INTRODUCCIÓN
Como inicio de esta segunda unidad, te propongo hacer consciencia del riesgo que implica invariablemente todo embarazo. Esto justifica el que se haga hincapié en la importancia que tiene la primera cita preconcepcional con el médico. Desde luego que ella, no garantiza el evitar las complicaciones que pudieran presentarse, pero si ayuda a prevenirlas y a disminuir el impacto que pudieran tener tanto en la mamá como en el hijo. También es importante recordarte que los medicamentos que normalmente usamos para tratar problemas de salud comunes, y sin ninguna contraindicación, pueden ser riesgosos cuando los aplicamos durante el embarazo. Para evitar lo mencionado hasta aquí, en esta unidad abordaremos los conocimientos que se requieren en el uso del protocolo, indicaciones e interpretación de las pruebas diagnósticas, así mismo, identificaremos las opciones terapéuticas con las que contamos para el tratamiento de los principales problemas de salud en el embarazo.
COMPETENCIA
Imagen 1. Embarazo.
El estudiante comprenderá la historia natural de los problemas de salud más comunes asociados al embarazo y su influencia en el proceso de la reproducción humana.
CONTENIDO
2.1 Hemorragia
2.1.1 Hemorragia primera mitad del embarazo
Según la Organización Mundial de la Salud, en el mundo se originan aproximadamente 500,000 muertes maternas, de las cuales 25% corresponde a muertes por hemorragias, principalmente posparto, por lo tanto, la gran mayoría de las muertes maternas es EVITABLE.
Al hablar de primera mitad del embarazo nos referimos a las primeras 22 semanas de la gestación, las principales causas de hemorragia en este periodo son: aborto en sus diferentes modalidades, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional.
2.1.2 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
La guía de práctica clínica conceptualiza a la hemorragia producida en la segunda mitad del embarazo como “la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min”.
Durante el parto se considera anormal una pérdida sanguínea mayor a 500 ml y de 1000 ml en una cesárea.
Cuando la hemorragia se produce en la segunda mitad del embarazo, se incurre en una de las principales causas de morbimortalidad perinatal y materna. También se asocia al parto prematuro, por el desprendimiento anticipado de la placenta y por la placenta previa. Su manejo requiere transfusiones de sangre con frecuencia y hemoderivados e incluso procedimientos quirúrgicos como histerectomía de emergencia.
Tabla 1. Causas de origen de pérdida de embarazo.
Placenta Previa
Se denomina placenta previa, cuando su inserción se da en una posición baja, ya que el borde placentario debe estar a menos 2cm del orificio cervical interno (OCI).
Clasificación:
Imagen 2. Etapas de la placenta.
- Placenta previa total, hay una oclusión total del OCI.
- Placenta previa parcial como su nombre lo dice hay oclusión parcial del OCI.
- Placenta previa marginal, la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI.
- Placenta previa de inserción baja, en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.
Cuadro clínico
La hemorragia vaginal es de inicio brusco, no se acompaña de dolor, puede o no haber contracciones uterinas presentes. Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la estabilidad hemodinámica de la madre está comprometida.
El manejo depende de varios factores como: Severidad de la hemorragia, estado hemodinámico de la paciente, anemia severa, edad gestacional. Generalmente se indica una ecografía.
La conducta puede ser desde expectante hasta interrupción del embarazo y algunas veces es requerida histerectomía obstétrica.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Consiste en la “separación de la placenta normoinserta en el orificio cervicouterino, de su inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento”.
Cuadro clínico
Se caracteriza por hemorragia genital (78% de los casos), la paciente presenta dolor uterino, hay hipertonía y polisistolia (en un 20%), puede haber hemorragia oculta con hematoma retroplacentario. La complicación infrecuente pero grave es la coagulación vascular diseminada.
Puede presentarse compromiso hemodinámico, así como, disminución de movimientos, sufrimiento y muerte fetal.
Manejo clínico
El diagnóstico es por clínica y el manejo se realiza con base al compromiso fetal (vivo o muerto), la edad gestacional y el grado de compromiso hemodinámico materno influyen de esta manera:
- Cuando es a término, el feto está vivo, hay desprendimiento placentario y sufrimiento fetal, se resuelve el término de la gestación por la vía más rápida.
