INTRODUCCIÓN
La continencia urinaria es el resultado de la perfecta función y coordinación de la vejiga y la uretra durante la fase de llenado vesical, depende de la integridad de estas dos estructuras y de los centros nerviosos responsables de su actividad. La micción y la continencia son el resultado de la magnitud de dos fuerzas coordinadas y contrapuestas: la intravesical y la presión intrauretral.
En esta unidad se estudian los factores que influyen en la eliminación urinaria; se valora la eliminación urinaria incluyendo la historia de enfermería, exploración física, estado de hidratación, resultados de laboratorio y gabinete, entre otros. Se analiza la norma oficial mexicana y legislaciones sanitarias que respalda el cuidado de esta necesidad y se estudian los diagnósticos de enfermería más comunes; se abordan las técnicas y procedimientos para el cuidado de la eliminación urinaria.
COMPETENCIA
Tabla 1. Competencias.
CONTENIDO
1. Anatomía y fisiología renal
Diagrama 1. Aparato urinario.
Diagrama 2. Características del riñón adulto.
Diagrama 3. Estructura de nefronas.
Diagrama 4. Tipos de nefronas.
Funciones del riñón
- Formación de orina.
- Excreción de productos de desecho.
- Regulación de los electrolitos.
- Regulación del equilibrio acidobásico.
- Control del equilibrio del agua.
- Control de la presión arterial.
- Depuración renal.
- Regulación de la producción de eritrocitos.
- Síntesis de la vitamina D a su forma activa.
- 1Secreción de prostaglandinas.
1. 1 Formación de orina
A. Filtración glomerular
Ocurre cuando la sangre fluye en los glomérulos a partir de las arteriolas aferentes en dirección a los túbulos renales. En circunstancias normales 180 L/día.
Depende de un flujo sanguíneo adecuado, algunos factores que pueden alterar: hipotensión, reducción de la presión oncótica, aumento de la presión por obstrucción.
Diagrama 5. Filtración glomerular.
B. Reabsorción
Las sustancias se mueven del filtrado hacia los capilares peritubulares o vasos rectos.
Las sustancias que son reabsorbidas son el agua, la glucosa, otros nutrientes, el sodio y otros iones.
Comienza en el túbulo contorneado proximal, sigue al asa de Henle, túbulo contorneado distal y túbulo colector.
Diagrama 6. Reabsorción.
C. Secreción
Las sustancias se mueven de los capilares peritubulares o vasos rectos hacia el filtrado tubular.
De los 180 L/día se reabsorbió el 99% hacia el torrente circulatorio, resultando una secreción de 1000- 1500 ml de orina por día. La producción media por hora en adultos es de 40 y 80 ml.
La producción mínima diaria de orina en adultos es de 400ml. El índice urinario normal de 0.5 a 1.5 ml/kg/hora.
Diagrama 6. Secreción.
Esquema de la formación de orina
Diagrama 7. Esquema de la formación de orina.
1.2 Excreción de los productos desechos
Diagrama 8. Muestra de orina.
1.3 Regulación de la excreción de electrolitos
Tabla 2. Regulación de la excreción de electrolitos.
1.4 Regulación de la excreción de ácidos
- Los ácidos (fosfórico y sulfúrico) son producto de la degradación de las proteínas.
- El exceso de ácidos se une a amortiguadores químicos (fosfato y amoniaco), cuando esto pasa se produce Gracias al proceso de amortiguación los riñones pueden excretar grandes cantidades de ácidos (unidos a otras sustancias) regulando con ello el pH urinario.
1.5 Regulación de la excreción de agua
La regulación del agua dependerá de:
La osmolalidad (grado de concentración)
- En la deshidratación la osmolalidad aumenta.
- Existen algunas sustancias que alteran la osmolalidad (glucosa).
Osmolaridad urinaria normal: >800 mOsm/kg (con 12 hrs de restricción de líquidos); 50-1200 mOsm/kg (en muestras al azar)La densidad urinaria (es la comparación del peso de la orina con el peso de agua destilada), los valores normales son: 1.010 a 1.025
Con el bajo consumo de agua la densidad aumenta.
Diagrama 9. Señal de bajo consumo de agua.
