INTRODUCCIÓN
El envejecimiento celular es consecuencia de un deterioro progresivo de la función y viabilidad de las células, causado por alteraciones genéticas y por la acumulación de lesiones celulares y moleculares por los efectos de la exposición a influencias exógenas. El poblacional por ende es acompañado por enfermedades crónicas y sus complicaciones, que generalmente acarrean riesgos como caídas y detrimento de la calidad de vida.
Imagen 1. Quemaduras.
CONTENIDO
3.11 Afecciones tegumentarias
3.11.1 Dermatitis
Cuando hablamos de dermatitis generalmente nos referimos a la inflamación de la piel que puede ser como respuesta alérgica o inflamatoria a una gran variedad de agentes químicos, proteínas, bacterias u hongos tanto endógenos como exógenos.
En la clínica no siempre son fáciles de identificar, la lesión puede ser mal definida, polimórfica y pruriginosa.
Diagrama 1. Clasificación Dermatitis.
Debe descartarse una reacción dermoepidérmica como psoriasis, liquen plano o pitiriasis rosada.
Lesiones:
- primarias: máculas (parches edematosos), pápulas (pueden formar placas) y vesículas,
- secundaria: exudación, costras, escamas, liquenificación y fisuras.
Imagen 2. Lesiones
El diagnóstico es clínico, se realiza en base a la clasificación (aguda y crónica), topografía de lesiones, diferencias histológicas y antecedentes (en algunos casos edad, medio ambiente y alteraciones sistémicas).
- Dermatitis atópica: Se presenta con mayor frecuencia en niños con antecedentes familiares. El área afectada es eritematosa, con escamas y liquenificación. En fase activa hay exudado y costras.
- Dermatitis de contacto: ocasionada por irritantes, generalmente se debe a químicos, detergentes, solventes o fricción. La persona puede tener predisposición atópica.
- Dermatitis de contacto alérgica: con frecuencia se involucra con los perfumes o el níquel.
- Dermatitis seborreica: Hay áreas pardo rojizas definidas, infiltración leve y casi siempre descamación, puede haber exudado.
- Dermatitis numular: La lesión está conformada por placas eritematosas delimitadas, con vesículas o erosiones puntiformes y presencia de pápulas.
Imagen 3. Dermatitis numular.
- Liquen simple crónico: puede haber varias o solo una zonas de eritema, escama y liquenificación.
Imagen 4. Liquen simple crónico
- Dermatitis por estasis: debido a insuficiencia venosa en MIs, hay eritema, edema y eventualmente exudados y costras, puede terminar en ulceración y cicatrices atróficas.
Imagen 5. Dermatitis
- Dermatitis exfoliativa generalizada o eritrodermia generalizada: es un compromiso de aproximadamente el 80% de la superficie corporal, hay eritema, escama y en casos graves exudado. Puede ser la complicación de dermatitis de contacto, seborreica, atópica o inducida por drogas, se asocia también con psoriasis, pénfigo foliáceo y micosis fungoide.
Imagen 6. Dermatitis exfoliativa
El tratamiento suele ser a base de esteroides tópicos, antiinflamatorios tópicos (inhibidores de calcineurina), antibióticos tópico o sistémico(considerando el agente causal, generalmente: Staphylococcus aureus y Strptococcus pyogenes), Antihistamínicos (loratadina, ebastina, astemizol, mizolastina, cetirizina), sedativos (Hidroxicina, difenhidramina, ciproheptadina). En casos muy severos y dependiendo de la dermatitis puede tratarse con inmunosupresores, esteroides sistémicos y fototerapia. El pronóstico dependerá de la existencia de complicaciones o problemas subyacentes.
Medidas higiénicas y dietéticas:
- Reducir la frecuencia de lavado del área afectada, o con sustitutos de jabón (no tallar).
- Evitar jabones irritantes.
- Uso de agua tibia.
- Aplicar emolientes inmediatamente después del baño (piel húmeda).
- Ropa de fibras naturales (algodón)
- Evitar calor y sudoración.
