Unidad didáctica 5: Procedimientos e instrumentos para la valoración y cuidado de la personas con enfermedad mental

INTRODUCCIÓN

A través de tu preparación como profesional has revisado las etapas del proceso enfermero, en esta unidad nos enfocaremos en la Valoración del Enfermo Mental, por lo que el punto de partida incluye diferentes acciones para la  obtención de  información, interpretación y organización de datos.

COMPETENCIA

• Realiza la valoración de personas con afecciones mentales utilizando los instrumentos adecuados, lo que facilita la planeación del cuidado individualizado, con calidad y seguridad.

CONTENIDO

5.1 Valoración

En el Proceso enfermero la valoración es la fase destinada para la recolección de información de  datos relativos al usuario y a su entorno; las fuentes de información pueden ser tanto directas e indirectas e incluir: historia médica, entrevista directa, observación e intercambio de ideas con la familia y amigos.

Imagen 1. En el proceso de valoración es muy importante la recolección de datos, así como identificar el ambiente en el que se desarrolla. 

Recolección de datos:

Puede realizarse a través de la entrevista y de la observación directa del comportamiento de la persona, las fuentes de datos pueden ser:

• Primarias (el propio paciente) y
• Secundarias (la familia, los amigos, la historia clínica).

Los datos obtenidos la mayoría de las veces tiene que ser  validados. La entrevista suele ser un encuentro persona a persona con el fin de intercambiar información y puede ser un punto de comienzo para establecer una relación terapéutica.

El objetivo de la entrevista que realiza el personal de enfermería, es establecer un primer contacto con el paciente y obtener información  sobre sus hábitos de vida y datos personales más relevantes que nos permitan comprender su problema actual y sus mecanismos de adaptación.

Es importante que se realice del siguiente modo:

• Dirigirse al paciente por su nombre y presentarse explicándole el objetivo de la entrevista.
• Demostrar en todo momento  interés, respeto y sensibilidad hacia sus sentimientos, adoptando una actitud afectuosa.
• Seleccionar un lugar, creando un ambiente de confianza, en que se respete la intimidad del paciente y donde las  distracciones externas sean mínimas.
• Escuchar lo que el paciente dice fijándose en las ideas que prevalecen y los temas a tratar.
• Fijarse en las expresiones verbales  y en la comunicación no verbal.
• Dedicar a la entrevista el tiempo adecuado, evitando la prolongación o la rapidez de la entrevista.
• Controlar los sentimientos de ansiedad del paciente durante la entrevista.

La observación se define como el proceso de mirar un propósito; se denomina también inspección, en el caso de la salud mental  significa el examen del cuerpo para detectar características o aspectos relacionados con posibles disfunciones. Para alcanzar este fin, el profesional de enfermería se tiene que servir de todos los sentidos, especialmente de la vista, el oído y el tacto. La observación es un excelente método para obtener información en salud mental, una prioridad es  mantenerse imparcial y no emitir juicios de valor.

Imagen 2. Escuchar lo que el paciente dice fijándose en las ideas que prevalecen.

El tipo de valoración va a estar dada por la historia del paciente, por el problema actual y por otras necesidades individuales. Johnson señala la importancia de utilizar un formato estandarizado pero que pueda mantener flexibilidad. Según Johnson la valoración puede ser amplia, focalizada y selectiva.  Gordon  propone cuatro tipos de valoración: valoración inicial, valoración de un problema focalizado, valoración después de un largo periodo de tiempo y valoración de urgencia.