- En gestación pretérmino, sin compromiso fetal, ni del estado hemodinámico materno, se indica un monitoreo estricto de ambos y ante cualquier alteración se recurre a cesárea de emergencia.
- Si el caso es severo desprendimiento superior al 50% (feto muerto) y hay asociación de coagulación intravascular diseminada (CID en un 30%). El manejo comprenderá:
- Parto vaginal o cesáreo a la brevedad.
- Estabilización hemodinámica, masaje uterino intenso, uso de uterotónicos, ligadura de arteria hipogástricas e incluso histerectomía de emergencia.
2.2 Duración inusual del embarazo
Imagen 3. Complicaciones en el embarazo.
2.2.1 Amenaza de parto pretérmino
Se define como: “la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación”.
Considerado generalmente como de origen multifactorial, de causa desencadenante idiopática. Sin embargo, sabemos que puede deberse a la gestación múltiple o polihidramnios, también podemos identificar foco infeccioso de otras partes del organismo (piel nefritis, apendicitis…). Sin embargo la causa más frecuente es la infección/inflamación intraamniótica subclínica.
Se consideraran pacientes de alto riesgo cuando están presentes uno o más de los siguientes criterios:
Tabla 2. Criterios de riesgo para el embarazo.
Por el contrario si ninguno de los criterios anteriores está presente se habla de pacientes de bajo riesgo y su manejo de parto pretérmino incluye:
- Observación de condiciones cervicales y reposo (2 a 3 horas aproximadamente).
- Considerar la administración de dosis única de 20 mg de nifedipino oral, de ceder y no haber modificaciones cervicales puede otorgarse alta a domicilio con un reposo relativo.
- Si no cede la dinámica uterina pero sigue sin modificaciones cervicales se deja en observación por 12 a 24 horas.
- El uso de tocolíticos es como tratamiento sintomático en 12-24 Si precisa se da alta precoz al ceder el cuadro sintomático.
El manejo de pacientes de alto riesgo de parto pretérmino implica que:
- A partir de la 36 semana se suspenda el tratamiento tocolítico.
- En la semana 35 se indica reposo de requerirse la tocolisis será oral.
- En menos de 35 semanas, reposo absoluto, control materno fetal.
- Los Corticoides se usan entre la 28 y las 34 Betametasona (Celestone).
- El objetivo de tocolíticos es para inhibir la dinámica uterina, completar la maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis.
- Primera línea de Tocolisis: < 24.0 semanas: Indometacina (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas); _> 0 semanas Nifedipino (Inhibidor del canal del calcio) solución y en riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva, atosiban EV (Antagonista de la oxitocina).
- Segunda línea de Tocolisis: De no haber respuesta positiva o existir intolerancia, en gestación única, que no haya riesgo cardiovascular o de diabetes se usa ritodrine, en el resto de pacientes
Consideraciones:
- Terapia combinada: En caso de persistir dinámica uterina, valorar edad gestacional, modificaciones cervicales y maduración pulmonar Por sus efectos adversos debe haber monitorización materna. Usar preferentemente nifedipina + atosiban.
- Tratamiento de mantenimiento: beneficio no demostrado por lo que se suspende después de 48h de En caso de reinicio o persistencia de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretérmino (≤ 32.0 semanas o de dinámica muy sintomática), se considerará prolongar el tratamiento pero siempre justificadamente.
- El uso de antibióticos: Será solo cuando haya exposición de bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del OCE con espéculo o en vagina “en reloj de arena”).
- Siempre estudiar el bienestar fetal desde el ingreso, buscar la estabilidad, mediante Ecografía 1 vez por semana y FCF diaria.
Los cuidados generales incluyen:
- Reposo relativo durante 48 horas (movilización para higiene y comidas). Siempre que no presente dinámica uterina.
- Dieta rica en fibra, de ser necesario laxantes emolientes u osmóticos ( 2 sobres juntos con abundante líquido)
Finalización de la gestación:
- 32 semanas y cultivo positivo en el líquido amniótico.
