Es más importante para la ciencia, saber formular problemas, que encontrar soluciones  

Alberth Einstein 

Introducción

La transformación social e institucional es dinámica y permanente, derivada de la evolución de los componentes económicos, políticos, culturales, valores y normas sociales, la ciencia, la tecnología, entre otros; además de la naturaleza de las necesidades propias de los individuos; es por ello que para ir a la par de este proceso que afecta a las instituciones y organizaciones se requiere del cambio.

El cambio entendido como la modificación de algo establecido y legitimado como funcional, con la intención de solucionar problemas o atender nuevas demandas; es el objetivo a lograr en cualquier institución a través del desarrollo organizacional o la metodología de intervención (proyecto) como también se le conoce.

Imagen 1. ISO 9001 menciona la satisfacción del cliente como  «percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos», por lo que es importante enfocarse en proyectos reales e innovadores. 

En el caso de las instituciones de salud, he de enfatizar que el sistema tiene que responder a la necesidad de atención en salud y/o enfermedad; para ello cuenta con una estructura física y organizacional basada en un modelo de atención.

Este modelo de atención en salud se encuentra íntimamente relacionado con la concepción de la salud vigente, de la transición epidemiológica y demográfica y de los avances científicos y tecnológicos. siendo imperante el análisis de su funcionamiento, la estructura. los recursos, sus procesos y la forma ofrecer de servicios a los usuarios; para cambiar sus procesos y brindar atención de calidad y calidez.

Competencias

• Conoce los elementos y conceptos básicos: problema y cambio.
• Analiza su contexto profesional y selecciona un problema a solucionar a través de un proyecto de intervención.

Contenido

Para entrar en contexto, es necesario observar de manera crítica lo que sucede dentro de las instituciones de salud, comprender cada uno de los sistemas que las integran, el sentido de la prestación de los servicios, los recursos financieros y de infraestructura limitados a nivel nacional, los recursos humanos, la relación con otras instancias de salud y el usuario.

Es del conocimiento general que el sistema de salud mexicano tiene muchos retos en materia de atención en salud; incluidos la organización gubernamental e institucional además de los problemas propios de cada nivel de atención, así como la exigencias de los usuarios1.

Desde esta perspectiva abordaremos los principales elementos teóricos conceptuales que dan cuenta de donde surge la necesidad de crear un proyecto y gestionar su aplicación.

1.1 Definición de Conceptos

1.1.1 El Problema

El problema es un fenómeno o suceso de la realidad que al estar compuesto por múltiples variables, presenta una situación de conflicto, es un fenómeno que se presenta a nivel de sistemas, estructuras, procesos y/o relaciones que repercuten de manera negativa visión de la organización o calidad de los servicios de sus productos.2

Diagrama 1. Identificar el problema.

Para el caso del Sistema Nacional de Salud de México, es en el Programa Sectorial de Salud donde se establecen las metas, objetivos, estrategias y líneas de acción para atender el derecho constitucional de salud de los individuos, es un sistema amplio que incluye a todas las instancias que ofrecen servicios de salud; y se encuentra regido por la Ley General de Salud, con base en lo anterior, se puede afirmar que existen diferentes niveles de problemas a identificar.1

Por ejemplo: a nivel nacional el lograr la cobertura de la atención es un reto a vencer; a nivel estatal contar con todos los recursos de infraestructura y recursos humanos para atender a mayor número de usuarios; y a nivel local: disminuir los tiempos de espera para consulta médica.

Es momento de pensar ¿Cuál problema es más apremiante de atender?

Como puedes ver la identificación de necesidades es la fase inicial de cualquier proyecto, su reconocimiento lleva consigo la búsqueda de la magnitud del beneficio y claro por supuesto el costo. De ahí que se trabaje en propuestas para resolver la situación identificada. Generalmente cada propuesta se evalúa en tres aspectos: la parte técnica (riesgos beneficios), la administrativa (lograr el resultado deseado) y los costos (razonables). Es por ello que debe quedar sumamente claro el problema pues su comprensión logrará el enfoque correcto. 

Selección del Problema.

Es imperante la selección de un tema acompañado de una reflexión sobre su pertinencia, su viabilidad y sus resultados o impactos sobre la realidad; para que genere el cambio esperado o la mejora.

