INTRODUCCIÓN
En el diario laboral contamos con los registros necesarios para vigilar la evolución de un paciente, estas observaciones plasmadas cuidadosamente por el equipo de salud en los formatos normados, nos permiten producir conocimientos del caso en particular. El expediente clínico por ende conjunta datos obtenidos de forma directa en el contacto con el paciente, así como aspectos de su historial médico, psicológico, sociológico y cultural, además de los estudios de gabinete y laboratorio.
Imagen 1. Equipo de salud.
CONTENIDO
“El caso clínico es la presentación comentada de un paciente, o grupo de pacientes, que se convierte en «caso», en «realización individual de un fenómeno más o menos general”. 1
Contribuye al conocimiento, presentando aspectos relevantes, nuevos o instructivos de una enfermedad o fenómeno determinado. De alguna manera es una comunicación educativa.
Se dice que un caso clínico no debe superar más de 1500 palabras. Para su exposición o publicación generalmente su estructura incluye:
- Título.
- Institución y autor.
- Resumen descriptivo, concreto, sencillo, fácil de leer, describe los aspectos sobresalientes.
- Palabras claves.
- Introducción: argumentos que sustentan.
- Presentación: Historial clínico, exploración clínica, pruebas complementarias, diagnóstico inicial, diferencial y definitivo, tratamiento (citar los principios activos utilizados evitando mencionar marcas comerciales), dosis (incluir unidad de medida), modo de administración, posología y la duración del éste; evolución, respuestas y resolución.
- Discusión: implicaciones clínicas, sociales, evidencias y limitaciones. Esta se redacta en presente, puede constar de dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración descrita ( de forma rápida, precisa, los datos más relevantes y característicos) y justificación del interés del caso clínico presentado (argumentación cion datos concretos de interés como síntomas inusuales, respuestas atípicas,etc) .
- Conclusiones, es importante solo resaltar lo relacionado con el caso como impacto o.las aplicaciones, las propuestas y recomendaciones para la práctica clínica y la investigación
- Recomendaciones.
- Referencias de acuerdo a la norma (generalmente Vancouver) , se plasma todo el material consultado y/o revisado.
- Sirve para dar crédito a los autores de todos los artículos y libros que se revisaron y para sustentar toda la información.
- La persona que lee el caso puede consultar las referencias para ampliar su conocimiento del tema o para corroborar la información que se cita.
Imagen 2. El médico debe realizar el diagnóstico clínico con no más de 1500 palabras.
Se puede apoyar con elementos gráficos, radiografías, tablas, fotos, etc. Debe de anotarse el nombre del caso clínico y una corta descripción de cada uno de ellos. Siempre proteger el derecho de privacidad del paciente y solicitar el consentimiento informado.
Las fotografías deben tener la calidad, un tamaño adecuado para su reproducción, contar con la leyenda que describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localización exacta puede incluir elementos como flechas o asteriscos para ilustrar de manera puntual.
En las tablas, consignar el título general, así como de las filas y columnas, la fuente (si se ha recurrido o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas (desarrollarlas por orden alfabético al pie de la tabla, aunque se hayan definido a lo largo del texto).
En cuanto a los gráficos o algoritmos, observar las mismas normas que para las fotografías y las tablas.
Clasificación:
- Caso clínico clásico: Es un caso concreto en donde se presenta la enfermedad actual del paciente, los antecedentes, evolución, diagnóstico,signos, síntomas, terapeútica, evolución e impacto de las intervenciones. A veces se habla también de aspectos epidemiológicos.
- Relato de un caso clínico: implica solo la descripción pormenorizada de una enfermedad, de un individuo o grupo, se centra en la enfermedad, contiene escasa o poca información clínica.
- Encrucijada clínica El caso es presentado tanto por el paciente ( que expresa de viva voz su experiencia) como por el médico consecutivamente, similar al caso clínico clásico.
- Resolución de un problema clínico: aquí se presenta el caso clínico ya resuelto con información mínima necesaria.
- Relato de un caso clínico descripción pormenorizada del enfermar de un individuo o grupo,en este caso cobra más importancia las circunstancias que han producido la enfermedad y las modificaciones tras un cambio de conducta.
CONCLUSIONES
- Lo importante de un caso clínico cualquiera que sea su modalidad es la posibilidad de aprender de él.
- La exposición del mismo implica solo comentar lo más relevante.
- No olvidar que todo caso incluye una interacción con el ser humano, por lo que requiere sutileza y evitar palabras de rechazo, denigrantes o de juicio.
- Respetar su autonomía, los derechos humanos y la ética profesional.
- Evitar redundar en las omisiones o errores buscando culpables o justificando un mal proceder.
- Es recomendable que todos los datos vayan de manera ordenada, sistemática y cronológica.
- El informe de un caso debe seguir principios generales de la escritura de artículos, relacionados con la estructura y el estilo.
- Puede ser publicado en revistas, en congresos y en sesiones clínicas. Su discusión permite el intercambio de conocimientos y experiencia.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Gérvas Camacho J, Pérez Fernández M, Albert Cuñat V y Martínez Pérez JA. Formación continuada. El caso clínico en medicina general. consultado en http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-caso-clinico-medicina-general-13038167
- Merino-Trujillo Alejandra. Como escribir documentos científicos (Parte 2). Caso Clínico consultado en:http://salud.tabasco.gob.mx/sites/all/files/sites/salud.tabasco.gob.mx/fi/estructura%20de%20caso%20clinico.pdf