- < 32 semanas: individualizar en función de la edad gestacional y el germen.
Tabla 3. Finalización de la gestión.

2.2.2 Embarazo prolongado
Imágen 4. Morfología normal de la onda Doppler.
Según la FIGO, el embarazo prolongado (EP) es aquel de 42 semanas o más, esto es, 294 días o más a partir del primer día de la última menstruación y ocurre en alrededor del 7.5 al 10 % de las embarazadas; Se relaciona con la morbimortalidad perinatal y materna, en la medida que el embarazo avanza más allá de las 42 semanas.
El mayor riesgo es la anoxia ligada a la hipermaduración de la placenta conocida como senescencia placentaria que constituye insuficiencia con el devenir del tiempo y que requiere de cuidados perinatales especiales. Ello implica vigilancia estricta hasta la semana 43 e inducir el parto o hacerlo de inmediato en la semana 42.
Actualmente se cuenta con técnicas de diagnóstico del bienestar fetal como los estudios Doppler que miden la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias umbilical y media cerebral del feto y así predecir posibles alteraciones.
El error más común al diagnosticar el embarazo prolongado está en determinar el tiempo real de la gestación, con motivo de la inexactitud de la última fecha de menstruación, esto combinado con la duración variable de la fase folicular del ciclo menstrual, puede resultar en una sobreestimación de la edad gestacional.
Diagnóstico
Se realiza generalmente por ecografía, ello impacta en la disminución del número de embarazos prolongados. Los problemas que pueden experimentarse van desde la tensión emocional de aprehensión, expectativa y ansiedad; enseguida la intervención médica en términos de evaluaciones e intentos de parto; y finalmente el problema potencial del trauma físico que puede ser experimentado en el parto de un feto macrosómico.
Los problemas fetales asociados con gestación prolongada pueden dividirse en dos categorías:
Tabla 4. Problemas fetales de la gestación prolongada.
➔ Oligohidramnios
Definido como “un índice de líquido amniótico menor o igual al percentil 5 para la edad gestacional”, que tiene una incidencia de 8.5 a 15.5%.
De no haber ruptura de membranas o alteración en el tracto urinario fetal, los valores bajos de líquido amniótico pueden relacionarse con pobre función placentaria.
➔ Macrosomia
Se dice que existe cuando el producto tiene un peso mayor de 4.000 gr. Esto puede presentarse en una madre obesa o con diabetes mellitus. Los problemas incluyen desde la obstrucción del trabajo de parto, trauma durante el nacimiento en especial distocia de hombros, lesión del plexo braquial e hipoxia.
➔ Sufrimiento fetal
Generalmente relacionado con insuficiencia placentaria, manifestada clínicamente por oligohidramnios, meconio y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
➔ Aspiración de meconio
En embarazos prolongados su incidencia es mayor a 25%. Se asocia a que el volumen de líquido amniótico disminuye, resultando en un meconio espeso que puede ser aspirado por el feto y obstruye su tracto respiratorio.
➔ Síndrome de posmadurez
Se divide en tres estadios:
I. líquido amniótico
II. piel teñida de
III. coloración de la piel verde
Imagen 5. Piel de recién nacido post término.
El neonato presenta: piel arrugada, descamación en parches, cuerpo largo y delgado por pérdida de grasa subcutánea y masa muscular. Tiene los ojos abiertos, está inusitadamente alerta y puede mostrar una apariencia de viejo y preocupado; las uñas son típicamente muy largas. Muchos de estos niños afectados pueden morir principalmente al ser afectados por asfixia y aspiración de meconio.
Las opciones de manejo en el embarazo prolongado van desde la inducción del trabajo de parto a las 41 o más semanas, la maduración cervical, o realizar estrategias que impulsen la aparición del trabajo de parto como estimulación de pezón, desprendimiento de membranas. Siempre con una evaluación fetal continua, debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que aumenta a partir de las 41 semanas de gestación, podría decirse que todo embarazo debería inducirse en institución de segundo o tercer nivel de atención.
