteriostático para inocular en los medios de cultivo.
• El resto de las muestras deben centrifugarse entre 1.500 a 1.800 x g durante 15 a 20 minutos para utilizarlas para otros cultivos selectivos. Se realizarán cultivos cualitativos de bacterias en todas las muestras respiratorias excepto en los aspirados endotraqueales (AT), muestras obtenidas por fibrobroncoscopia (CTP y LBA) y muestras obtenidas por técnicas ciegas. Los AT no deben cultivarse cualitativamente por su falta de especificidad para el diagnóstico de la NAV.

Imagen 34. Cada laboratorio realiza las pruebas necesarias de las bacterias infecciosas.

La mayoría de los patógenos bacterianos que causan infecciones del tracto respiratorio inferior pueden detectarse en medios de cultivo comunes. Investigar para cada una de las especies el medio en el que se va a inocular.

CONCLUSIÓN

Toda persona que trabaje con microorganismos debe observar las reglas de seguridad para no infectarse. Mismas que se explican en los puntos vistos en el tema, todos los microorganismos aquí estudiados son importantes ya que como vimos algunos son parte de nuestro organismo, brindándonos salud, siempre y cuando estén en el lugar indicado para ello, si andan en lugares donde no deben nos pueden ocasionar afecciones de leves a graves.

Es necesario conocer todos estos límites que podemos llegar a tener en caso de enfermedad, ya sea propia o de nuestros pacientes, recordemos que los bacilos grampositivos forman esporas en los géneros Bacillus y Clostridium, los grampositivos se tiñen de color azul como por ejemplo la E. coli. Las esporas llegan a los tejidos por contaminación de zonas traumatizadas. Por lo anterior leído es de suma importancia conocer y actuar con higiene y seguridad.

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