Una vez que se defina el tema, debemos idear un plan o proyecto que convierta ese tema de estudio en un problema, mismo que deberá estar guiado, por su resolución, por preguntas de indagación y objetivos que permitan la solución del mismo, ¿para qué fin? ¿dónde se genera ?, ¿qué características tiene? ¿qué se requiere? y ¿cuánto se necesita?

Imagen 2. Centrarse en un problema específico.

Entre los principales temas que se puede indagar podemos encontrar: las demandas de los usuarios, las demandas del mercado, las propias necesidades de la organización, los avances tecnológicos o los requerimientos legales.

Para la disciplina de enfermería la gestión para la mejora a través de proyectos debe dirigirse a: el panorama epidemiológico y demográfico del país, las principales causas de morbilidad – mortalidad, las tasas de natalidad y defunción; la evolución social – tecnológica que subyace a la atención los procesos en la atención de salud y especialmente a los servicios de enfermería unidad proveedora del cuidado.

El identificar los factores, variables o claves críticas en función del problema o de la situación que se presenta nos lleva al diagnóstico que busca esclarecer las características funcionales de la realidad presente. 

En la práctica la formulación se inicia en términos generales, sin embargo, conforme se avanza en el análisis del mismo se vuelve más claro, concreto y preciso, reduciéndose a los aspectos y relaciones fundamentales. 

Cuando hablamos de una necesidad implica que tenemos una carencia de algo.  

Características del Problema

El planteamiento de la premisa del problema, debe expresar una relación entre las variables que participan en el proceso que hemos detectado como conflictivo; hacer referencia a una incógnita que nos gustaría resolverá partir de nuestras indagaciones (preliminares); expresarse en un dimensión contextual, espacial y temporal.

Cuando enfrentamos una situación generalmente no analizamos a detalle e intentamos buscar soluciones casi a ciegas. Por ello un  problema debe además de identificarse, definirse y fraccionarse. Cuando lo identificamos nos damos cuenta de su existencia y podemos encontrar diferentes puntos de vista para solucionarlo. El detectarlo nos lleva a definirlo, por ende debemos enunciarlo correctamente (es la pauta principal para poder especificar lo que vamos a desarrollar durante el proyecto).

Cuando lo fraccionamos lo desmenuzamos, lo descomponemos en aspectos sencillos para poder abordarlo, damos claridad a su estructura, establecemos relaciones (problema-subproblema), concentrándonos en la necesidad o problema inicial. 

Imagen 3: El problema o fenómeno puede ser cotidiano de la práctica o surgir de personas o de la autoevaluación. 

Establecimiento del Problema

Se compone de tres fases:

a) La selección del proceso a intervenir:

En esta fase se debe investigar los patrones internos de los sistemas, tratar de determinar la estructura en la que se ubican los sistemas y sus procesos; detectar aquellos procesos en conflicto; es decir cuándo, cómo y porqué surge el problema, cuál es la tendencia de la presentación del problema; es este momento solo se debe observar, identificar situaciones no tratar de conocer su lógica por completo.7

Se debe de seleccionar el proceso en conflicto que más se acerque a nuestro interés e influencia, que con juicio crítico y con un planteamiento real estemos en posibilidades de incidir, por ser inherente a las funciones que desempeñamos, en enfermería desde luego el ámbito de interés el cuidado y las funciones básicas correspondientes a la asistencia, educación, administración e investigación.

En lo asistencial la congruencia entre la aplicación de la teoría en la práctica las demandas del paciente, los momentos de cuidado, la calidad y calidez de la atención.

En la educación e investigación los procesos de enseñanza aprendizaje para la formación y educación continua de los profesionales de la enfermería, para ofrecer cuidados innovadores con base en la Práctica Basada en la Evidencia científica.

En la administración todos los procesos relacionados con Generalidades de los procesos en la atención médica. Los proveedores, Factores a considerar en el proceso de la atención médica, Identificación y clasificación de procesos en la atención de enfermería, Los procesos de la atención médica. La participación de enfermería en los procesos de la atención médica, Áreas estratégicas 1

Cuando buscamos información que nos apoye podemos topar con una saturación de la misma, que puede no ser correcta, es así como se requiere trabajar en: 

La información utilizada deberá plasmarse en la bibliografía y webgrafía de la memoria del proyecto. 

b) El plan o proyecto de la intervención:

Debe de considerar el descubrir cuándo y por qué se pone en movimiento o conflicto el proceso seleccionado sin pretender conocer su lógica por completo; estudiar e intuir tendencias de desarrollo a partir de un Plan de Trabajo estructurado; Generar el Proyecto para Intervención en el fenómeno a cambiar. 7

c) La intervención propiamente dicha, con su plan de evaluación.