2.2.3 Ruptura prematura de membranas Embarazo prolongado
La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio del trabajo de parto, y ocurre en el 10% de las gestaciones, se presenta antes de las 37 semanas de gestación. Se clasifica en:
- Previable: Antes de la viabilidad menor a 23 SDG.
- Rremoto del término: cuando hay viabilidad fetal y hasta la 32
Y cerca del término va de las 32 a 36 semanas de gestación. En esta parte el riesgo para el neonato es más la infección que las complicaciones de una prematuridad.
No es recomendable el manejo conservador en embarazos mayores de 34 semanas de gestación.
Los riesgos más importantes para el feto son:
- Complicaciones propias de la prematuridad.
- Síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
- La enterocolitis necrozante (ENC).
- Hemorragia intraventricular (HIV) y sepsis (poco comunes) cerca del término.
Dentro de los factores de riesgo para RPM se encuentran:
- Infecciones de transmisión sexual, infecciones urinarias.
- Índice de masa corporal bajo.
- Tabaquismo.
- Parto pretérmino previo.
- Distensión uterina por polihidramnios o embarazo múltiple.
- Nivel de evidencia socioeconómico bajo.
- Conización cervical.
- Cerclaje cervical.
- Amniocentesis.
- Deficiencias nutricionales de cobre y ácido ascórbico, y
- Sangrando vaginal del segundo o tercer trimestre del embarazo.
El diagnóstico es mediante una historia clínica y observación de salida de líquido amniótico por canal cervical con especuloscopia. También a través de la cristalografía y nitrazina (pruebas confirmatorias). Es importante evitar tactos vaginales cuando se sospecha RPMP.
El manejo conservador implica ultrasonido, cultivos cervicales, documentar el bienestar fetal y una vigilancia diaria.
Cuando hay evidencia de corioamnioitis, compromiso fetal, muerte fetal, DPPNI, >34 SDG, es necesario la interrupción inmediata del embarazo. En pacientes entre 32 y 33 SDG con RPM la interrupción implica que hay madurez pulmonar fetal.
No es muy recomendable el uso de tocolíticos y la eficacia de esteroides es poco clara. E. En ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP) se otorgan por 48 horas antibióticos intravenosos con ampicilina y eritromicina, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina (manejo conservador para prolongar la latencia del embarazo y reducir la infección materna y perinatal, así como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad). Debe otorgarse el tratamiento intraparto profiláctico con penicilina para prevenir la transmisión vertical del estreptococo del grupo B en pacientes portadoras con RPM y feto viable. Se recomienda que el manejo conservador de la paciente con RPM remota al término se efectúe en medio hospitalario.
Cuando hay cerclaje cervical y RPM de menos a 34 semanas se valorará el manejo conservador posterior al retiro del mismo, ya que dejarlo podría incrementar la morbilidad infecciosa.
Se recomienda valorar el riesgo potencial de transmisión del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de RPM, considerar el tratamiento con aciclovir en las pacientes con infección activa y otorgar un manejo expectante, principalmente en las infecciones recurrentes, con el fin de incrementar la latencia y disminuir la morbimortalidad neonatal por prematuridad.
En caso de VIH se recomienda cesárea a toda mujer con una carga viral mayor que 1,000 copias. La embarazada con infección debe recibir terapia antirretroviral con AZT. La infusión debe aplicarse al inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y/o por lo menos 3 horas antes de la cirugía.
El manejo expectante en embarazos previables no está justificado, por lo que se recomienda la interrupción de la gestación, ya que el resultado neonatal es malo con un riesgo materno elevado. Existe insuficiente información para recomendar el uso de la amnioinfusión y selladores de fibrina en la práctica clínica.
2.3 Hipertensión durante el embarazo
Imagen 6. Es importante que las embarazadas tengan conocimiento de su presión durante el embarazo.
Los desórdenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones médicas más comunes del embarazo, se reporta una incidencia entre el 5 y el 10% de todas las embarazadas. La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones múltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabéticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensión crónica.
La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial.
El término hipertensión en el embarazo normalmente describe un espectro amplio de condiciones que pueden acompañarse de elevaciones leves de la tensión arterial, o llegar hasta hipertensión severa.
