Unidad didáctica 6: Indicadores de nutrición adecuada

INTRODUCCIÓN

La evaluación del estado nutricional se puede realizar a partir de la aplicación de diversos métodos, que tienen alcances y limitaciones específicos, los indicadores utilizados dependerán del objetivo de la evaluación y de los resultados que se esperan de ella. Entre otros factores, deberán tomarse en cuenta la perspectiva de análisis, las condiciones ambientales, las características del individuo o la comunidad a evaluar y por último, las características de los alimentos. En esta unidad, analizaremos los diferentes indicadores que permitirán realizar una valoración integral del estado nutricio de cada sujeto. Para esta unidad se requieren habilidades matemáticas y aritmética básica; así como habilidades visuales para la elaboración de videos.

COMPETENCIA

Conoce los indicadores de nutrición adecuada para evaluar el estado nutricional de un individuo o población de una forma eficaz en un marco de probidad y respeto por la salud.

CONTENIDO

6.1 Indicadores bioquímicos

En términos generales, la evaluación bioquímica sólo se debe utilizar cuando existe sospecha de una deficiencia nutrimental, con excepción de la deficiencia de hierro, que no suele dar manifestaciones clínicas. Esta evaluación es conveniente en el caso de las alteraciones asociadas con problemas de exceso, las cuales con frecuencia sólo son evidentes en las etapas iniciales a través de exámenes de laboratorio; entre estas alteraciones se pueden mencionar la diabetes mellitus y la ateroesclerosis.

A pesar de que en principio la evaluación bioquímica es más sensible que otros procedimientos para evaluar el estado de nutrición, sobre todo en lo que toca a vitaminas y nutrimentos inorgánicos, con frecuencia no es posible alcanzar resultados concluyentes, dado que existe una gran gama de técnicas de laboratorio para determinar un mismo nutrimento, y que aún no hay un acuerdo sobre cuáles son las más sensibles y específicas.

Imagen 1. Las pruebas de laboratorio determinan la evaluación bioquímica y si existe alguna enfermedad.

De la misma manera, es difícil establecer puntos de corte universales y debido a ello para la interpretación de los resultados el clínico debe conocer las características de funcionamiento de su laboratorio y solicitar los valores de referencia del mismo. Un punto importante en la evaluación bioquímica del estado de nutrición es el espécimen en el cual se harán las determinaciones. Así, la información sobre la concentración de vitamina C no tiene el mismo significado cuando la determinación se realiza en plasma que cuando se efectúa en leucocitos.

En el primer caso será un indicador confiable del consumo reciente de ese nutrimento, mientras que en el segundo se trata de un indicador de la magnitud de  la reserva de ácido ascórbico. A partir de los estudios antes descritos es posible establecer un diagnóstico aproximado del estado de nutrición en sujetos aparentemente sanos. En cada entidad nosológica se señalan los estudios pertinentes y los índices a utilizar. Conviene recordar que ninguna observación aislada integra un diagnóstico y que todo procedimiento general de evaluación orienta hacia problemas que deben estudiarse con detenimiento.

Pruebas inmunológicas

Como se indicó al inicio, las pruebas de respuesta inmune constituyen una alternativa para evaluar desde el punto de vista funcional el estado de nutrición de un individuo.

Estudios de balance

Esta metodología de evaluación del estado de nutrición sólo se justifica cuando por razones de manejo de ciertos individuos es necesario contar con un registro fidedigno de les ingresos y egresos de diversos nutrimentos (proteína a través de nitrógeno, energía). Por su naturaleza, es una prueba que no debe formar parte de la rutina de evaluación. Actualmente se considera que los parámetros bioquímicos son indicadores de la severidad de la enfermedad y probablemente indicadores pronósticos, que parámetros diagnósticos del estado nutricional:

• Suero/plasma, su concentración refleja la ingestión dietética reciente;
• El contenido de un nutriente refleja un estado crónico del mismo (eritrocitos);
• Los leucocitos se utilizan para monitorear cambios cortos del estado del nutriente.

Imagen 2. La nutrición de las personas esta relacionada con indicadores de padecer alguna enfermedad.

Valoración del estado proteica

Proteína visceral

• Albúmina: una reducción significativa está relacionada con un incremento en la aparición de complicaciones y mortalidad. La albúmina es útil como parámetro pronóstico de los pacientes graves y crónicos, pero no es del todo sensible a los cambios en el estado nutricional. No se considera un buen parámetro de seguimiento nutricional. Valores inferiores a 2,1 g/dL son indicativos de situaciones clínicas graves.
• Prealbúmina: disminuye en algunas situaciones de malnutrición, y disminuye en situaciones de infección e insuficiencia hepática y aumenta en la insuficiencia renal. La prealbúmina es el único parámetro válido dentro de la evaluación nutricional en el paciente con patología renal.
• Proteína ligada al retinol: sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad hepática, infección y estrés grave.
• Transferrina: tampoco tiene valor como variable del estado nutricional; sus niveles cambian en el paciente crítico, cuando existe déficit crónico de hierro, en la politransfusión y en alteraciones en la absorción intestinal. Sus niveles plasmáticos se encuentran aumentados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sépsis y enfermedad intestinal.
• Somatomedina: en el paciente crítico es de utilidad para medir la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión, es usado en investigación clínica; su determinación es muy compleja y su coste elevado.

Proteína somática

• Creatinina: mide el catabolismo muscular de forma global. Sus valores están en relación directa con la cantidad y contenido proteico de la dieta y la edad. Se calcula dividiendo la creatinina eliminada en 24 horas y el peso ideal por una constante, que para el hombre es 23 y en la mujer 18.
• Excreción de 3-metilhistidina: es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus niveles aumentan al consumir un régimen hiperproteico elevado en situaciones de hipercatabolismo, infección y cirugía y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos. En el paciente crítico puede ser útil para evaluar la evolución sobre todo en la fase de renutrición y en las fases de aumento del catabolismo.
• Balance nitrogenado: también en investigación clínica, permite evaluar la etapa de renutrición en pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderados. No es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional, pero sí como índice de pronóstico nutricional. Es el resultado obtenido de la diferencia entre el nitrógeno ureico administrado por la dieta y el nitrógeno ureico perdido por la orina, en veinticuatro horas.