La hormona antidiurética (vasopresina): Regula la excreción de agua y la concentración de orina en los túbulos al variar la cantidad de agua que se reabsorbe. Es secretada en el lóbulo posterior de la hipófisis.
1.6 Regulación de la presión arterial
Sistema renina-angiotensina-aldosterona es un mecanismo para mantener la presión sanguínea sistémica y el volumen plasmático. Cuando los vasos rectos detectan hipotensión las células yuxtaglomerulares secretan renina. Estas células se encuentran ubicadas en arteriola aferente, túbulo distal y arteriola eferente.
Diagrama 10. Disminución de la presión arterial.
1.7 Depuración renal
Se refiere a la capacidad de los riñones para depurar solutos del plasma.
1.8 Regulación de la producción de eritrocitos
Cuando los riñones detectan una reducción de la tensión de oxígeno en el flujo sanguíneo renal, liberan eritropoyetina. Ésta estimula la médula ósea para producir eritrocitos, lo que incrementa la cantidad de hemoglobina disponible para transportar oxígeno.
1.9 Síntesis de vitamina D
Los riñones son los encargados de la conversión de la vitamina D inactiva a su forma activa. Ésta última es necesaria para mantener un equilibrio normal de calcio en el cuerpo.
1.10 Secreción de prostaglandinas
Los riñones también producen prostaglandinas E y prostaciclina, que tienen un efecto vasodilatador y son importantes para mantener el flujo sanguíneo renal.
Hemodinámica renal
Parámetros del flujo renal en sangre La función renal normal es:
- Mayor en varones que en mujeres.
- Se incrementa con la edad y disminuye en los ancianos.
- Mayor por la tarde y menor por la noche.
Autorregulación intrarrenal: principios generales
- La PAM se mantiene entre 80 y 180 mmHg para prevenir grandescambios en el ritmo de filtración glomerular.
- La zona principal de autorregulación es la arteriola aferente.
- El aumento de la TA renal producirá vasoconstricción aferente.
2. Factores que influyen en la micción
Factores psicosociales
Se cree que algunas condiciones ayudan a estimular el reflejo de la micción como son: el aislamiento, el tiempo suficiente, la posición y el oír correr agua. Las circunstancias que contrarían las condiciones habituales de la persona pueden producir ansiedad y tensión muscular, como resultado, se produce una incapacidad para relajar los músculos abdominales y perineales y el esfínter uretral externo. La micción puede ser incompleta y dar lugar a retención urinaria.
Ingestión de líquidos y alimentos
Algunos líquidos como el alcohol, aumentan la excreción al inhibir la producción de la hormona antidiurética. Los líquidos que contienen cafeína como el café, té y los refrescos de cola también aumentan la producción de orina.Los alimentos con alto contenido de líquido, como la lechuga, sandía, leche, cereales cocidos, etc., también lo aumentan. En cambio, los alimentos ricos en sodio pueden causar retención. Algunos alimentos y líquidos pueden cambiar el color de la orina, tal es el caso del betabel y la zanahoria.
Medicamentos
Los diuréticos aumentan la formación de la orina al impedir la reabsorción de agua y electrolitos de los túbulos del riñón a la corriente sanguínea.
Tono y actividad muscular
Las personas que hacen ejercicio tienen un buen tono muscular, un mayor metabolismo corporal y una buena producción de orina. Por el contrario, un mal tono muscular puede llevar a una contracción inadecuada del musculo vesical y a un mal control del esfínter externo.
Alteraciones patológicas
Enfermedades como la diabetes aumentan la producción de orina. Las enfermedades que disminuyen el flujo sanguíneo a los riñones, disminuyen la producción de orina, por ejemplo, la insuficiencia renal, enfermedades febriles, incontinencia.
Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
La uretra puede inflamarse tras una citoscopía y las intervenciones quirúrgicas de cualquier parte del tracto urinario pueden dar lugar a cierta hemorragia postoperatoria y la orina puede tornarse rojiza. La anestesia espinal puede afectar la emisión de orina. Otras sustancias anestésicas pueden disminuir la presión sanguínea y la filtración glomerular, con lo que disminuye la formación de orina.
3. Alteraciones en la eliminación de orina.
Alteraciones en la producción de orina
Aunque los patrones de micción son individuales, la mayoría de las personas orina 5 o más veces al día. La mayoría de las personas elimina el 70% de su orina durante la vigilia y no precisa hacerlo durante la noche.
