Introducción

Cuando se pierde a alguien que se ama, se experimentan muchas reacciones y emociones como enojo, tristeza, negación; todas normales dentro del duelo y quizá no se necesite ayuda externa para poder superar el dolor que se está viviendo. Sin embargo, en algunas ocasiones se tienen problemas a la hora de resolver sus sentimientos respecto a la pérdida y esto puede llevar a la dificultad para la realización de tareas y en consecuencia para reanudar una vida normal. No hay otro camino para el duelo, más que el afrontamiento.

Competencias

• Explica e identifica las etapas de duelo y las acciones necesarias para su afrontamiento.
• Conoce las diferentes circunstancias que envuelven la muerte y las consecuencias de cada una de ellas.
• Selecciona las intervenciones de enfermería tanatológicas de acuerdo a las necesidades de cada paciente y familia.

Contenido

3. AFRONTAMIENTO DEL DUELO

Duelo como tal, implica la pérdida de un ser, un objeto, parte de un cuerpo o función. Sin embargo, generalmente solo lo asociamos a la pérdida significativa de un ser humano ya sea un familiar, amigo, conocido muy querido; el duelo puede sentirse antes y/o después de su muerte.

Imagen 1. El ser humano atraviesa por diversas situaciones emocionales de pérdida durante su vida, que de acuerdo a sus habilidades desarrolladas le permite afrontarlas.

Así tenemos que varias alteraciones psiquiátricas son la expresión de un duelo llamado patológico (ansiedad, trastornos de la personalidad, histeria, depresión, etc).

El luto está definido culturalmente, pues incluye rituales o comportamientos específicos.

3.1 Concepto de duelo

En psicología se concibe el duelo como una respuesta del individuo ante una pérdida de algo o alguien que estaba ligado emocionalmente.

La Real Academia Española define el Duelo: Del lat. tardío dolus ‘dolor’.

1. Dolor, lástima, aflicción o sentimiento.
2. Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguien.

Las pérdidas son la sombra de todas las posesiones, materiales e inmateriales.

Carlos Sluzki, terapeuta familiar

Trata todo lo que tengas como si fuera una porcelana preciosa porque algún día desaparecerá.

Diana Bradley, superviviente del atentado de Oklahoma (19 de abril de 1995); perdió a su madre, a sus dos hijos y su pierna derecha en la explosión

Las investigaciones sobre el duelo muestran que en el proceso se padecen síntomas depresivos más que malestares físicos, pueden acentuarse las enfermedades previas o presentarse síntomas somáticos, por ello el proceso del duelo se torna complejo, por su diversidad al presentarse en cada persona.

Tabla 1. Antología Dra. Hortensia Castañeda-Hidalgo

3.2 Etapas del duelo

El duelo es o puede ser para muchos una reacción normal y universal, cada particularidad se basa en cada historia personal, familiar y cultural.

Por esta razón, se ha dividido en etapas o fases por las que atraviesa cada persona, sin respetar un orden o un tiempo preestablecido.

Los autores dedicados a estos estudios sobre la reacción humana, la resumen en etapas, para enseñarnos a detectar las alteraciones en las personas que requieren ayuda.

Para Nancy O´Connor, las etapas del duelo son:

• Etapa I, es la ruptura de antiguos hábitos (del primer día del fallecimiento hasta la octava semana)
• Etapa II, Inicio de reconstrucción de la vida (de la octava semana hasta el año)
• Etapa III, búsqueda de nuevos objetos de amor o amigos (a partir del primer año hasta el segundo año)
• Etapa IV. Terminación del reajuste (después de los dos años)

J. T. Brown y A. Stoudemire describen el duelo normal en tres fases:

• Fase I. Choque.
• Fase II. Preocupación.
• Fase III. Resolución.

Colin Murray Parkes (1928-, psiquiatra inglés) Define 4 fases:

• Insensibilidad.
• Anhelo.
• Desorganización y desespero.
• Conducta reorganizada.

Kubler-Ross dedicó en gran parte su trabajo con niños, ancianos y en general, con personas en fase terminal. Por esta razón pudo describir las etapas que pasa un ser humano cuando tiene que afrontar su propia muerte. También utilizadas en la psicología.

• Primera etapa: Negación y aislamiento.

Imagen 2. La persona al ser informada que tienen una enfermedad mortal, su primera reacción es de negación ¨no, no puede ser verdad¨, ¨los estudios que me realizaron deben estar equivocados¨. Consecuentemente se aísla, no puede creer la situación que está viviendo. Generalmente la negación es un mecanismo de defensa mental, permitiendo poco a poco ser sustituida por una aceptación parcial.

