INTRODUCCIÓN
Los sistemas renal y urinario están constituidos por un grupo complejo de órganos que en conjunto se encargan de filtrar los productos residuales de la sangre y de fabricar, almacenar y eliminar la orina. Estos órganos son esenciales para la hemostasia, ya que mantienen el equilibrio hídrico, el equilibrio acidobásico y la presión arterial. Los órganos fundamentales del sistema nefrourinario son los dos riñones y la vejiga urinaria.
COMPETENCIA
Adquirir habilidades para valorar a pacientes con patologías urinarias y renales; así como el desarrollo de procedimientos para ayudar al restablecimiento de su salud, dentro de la metodología científica.
DESARROLLO
8.1 Valoración de enfermería
Tenemos dos medios para realizarla:
Imagen 1. Pasos para realiza una valoración física.
Entrevista:
Es muy importante para obtener datos que van a configurar la historia de enfermería y nos va a permitir detectar los problemas que tenga nuestro paciente. Como normas generales para realizarla, procuraremos que:
- El paciente esté cómodo y tranquilo durante la entrevista.
- Un ambiente íntimo
- Eliminando barreras e interferencias
Los datos que vamos a recoger son:
- Identificar el problema actual
- Antecedentes patológicos
- Constantes vitales
- Un aumento de temperatura-. Infección de vías urinarias (IVU)
- Un aumento de la tensión arterial. Nefropatías
- Un aumento de la Frecuencia Cardiaca. Alteraciones electrolíticas
- Aumento de la Frecuencia Respiratoria. Acidosis metabólica.
Imagen 2. Identificar la frecuencia cardiaca.
- Peso del paciente todos los días para que podamos comprobar si hay o no retención de líquidos.
- Líquidos y electrolitos:
- Control de entradas/salidas o Hidratación/deshidratación o Edema (piel y mucosas)
- Síntomas de alteraciones (por exceso o por defecto) de electrolitos:
arritmias, calambres, nivel de conciencia, pH entre 7,35 y 7.45, PVC.
- Alteraciones en la micción o en el volumen
- Disuria (la micción debe ser indolora)
- Polaquiuria (micciones escasas y muy frecuentes)
- Nicturia (volumen superior de orina por la noche)
- Incontinencia urinaria (micción involuntaria)
En el hombre pueden aparecer dificultades o retrasos en el inicio de la micción, disminución de la fuerza y diámetro del chorro.
Tabla 1. El volumen de la diuresis.
- Dolor: Según en la zona en la que se manifieste será:
- Renal: en la zona lumbar entre la costilla 12 y la cresta iliaca
- Uretral: en la zona lumbar irradiandose hasta la ingle por delante
- Vesical: es suprapúbico
- El dolor prostático se manifiesta en el periné.
- Enfermedades venéreas: Si han padecido o las padecen se pueden afectar a las vías urinarias.
- Enfermedades sistémicas: Tipo diabetes, lupus, amiloidosis
- Antecedentes familiares: Sobre todo en patologías con base genética: poliquistosis renal, síndrome de Alport . Hipertensión:
Antecedentes patológicos
- Intervenciones abdominales
- Infecciones de repetición
- Cólicos nefríticos
- Diabetes
- Alergias
Antecedentes personales:
- Consumo de C, alcohol, drogas, fármacos (posibles nefrotóxicos), dietas (hiposódica, hipoproteica)
- Hábitos normales
- Actividad física (el sedentarismo favorece los cálculos)
Imagen 3. Antecedentes personales.
Exploración física:
a) Inspección:
- Observación de la piel/mucosas
- Hidratación, color (terroso, pálido, etc.)
- Observación de elevaciones o bultos, simetrías, etc.
b) Palpación:
- Sentir o tocar la piel.
- Le pedimos al paciente que orine para que la vejiga esté vacía.
En decúbito supino: Se palpa la vejiga (por encima de la sínfisis del pubis) si hay retención urinaria la vejiga estará dilatada. Si no está distendida puede costar trabajo palparla. Se toca palpando profundamente el abdomen a nivel de la línea media de 2-5 cm por encima de la sínfisis pueden tocar tumores, masas o dolor.