- Protección de irritantes (polvo, solventes, y detergentes).
- En dermatitis seborreica lavar 2 veces al día y no aplicar cremas (grasas).
- Ejercicio y cambio de estilo de vida ( p.ejemp. en estasis uso de media o calcetín de compresión).
- Dieta, aeroalergenos y contactantes.
- Evitar suavizantes y lejía.
- Evitar irritantes (lana, fibras sintéticas, ropa apretada, productos químicos, perfumes).
- Explicar la enfermedad.
- Evitar la progresión.
- No aplicar remedios caseros.
3.11.2 Quemaduras
Imagen 7. Quemadura por el sol.
La OMS menciona que las quemaduras son un problema de salud pública a nivel mundial, se producen generalmente en el ámbito doméstico y laboral, son debidas a la poca o nula cultura preventiva, así como la falta de normatividad de las actividades de riesgo y la violencia social.
Un concepto es: “daño físico o traumatismo causados por la transferencia aguda de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación) que genera, de forma local, zonas de hiperemia, estasis, necroptosis (necrosis, apoptosis, autofagia asociada con muerte celular), así como una respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y reparar dicho daño” 1.
Diagrama 2. Quemaduras.
Las más comunes suelen ser las quemaduras térmicas (metales calientes, líquidos, vapor o llamas). Los signos y síntomas tienen que ver con la profundidad de la quemadura ( por ej. las muy graves pueden ser indoloras) y con el área que afectan (ej. en la pulmonar suelen presentarse sibilancias y cambio de voz).
Diagrama 3. Tipos de quemaduras.
La mayoría de las personas cuando sufren algún tipo de quemadura utilizan remedios que no siempre son los más acertados como mantequilla, hielo,aceites en aerosol, etc., algunos de ellos pueden aumentar el riesgo de infección de la zona. Las personas más susceptibles de ello sería cualquiera con un sistema inmunitarios débil (niños, edad avanzada o con padecimientos que le han afectado).
Tabla 1. Clasificación de las quemaduras según su profundidad.
Se requiere una valoración completa para poder instaurar un tratamiento. Quizá requiera hospitalización, reposición hidroelectrolítica, tratamiento quirúrgico (escarotomía o fasciotomía), analgésicos y/o sedantes.
El tratamiento puede ser local, prehospitalario y/u hospitalario.
- Local: En este tratamiento se busca disminuir el dolor y prevenir una contaminación, excisión de escaras de ser necesario.
A. Lavar con agua fría (15-25ºC) durante unos 30 minutos aproximadamente.
B. Aplicar crema hidrosoluble antiséptica, los ungüentos con una base grasa ocasionan formación de costra, no absorción y problemas para su aseo.
C. Cubrirla con una gasa para aislarla del medio ambiente.
Prehospitalario: incluye hasta los primeros 90 minutos después de la agresión térmica (que incluye las 6Rs: rescate, resucitación, recuperación, rehabilitación, restauración y research o investigación).
A. Si es debida a líquidos calientes retirar las ropas de inmediato.
B. Si son llamas, tumbar al suelo para disminuir la combustión y no quitar ropa pues se encuentra adherida a la piel.
C. Mantenimiento vía aérea permeable, hidratación y el control del dolor.
D. En SCQ > 10% usar compresas frías de agua para disminuir el dolor y reducir el calor residual. En caso de hipotermia se deben abrigar las zonas intactas.
E. Administrar analgésico y/o narcótico hasta conseguir el alivio del dolor o cuando se generen efectos secundarios.
Hospitalaria:
A. Asepsia de la superficie quemada.
B. Analgesia y/o sedación anestésica.
C. Debridación.
D. Anti-inflamatorios no esteroideos tópicos o Ibuprofeno.
E. De ser de espesor parcial superficial, además aplicar una agente antimicrobiano tópico y apósito oclusivo seco biológico o sintético, si hay mucho exudado uso de apósitos hidrocoloides absortivos.