Se define a la hipertensión como una tensión arterial igual o mayor a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica.
Clasificación
I. Hipertensión Crónica (pre-existente): Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no se resuelve
La Hipertensión Crónica durante el embarazo se clasifica como:
- LEVE (TA = > 140 / 90 mmHg)
- SEVERA (TA = > 160 / 110 mmHg).
II. Hipertensión Gestacional (hipertensión inducida por el embarazo): Hipertensión descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación sin La hipertensión gestacional puede ser un diagnóstico provisional: algunas mujeres pueden desarrollar proteinuria (pre-eclampsia), aunque otras pueden tener hipertensión preexistente que ha sido enmascarada por la disminución fisiológica en la TA en el inicio del embarazo. El diagnóstico de hipertensión gestacional es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas postparto. También se considera como un aumento de tensión arterial por primera vez después de la mitad del embarazo. Como puedes ver es un término poco específico, en resumen incluye a las preeclámpticas previo a la aparición de la proteinuria.
III. Preclamsia: Con esto hacemos referencia a un desorden multisistémico que se asocia con hipertensión y proteinuria, muy raramente se presenta antes de las 20 semanas de gestación. Los cambios patológicos son principalmente isquémicos, afectan la placenta, órganos blanco (el riñón, el hígado, el cerebro) y en menor frecuencia otros órganos. Su causa es desconocida, sin embargo se sugieren como factores posibles: la implantación anormal de la placenta, el trastorno endotelial, y las respuestas inmunes
Podemos afirmar que es leve cuando la detección de valores de tensión arterial son iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. /24 horas. (11)
Tabla 5. Signos y síntomas de preclamsia.
IV. Preeclamsia sobreimpuesta a la hipertensión crónica: como su nombre lo indica, puede ocurrir en mujeres con hipertensión crónica, su pronóstico es mucho peor que con cualquiera de las dos condiciones solas.
V. Eclampsia: Su presencia implica un alto riesgo para el binomio, volviéndose una emergencia obstétrica, ya que hay ocurrencia de convulsiones repentinas, que no pueden atribuirse a otras causas.
VI. SÍNDROME HELLP: Grave complicación en la que existen presencia de hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en la gestación. (15).
Tabla 6. Factores de transtornos hipertensivos.
Diagnóstico:
La evaluación de la paciente hipertensa se lleva a cabo un control semanal en consultorio. Los exámenes de Laboratorio permiten distinguir la preeclampsia de la hipertensión crónica, así como evaluar la severidad de la enfermedad. La frecuencia es particular a cada caso.
Una HTA con proteinuria durante el embarazo debe considerarse preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario. Debido a la disparidad entre las determinaciones de proteinuria al azar y en la orina de 24 horas.
Proteinuria de 24 horas: Es el método de elección, dado que la cantidad de proteína puede variar ampliamente durante el día. La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o más en una muestra de orina recolectada durante 24 horas. Se calcula que el 10% a 20% de las pacientes ambulatorias puede recolectar una muestra incompleta, por lo que se recomienda enfatizar condiciones de recolección para asegurar resultados fidedignos.
Una relación de proteinuria / creatinina urinaria mayor a 0.19 se asocia a una excreción urinaria de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24 horas
Tira reactiva: El extremo de la tira se introduce 30 segundos en la orina, recolectada (chorro medio) y se sacude golpeándola al costado del contenedor. El resultado se lee por comparación del color que adquiere la superficie de la tira en contacto con la orina y la tabla de colores sobre la etiqueta. Este método no reemplaza la prueba por elección que sigue siendo, la recolección de orina de 24 hrs. (15).
Tabla 7. Tabla para diagnósticos.
Pronóstico
La mayoría de las mujeres con hipertensión crónica tendrán una hipertensión leve a moderada (tensión arterial menor de 160/110 mmHg) y tienen un riesgo bajo de complicaciones perinatales.