Veamos entonces en qué consisten los diferentes tipos de valoración:

• Valoración amplia: suele ser la valoración inicial; el propósito es precisamente valorar el estado de salud del paciente, identificando problemas o disfunción en el que se pueda establecer un plan terapéutico apoyándose de las relaciones interpersonales.
• Valoración focalizada: el propósito es valorar la presencia o ausencia de problemas diagnósticos particulares, anticipar nuevos riesgos y alertar sobre problemas olvidados o no descubiertos, incluye información importante respecto a un problema determinado con recolección y análisis de datos sistemáticos, de datos objetivos y subjetivos. La recolección de información debe estar estructurada por aspectos consensuados como diagnósticos de enfermería o problemas de salud con intervención de enfermería.
• Valoración continuada: se utiliza cuando se quieren evaluar los cambios en los problemas detectados y en los patrones funcionales del cliente, así como la aparición de nuevos problemas o patrones disfuncionales, en esta valoración el tiempo transcurrido desde la valoración previa puede ser considerable.
• Valoración de urgencia: esta valoración se centra en identificar la situación como urgente o no urgente; determinar rápidamente la naturaleza de la emergencia e intervenir asertivamente.
• Tipos de datos: Los datos recolectados pueden ser objetivos y subjetivos.

Imagen 3. La valoración busca detectar los problemas.

Datos objetivos son obtenidos de la información que se puede medir y cuantificar. Esta información, se obtiene a través de los sentidos de la vista, el olfato, el tacto y el oído, y puede compartirse con otras personas, datos que pueden obtenerse de la exploración física, la evaluación diaria de enfermería, los resultados de pruebas diagnósticas y las observaciones de la conducta del paciente.

Los datos subjetivos son las percepciones del paciente, incluida la información abstracta y difícil de medir desde la perspectiva del paciente; los datos son registrados con la propias palabras del paciente. Todos los sentimientos, emociones y estados mentales son subjetivos y difíciles de medir, por lo que es importante realizar el registro de la información subjetiva lo más descriptivo y preciso posible. No deben de incluirse interpretaciones de tipo juicioso.

Principales áreas de valoración en la persona con problemas de salud mental.

En toda valoración se debe tomar en cuenta que las funciones físicas son solo una pequeña parte de la persona. Existen  otras cuestiones de tipo cultural, sociológico y espiritual. En la práctica de enfermería de la salud mental la valoración debe recoger los datos de todos estos aspectos, y hacer énfasis especial en todos aquellas áreas relacionadas con lo cognitivo y emocional.

Independiente del referente teórico, las principales áreas a valorar deben enfocarse en: las características físicas, grado de higiene corporal y atuendo, expresión facial, modo de hablar, actividad motora, reacciones o comportamientos.

Tabla 1. Valoración de la Salud Mental.

La organización de la información consiste en un ejercicio de síntesis para llegar a identificar el problema o problemas de la persona o grupo. esta actividad puede ser muy complicada, por la diferencia de los conocimientos del personal de enfermería así como de la experiencia y del marco referencial para organizarlo. Para evitar estas  diferencias, es necesario disponer de una clasificación conceptual en un formato de registro para unificar y proporcionar uniformidad a la información recolectada.

Revisa los  documentos denominados: Guía de valoración para las personas con trastornos mentales” y el examen psiquiátrico”.

Revisa el siguiente documento denominado»Examen»

5.2 Diagnósticos de enfermería más comunes

Cuando nos enfrentamos al conocimiento e identificación de las necesidades del paciente con problemas de salud mental (que sería el eje central de las actividades a realizar), también nos encontramos con la familia, la cual requiere atención y rompimiento de paradigmas que generalmente ocasionan incertidumbre, rechazo o miedo.

De la atención de enfermería se espera la identificación oportuna de necesidades, diagnósticos correctos e intervenciones que faciliten elevar, mantener o paliar el nivel de salud del paciente, requiriendo esa gama de conocimientos teórico-prácticos que avalen la toma de decisiones y la actuación oportuna, segura y de calidad ante las situaciones biológicas, psicológicas y sociales encontradas.