Imagen 3. La investigación clínica, permite evaluar la etapa de renutrición en pacientes postoperados con estrés.

Otros nutrientes

• Lípidos no son parámetros de evaluación del estado nutricional. Incluye determinaciones de colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, Apo A1, Apo B, LP(a) y, en ocasiones, el perfil de ácidos grasos libres en plasma. En pacientes desnutridos con insuficiencia renal, hepática y síndrome de malabsorción, niveles bajos de colesterol se relacionan con un aumento en la mortalidad.
• Minerales: no son parámetros de evaluación del estado nutricional. Se suelen solicitar determinaciones de calcio, fósforo, magnesio y hierro. El estudio de los oligoelementos o elementos traza, ha adquirido gran interés en los últimos años, especialmente el cinc, cromo, yodo, cobre, selenio y otros.

A continuación se adjuntarán cuadros con los valores de referencia para distintos parámetros bioquímicos.

Tabla 1. Excreción de creatinina urinaria en 24h.

Tabla 2. Proteínas viscerales

Tabla 3. Tipo de muestra.

Cuadro V – 4. Pruebas estáticas de vitaminas y valores de referencia.

* La deficiencia de vitamina D también implica baja concentración de fosfato y elevada concentración fosfasa alcalina y hormona paratiroidea en suero.  La concentración de calcio puede parecer disminuida o adecuada.
** Gran variedad de valores de referencia según el método utilizado para cuantificar la biotina.                                              

Vit, vitamina; DL, deficiencia leve; DM, deficiencia moderada; DS, deficiencia severa; RD, riesgo de deficiencia; BN, balance negativo; D, deficiencia; ND, no disponible; μmol/L, micromol/litro; ng/ml, nanogramo/mililitro; mmol/L, milimol/litro; pmol/L, picomol/litro; μg/L, microgramo/litro.

Tabla 4. Pruebas estáticas de vitaminas y valores de referencia.

Tabla 5.  Pruebas estáticas de nutrimentos inorgánicos y valores de referencia.

Tabla 6. Clasificación de lipoproteínas y colesterol del ATP III.

Tabla 7.  Diagnóstico clínico de diabetes, prediabetes y diabetes gestacional.

Tabla 8. Correlación entre HbA1C y nivel promedio de glucosa.

Tabla 9. Evaluación del funcionamiento tiroideo.

Tabla 10. Parámetros de la química sanguínea.

Tabla 11. Parámetros de la biometría hemática.

Tabla 12. Diagnóstico clínico de anemia.

Tabla 13. Componentes del urinalisis.

Tabla 14. Pruebas de funcionamiento gastrointestinal.

6.2 Indicadores dietarios

Evaluación dietética

Se refiere a la cuantificación del consumo de alimentos en un periodo de tiempo determinado (un día o varios días) o a la evaluación del patrón de consumo de alimentos en meses o años anteriores a la evaluación. Y de esta manera obtener datos sobre la ingestión de nutrimentos y de grupos de alimentos. Por medio de encuestas dietéticas se buscan las características de la alimentación del grupo de población que se estudia. Estas nos van a permitir identificar posibles alteraciones nutrimentales causadas directamente por una dieta desequilibrada. En general, la historia dietética no se utiliza específicamente como medio de diagnóstico, sino como fuente complementaria de información para ser estudiada conjuntamente con los datos antropométricos y bioquímicos y con la exploración física.

Imagen 4. Un estudio dietetico permite un diagnostico sobre los datos antropométricos y bioquímicos.

La evaluación dietética permite estimar el consumo de alimentos de la dieta de un individuo, así como sus hábitos alimentarios, y así poder valorar su ingestión de nutrimentos y compararla con las recomendaciones de nutrimentos según su edad, sexo y estado fisio-patológico. Es conveniente investigar los hábitos alimentarios como el horario de comidas, los métodos de cocción y las características psico-sociales de la alimentación de la persona. Existen muchas técnicas para evaluar la dieta. Al considerar todo lo antes expuesto y el objetivo de la evaluación, es posible seleccionar la técnica que mejor oriente sobre la: características de la alimentación de un individuo. A continuación se presentan las técnicas más utilizadas, sus ventajas y sus limitaciones.

Registros de consumo Recordatorio de 24 horas

• Características. En este cuestionario se recolectan datos del consumo del día anterior, al que se está encuestando, de la persona entrevistada. De preferencia, se aplica a la mujer que elabora los alimentos en el hogar, sobre todo en los casos en que el sujeto de estudio no sepa la forma de preparación de los alimentos. Sólo es útil para estimar el consumo de poblaciones. Se requiere de una descripción detallada de todos los alimentos y bebidas que conforman la dieta (dieta es el conjunto de alimentos consumidos en un día), incluyendo técnicas de preparación y, en el caso de que se utilicen productos alimenticios, sus marcas. También se deben registrar todos los suplementos administrados, con independencia de la vía de consumo. Para el interrogatorio es recomendable emplear modelos de alimentos o utensilios (tazas, platos, cucharas, etcétera) para ayudar al sujeto encuestado a precisar el tamaño de la ración consumida. Se puede utilizar para evaluar en forma cualitativa la dieta de individuos y en forma cuantitativa la dieta de poblaciones. Se recomienda que el Recordatorio de 24 horas se realice de martes a sábado debido a que éstos son días representativos del consumo habitual de una persona.
• Ventajas. Para levantar esta encuesta se requiere de poco tiempo y por lo general es aceptada con facilidad. Puede aplicarse a individuos analfabetas, puesto que se lleva a cabo a través de un interrogatorio.
• Desventajas. Requiere de gran capacitación para lograr reproducibilidad. No permite evaluar variaciones semanales ni estacionales.

Imagen 5. Las encuestas se aplica a la persona que realiza los alimentos incluyendo las técnicas de preparación.

Puede estar sesgada por la percepción que el encuestado tenga sobre lo que él considera como «alimentos buenos» y «alimentos malos«. No siempre es posible cuantificar con precisión la magnitud de la masa o el volumen de la ración consumida. Depende de la memoria del entrevistado. No se recomienda aplicarla a niños o personas con problemas de memoria, como algunos ancianos. Puede ocurrir que la evaluación se lleve a cabo en días poco representativos de la dieta del entrevistado.