La probabilidad de complicaciones aumenta en la hipertensión severa o cuando se cursa con enfermedad cardiovascular o renal preexistente. Las complicaciones como la preeclampsia sobreimpuesta, el desprendimiento de placenta, el crecimiento fetal alterado y el parto prematuro producen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perinatal.
La preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Aunque no siempre es posible predecirlo, pero si tienen un riesgo mayor de desprendimiento de placenta, hemorragia cerebral, deterioro hepático y renal, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, colapso circulatorio, y eclampsia.
Las complicaciones fetales incluyen: bajo peso al nacer, parto prematuro, y muerte perinatal.
El pronóstico es particularmente malo en la preeclampsia que ocurre antes de las 34 semanas de gestación, en la eclampsia, y en el síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario bajo (HELLP).
Manejo
El rol de la medicación antihipertensiva en las mujeres embarazadas con hipertensión leve (TA diastólica entre 90 a 109 mmHg) es incierto. Cochrane encontró— que la medicación antihipertensiva redujo el riesgo de progresión a hipertensión severa, pero no redujo la incidencia de preclamsia.
- Alfa Metildopa, es un agonista alfa adrenérgico central, su efecto es disminuir la resistencia periférica. Es considerado de primera elección. Dosis va de 500 a 2000 mg/día en 2 a 4 Su seguridad se documenta después del primer trimestre.
- Labetalol es un bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta, su actividad es beta Dosis de 200 a 1200 mg/día de 2 a 4 dosis.
- Atenolol, es un beta bloqueador cardioselectivo, restrictiva su aplicación pues se asocia a la disminución del crecimiento Se administra de 50 a 200 mg/día en 1 o 2 dosis.
- Nifedipina, que bloquea los canales de calcio, usado cautelosamente pues produce hipotensión, se prefiere usar liberación lenta de 10 a 40 mg/día en 1 a 2 dosis.
Las medidas no farmacológicas: (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el manejo del estrés) no reducen la TA, ni el riesgo de complicaciones en la hipertensión gestacional ni en la preclamsia. A la fecha no hay evidencia que sugiriera que el reposo en cama mejora el resultado del embarazo. No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres obesas (aunque puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de preclamsia), no hay evidencia que limitando la ganancia de peso se reduzca su ocurrencia. Tampoco se recomienda la restricción de sodio, la dieta debe ser normosódica y normoproteica.
Terminación del embarazo
Un principio básico es que el parto es la terapia apropiada para la madre pero puede no serlo para el feto y/o neonato. Para la salud materna, la meta es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la preeclampsia. Pero la interrupción de la gestación no está indicada en un embarazo de pretérmino sin evidencia de compromiso fetal en mujeres con enfermedad leve.
Cualquier terapia para la preeclampsia debe tener como objetivo la reducción de la morbi-mortalidad materna y perinatal.
Debemos recordar que cualquier antihipertensivo atraviesa la placenta, la HTA siempre tendrá el riesgo de un resultado adverso, está contraindicado tanto los Inhibidores de enzima convertidora (IECA) así como los antagonistas de Angiotensina I.I
Evaluación fetal: puede ser por medio de ecografía Obstétrica en donde se valora:
- La curva de crecimiento fetal.
- La cantidad de líquido amniótico.
También puede ser por: Velocimetría Doppler, Monitoreo Fetal Anteparto.
La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo de la preeclampsia; pero siempre se busca que la gestación permita la madurez fetal y que no peligre la vida de la madre.
El Sulfato del Magnesio (SO4Mg) es la droga de elección para prevenir las convulsiones en las mujeres con preeclampsia. No se usa para descender la TA.
El parto vaginal dependerá de las condiciones clínico-obstétricas. En general, la presencia de preeclampsia severa no es una indicación de cesárea.
La cesárea electiva sería en: preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestación sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales; preeclampsia severa más restricción de crecimiento fetal con EG debajo de 32 semanas en presencia de un cuello inmaduro.
Emergencia hipertensiva
El objetivo de tratar la hipertensión severa aguda es prevenir las complicaciones potenciales cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopatía, la hemorragia, y la insuficiencia cardíaca congestiva.