Para palpar el riñón: Colocamos una mano debajo del paciente entre el margen costal inferior y la cresta iliaca. La otra mano sobre el abdomen también entre el margen costal inferior y la cresta iliaca.
Se aprieta con las dos manos a la vez y el paciente inspira. Notaremos el polo inferior del riñón desplazándose hacia abajo entre nuestras manos. Podemos detectar o dolor o masas y sobretodo comparar con el otro.
Imagen 4. Palpar el riñón.
c) Percusión:
Percutiendo el área situada sobre la vejiga empezando unos 5 cm encima de la sínfisis del pubis y desplazándonos hacia abajo. Si es normal el sonido es timpánico, si es sordo hay algo.
Con el paciente sentado colocar la palma de la mano en la espalda en al ángulo costovertebral. Percutimos el dorso de la mano con el otro puño. Si el paciente noto dolor puede haber afectación renal (infección-obstrucción ureteral).
8.2 Examen de laboratorio y gabinete
Análisis de orina:
Es imprescindible para un estudio clínico de un paciente. Nos da posibles causas y localización de la enfermedad, además de detectar posibles enfermedades no renales: diabetes.
El color normal va del amarillo pálido al ámbar según la densidad (1010-1030) y es transparente.
- PH: Oscila entre 4.5 y 7.5. Normalmente suele ser acida (ph=6.5).
- Proteínas: Normal es cuando es inferior a 150 mgrs/24 horas. En la mayoría de los casos la presencia de proteínas en orina (proteinuria) se debe a un aumento de la permeabilidad de la membrana basal del glomérulo.
- Cuando persiste, es uno de los signos más claros de nefropatía (demuestra una permeabilidad a nivel de los glomérulos y de los túbulos por una incapacidad para reabsorber el exceso de proteínas filtradas en el glomérulo o adicionando a la orina proteínas segregadas por los túbulos. Lo normal es de 0-8 mgrs/dl
- Glucosa: Se filtra normalmente en el glomérulo y se reabsorbe totalmente en los túbulos. Normalmente no hay glucosuria, empieza a aparecer cuando sobrepasa su umbral renal (alrededor de 180 mgrs /dl en plasma).salvo alteraciones renales una glucosuria positiva suele ser indicador de una diabetes mellitus.
- Cuerpos cetónicos: Proceden de la oxidación de los ácido grasos y se metabolizan completamente. Aparece, pues en la cetoacidosis diabética y después de un ayuno prolongado.
- Hematíes: Más de 3 por campo es patológico. Al pasar a 100 se hace macroscópica. Se puede originar en cualquier parte del aparato urinario. Tiene múltiples causas:
- Alteraciones en la coagulación
- Traumatismos
- Tumores
- Cálculos
- Infección de vía urinarias (IVU): Si se produce al inicio de la micción es posible que sea de la uretra anterior. Si es más intensa al final de la micción suele ser o la uretra posterior o la vejiga.
- Leucocitos: La normal contiene menos de 5 por campo. El aumento se llama leucocituria y es síntoma de la infección de vía urinarias (IVU). Piuria.
- Bacterias: La orina normal no tiene. Si aparecen más de 100.000 colonias hay una infección de vías urinarias (IVU) y hay que identificar el germen mediante un cultivo.
- Cilindruria: Son formaciones alargadas de diferente longitud o grosor y de diferentes composiciones:
- Cilindros hialinos. Formados por estructuras proteicas transparentes
- Cilindros granulomatosos: estructuras proteicas más densas.
- Cilindros eritrocitos: hay hematuria renal.
Imagen 5. Análisis de la orina
Solo hay dos elementos que proceden del riñón y cuya presencia indica enfermedad renal: CILINDROS Y CÉLULAS EPITELIALES RENALES.
Pero para nosotros es más importante que interpretar un sedimento de orina o una analítica, es el paso previo: la recogida de la muestra.
Hay tres tipos de recogida:
Imagen 6. Las muestras de orina.