Descripción del cuestionario

El cuestionario consta de renglones y columnas. En los renglones se anota cada uno de los alimentos y/o preparaciones consumidas por la persona en las últimas 24 horas. En las columnas se registran las características y cantidades de los alimentos, así como de las preparaciones consumidas. Esta información es necesaria para valorar adecuadamente el consumo calórico y de nutrimentos de la persona entrevistada.

Levantamiento de la información del Recordatorio de 24 horas

1. Forma de preguntar: “Necesito que me mencione cada uno de los alimentos, preparaciones y bebidas que consumió el día de ayer, desde el momento en que se levantó hasta que se fue a dormir”. Debe aclararse a la persona entrevistada que si consumió algún alimento en el transcurso de la noche lo tiene que mencionar. “Después de que se levantó, ¿qué fue lo primero que comió o bebió? Después de lo anterior, ¿qué fue lo que comió o bebió a la hora de la comida? ¿Comió o bebió algún alimento entre comidas? ¿Comió algo más? ¿Qué fue lo que comió a la hora de la cena y antes de acostarse?”. Se debe preguntar también a la persona entrevistada sobre el consumo de alimentos entre comidas. Si el Recordatorio de 24 horas se realiza a los niños en edad escolar o a estudiantes, es necesario que se pregunte sobre los alimentos consumidos en la escuela o en la calle. También debe preguntarse a las personas que trabajan fuera del hogar sobre el consumo de alimentos en puestos informales, restaurantes o fondas, así como en su lugar de trabajo.
2. Anotar el nombre de los alimentos o preparaciones que fueron consumidos el día anterior (por el individuo). Llevando un orden de registro, comenzando por lo que comieron en la mañana y terminando por lo que consumió antes de dormir. Es necesario que tome en cuenta que existen diferencias entre un alimento y una preparación:

• Alimento: Se refiere a los alimentos de origen animal o vegetal que no se modifican al momento de consumirse. También se refiere a los alimentos industrializados listos para consumirse. Por ejemplo, una manzana, un plátano, lechuga, Corn flakes, galletas, refresco, etc.
• Preparación: Es la mezcla de varios alimentos. Ejemplos de preparaciones puede ser: arroz con leche, caldo de pescado, cremas de verduras, pasteles hechos en casa, etc. En estos casos, es necesario desglosar cada uno de los ingredientes que componen la preparación, para lo cual debe pedirse a la persona entrevistada que nos cite cada uno de los alimentos que componen la preparación y a su vez, pedir que nos diga la cantidad que uso de cada uno de los alimentos para hacer la preparación. Por último, se anotará en el apartado de “Medidas caseras” la cantidad que haya consumido el entrevistado. En estos casos, la preparación se registrará como si fuera un alimento.

Imagen 6. Las preguntas deven de ser relacionadas con el primer y ultimo alimento en el día.

Consideraciones

• En el caso de lactantes o niños preescolares, debe considerarse el consumo de leche materna. Por lo tanto, ésta se registrará cada vez que el niño fue amamantado al seno materno, especificando claramente el tiempo de comida.
• El agua simple consumida durante todo el día no se anotará.

Cuadro 1: Formula para evaluación dietética

Tabla 15. Recordatorio de 24 horas.

Registro directo de consumo

• Características. Se refiere al registro por parte del individuo de la ingestión de alimentos en el momento en que son consumidos. Los registros pueden tener entre uno y siete días de duración (el más frecuente es el de tres días), dependiendo del objetivo del estudio. Deben registrarse todos los alimentos y bebidas consumidos, expresando en unidades estándar la magnitud de la ración que se consume (no la que se sirve). Siempre que sea posible, se debe detallar la forma de preparación. También es necesario registrar el consumo de suplementos.
• Ventajas. Tiene mayor precisión que el recordatorio de 24 horas.
• Desvetajas. Las personas analfabetas, los sujetos con alguna incapacidad mental y los niños pequeños no pueden llevar a cabo el registro.
• Requiere de amplia colaboración por parte del entrevistado así como de un adecuado entrenamiento del Puede presentar sesgos, pues al saber que se va a registrar el consumo de alimentos, el entrevistado puede alterar su dieta habitual de manera consciente o inconsciente.

Registro de pesos y medidas

• Características. Se basa en el registro directo del peso o volumen de los alimentos ingeridos a lo largo de diversos periodos (de uno a siete días). Es necesario pesar y medir todos los alimentos que el individuo se sirve y después pesar los sobrantes, para obtener por diferencia el total de alimentos ingeridos. Los mejores resultados se alcanzan cuando se cubre cuando menos una semana de consumo. En general, este registro se realiza con personal adiestrado.
• Ventajas. Es uno de los métodos más precisos para evaluar el consumo de alimentos en los ámbitos individual y familiar, una vez que el entrevistado se ha acostumbrado al registro que realiza el observador.
• Desventajas. Es poco práctico cuando se trata de individuos que realizan comidas fuera de casa. El encuestado puede variar su consumo habitual de alimentos para facilitar el registro o para «impresionar» al encuestador, o simplemente por la incomodidad de tener un intruso en casa. Requiere de programas intensos de capacitación para el encuestador o para el encuestado (dependiendo de quién lleve a cabo el registro). Es necesario que los participantes se encuentren muy motivados y con grandes deseos de cooperar. Es más costosa que otras técnicas de estudio.

Encuestas de duplicación

• Características. El sujeto encuestado deposita una cantidad equivalente a la cantidad de alimentos que ingirió, en un recipiente especial, con el objeto de que a través de estudios bromatológicos se determine la cantidad de nutrimentos ingeridos. En este tipo de encuestas no se utilizan las tablas de composición de alimentos con fines de referencia. Se aplica en cierto tipo de investigaciones.
• Ventajas. Permiten cancelar algunas de las fuentes de variación en cuanto a la composición de los alimentos consumidos.
• Desventajas. Son encuestas costosas que requieren de gran cooperación por parte del sujeto encuestado. A pesar de ser más precisas que los otros métodos de encuesta, no necesariamente informan sobre la cantidad exacta de nutrimentos que ingresan al organismo, ya que no incluyen técnicas para evaluar la biodisponibilidad de los nutrimentos ingeridos. También en estos casos el encuestado puede alterar su dieta al saber que ésta va a ser analizada.