• Segunda etapa: Ira. Cuando ya no puede seguir en la negación, pasa al coraje o ira, en la que se pregunta ¿por qué yo? ¿por qué me pasa esto a mí? ¡la vida no es justa ¡¿por qué no se muere el vecino que es mala persona y que no tiene hijos?… En contraste con la fase de negación, la etapa de ira, es difícil de sobrellevar para la familia, esto se debe a que la ira, se desplaza y se proyecta con la gente que se tiene alrededor, sea la familia o el personal de salud.
• Tercera etapa: Pacto/negociación. Una vez que se negó la situación y que nos enojamos con todos y por todo, hay una tercera fase en la cual se trata de hacer un pacto con la vida, con Dios, pidiendo recuperar la salud o bien, de tener unos meses/ semanas más de vida, o de que se me permita vivir hasta algún evento que el paciente considera importante. Se trata de negociar un poco más de vida o bien que ocurra algún milagro que restablezca la salud. La mayoría de los pactos se hacen con Dios y se guardan en secreto, ya que si Dios concede lo que el paciente le pide, éste ofrece a cambio, ser bueno, dedicar lo que le quede de vida al servicio de los demás incluyendo los aspectos de la religión que profesa, etc.
• Cuarta etapa: Depresión. Ocurre cuando el paciente ya no puede seguir negando su enfermedad, cuando se ve obligado a seguir más tratamientos y ser hospitalizado con mayor frecuencia, empieza a tener más síntomas y se debilita y adelgaza. El paciente está muy triste porque está a punto de perder todas las cosas y las personas que quiere. Si se le permite expresar su dolor, encontrará mucho más fácil la aceptación final.
• Quinta etapa: Aceptación. Si el paciente tuvo suficiente tiempo, para negar su enfermedad, para enojarse y maldecir por su suerte, y si paso por todas las etapas anteriores, llega a una etapa en la cual de alguna manera logra estar en paz, las emociones han perdido su intensidad, duerme periodos de tiempo cada vez mayores. Y acepta su destino el cual no le deprimirá, ni le enojara. Es como si el dolor hubiera desaparecido para estar en un estado de relativa tranquilidad e indiferencia ante las cosas mundanas.

Para la autora Ursula Markham menciona las etapas siguientes:

• Fase 1. Incredulidad y negación
• Fase II. Resentimiento
• Fase III. Remordimiento
• Fase IV. Temores
• Fase V. Resignación
• Fase VI. Serenidad

Como puedes darte cuenta cada autor muestra sus etapas del duelo, cada una con fases que tienen síntomas diferentes en calidad e intensidad y una combinación particular para cada persona tanto emocionales, somáticos, cognitivos y emocionales. La duración y la intensidad del duelo dependerá del tipo de muerte que ha tenido el familiar y la relación afectiva que se haya tenido con la persona que le sobrevive. Las etapas del duelo anteriormente descritas, favorecen y son reflejo de aquellos fallecimientos que luego de una enfermedad larga y penosa permiten el acercamiento y la charla con el enfermo y la toma de decisiones en conjunto con el enfermo y así prepararse para el fin. Caso contrario, para la muerte sorpresiva e inesperada de un ser querido; siempre se piensa que por ciclo vital en el orden natural debe morir primero los padres, pero no es así en algunos casos (desastre masivo, suicidio y muerte en recién nacidos).

Cuando la muerte de un familiar es por enfermedad, inmediatamente después de la muerte se inicia con el duelo; pero cuando en muchos de los casos, la noticia de la muerte se recibe de manera repentina, lo más probable es que se presenten los síntomas físicos, como: (pérdida de la fuerza, falta de capacidad para expresar y sentir sus emociones) marcando con ello un duelo muy doloroso. Porque en el caso anterior, se dedican primero a los preparativos del funeral, aviso a familiares y amigos, trámite de papeleo. Posteriormente los síntomas más frecuentes en estos primeros días del duelo, son tristeza, recuerdos del ser querido, llanto, irritabilidad, insomnio, dificultades para concentrarse, sin apetito y cambios en su vida cotidiana.

Muerte digna, desde una definición tanatológica que refiere la Dra. Martha Palencia, es la: “Atención con trato humano, cálido, considerado y respetuoso (de acuerdo con las necesidades, deseos, valores y creencias del enfermo) que se le da al ser humano en la etapa final de su vida hasta el momento de su muerte, que le permite dejar su cuerpo con dignidad, y regresar a la Luz, en un ambiente de aceptación, armonía y paz, en medio de sus seres queridos que lo acompañan”.