Cabe comentar  que dentro de las dificultades que presentan las personas con problemas de salud mental están:

• Dificultad para seguir prescripciones médicas
• Sobrevaloración de los efectos secundarios de los fármacos ( por lo que intencionalmente se olvidan de tomarlos o en su defecto abandonan).
• Desinterés por la propia salud, hábitos higiénicos  y hábitos saludables.
• Evitan acudir al control programado.
• Se desinteresan en los aspectos preventivos volviéndose más vulnerables a accidentes y/o problemas de salud.
• Falta de conocimiento o su propio estado no les permite identificar algún signo o síntoma prodrómico, no solicitan ayuda.
• Problemas de nutrición por exceso o defecto.

Imagen 4. El desinterés  por su persona vuelve m´ss propenso a ideas suicidas.

• Problemas de patrón de sueño-descanso que evita un aprovechamiento del tiempo con actividades ocupacionales y físicas, o simplemente no se integran.
• Interpretación inadecuada de la realidad, cuenta con pocos recursos para afrontar situaciones estresantes de la cotidianidad.
• Imagen personal deteriorada, esto es, baja autoestima, y en su núcleo familiar se afecta la pertenencia ( a pesar de que la familia es su principal cuidador), dificultad para establecer y mantener relaciones, pues se ve afectado por las opiniones y creencias de quienes le rodean.
• Frecuentemente se afecta también su sexualidad por su incapacidad para controlar o manejar los acontecimientos.

Con base en todo lo anterior podemos afirmar que la valoración precisa,  asegura la correcta identificación de las necesidades psicológicas, físicas, sociales y espirituales de la persona para proporcionar como resultado cuidados de enfermería más efectivos, tratando de mantener un equilibrio armónico.

En cuanto a la segunda etapa que corresponde al diagnóstico, sabemos que es un juicio clínico sobre las respuestas a los problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. Para lo que nos atañe el diagnóstico médico  psiquiátrico son utilizados para  categorizar y describir los trastornos mentales, en tanto que  los diagnósticos de enfermería conciernen a la respuesta del paciente al problema médico o como este problema afecta el funcionamiento diario del paciente.  Algunos de los principales diagnósticos que se pueden encontrar en pacientes con enfermedad mental son los siguientes:

Tabla 2. Los dos tipos de diagnósticos.

Es importante considerar que dependiendo de las respuestas de cada paciente puede tener algunos otros que no se han considerado aquí aunados además a alguna enfermedad concomitante como por  ejemplo : diabetes, hipertensión, etc.

Si hablamos de la etapa de planificación, hacemos referencia al desarrollo de planes de cuidados con resultados e intervenciones específicas que incluyen acciones de enfermería individualizadas de acuerdo a las necesidades únicas de cada paciente.

En cuanto a la ejecución del plan de cuidados establecido con el fin de poner en marcha acciones que promueven o mantienen o restauran la salud física y mental, previniendo la enfermedad o sus complicaciones y realizando actuaciones de rehabilitación. Veamos algunas intervenciones:

• Psicoterapéuticas ayudan a los pacientes en la recuperación o en la mejora de sus habilidades previas de afrontamiento y en la prevención de futuras incapacidades.
• Educación en salud. La enfermera ayuda  a los usuarios, familias y grupos en la consecución de estilos de vidas satisfactorios y productivos mediante la educación sanitaria.
• Actividades de la vida diaria: se utilizan objetivos dirigidos a fomentar  un adecuado autocuidado y el bienestar físico y mental.
• Terapias somáticas: se utiliza el conocimiento y se aplican habilidades  clínicas relacionadas.
• Medio terapéutico: utiliza estructura y mantiene un medio terapéutico en colaboración con el paciente/usuario y con otros miembros del equipo de salud.
• Psicoterapia: individuales, grupales y terapia familiar, psicoterapias infantiles y otras modalidades de tratamiento, con el fin de actuar como psicoterapeuta, reconociendo la responsabilidad profesional que conlleva la práctica de enfermería.