La TA debe ser reducida con tratamiento endovenoso si alcanza los 170 / 110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana. Se considera como respuesta la disminución de 30 mmHg y 20 mmHg en la sistólica y diastólica respectivamente.
Drogas recomendadas:
Diagrama 1. Drogas recomendadas.
Nos deben quedar muy claro los síntomas premonitorios de la eclampsia:
- El 50% de los casos presenta cefalea severa persistente.
- Cambios visuales en un 20 %.
- Dolor epigástrico en el 20 % de las pacientes.
- Náuseas-vómitos de un 10 a 15 %.
- Presencia de alteraciones mentales transitorias en 5-10 %.
Cuando existen estos síntomas hablamos de eclampsia inminente, por lo cual se debe administrar el SO4Mg. También se aplica en toda preeclámptica que tendrá una inducción o que se encuentra en trabajo de parto.
Las medidas generales ante la presencia de eclampsia propiamente dicha son:
- Asegurar vía aérea permeable.
- Evitar la mordedura de la lengua.
- Aplicación de sonda vesical.
- Administrar anticonvulsivantes: sulfato de magnesio por vía endovenosa.
Iniciando con una dosis de ataque ( bolo lento de 4 a 6 gr de SO4Mg diluido en 10 cc de dextrosa al 5%), así como dosis de mantenimiento (20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas /min o 21 microg /min en Infusión de 1 gr/hora). lo cual se continúa hasta 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas (5 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas /min en infusión 1 gr /hora). En caso de que las convulsiones se repitan en un lapso de 2 horas se puede repetir un bolo IV diluido de 2 a 4gr.
Es sumamente importante en pacientes de riesgo controlar la TA, FR y FC materna, así como la FC del fetal y actividad uterina. Una preeclampsia leve puede pasar a ser severa en tan solo un instante.
Durante la administración de medicamentos deben controlarse los SV cada hora y vigilar en el Rn su reflejo patelar, diuresis y salud fetal. En caso de intoxicación, administrar Gluconato de Calcio: 1 gr/ IV.
Ante la disponibilidad de Sulfato de Magnesio, el uso de la difenilhidanto’na y el diazepam para el tratamiento de la eclampsia está contraindicado.
Manejo postparto
Durante el período del puerperio inmediato, las mujeres con preeclampsia deben recibir supervisión rigurosa de la TA y de la sintomatología, con un estricto control de líquidos.
2.4 Diabetes y embarazo
Imagen 7. Diabetes en el embarazo.
La Diabetes Gestacional es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.
Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación.
Criterios Diagnósticos
- Cuando la embarazada presenta dos o más glucemias en ayunas iguales a/o superiores a 100mg/dl (5.5 mmol/L), asegurando un ayuno de 8 horas.
- Si, existen factores de riesgo se realiza: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g de glucosa (p75) entre la 24 y 28 Si está alterada se diagnostica diabetes gestacional. Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo se repite entre la 31 y 33 semanas. Un resultado alterado diagnostica diabetes gestacional.
Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional comprenden:
- Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.
- Edad mayor o igual a 30 años.
- Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.
- Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo.
- Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más).
- Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.
- Síndrome de poliquistosis ovárica.
- Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer.
- Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
- Hipertensión inducida por el embarazo.
- Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentil a la 28-30 semanas.
- Glucosuria positiva en la segunda orina de la mañana (con doble vaciado).
- Malformaciones congénitas.
Las metas para el control metabólico implican:
Tabla 8. Metas para el control metabólico.
Las glucemias son en sangre total capilar, de usarse en plasma venoso aumenta un 10 mg/dl más, como se muestra en la tabla siguiente:
Diagrama 2. Medidas terapéuticas básicas.
Es muy importante la educación nutricional, con un buen plan de alimentación y actividad física. El Plan de alimentación requiere de un Valor Calórico Total (VCT):
- Embarazo: En el 1° Trimestre se calculará según el Peso Teórico y la Actividad Física. A partir del 2° Trimestre se le agregan 300 Es necesario controlar el aumento de peso materno y ajustar el VCT según su progresión en forma personalizada. No se recomienda utilizar un valor calórico total menor a 1800 Kcal.