La muestra simple:
Lo ideal es que la muestra sea fresca, y a ser posible la primera orina del día (ya que al ser la más concentrada, si hay alguna anomalía se verá de forma más clara).
Es recomendable la higiene previa de los genitales (para evitar bacterias). Debe recogerse en un recipiente limpio.
Si no puede llevarse rápidamente al laboratorio debe guardarse en el refrigerador (para evitar el crecimiento bacteriano).
ORINA de 24 horas:
Se usa para detectar hormonas (aldosterona, 17-hidroxicorticoides, 17-cetosteroides, catecolaminas, calcio, fósforo etc.) y sobre todo para hacer aclaramientos de distintas sustancias.
¿Cómo se recoge?
a) La mañana que se inicie la recogida le pediremos al paciente que tire la primera micción.
b) En un recipiente, se recogerán todas las orinas siguientes.
c) La última orina que se recogerá será la primera de la mañana siguiente, a la hora en que se inicio el procedimiento el día anterior.
d) Consultar con el laboratorio si hay que conservar la muestra en nevera.
e) Anotar la cantidad total recogida.
f) A veces se suele mezclar toda la orina y se toma solo una muestra, rotulando en el recipiente contenedor de la misma la cantidad total que se ha recogido.
Otra técnica para la recogida de orina es el cultivo de orina, y tiene tres funciones:
a) confirmar el diagnóstico de infección de vía urinarias (IVU)
b) identificar microorganismos que la producen c) determinar la antibioticoterapia adecuada.
Las muestras por lo tanto no deben estar contaminadas, para eso lo mejor sería realizar un sondaje, pero no es lo más aconsejable, así es que utilizaremos la técnica de recolección no contaminada de la porción media del torrente urinario.
Tanto en varones como en hembras la técnica a seguir es:
a) Limpiar el área que rodea el meato urinario con jabón y enjuagar con algodón humedecido en agua.
b) La primera parte de la orina se desprecia.
c) A mitad del chorro se recoge la orina en un frasco estéril.
d) Se deja terminar el chorro sin recoger el final.
e) El frasco no debe rozar los genitales.
Hay que procurar que sea la primera micción del día (tiene más bacterias) o que el paciente lleve más de 4 horas sin orinar. Si no se cursa inmediatamente se conserva la muestra en el frigorífico.
Pruebas de funcionalismo renal:
- BUN: Mide la urea. Fracción nitrogenada de la urea (que es el producto final del metabolismo de las proteínas). El nivel del BUN refleja la capacidad excretora de los productos nitrogenados por el riñón (que aumentan con la ingesta elevada de proteínas y en los estados catabólicos)
El valor de referencia va a ser de 5-25 mgrs/dl. Nos da una estimación de la filtración glomerular.
Se puede ver alterado en dietas hiperproteicas, en hemorragias gastrointestinales y en estados catabólicos (heridas, infecciones etc..).
- Ácido úrico: Procedente del metabolismo de las purinas, el valor de referencia va a ser de 2.5 a 7.5 mgrs/dl.
- Creatinina sérica: Parámetro más fiable que la urea para medir la función renal, es el producto del metabolismo muscular.
Valor de referencia entre 0.2 y 1.2 mgrs/dl
El aclaramiento de creatinina es una de las exploraciones más fiables para detectar daño renal. Aclaración es la capacidad renal para excretar una sustancia.
- Proteínas y albúmina: Nos pueden dar una idea de la buena o mala nutrición de un individuo. Cuando están disminuidas en sangre es posible que haya pérdidas renales.
- Osmolaridad: Es la concentración de partículas en orina. Tomaremos como valor de referencia de 400 a 600 mosmoles/kgr.
- Excreción de fenolsulfotaleina: Sirve para medir la excreción tubular. Se administra el producto en forma IV y se mide los niveles a los 15-30 y 60 minutos.
Radiología:
Radiografía simple de abdomen:
Se usa para ver el tamaño y la localización renales, la presencia de cálculos o calcificaciones, tumores, hidronefrosis y quistes.