La poliuria también llamada diuresis excesiva, se refiere a la producción de cantidades anormalmente grandes de orina (2,500ml/día/adulto).
La oliguria es la micción de pequeñas cantidades de orina, menos de 500 ml en 24 hrs. Puede deberse a una ingestión de líquidos extraordinariamente baja, pero también a un proceso patológico.La anuria es la micción de menos de 100 ml en 24 hrs. (en un adulto). Puede ser consecuencia de una nefropatía, insuficiencia cardiaca grave, quemaduras y shock, estos signos clínicos pueden ser letales.
Alteraciones en la eliminación urinaria
Se considera micción frecuente a la que se produce a cortos intervalos, por lo general si aumenta la ingestión de líquido se produce un cierto aumento en la frecuencia con la que una persona orina. La micción frecuente sin el aumento de la ingestión de líquidos puede ser resultado de una cistitis, deberse al estrés, o la presión sobre la vejiga (como en el embarazo).
La nicturia es una micción aumentada durante la noche y no debida a un aumento de la ingestión líquida. Suele registrarse en términos del número de veces que la persona debe levantarse durante la noche para orinar.Urgencia es la sensación que experimenta una persona de que tiene que orinar.
La cantidad de orina presente en la vejiga puede ser grande o no, pero se siente la necesidad de orinar inmediatamente. El tenesmo acompaña al estrés psicológico y a la irritación del trigono y de la uretra. Es frecuente en los niños pequeños cuyo control de esfínter externo es incompleto.
La disuria es la micción dolorosa o difícil, puede acompañarse de una estenosis de la uretra, infecciones urinarias y lesión de la vejiga, uretra o ambas. La sensación de quemadura durante la micción, se debe a irritación de la uretra, tras la micción puede ser resultado de una infección vesical.La enuresis es la micción involuntaria repetida en niños que han pasado la edad a la que se adquiere control voluntario de los esfínteres (4-5 años). Puede ser diurna o nocturna, dependiendo el momento en que se lleve a cabo y también puede ser:
- Primaria: No ha existido antes un periodo largo de control urinario y sin síntomas.
- Adquirida: Se produce tras un periodo de control de un año.
La incontinencia urinaria es un síntoma, no una enfermedad. Hay diferentes tipos: de estrés, de urgencia, funcional y refleja.
- Incontinencia urinaria por rebosamiento: Es una incontinencia de goteo que se produce cuando la vejiga urinaria está muy distendida por la orina debido a la obstrucción, como en el caso de una próstata El paciente orina con frecuencia y en pequeñas cantidades, o le gotea la orina mientras la vejiga se mantiene en tensión.
- La vejiga neurógena describe cualquier problema de la micción relacionado con una alteración o disfunción neurológica: El paciente no se da cuenta de que su vejiga está llena y las paredes de ésta se vuelven muy tensas y atónicas. La orina rebosa o gotea cuando la presión aumenta en la vejiga hasta el punto en que supera la resistencia del esfínter de la uretra (incontinencia refleja).
La retención urinaria es la acumulación de la orina en la vejiga asociada con la incapacidad de ésta para vaciarse por sí misma.
4. Valoración de la eliminación urinaria
Una valoración completa de la función urinaria de un paciente consta de: la historia de enfermería, exploración física del aparato genitourinario, el estado de hidratación y análisis de orina y la relación entre los datos anteriores y los resultados de prueba o procedimiento diagnóstico utilizado.
En la historia de enfermería El profesional de enfermería determina el patrón miccional normal del paciente, el aspecto de la orina y cualquier cambio reciente en la misma, cualquier problema actual o anterior de la micción, la presencia de una ostomía y los factores que influyen en el patrón de eliminación.
Diagrama 11. Valoración de la eliminación urinaria.
La exploración física se lleva a cabo utilizando:
- La percusión de los riñones para detectar áreas de dolor.
- La inspección se lleva a cabo con el fin de inspeccionar el meato uretral para detectar la presencia de hinchazón, flujo o inflamación.
- Se deberá valorar el color, textura y turgencia de los Si aparece incontinencia, pérdidas o disuria debe inspeccionarse la piel del periné en busca de irritación.