- Insulinoterapia: Se indica en aquellas pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional cuando, después de 7 días con plan de alimentación, no alcancen los objetivos glucémicos en el 80% de los controles Si los valores glucémicos son muy elevados, se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el comienzo.
Tipo de Insulina:
- Idealmente: Insulina Humana para prevenir la formación de anticuerpos anti- insulina generados como consecuencia del uso de insulinas de origen animal (bovina, porcina) La utilización de insulina Aspártica o Lispro dependerá de las normas regulatorias.
- Dosis: Se aconseja iniciar con 0.1 a 2 UI/kg peso actual/ día de Insulina NPH o con insulinas prandiales (regular, o análogos ultrarrápidos, de acuerdo a las normas regulatorias) con un esquema personalizado, en base a los automonitoreos glucémicos., ajustando según las necesidades.
- Agentes orales: Hasta el presente no hay evidencia de teratogenicidad.
- Glibenclamida: no se recomienda su uso durante la gestación.
- Metformina: En pacientes con Insulinorresistencia marcada que haya o no presentado abortos espontáneos previos se puede continuar con metformina previo consentimiento informado.
Manejo metabólico durante el trabajo de parto
Mantener un buen control glucémico intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal.
Se recomienda mantener los valores glucémicos entre 70 y 120 mg/dl
Tabla 9. Manejo metabólico durante trabajo de parto.
El plan de alimentación es igual al de la puérpera que no tuvo Diabetes Gestacional Están formalmente contraindicados el uso de agentes orales durante la lactancia
Reclasificación a la 6º semana postparto
En toda paciente con glucemias de ayuno normales durante el puerperio se deberá realizar una evaluación del metabolismo hidrocarbonado. Se recomienda realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa según la metodología de la OMS. Los resultados de esta prueba nos permitirán determinar las siguientes posibilidades diagnósticas:
- Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs poscarga es de 200 mg/dl o más.
- Metabolismo de la Glucosa Alterado: “Tolerancia a la Glucosa Alterada” si la glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl
- Metabolismo de la Glucosa Normal: si la glucemia 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl.
Monitoreo ulterior:
Luego de la primera reclasificación, las mujeres no diabéticas, serán revaloradas anualmente debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración de su metabolismo hidrocarbonado.
Diagrama 3. Monitoreo ulterior.
Diabetes Pregestacional
Involucra a toda paciente diabética tipo 1, tipo 2 u otras que se embarazan.
La clasificación de Priscilla White, basada en factores que pueden influir el pronóstico del embarazo ha perdido vigencia. Últimamente se está utilizando esta clasificación que es más simple:
Diagrama 4. Diabetes Mellitus gestacional.
Los factores de mal pronóstico de Pedersen son otros indicadores útiles; estos son:
- Acidosis química severa o acidosis clínica.
- HTA –Gestosis.
- Ielonefritis crónica.
- Negligencia: incumplimiento de las indicaciones, trastornos emocionales y psiquiátricos, baja condición socioeconómica y cultural, consulta tardía (< de 60 días antes del término).
Otros:
- Macrosomía.
- Antecedentes de óbitos fetales.
- Amenaza de parto prematuro.
- Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR).
- Patologías asociadas frecuentemente a la diabetes.
El embarazo se desaconseja ante:
- Enfermedad coronaria no revascularizada.
- Insuficiencia renal: Clearence de Creatinina <50ml/ , o Creatinina sérica > 1.5 mg/dl.
- Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica medicamentosa.
- Retinopatía proliferativa que no responde a la panfotocoagulación.
- Gastroenteropatía severa: (náuseas, vómitos, diarrea).
- Neuropatía autonómica cardiovascular severa.
CONCLUSIÓN
El seguimiento del embarazo de forma apropiada debe evitar en su mayor parte los problemas para el binomio.
El tratamiento y control de enfermedades crónicas facilita llevar a buen término el embarazo.
Ante cualquier problema que se presente es importante otorgar el tratamiento farmacológico y general de forma oportuna.
Un embarazo de bajo riesgo puede convertirse en cualquier momento en uno de alto riesgo.
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