TAC y resonancia magnética:
- Muestra cortes transversales renales y de las vías urinarias.
- Nos sirve para detectar y evaluar lesiones y anomalías (así como lesiones de tipo invasivo).
- No necesita preparación, ni ayunas SI NO TIENE contraste.
- Con contraste sí es necesario que el paciente ayuno y extremo alerta (preguntándole antes también) sobre posibles alergias.
Imagen 7. La resonancia magnética sirve para evaluar lesiones y anomalías.
Pielografía o urografía:
- Nos sitúa en el tamaño y localización renales, así como en la presencia de quistes, cálculos y tumores.
- Delinea el llenado de la pelvis renal y el de uréteres y vejiga. Muy útil para detectar anormalidades anatómicas.
- Se hace primero una radiografía simple de abdomen, después se inyecta el contraste radiopaco (intravenoso) y se tira una placa a los 3-5-10 y 20 minutos.
Necesita de cierta preparación:
- Buscar alergias
- Laxante o enema el día anterior
8.3 Procedimientos específicos:
8.3.1 Instalación de sonda vesical
El cateterismo vesical es muy común en las personas que son hospitalizadas, ya que forma parte de muchas indicaciones terapéuticas y diagnósticas, y constituye el principal factor de riesgo en la infección urinaria, prolongando la estancia hospitalaria del paciente.
Los mecanismos de contagio más comunes son:
- Contaminación en el momento del sondaje por microorganismos de la región perineal.
- A través de las manos del personal sanitario.
- Migración retrograda de los microorganismos por la luz del catéter.
- Por soluciones antisépticas contaminadas, instrumental, etc.
Las sondas son tubos de consistencias variadas (rígidas, semirrígidas y blandas) dependiendo de su composición (látex, plástico, silicona, cuerpos rígidos en su interior, etc.).
Los calibres más utilizados en las mujeres son el 14 y 16, mientras que en los hombres son el 18, 20 y 22. (Ver documento Cateterismo vesical (en el hombre y mujer))
8.3.2 Cuantificación de diuresis
Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la evolución clínica y ayuda a decidir una conducta adecuada en el tratamiento del paciente. Las bolsas de recolección de orina deben estar sujetas correctamente al soporte y por debajo del nivel de la vejiga para permitir que la orina drene.
Las bolsas de drenaje de la orina cuando están llenas son pesadas, ejercen presión sobre el suelo pélvico y la uretra, causando dolor, inflamación y fugas de orina, por lo tanto, las bolsas deben cambiarse o vaciarse cuando tengan ⅔ de su capacidad, antes de que estén totalmente llenas. (Ver documento Cuantificación de diuresis)
8.3.3 Balance de líquidos
Las determinaciones y el registro de la entrada y salida de líquidos durante un periodo de 24 hrs. proporciona información importante acerca del equilibrio hidroelectrolítico del paciente.
Las entradas y salidas se miden en pacientes hospitalizados que están en situación de riesgo. La unidad utilizada ml o cc son medidas métricas equivalentes.
Para medir la entrada de líquido el profesional de enfermería debe convertir las medidas domésticas en unidades métricas. (30mL equivalen aprox. a una onza de líquido, 500ml son una pinta y 1000ml un cuarto.)
Debemos informar a familiares ya todos los cuidadores que se necesitan mediciones precisas de las E Y S de líquidos del paciente.
Tabla 2. Ingresos y egresos.
(Ver documento Balance de líquidos)
8.3.4 Cistoclisis
El lavado vesical es un procedimiento estéril que se utiliza para limpiar la vejiga o aplicar soluciones antisépticas en la mucosa vesical. Puede realizarse de forma manual o por cistoclisis. (Ver documento Cistoclisis).