En la evaluación se verifican las respuesta del paciente a las acciones de enfermería con el fin  de revisar los datos obtenidos de la valoración realizada, los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados.
Otro aspecto de los cuidados de enfermería es la documentación, esto   es muy importante en varios sentidos:

• Los planes  de cuidados escritos maximizan las oportunidades al personal de enfermería de dar continuidad al cuidado. Además es un medio efectivo y eficiente de comunicación entre los diferentes miembros del personal que no pueden encontrarse como grupo.
• Por último los registro clínicos y el expediente son documentos legales, y el informe escrito de los cuidados de enfermería puede ser un instrumento en los procedimientos legales en los que puede estar implicado el paciente.

Imagen 5. El plan de cuidados establecido con el fin de poner en marcha acciones que promueven o mantienen o restauran la salud física y mental.

5.3 Planes de cuidados (PLACE)

Veamos a groso modo lo relacionado a los PLACE que se han desarrollado en nuestro país gracias a la coordinación de la Comisión Permanente de enfermería (CPE) en México.

El PLACE “Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/ cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”.

Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:

• Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto.
• Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”.
• Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.
• Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización de la atención personalizada a un paciente concreto.

La gran diversidad en los sistemas de trabajo del profesional de enfermería, hace necesario establecer líneas metodológicas con criterios unificados y homogéneos, encaminados a mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente.

La estandarización de los cuidados de enfermería y la institucionalización del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) incorporan el uso de sistemas que permitan identificar el estado de salud o los problemas de la persona, familia o comunidad factibles de prevenir, resolver o reducir mediante actividades que el profesional de enfermería realice en forma independiente.

El conjunto de elementos que aportan los PLACE constituyen una herramienta de soporte para la profesión, caracterizado por el enfoque humanístico que abarca no sólo los cuidados específicos de la patología, sino los componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, además de la vinculación de las clasificaciones taxonómicas de Diagnósticos de Enfermería North American Nursing Diagnosis Association (NANDA); Clasificación de Resultados de Enfermería Nursing Outcomes Classification (NOC) y Clasificación de Intervenciones de Enfermería Nursing Interventions Classification (NIC) como un sistema propuesto para la protocolización del cuidado con soporte científico.

Se han desarrollado Catálogos Nacionales, que sirven como una guía de uso vital para el profesional de enfermería; orientados a la toma de decisiones objetivas e incrementando en cada intervención la calidad del cuidado enfermero, sin que esto suponga, alguna limitación a la atención individualizada de cada persona; el proceso de estandarización, constituye la base para homologar los cuidados de enfermería, en una conjunción de todos sus elementos.

5.4 Técnicas

La misión específica del personal de  enfermería en paciente con enfermedad mental es proporcionar los cuidados necesarios para satisfacer las necesidades biopsicosociales del paciente y su familia, garantizando su participación, autonomía y dignidad, así como el derecho a la intimidad y confidencialidad, siempre en un marco de seguridad y humanismo.

Como hemos revisado un objetivo de la valoración en enfermería psiquiátrica es “captar en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas con problemas de salud mental, así como su respuesta a la misma, es por ello que se debe estar en continua observación del paciente”.

En el marco de homogeneizar y considerar el pleno respeto de los derechos de las personas, el contexto de la atención psiquiátrica sufre cambios de fondo a través del tiempo, tratando de romper con patrones estigmáticos culturales, buscando la participación de las familias en un proceso más compartido donde la responsabilidad es mutua con el equipo de salud. Desde esta perspectiva los procedimientos específicos que se realizan para el tratamiento implica la contención por un mínimo de tiempo y bajo estrictas medidas que aseguren el respeto a la integridad de las personas que participan en ella incluyendo el paciente.

• Contención

Recordando que contención es el acto de contener, acoger, proteger, cuidar, la contención psiquiátrica debe realizarse por personal capacitado, con habilidades personales, con técnicas y la capacidad de captar y responder a los cambios tanto de la relación como del medio ambiente que les rodea. En psiquiatría se definen 4 formas considerando su uso en el momento de crisis que implica un episodio de tiempo variable, de pérdida de control sobre sí mismo y/o su situación vital, donde la manifestación va desde conductas perturbadoras y/o agresivas.