Frecuencia de consumo

• Características. Es útil para obtener información cualitativa y descriptiva sobre patrones de consumo de alimentos. Tiene como objetivo conocer el consumo de diferentes grupos de alimentos en el pasado, lo cual permite conocer los hábitos alimentarios de la persona. Este instrumento puede ayudar a comprobar la precisión de los datos del Recordatorio de 24 horas.
• Comprende una lista de alimentos (previamente seleccionados) y una relación de frecuencia de consumo (por ejemplo, más de una vez al día, diario, tres a seis veces por semana, etcétera). La lista de alimentos se selecciona de acuerdo con el objetivo del estudio. Permite identificar la exclusión de grupos de
• Ventajas. Se puede utilizar para asociar el consumo habitual de alimentos con problemas de salud. Es más útil en poblaciones, barata y relativamente rápida, sobre todo si la lista responde a un objetivo particular (por ejemplo, identificar fuentes usuales de vitamina A). Puede emplearse para corroborar la información obtenida a partir de otros métodos de evaluación dietética.
• Desventajas. Depende de la memoria del sujeto y en general tiene las mismas desventajas que el recordatorio de 24 horas. Es recomendable que antes de llevar a cabo esta encuesta, se realice un procedimiento de validación para establecer su confiabilidad en la población donde se va a emplear. Es importante mencionar que en el caso del niño lactante no son aplicables este tipo de encuestas y que la evaluación de la práctica de la lactancia implica cuando menos la evaluación de la mujer, del lactante y de la lactación en sí misma.

Cuadro 2: Evaluación de la ingestión del lactante alimentado al seno materno

Tabla 16.  Evaluación de la ingestión del lactante alimentado al seno materno

La aplicación del cuestionario de “Frecuencia de consumo de los alimentos” es una técnica sencilla y rápida en el análisis de la dieta. Permite tener mayor representatividad de la ingesta y los patrones de alimentación de las personas a entrevistar.

Se aplicará a la persona o a la mujer responsable de la alimentación (en caso de ser menor de 12 años), explicándole que se le hará una encuesta de hábitos de consumo de alimentos. Para tal fin, la persona entrevistada o la persona encargada de los cuidados del niño deberá recordar el patrón de consumo de alimentos (generalmente se hace referencia a los siete días anteriores al día en que se elabora la entrevista. Es decir, si consumió o no los alimentos que se refieren en el cuestionario, cuántos días o veces al día los consumió y el número de veces que los consumió. Cabe mencionar que existen diferentes formatos de cuestionarios de Frecuencia de alimentos; sin embargo, es importante mencionar que se recomienda utilizar un formato validado, ya que de ello depende la fiabilidad y especificidad al codificar y analizar los datos para obtener los resultados del análisis de la dieta. A continuación se describen las características del formato de Frecuencia de alimentos publicado por el Instituto Nacional de Salud Pública de México.

Descripción de la frecuencia de consumo

El cuestionario está integrado por 69 preguntas y consta de tres columnas:

• En la primera columna se enlistan los alimentos de interés.
• En la segunda columna se especifican y enlistan las porciones (o cantidades) estándar de cada alimento.
• La tercera columna es la “columna de apoyo”, la cual se llena en el trabajo de campo. La columna A se refiere a los días a la semana que el sujeto consumió el alimento y la columna B se refiere a las veces por día en que fue consumido el alimento.
• La cuarta columna es la denominada “Frecuencia de consumo”, que contiene las columnas en las cuales se codifican y registran las respuestas del tiempo de referencia así como el total de porciones por día de consumo.

Asimismo, se hace referencia a 12 grupos de alimentos:

Diagrama 1. Grupos de alimentos.

• En los últimos 7 días ¿Cuántos días comió (o tomó) (NOMBRE DE LA PERSONA)?:
• Pasos a seguir para la aplicación del cuestionario de frecuencia de consumo en campo

La forma adecuada de aplicar el cuestionario es planteando tres preguntas básicas:

• En los últimos siete días ¿cuántos días comió (tomó) (nombre del sujeto) (mencionando los alimentos que se enlistan en el cuestionario)?
• Posteriormente pregunte: ¿Cuántas veces al día comió (tomó) (nombre del alimento)?
• y por último: ¿Qué cantidad consumió de (nombre del alimento)?

Se recomienda que el entrevistador se auxilie de utensilios de cocina, modelos de alimentos o modelos en papel para ayudar a la persona entrevistada a describir los tamaños de las porciones consumidas. Se recomienda utilizar al menos un juego de cucharas con diferentes capacidades, una taza medidora y una báscula pesa alimentos, ya que este material será de gran ayuda.

6.3 Indicadores antropométricos

Antropometría

Técnica que se ocupa de medir las dimensiones físicas y la composición global del cuerpo humano, en diferentes edades y estado fisiológico. Las mediciones antropométricas más comunes tienen por objeto determinar la masa corporal expresada por el peso, las dimensiones como la estatura y la composición corporal: la masa grasa y la masa magra.

Es indudable que las magnitudes físicas del cuerpo están determinadas por varios factores, entre ellos la nutrición, particularmente en la etapa de crecimiento rápido de la primera infancia. Por consiguiente, determinados índices antropométricos pueden proporcionar valiosa información sobre ciertos tipos de mala nutrición que afectan la composición general del cuerpo.

Ventajas

• Relativamente baratas
• Rápidas
• Permiten generar patrones de referencia
• No invasivas

Desventajas

• No puede evaluar carencia o exceso de nutrimentos específicos
• No generan puntos de corte universal
• Requieren de capacitación, experiencia y control de calidad

Medidas antropométrica más utilizadas

Tabla 16. Medidas antropométricas.

El equipo básico para la antropometría es:

• Básculas portátiles
• Estadímetros
• Infantómetros
• Cintas métricas

Condiciones generales para la toma de mediciones antropométricas

El lugar donde se realicen las mediciones debe ser amplio, higiénico e iluminado preferentemente con luz de día. Es importante instalar los instrumentos en lugares que tengan paredes lisas y verticales y pisos planos. Debe revisarse el equipo antes de cualquier medición.