8.3.5 Diálisis peritoneal
La diálisis permite la separación de moléculas en función de su tamaño al pasar a través de una membrana dializante. En el tratamiento de la insuficiencia renal, las técnicas más utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. En la diálisis peritoneal se realiza una depuración extrarrenal inyectando en la cavidad peritoneal un líquido de diálisis, extrayéndolo después, cuando ya se ha cargado de sustancias de desecho o de sustancias tóxicas en el caso de intoxicación. El peritoneo desempeña el papel de membrana de diálisis. La hemodiálisis o depuración en el riñón artificial crea una derivación sanguínea tratando la sangre en un hemodializador. Esta técnica puede llevarse a cabo tanto en centros especiales como en el domicilio del enfermo. En general, se practica con mucha mayor frecuencia que la peritoneal, aunque ambos métodos son traumáticos para el enfermo y no están exentos de riesgos. (Ver documento Diálisis peritoneal).
8.3.6 Hemodiálisis
La hemodiálisis es un procedimiento de sustitución de la función renal que permite extraer a través de una máquina y filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Generalmente, esto ocurre cuando hay menos del 10 a 15 por ciento de la función renal global.
La hemodiálisis es un procedimiento que conlleva riesgos ya que es un procedimiento invasivo que actúa en pacientes con serias enfermedades y vascularmente dañados. Los efectos colaterales de este procedimiento ya sea por reacciones adversas infecciosas o no infecciosas y por factores propios del huésped hacen que el personal a cargo debe estar permanentemente capacitado y tenga experiencia en el manejo de las posibles complicaciones.
Diagrama 1. Hemodiálisis.
Los accesos vasculares son otro motivo de complicación ya que dependiendo del tipo de acceso existen riesgos de infecciones, sangramiento y disfunción. (Ver documento Inculcar anexo) (Ver documento MANUAL_DE_HEMODIALISIS).
8.4 Organización y funcionamiento de la unidad de Hemodiálisis.
La unidad de Hemodiálisis es el servicio encargado de realizar procedimientos de diálisis utilizando un acceso vascular temporal o permanente a través de una máquina de hemofiltración circulando el volumen sanguíneo del paciente por medio de una membrana semipermeable, teniendo contacto con la sangre y una solución dializante, lo que permite que en el organismo se intercambien sustancias de su interior al exterior y viceversa. (Ver documento Organización y funcionamiento de la unidad de HD).
8.5 Proceso de enfermería en las alteraciones del dominio 3 Eliminación e Intercambio, clase 1 función urinaria.
Los diagnósticos de enfermería relacionados con las patologías de esta unidad didáctica, tienen que ver con la incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro o con pérdidas involuntarias de orina a intervalos previsibles.
CONCLUSIONES
Durante el proceso de filtración de los productos residuales de la sangre, los riñones pueden exponerse a concentraciones elevadas de sustancias tóxicas endógenas y exógenas. De este modo, algunas células renales están expuestas a concentraciones mil veces superiores a las sanguíneas. Los problemas que causan daños en los riñones pueden ser prerrenales (afectan al aporte sanguíneo a los riñones), renales (afectan al propio riñón) o postrenales (afectan a cualquier punto de la ruta que sigue la orina desde el riñón hasta la salida de la uretra o el pene). Los problemas postrenales suelen ser de tipo obstructivo; un punto de obstrucción muy frecuente es la próstata, que se encuentra entre la vejiga y la uretra.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Sistemas L, Urinario RY, Hemstreet GP. LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO. [citado el 4 de agosto de 2017]; Recuperado a partir de: http://www.cso.go.cr/tematicas/medicina_del_trabajo/08.pdf
- Lynn-McHale D. y Carlson K.: Cuidados Intensivos, procedimientos de la American Asocciation of Critical-Care Nurses. Cuarta edición, Editorial medica Panamericana, Buenos Aires Argentina, 2003.
- Urden L., Kathleen M. Satacy. Cuidados Intensivos en Enfermería. Mosby, Madrid España, 2001.
- McCloskey Joanne y Bulechek Gloria, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), Quinta edición, ed. Elsevier-Mosby, Madrid España, 2005.
- Moorhead Sue et al, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Cuarta edición, ed. Elsevier-Mosby, Madrid España, 2005.
- NANDA, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017, editorial Elsevier, Madrid España, 2014