Esta fase corresponde a la aplicación del plan o proyecto de intervención, el seguir cada uno de los pasos, evaluar y dar seguimiento a la propuesta para el logro del cambio.

1.1.2 El cambio

Etimológicamente la palabra cambio es un término que deriva del verbo cambiar, que surgió del latín cambium, que significa “acción o efecto de cambiar”. En su función gramatical de verbo transitivo  denota la acción de transición de un estado primario a otro diferente como poner una cosa por otra, variar, mudar, alterar, sustituir o reemplazar algo. 

A través de la historia se le atribuyen distintas atribuciones y significados, produciendo procesos, problemas, alternativas, metas en el devenir humano. De no existir tendríamos que aceptar una cosmovisión estática, fija sin manifestación alguna de transformación o construcción. 

Se dice que una cualidad de la vida es el movimiento, el cambio se antepone a la permanencia, por lo que se le encuentra en cualquier campo del conocimiento. Es un reclamo constante del ser humano que a pesar de su resistencia a éste trabaja en su trascendencia porque necesariamente conlleva al desarrollo, al progreso a la evolución, sin embargo también cuenta en sí mismo con dificultades de predicción, arrija un mundo de probabilidades en donde la certeza es cambiante. 

En la posmodernidad los cambios en las estructuras sociales, en la ciencia y la tecnología, producen irremediablemente modificaciones en los diferentes ámbitos de las empresas, con mayor razón en los paradigmas administrativos, al igual que en todas las ciencias incluyendo las sociales entre ellas la enfermería. 

El cambio Planeado en las Organizaciones son los Esfuerzos sistemáticos, sistémicos y continuos para transformar la organización, de tal forma que se pase de una situación actual (diagnosticada), a una situación futura (visualizada y deseada) que se considera mejor, de acuerdo a determinados valores, objetivos y circunstancias. 

Imagen 4. El contexto debe considerarse para la solución de problemas.  

Magnitud del cambio

Cada cambio que se produce en una organización afecta en mayor o menor medida a los trabajadores y por supuesto a los clientes, por ello es importante que sean planificados, ya que si se realizan solo con la intención de dar solución inmediata, en la mayoría de los casos, solo provocan mayores problemas por descuidar su vinculación con otros procesos.

Se puede dar a Nivel micro organizacional en donde se pretende lograr cambios en el individuo con respecto a su actitudes, aptitudes, valores, habilidades conceptuales y técnicas.

En tanto a nivel Macro el cambio se espera en un grupo en particular, varios grupos, en un área o subárea, incluso en toda la organización.

Características del Cambio

Para lograr la resolución de necesidades o problemática identificada, sin ocasionar el caos, debe cubrir con las siguientes características:

Diagrama 2: Se requiere de un marco lógico y secuencial.  

Alcances del Cambio

Su alcance es la trascendencia, es el resultado de la medición aunado a la evaluación de los resultados del plan o proyecto.

Profundidad del Cambio

Los resultados pueden ser superficiales como son: la versatilidad de opinión, lograr incidir en lo individual en los conocimientos, en las actitudes y el comportamiento; en tanto a nivel organizacional incidir en la esencia del ser, los valores y principios inscritos en la misión y visión institucional.

La actitud es una combinación de conocimientos y emociones que llevan a responder a ciertas situaciones, puede ser proactiva es decir sujetos con iniciativa, responsabilidad y habilidades para contestar a las nuevas exigencias.

Imagen 5: Para que el cambio suceda el trabajador debe de estar motivado y desear el cambio. 

La actitud es la forma como se interpretan las exigencias y se refleja en la expresión de las emociones; la actitud proactiva es una tarea individual, permanente, dinámica e integral.

Para que el cambio suceda el trabajador debe de estar motivado y desear el cambio.

Dificultad del Cambio

Cuando se pretende modificar, eficientar, responder a una necesidad o solucionar algún problema, se debe de considerar las posibles dificultades a enfrentar.

El contexto institucional, el comportamiento individual y grupal de los trabajadores, las actitudes, habilidades y conocimientos que poseen, así como el tiempo en el que se espera lograr el resultado.