1. Vestir ropa ligera y sin algún material o accesorio que pese (llaves, monedas, reloj)
2. La persona debe de estar descalza (sin calcetines)

Medición del peso

El peso es la determinación antropométrica más común. Es un indicador de masa corporal total necesario para detectar alteraciones en el estado nutricio tales como obesidad o desnutrición. El peso por sí solo es un indicador poco confiable, se debe utilizar en relación con la talla y/o con la edad. Es de gran utilidad para observar la deficiencia ponderal en todos los grupos de edad.

Para una correcta medición, el sujeto debe estar en posición erecta y relajada, de frente a la báscula, con la vista fija en un plano horizontal. Las palmas de las manos extendidas y descansando lateralmente en los muslos; con los talones ligeramente separados, los pies formando una uve (V) ligera y sin hacer movimiento alguno (INSP, 2006).

Imagen 7. El peso se relaciona con la talla y con la edad.

Para evitar errores de registro es importante considerar los siguientes puntos:

• Se pedirá a la madre o persona responsable del niño que se pesará que le quite cobija, chamarra, suéter, chaleco, camiseta, fajero, pantalón, gorro, etc.; de ser posible, se le pesará sin ropa o con la menos posible.
• Quitarle los zapatos antes de pesarlo, aun cuando éstos sean tejidos.
• Cuidar que no carguen objetos en las manos, como llaves, juguetes, canicas, monedas.
• Evitar pesarlos con ropa mojada o húmeda; lo que incluye pañal o ropa interior mojada.
• Especificar si se pesó desnudo o con ropa gruesa (chamarra, suéter, bufanda) o ligera (calzón, sostén, fondo).

Para niños menores de dos años

Equipo

Para pesar niños menores de dos años se utilizará una báscula o balanza infantil electrónica con charola con precisión de ±20 g. El funcionamiento y calibración de la báscula deberá revisarse con la ayuda de taras u objetos de peso conocido que rebasen el kilogramo (en este caso se pueden utilizar dos recipientes de 1 litro cada uno llenos de agua).

Imagen 8. Para pesar a niños menores de dos años se utiliza una báscula electronica.

Técnica

Una vez que el equipo está listo se procede a pesar al niño desnudo, siempre que esto sea posible; se anotará el dato que aparece en la pantalla. Por ejemplo:

03.50, lo que significa 3 kg con 500 g. Cuidado, si aparece 03.05 quiere decir que el niño pesa 3 kg con 50 g; y si aparece 03.55 el peso es de 3 kg con 550 g.

• La posición en la que se colocará al niño sobre la plataforma de la balanza dependerá de su edad.
• Los lactantes deberán acostarse en la balanza; los bebés que puedan sostenerse sentados (aproximadamente seis meses) se pondrán sentados; los menores que se puedan parar y que pesen hasta 20 kg podrán pesarse en esta báscula; los que pesen más de 20 kg se deberán pesar en la báscula de adultos.
• La báscula se colocará en una superficie plana y firme. De preferencia, asegúrese que la báscula marque ceros.
• Es importante recordar que a los niños menores de dos años se les pesa en una báscula con charola de plástico, la cual se coloca antes de iniciar el procedimiento.
• El niño deberá ubicarse en la parte central de la balanza. El cuerpo del niño no debe salir de la plataforma de la balanza; los pies y la cabeza deben estar adentro de ésta, con el objeto de distribuir el peso equitativamente. Es importante evitar que el niño esté en contacto con personas u objetos fuera de la plataforma de la balanza, ya que ésta lo registrará alterándose el peso del niño. En el caso de los niños que ya pueden sostenerse sentados, deberán sentarse en la parte central de la báscula, de tal manera que el tronco quede en la parte central de la misma, sin que los pies toquen fuera de la superficie de la charola (pueden quedar suspendidos en el aire o doblados dentro de la charola).
• Siempre es importante que la madre permanezca cerca para darle seguridad al niño, pero que el niño no esté en contacto con ella ni con alguna otra persona u objeto fuera de la plataforma de la báscula, ya que el peso registrado será erróneo.
• El antropometrista debe estar parado frente a la pantalla de la báscula para registrar el peso, cuidando que el niño esté seguro (algunos niños se mueven mucho y pueden caerse).
• Es importante hablarle al niño para que se sienta seguro y si es mayor de un año pedirle que permanezca sentado.
• Espere a que el niño esté lo más quieto posible y proceda a realizar la lectura de la medición. La balanza registrará cualquier movimiento del niño, por lo que el peso estará cambiando continuamente hasta establecerse, lo cual se identificará cuando la cifra de la pantalla esté cambiando.
• El peso observado debe registrarse en kilogramos y gramos.

Para niños mayores de dos años y adultos

Equipo

Para pesar a niños mayores de dos años y adultos se utilizarán básculas portátiles solares para traer en la comunidad. Estas básculas tienen una precisión de ±200 g. El funcionamiento y la calibración de la báscula deberán verificarse con la ayuda de taras u objetos de peso conocido que rebasen los 5 kg. En este caso puede utilizar cinco recipientes de 1 litro llenos de agua. Antes de iniciar la medición es necesario verificar que las básculas estén ubicadas en una superficie plana y firme (piso, etc.) Siempre se les pedirá a las personas que se descalcen antes de subir a la báscula.

Técnica

Coloque la báscula en una superficie plana. Es importante que la báscula se coloque en el piso en línea vertical a una pared, de modo de que se forme un ángulo de 90º. Verifique que la báscula esté en ceros (00). Para el registro del peso, la persona deberá pararse en la parte central de la báscula, de espaldas a la pared y estará en posición de firmes, esto es, totalmente derecha, descalza, los pies con los talones juntos y las puntas ligeramente separadas, los brazos deberán colgar paralelos al eje del cuerpo y sin movimiento. La persona a pesar no debe recargarse en la pared.

El antropometrista deberá estar parado frente a la pantalla en que aparecen los números que registran el peso. Se debe pedir a la persona que se va a pesar que no se mueva. Cuando la pantalla esté parpadeando se registra el dato observado en kilogramos y gramos. Por ejemplo: 47.00 kg, 49.50 kg. Sólo hasta que el antropometrista haya registrado el dato en su formulario, pedirá a la persona que baje de la báscula. Verifique que la báscula regrese a ceros (00) y guárdela. Recuerde que antes de pesar a las personas deberá asegurarse de que éstas porten ropa ligera y no carguen consigo objetos pesados que puedan alterar el peso (llaves, bolsas,  etc.)