“Cuando se les ha preguntado cómo les gustaría ser tratados en caso de sufrir un desajuste o estar en una crisis, todos han señalado que les gustaría ser acogidos con cariño, comprensión, en un ambiente lo más familiar posible y con total privacidad” 1

La consulta de urgencia psiquiátrica es el detonante de una crisis con los riesgos propios que representa esta situación tanto para el paciente, las personas que le acompañan y el equipo de salud que recibe, en donde esté último se encuentra expuesto a los desbordes conductuales de los que llegan. Sin embargo cabe mencionar que generalmente el paciente lo que presenta es la autoagresión.  Las medidas terapéuticas de la contención se caracterizan  por la actuación contra la voluntad del paciente ( sin su consentimiento), en un ambiente de urgencia y  con privación de libertad de movimientos de forma temporal, la cual siempre debe estar bajo el amparo  de los aspectos ético-legales que garanticen  la protección de los derechos y la dignidad del ser humano.

Imagen 6. Cinturones.

El Tratamiento para pacientes con enfermedad mental puede ser:

• Somático:
  • Farmacológico
  • Terapia electroconvulsiva
  • Otros:Terapias de estimulación cerebral (estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación del nervio vago)

• Psicoterapéuticos:
  • Psicoterapia (individual, grupal, o familiar y conyugal)
  • Técnicas de terapia conductual ( relajación, de exposición)
  • Hipnoterapia.

Como puedes ver la atención y aceptación de los problemas mentales permite el trabajo con las personas involucradas, lo que hace un avance  a los cambios familiares con acogida y responsabilidad en lo que para muchos era un castigo mágico-divino.

CONCLUSIÓN

La comisión permanente de enfermería busca la unificación del cuidado enfermero tomando como base la taxonomía  NANDA, lo que lo ha llevado a acciones conjuntas con las unidades de atención para cumplir con esta actividad, en la que se refleje en la atención estandarizada y unificada al paciente.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1. Norma General Técnica sobre Contención en Psiquiatría (2003).Unidad de salud mental. Chile. Ministerio de salud. Pag. 13. Consultado en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/71e5abf67b3f5395e04001011f017d2e.pdf
2. Protocolo de Contención de Movimientos en Pacientes (2010). Hospital La Fuenfría Hospital Clínico San Carlos. Consultado en: http://www.enfermeriajw.cl/pdf/normas/CONTENCION%20DE%20PACIENTES%20PROTOCOLO%2056%20PAGINAS%20COMPLETO.pdf
3. Protocolo de contención mecánica de las Unidades de hospitalización de la Red de Salud Mental de extremadura (2017).Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. SES. Consultado en: http://www.areasaludbadajoz.com/Atenci%C3%B3n_Hospitalaria/Protocolo_Contencion_Mec%C3%A1nica._Aprob_19-06-17.pdf
4. Protocolo asistencial (2010). Hospital General Ciudad Real. Consultado en:http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/protocolo-contencion-mecanica.pdf
5. Guía Técnica de Enfermería para la contención de los movimientos de pacientes especiales (2016).ISEM.  Estado de México. Consultado en: file:///C:/Users/Margarita/Downloads/ENFERMERIA%20GUIA%20PARA%20LA%20CONTENCION%20DE%20MOVIMIENTOS%20DE%20PACIENTES%20ESPECIALES.PDF
6. Rojas Rodríguez, Milvia Socorro. (2007). Atención de Enfermería a pacientes con afecciones psiquiátricas. Editorial Ciencias Médicas. La Habana.Consultado en: http://newpsi.bvs-psi.org.br/ebooks2010/en/Acervo_files/AtencionEnfermeria.pdf