En la valoración de la orina se debe considerar que en sus condiciones normales está formada por un 96% de agua y un 4% de solutos. Los solutos orgánicos son: la urea, amoniaco, creatinina y ácido úrico; los solutos inorgánicos son: el sodio, cloruro, potasio, sulfato, magnesio y fosfato.
5. Determinación de la diuresis y de orina residual
Para determinar la diuresis es preciso tener presente que está influida por: la ingesta de líquidos, las pérdidas de líquido corporal a través de la transpiración y aire espirado o la diarrea y el estado cardiovascular y renal de la persona. La diuresis inferior a 30 ml/hr puede indicar un escaso volumen de sangre o una mala función renal.
Orina residual: es aquella que queda en la vejiga tras la micción. Normalmente no existe orina residual. Esta se puede presentar cuando hay una obstrucción en la vejiga o una pérdida del tono del músculo vesical. Se manifiesta por micciones frecuentes en pequeñas cantidades. La estasis urinaria y la infección del tracto urinario son posibles consecuencias del vaciado incompleto de la vejiga. La orina residual se mide para determinar la cantidad de orina retenida tras la micción y para determinar la necesidad de intervención.
6. Plan de cuidados para los diagnósticos de enfermería relacionados con la función urinaria.
Tabla 3. Regulación de la excreción de electrolitos
7. Procedimientos para favorecer la eliminación urinaria
Procedimiento para proporcionar el cómodo y/u orinalCuando un paciente se encuentra imposibilitado para deambular y está confinado a una cama por cualquier problema de salud, o se le ha indicado reposo absoluto, se le dificulta trasladarse al sanitario o cuarto de baño; es necesario que se le asista para cubrir sus necesidades de eliminación intestinal o urinaria, a través de aditamentos como es el uso del cómodo o cuña, un orinal o una silla transportable con una taza de w.c.
Existen dos tipos de cómodos, uno de fondo alto que se utiliza en la mayoría de los hospitales, y el cómodo deslizante o de fractura con un fondo bajo se usa para pacientes que no son capaces de elevar los glúteos o en pacientes ancianos, ambos están fabricados de metal o plástico duro.
(11.1 Procedimiento para proporcionar el cómodo orinal)
Diagrama 12. Procedimientos para favorecer la eliminación urinaria.
Medición de orina en pacientes con sonda vesical instalada
(Anexo 11.2 Medición de orina en pacientes con sonda vesical instalada)
Cateterismo vesical (en el hombre y mujer)
Es la introducción de un catéter, a través de la uretra a la vejiga urinaria a fin de drenar la orina.
(Anexo 11.3 Cateterismo vesical)
8. Indicador de calidad “Prevención de infecciones de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada”.
El indicador establece 9 criterios a seguir por el personal de enfermería con el fin de prevenir infecciones de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada:
- La bolsa colectora se mantiene por debajo del nivel de la vejiga.
- La sonda vesical está fija de acuerdo al sexo del paciente.
- La sonda se encuentra con membrete de identificación.
- El sistema de drenaje se mantiene permanentemente conectado.
- Registra datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje.
- Registra días de instalación de la sonda y corrobora prescripción médica.
- Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias.
- Realiza y registra medidas higiénicas a paciente.
- Anota las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar.
NOM-045-SSA2-2005 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Apartado 10.6.2(Anexo 11.4 NOM-045-SSA2-2005)
CONCLUSIÓN
Es de suma importancia conocer la anatomía y fisiología renal, así mismo reconocer los factores físicos, sociales, patológicos o a causa de algún medicamento o cirugía, entre otros, que pueden influir en alguna alteración de la función urinaria.
Es necesario conocer los diversos tipos de alteraciones que pueden producirse, permitiendo al personal de la salud brindar el cuidado necesario e indicado de acuerdo al problema que se presente.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. Tomos I y II, 7ª Ed. Editorial Interamericana McGraw-Hill. España: 2005.
- Tomo II 47 Eliminación urinaria. pp. 1372-1409
- Jonhson, Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
- Bulecheck, Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC) 5ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
- NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier: España,
- González G, Herrero Técnicas y procedimientos de enfermería. Editorial Difusión Avances de Enfermería: España; 2009.
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