Medición de la talla

La talla de un individuo se compone de la suma de cuatro componentes: las piernas, la pelvis, la columna vertebral y el cráneo; es un indicador de crecimiento lineal. La longitud es un indicador de crecimiento lineal en niños, necesario para detectar alteraciones en el crecimiento. La talla por sí misma es un indicador poco confiable, se debe utilizar en relación con el peso o en relación con la edad.

Para niños menores de dos años (longitud)

Equipo

La determinación de la longitud se realizará con un infantómetro de PVC. Este instrumento consta de una base de 100 cm de largo (1 m) por 20.5 cm de ancho (plano horizontal), una base de PVC, perpendicular al plano horizontal en un extremo de la tabla y una pieza móvil independiente que se utiliza como tope, también perpendicular al plano horizontal. El infantómetro tiene precisión de 1 mm.

Técnica

Longitud se mide con el niño acostado sobre su espalda (posición en decúbito dorsal). Son necesarias dos personas para realizar esta medición. Pida a la madre o a la persona encargada de cuidar al bebé que le ayude a realizar la medición.

• El niño no debe tener gorros, diademas, pasadores ni algún otro objeto en la cabeza que interfiera con la medición. Debe estar descalzo, es decir, se le quitan los zapatos (aunque sean tejidos) y los calcetines.
• Se acuesta al niño sobre el tablero de modo que la cabeza quede en la base de PVC fija, con los ojos mirando hacia arriba y la barbilla ligeramente levantada, ubicando el plano de Frankfort (la línea imaginaria que se marca entre la órbita inferior del ojo y el cartílago prominente el oído medio), la madre o compañero de equipo sostendrá con sus dos manos la cabeza del niño. La línea media del cuerpo deberá coincidir con la parte central del infantómetro, los hombros y glúteos deberán estar fijos sobre la base de PVC. Los brazos deberán descansar a los lados del cuerpo del niño. Las piernas deberán estar completamente extendidas, tanto a nivel del muslo como de las rodillas, esto se logrará mediante la aplicación firme de presión del antropometrista sobre las rodillas. La presión debe ser suficiente y firme, pero nunca brusca (especialmente en niños muy pequeños).
• El antropometrista estará colocado del lado que se encuentre la escala métrica (preferentemente desde donde pueda sostener la pieza móvil con su mano derecha). El antropometrista presionará con su mano izquierda las piernas, para asegurarse de que estén bien estiradas y en contacto con la base de PVC. Con su mano derecha deslizará la pieza móvil de PVC hasta tocar las plantas de los pies del niño; éstas deben quedar en un ángulo de 90º y en contacto directo con el tope en toda la superficie de la planta del pie.
• La medida se registra al décimo centímetro (0.1 cm.) más cercano. Por ejemplo: 57.3 cm.
• Recuerde que la longitud del niño se mide en centímetros y milímetros. Por lo tanto, se registra en esas dos unidades. Por ejemplo, si el niño midió 71 centímetros con 5 milímetros se anota: 71.5 cm.

Para niños mayores de dos años y adultos (talla) Equipo

La determinación de la talla se realizará con un estadímetro, el cual consta de una cinta métrica de metal flexible con 2 m de longitud y de una escuadra móvil con un ángulo de 90º.

Técnica

• El estadímetro se colocará en una pared derecha (que forme un ángulo de 90º con el piso). La escala de 00 deberá pegarse al nivel del piso (o de una tablita de triplay con un dibujo de pies). Recuerde que debe sostener el estadímetro con algún tipo de cinta adhesiva (cinta canela) para que quede bien fijo. Verificar que la cinta métrica siempre esté en ceros antes y después de cada medición. Antes de iniciar la medición se pedirá a la persona que se descalce y se quite cualquier objeto que traiga en la cabeza, como pasadores, moños, peinados altos, trenzas, etc., ya que éstos pueden alterar los datos observados y dificultar el registro de la talla.
• La talla se mide de pie, en posición de firmes, de espaldas a la pared, los talones, pantorrillas, glúteos, espalda y cabeza deberán estar totalmente recargados en la pared. La línea media del cuerpo deberá coincidir con la línea media de la cinta del estadímetro.
• El antropometrista estará colocado del lado izquierdo del sujeto.
• El antropometrista, con su mano izquierda, debe tomar la barbilla del sujeto a fin de controlar la cabeza y orientarla hacia el plano de Frankffort; con su mano derecha deslizará la pieza móvil de manera vertical a la cinta métrica, hasta tocar la parte coronal de la cabeza formando un ángulo de 90º.
• Asegúrese de que la posición del sujeto sea la correcta. Registre el dato observado al décimo centímetro (0.1 cm) más cercano. Por ejemplo: 152.3 cm.

Talla sentado (estimación talla) Técnica

• La persona debe de estar sentada en una superficie plana, las piernas deben colgar o hacer un ángulo de 90 grados, la espalda debe de estar derecha, se toma desde la superficie hasta la parte más alta de la cabeza. El resultado se multiplica por dos.

Equipo:

Antropómetro

Brazada (estimación de talla)

La persona extiende los brazos en forma de cruz. Se mide de la punta del dedo medio izquierdo al dedo medio derecho.

Media brazada (estimación de talla)

Brazos en forma de cruz y se mide de la parte central de la escotadura del esternón hasta el dedo medio. El resultado se multiplica por dos.

Altura de rodilla

La persona puede permanecer sentada o recostada, se mide desde el talón del pie hasta la superficie anterior del muslo proximal a la rótula. Existe fórmula y tablas de interpretación.

Imagen 9.  Medición de la brazada.

Circunferencia de brazo

Expresa la reserva actual de tejido adiposo y sirve como referencia para la toma de los pliegues. Este indicador se originó en estudios de nutrición infantil en los que se buscaba una medición antropométrica fácil de tomar con equipo portátil y ligero. En el caso de la mujer embarazada se ha observado que la circunferencia de brazo guarda asociación con las reservas de grasa durante la gestación y los primeros meses posparto, por lo que se ha sugerido su inclusión dentro de los métodos para la evaluación antropométrica.