Dentro de las principales causas de resistencia al cambio se encuentran:

• La incertidubre de los trabadores ante lo desconocido, pues pueden pensar que el cambio afectará negativamente
• La alteración en los procesos: rutinas, usos y costumbres habituales, modificación de procedimientos y protocolos en desuso.
• El desconocimiento de los beneficios que puede traer.
• La propia estructura de las organizaciones tradicionales los sistemas de trabajo, la normatividad, la tecnología, los incentivos, un obstáculo también es la rigidez en las estructuras.
• Cuando las personas creen que están obligadas a cambiar por gentes y convenios externos a la institución, de lo cual surge la falta de compromiso para cambiar. 1

Imagen 6.  La incertidumbre ante lo desconocido.

Principios del Cambio

Comunicar la información necesaria, a cada uno de los participantes, la cual debe ser clara, precisa, ventajas, así como los posibles obstáculos durante la implementación.

Plantear retos atractivos, incitar a la movilización de los individuos y grupos

Formar y entrenar en la habilitación requerida

Desarrollar mecanismos de retroalimentación para seguimiento del proceso de implementación.

Seguimiento y evaluación constante. 

1.2 Elementos del proceso de cambio organizacional

Básicamente se tiene que considerar los elementos que definen el giro de la institución u organización: La visión, el tipo de organización, los recursos financieros, de infraestructura y humanos; las habilidades de sus integrantes; el sistema de incentivos y los cambios continuos del contexto.

Tiene 3 fases

• Descongelamiento (Invalidación): Una situación al límite o fuera de control que requiere ser cambiada, durante esta etapa se generan y consolidan las fuerzas a favor del cambio. Es menos frecuente la resistencia al cambio porque es probable que el malestar generado entre los individuos motiva y justifica el cambio.
• Cambio a través de La reestructuración cognoscitiva: Implementar modificación de actividades previamente planeadas, inicialmente con las más sencillas, hasta realizar modificación de procesos o estrategias de fondo. Es la fase más costosa y crítica.
• Nuevo Congelamiento (Consolidación Del Cambio): En esta fase se evalúa y da seguimiento, se establecen las condiciones que aseguren la permanencia lograda, se crean las condiciones y garantías necesarias para asegurar que los cambios no desaparezcan.3

1.2.1 Puntos a prever ante el cambio

Para finalizar deseo puntualizar que para que el cambio sea posible, es necesario:

• Investigar los patrones internos de los sistemas.
• Descubrir cuándo y porqué se ponen en movimiento o conflicto (sin pretender conocer su lógica por completo).
• Estudiar e intuir tendencias de desarrollo y actuar a tiempo.
• Es necesario que el proyecto:

Diagrama 3 Aspectos a considerar en un proyecto. 

Conclusiones

El profesional de enfermería se inserta para su desempeño en las diferentes instituciones del Sistema Nacional de Salud, que hoy enfrenta una serie de retos epidemiológicos, demográficos, económicos, políticos y estructurales para atender al proceso salud – enfermedad del individuo. Siendo necesario la participación proactiva de la disciplina, para que desde su posición identifique necesidades y problemas susceptibles de cambiar a través de propuestas innovadora.

Los expertos mencionan:

“un problema correctamente planteado está parcial mente resuelto …”
(Aekoff, 1953, citado por Hernández y Batista, 2003, p. 10). 

Bibliografía consultada

• Balderas Pedrero, M. d. Administración de los servicios de Enfermería (Séptima Ed.). México: McGrawHill. 2015.
• Chamoun, Yamal. Administración profesional de proyectos. La guía. McGrawHill.2002 
• Cisneros, Patricia. “El proceso de cambio organizacional, cómo gestionarlo”. GestioPolis. 25 Octubre 2003. Web.  Consultado 10 de agosto de 2017, en        https://www.gestiopolis.com/el-proceso-de-cambio-organizacional-como-gestionarlo/      
• Díaz Marín Ángel. Dirección de proyectos. Experiencia, arte y excelencia. Ed. Alfaomega RA-MA 2011. p592.
  
• Gregor y M. Hornie. Gestión de proyectos. Ed. Anaya-multimedia. 2009. 
• Moreno F. ME y Muñoz de Rodríguez L. De la teoría de Enfermería a la práctica.  Experiencias con proyectos de gestión de cuidado. Universidad de la Sabana. Editores científicos 2016. 
• Murcia J. Proyectos formulación y criterios de evaluación. 1er ed. México: Alfaomega; 2009. 
• Poy Reza, José Jaime. Del problema al informe. Paradigmas, enfoques y diseños metodológicos de la investigación educativa. México; 2016.