F. Frecuentemente se utilizan agentes tópicos con plata (Ag) pues es un agente bactericida, los apósitos sintéticos la liberan lentamente de forma continua.
G. Uso de una crema antiséptica hidrosoluble.
H. Aplicación de malla de Silicona de adherencia suave y permite salida de exudado.
I. Tratamiento del edema local como elevar la zona corporal quemada, la contracción o el masaje muscular y la compresión externa (vendaje compresivos con apósitos tópicos para ejercer presión negativa).
J. En SCQ profunda: aseo quirúrgico y desbridamiento, uso de antimicrobiano tópico, control del dolor, de presentarse Síndrome Compartimental por afección en tórax, abdomen o extremidades, se realizan escarotomías o fasciotomías. Se recomienda excisión precoz quirúrgica de escaras (24h-5ºdía) y dependiendo de la evolución se inicia con cobertura de la solución de continuidad mediante injertos (autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto o sustituto de piel artificial), Biomateriales derivados de la sangre, terapia celular, terapia genética, oxígeno hiperbárico, entre otras.
Imagen 8. Quemadura de primer grado.
En cuanto a la rehabilitación su enfoque es funcional y de movilidad de las zonas afectadas.
En cuanto al quemado grave es muy importante hay que diagnosticar si se presentó síndrome de inhalación de humo si hay alteración en la funcionalidad de las vías aéreas, en base a ésto:
- Mantener permeables las vías aéreas
- Aspiración endotraqueal de secreciones y de tapones mucocelulares
- Asegurar una correcta ventilación (la oscilatoria de alta frecuencia facilita el disminuir el barotrauma)
- Farmacoterapia: Administrar Corticoides y antibióticos; uso de heparina, antioxidantes ( Albúmina y las Vitaminas C y E); analgésicos, narcóticos (opiáceos, benzodiacepinas y ketamina) y relajantes musculares
- Evaluar llenado capilar, color de la piel, temperatura corporal, presión venosa central y control de diuresis
- Administración de líquidos hidroelectrolíticos
- Evaluar la pérdida de conciencia mediante escalas como por ejemplo AVPU (Alert, Verbal, Pain stimuli, Unresponsive)
- Descartar hipoxia, por hipovolemia y lesión cerebral secundaria a TCE. Hay que observar el reflejo pupilar, las funciones motoras y sensitivas
- Medidas no farmacológicas como: hipnosis y la musicoterapia
El paciente posteriormente puede tener hipermetabolismo, caracterizado por circulación hiperdinámica con intenso catabolismo (en proteínas musculares principalmente) e inhibición del sistema inmune. Por lo que puede ser necesario implementar Nutrición enteral, combinar fármacos u otros mecanismos de acción complementarios.
CONCLUSIONES
A la piel se le considera el órgano más grande del ser humano ( superficie de 1,5 a 2 m2, en base al tamaño y peso corporal), con las estructuras complementarias realiza funciones muy importantes entre ellas protección, regulación térmica.
Es un órgano dinámico compuesto por tres capas epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo.
El pH de una piel sana es ligeramente ácido (5,4 y 5,9). La dermis es la capa media de la piel, es gruesa, elástica y firme; contiene vasos sanguíneos, linfáticos, receptores sensitivos, glándulas sebáceas y raíces pilosas, sus componentes estructurales son: colágeno, elastina, y tejidos conectivos. Nutre a la piel de dentro hacia el exterior y protege el cuerpo de influencias externas irritantes.
Existen en el medio ambiente una multiplicidad de factores que influyen sobre la salud cutánea, como las afecciones revisadas en esta unidad.
Diagrama 4. Capa córnea de la piel.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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- Tratamiento de quemaduras. Consultado en: http://www.umm.edu/health/medical/spanishency/articles/quemaduras
- Tratamiento de las quemaduras. RATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-TRATAMIENTO-QUEMADURAS-15-Dic-2013.pdf
- Gómez-Nava, Katia Alejandra. Anestesia en el paciente quemado grandes retos en anestesia II. Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S228-S229. Consultado en: http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cmas151bc.pdf