Cuando se utiliza la circunferencia del brazo como un indicador de riesgo de tener productos de bajo peso al nacer, se observa que es relativamente estable y que no varía a lo largo del embarazo. La circunferencia de brazo por sí misma no informa sobre la magnitud de los componentes de masa corporal, por lo que no puede ser empleada en mujeres con edema generalizado.

Equipo

Se requiere de una cinta métrica de fibra de vidrio con capacidad de 200 cm. y una exactitud de un decímetro.

Técnica

• Se descubre el brazo derecho de la persona que se va a medir y el antropometrista se coloca atrás de la persona.
• Se flexiona el brazo derecho hacia el frente (formando un ángulo de 90º) perpendicular al cuerpo y con el dorso de la mano hacia fuera del cuerpo.
• El antropometrista sostiene la cinta métrica con la mano izquierda, para medir la longitud del brazo y determinar el punto medio.
• La longitud se determina colocando el 0 de la cinta métrica sobre el vértice superior del acromion del omoplato, se deja caer la cinta hasta llegar al olécranon del cúbito (y la cabeza del radio), cuidando que la cinta permanezca extendida.
• Se lee la medición, se divide entre dos y en ese punto se hace una marca.
• Se extiende   el   brazo    de    la   persona    para    pasar    la   cinta métrica horizontalmente (alrededor del brazo) y colocarla sobre la marca.
• Se pide a la persona que baje su brazo, éste debe colgar a un lado del cuerpo en forma relajada y se procede a medir la circunferencia.
• La cinta debe hacer contacto con la piel, sosteniendo con firmeza, pero cuidando de no comprimir el tejido blando.
• La escala de medición es en centímetros y milímetros.

Circunferencia de cintura

La circunferencia de la cintura es una medida común que se utiliza para evaluar la cantidad de grasa abdominal, la presencia de grasa corporal excesiva en el abdomen al no estar en proporción a la grasa corporal total; se considera una variable independiente prevista de factores de riesgo y enfermedades asociadas con la obesidad.

Equipo

Se requiere de una cinta métrica de fibra de vidrio con capacidad de 200 cm. y una exactitud de 1 mm.

Técnica

• La circunferencia de cintura se toma con el sujeto de frente, en posición de firmes, dejando desnuda la zona en que se tomará la medida.
• La cinta debe estar paralela al piso y se coloca en la parte más estrecha del tronco o cintura.
• Otra persona debe vigilar que en la parte posterior del cuerpo la cinta se encuentre horizontal y que no haga presión sobre la piel.
• En las personas muy obesas no existe cintura o estrechamiento del tronco, por lo que la cinta debe medir la circunferencia mínima del abdomen en la zona entre el reborde costal y las crestas iliacas. La medición se lee en cm.

Imagen 10.  Medición de la circunferencia de la cintura.

Circunferencia de cadera

Es un indicador que evalúa la distribución de tejido adiposo alrededor de la extensión más grande de las nalgas.

Equipo

Se requiere de una cinta métrica de fibra de vidrio con capacidad de 200 cm. y una exactitud de 1 cm.

Técnica

La persona debe de portar el mínimo de ropa para poder realizar esta medición. Se debe parar en la posición de firmes con sus brazos a los lados y pies juntos.

El antropometrista se sienta al lado del sujeto para poder observar el nivel máximo de los glúteos en un plano horizontal.

No se debe comprimir la cinta, la medición se lee en cm.

Fondo uterino

Éste es un indicador antropométrico que por desgracia no se utiliza con frecuencia en la evaluación del estado de nutrición del feto. En obstetricia se emplea como indicador del crecimiento fetal y cuando se carece del dato de edad gestacional se usa para calcular la duración de la gestación. Posee un alto valor predictivo sobre el peso del recién nacido y junto con la evaluación de la ganancia de peso materna, permite una adecuada evaluación del estado de nutrición tanto de la madre como del feto.

Imagen 11. Medición de fondo uterino.

Se recomienda que las mediciones se hagan entre dos personas, una que haga la medición y la otra que apunte los datos observados. Asimismo, se recomienda  que todas las mediciones se hagan por duplicado.

Cálculos de indicadores antropométricos Índice de Masa Corporal

Con el fin de obtener información sobre la composición corporal, los investigadores han elaborado índices que permiten conocer el grado de adiposidad. El índice peso/talla más utilizado es el Índice de Masa Corporal (IMC) (BMI=Body Mass Index) o Índice de Quetelet (descrito y publicado por Adolph Quetelet en 1871), el cual se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre la estatura en metros al cuadrado:

Tabla XVII: Índice de masa corporal

Este indicador ha cobrado particular relevancia en la valoración antropométrica del estado de nutrición. Desde hace una década es recomendado por la OMS.

Este índice tiene una alta correlación con la adiposidad corporal y una baja correlación con la estatura del cuerpo, por lo tanto, el IMC o Índice Quetelet es un indicador confiable de obesidad. El IMC ha mostrado una alta correlación con estimaciones de grasa corporal hechas por medio de medidas de pliegues cutáneos y de densitometría.

El índice de masa corporal explica las diferencias en la composición corporal al definir el nivel de adiposidad, con base en la relación entre el peso y la talla, y así se elimina la necesidad de depender en el tamaño de la complexión corporal. Para evaluar el contenido de grasa corporal y su distribución se recomienda utilizar el IMC junto con determinaciones de pliegues cutáneos, así como la medición de la circunferencia de cintura, lo que permitirá conocer el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, ECV y riesgo de muerte prematura en adultos.

Aunque el IMC es una estimación indirecta para el diagnóstico de obesidad, las investigaciones demuestran que existe un aumento en la morbilidad y mortalidad al incrementarse los valores de este índice por arriba de ciertos puntos de corte. Los diferentes grupos de investigación a nivel mundial utilizan valores diversos de IMC para definir a su población obesa, los cuáles varían entre 27 y 30. La NOM (Norma Oficial Mexicana) para la obesidad recomienda utilizar un IMC > 27 como punto de corte para diagnosticar obesidad en la población mexicana.

En personas de estatura baja puede no haber correspondencia entre el IMC y su porcentaje de sobrepeso. Se considera estatura baja: en varones menos de 1.64m y menos de 1.51m en mujeres. En estos casos se sugiere que se les considere obesos con un IMC > 25, ya que en sujetos con talla baja, el IMC subestima el porcentaje de sobrepeso.

También se debe ser cauteloso al interpretar el IMC en personas con incremento de la masa muscular, como los fisicoculturistas y otros atletas, en quienes sin ser obesos presentan cifras elevadas de IMC. En ellos el exceso de masa corporal no se debe a grasa sino a músculo; por lo que para valorar mejor la masa grasa se debe utilizar otras medidas antropométricas como son los pliegues cutáneos.

Para el cálculo del peso ideal (PI) se pueden recurrir a las fórmulas:

PI= 0.75 (talla en cm-150) +50

Para calcular el tanto por ciento de peso ideal (%PI):

%PI= Peso x 100

PI

Y el tanto por ciento de pérdida de peso (%PP):

%PP= Peso habitual – Peso x 100

Peso habitual

El peso habitual es el que tenía el paciente en los 2-6 meses previos. Una pérdida del 10% del peso habitual ya es un criterio de DCP y del 15-20% es un factor de riesgo significativo.

Gráficas de crecimiento

Son una herramienta de tamizaje fundamental para evaluar el estado de nutrición de los infantes, niños y adolescentes. Permiten hacer comparaciones del desarrollo físico (tamaño y crecimiento) de un niño con otros niños sanos del mismo sexo y edad. Así como evaluar el crecimiento del niño a través del tiempo. Existen gráficas (curvas) de crecimiento para hombres y mujeres, para 2 intervalos de edad: del nacimiento a los 36 meses y de los 2 a los 20 años.

Imagen 12. la forma de evaluar la  nutrición de los infantes es la prueba del tamizaje.

Las gráficas de crecimiento para el intervalo de edad del nacimiento a los 36 meses son curvas percentilares de peso para la edad, longitud para la edad y peso para la longitud, así como de circunferencia de cráneo (perímetro cefálico). Las gráficas de crecimiento para el intervalo de edad de 2 a 20 años, son gráficas percentilares de estatura para la edad, peso para la edad, y peso para la estatura e índice de masa corporal para la edad.

Cada gráfica indica los siguientes percentiles: 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95. Con los límites extremos de la curva en el percentil 5 y 95. Este es el tipo de gráfica más utilizado, ya que existen también gráficas con los percentiles: 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97. Estas últimas se utilizan menos frecuentemente, ya que se utilizan para evaluar niños cuyo crecimiento está en los extremos de la distribución.

• Estas gráficas pueden bajarse de la red: cdc.gov/growthcharts
• Gráficas de la OMS para niños menores de 5 años: who.int/childgrowth

Imagen 13. Pagina  de la OMS  para niño menores de 5 años.

¿Cómo utilizar las gráficas?

1. Seleccionar la gráfica adecuada para la edad y sexo.
2. En el eje horizontal encontrar la edad del niño o adolescente.
3. Utilizar una regla o escuadra para hacer una línea vertical hacia arriba a partir de ese punto. (Se recomienda que la regla sea utilizada sólo para localizar las líneas, y únicamente dibujar el punto de intersección).
4. Buscar en el eje vertical de la gráfica el dato que se obtuvo en las mediciones, ya sea: peso, estatura o IMC.
5. Utilizar una regla o una escuadra para hacer una línea horizontal a partir de ese punto hasta que intersecte con la línea vertical.
6. Dibujar un punto en donde ambas líneas se junta.
7. Los datos deben también anotarse numéricamente en el cuadro expresamente puesto para ello.

¿Cómo interpretar las gráficas?

1. Las líneas curvas en las gráficas de crecimiento indican percentiles seleccionados que muestran el rango (el intervalo, la clasificación, la categoría) en el que la medición del niño se encuentra. Por ejemplo: cuando el punto se encuentra colocado en la curva del percentil 95 para IMC para la edad, esto indica que únicamente 5 de cada 100 niños (5%) de la misma edad y sexo en la población de referencia tienen un mayor IMC para su edad. Otro ejemplo: Si un niño se encuentra en el percentil 90 de su estatura para su edad, quiere decir que de 100 niños evaluados, el será más alto que 89 y más bajo que 10 de ellos. Mientras que a un niño en el percentil 50, se le considera promedio, ya que 50 niños serán más altos y 49 más bajos que él.2
2. Los puntos de corte para evaluar el estado de nutrición de acuerdo a los diferentes percentiles son:

Tabla 18. Percentiles.

1. Determinar el percentil en el que se encuentra el niño de acuerdo a la medición realizada.
2. Evaluar si el percentil obtenido es indicativo de algún riesgo nutricional, basándose en los puntos de corte de los percentiles dados en la tabla anterior.
3. Comparar los datos (percentil) de un día con los datos (percentil) obtenidos en visitas anteriores o subsecuentes para identificar algún cambio en el patrón o carril de crecimiento del niño que comprometa su salud.

Complexión

Circunferencia de muñeca (método de Grant). Se realiza la medida distal a la apófisis estiloide del radio, puede ser de cualquier mano. Se mide con una cinta de fibra de vidrio.

Complexión =                 Talla en cm

Circunferencia de la muñeca           

Tabla 19.  Complexión según la relación talla (cm) /circunferencia de muñeca (cm).

Anchura de codo

Es la distancia que existe entre el epicóndilo y la epitróclea.

Tabla 20. Complexión corporal de acuerdo a la medida del diámetro del codo

CONCLUSIONES

Existen muchos procedimientos y técnicas para medir y calcular los indicadores bioquímicos, dietéticos y antropométricos, es importante que cada medición sea ajustada de acuerdo a las características de cada paciente, para evitar un sesgo en los datos obtenidos.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1. Casanueva E. Nutriología Médica. 3ª ed. Editorial Panamericana. México, 2009.
2. Habitch JP Estandarización de métodos epidemiológicos cuantitativos sobre el terreno. Bol. Of Sanit Panam 1974, 76:375-384.
3. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Part I. Measurement Descriptions and Techniques: Circumferences. En: Anthropometric standardization reference manual. Human Kinetics Publishers. Illinois,
4. Shamah T, et. al. I Manual de procedimientos para proyectos de nutrición. nstituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, México,
5. World Health Organization. Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. WHO technical report series 845. WHO, Geneva, 1995
6. Tutorial Murally
7. Archivo Excel con ejercicios de indicadores bioquímicos