Comparativa de concepciones de la muerte

3.3 Determinantes en la elaboración del duelo

Algunos de los determinantes en la elaboración del duelo, son: el grado de parentesco, tipo de relación afectiva con el fallecido, género, edad, dependencia de la persona que murió, carácter de la muerte, situación económica, etc.

Freud dice que la angustia es la reacción ante el peligro que supone para la integridad del sujeto la pérdida del objeto, mientras que el dolor y la tristeza son la verdadera reacción ante el examen de realidad que priva de algo.

Cada tipo de pérdida implica experimentar algún tipo de privación y las reacciones suelen ser en varias áreas:

• Psicológicas (Ira, negación).
• Físicas. (Cansancio, problemas para dormir, trastornos psicosomáticos).
• Sociales. (Problemas en las relaciones sociales, por no poder ver a alguien por cuidar al enfermo).
• Emocionales. (Pueden ser recordar, añorar, llorar, patalear, etc).
• Espirituales. (Renegar de la fé, cuestionar a Dios sobre el porqué de las cosas).

Un aborto puede afectar seriamente la confianza de la mujer en sí misma (por ejemplo, la futura capacidad de engendrar), por lo que es fuerte la sensación de colmar el vacío emocional procurando tener un hijo lo más pronto posible. Se recomienda primeramente se procure la estabilidad emocional, mental y física de la madre antes de pensar en un embarazo futuro.

Las mujeres que dan a luz un óbito o de muerte perinatal, se ven abrumadas con los aspectos del entierro, del nombre del niño y qué decirle a los amigos; se sienten culpables, como si hubieran ocasionado la muerte. Sobre todo, cuando se ha planeado todo con cuidado, la ausencia del bebé es devastadora.

El síndrome de muerte súbita es devastador, los padres se sienten responsables, aunque no exista razón para asumir esa culpa.

Algunas mujeres toman la difícil decisión de dar en adopción un infante o niño y esa es una pérdida que crea dolor sin importar el motivo que le llevó a ello, el renunciar a su hijo, equivale a deshacerse de una parte de ella.

El apego tiene que ver con la tendencia que el ser humano tiene a establecer lazos emocionales fuertes con otras personas, En su tesis Bowley menciona que el apego proviene de la necesidad de protección y seguridad, desarrollado a edades tempranas y que generalmente perduran en el ciclo vital, tiene un valor de supervivencia. Es por esto que se responde de forma instintiva ante la amenaza o al rompimiento. Parkes considera que es un proceso biológico primitivo.

John Bowlby (1907-1990, psicólogo, psiquiatra y psicoanalista inglés) menciona que los niños (entre 1 y 2 años) muestran en la separación temporal de sus figuras de apego:

• Embotamiento: Un aturdimiento de corta duración.
• Protesta: Manifestada por llanto (actitud de que volverá).
• Desesperanza: Periodos de calma y pérdida de esperanza.
• Desapego: Pérdida de interés

3.4 Recomendaciones en el duelo

Algunas de las recomendaciones en el duelo serían como: permitirte estar en duelo, abrir tu corazón al dolor, saber que recorrer el camino requiere tiempo, hay que aplazar las decisiones importantes, es necesario cuidarse, atreverse a pedir ayuda, tratar de aceptar lo irreversible de la pérdida.

La recomendación para familiares que viven su duelo por una muerte repentina de su ser querido, es ayudarles a expresar sus emociones para favorecer la recuperación más rápidamente, ya que puede haber “asuntos pendientes” que requieren apoyo.

Es muy importante el apoyo profesional cuando se presentan síntomas como: Ira incontrolada, síntomas físicos que amenazan el bienestar, desesperación extrema, sentimientos de culpa intensos, dificultad en el funcionamiento rutinario (por ejemplo: incapacidad para tareas domésticas), abuso de medicamentos, sustancias o pensamientos de suicidio.

Cuando prestamos ayuda ante una pérdida es muy importante buscar las estrategias que pueda abrir una comunicación con el doliente, estar dispuesto a hablar un 20% y escuchar el 80%, ser concreto, respetar la intimidad, esperar momentos difíciles de afrontamiento, estar simplemente “ahí” acompañando, establecer si se permite el contacto físico, ser paciente. Evitar frases como: “sé cómo te sientes”, “los caminos del señor son insondables”, “llámame si necesitas algo”, etc., pues generalmente son contraproducentes.

El centrarse en las propias convicciones religiosas generalmente es de gran ayuda, el tomarse tiempo para sentir, confiar en alguien, descargar el estrés generado y tratar de no resistirse al cambio.

Bibliografía consultada

1. García García, Silvia. Renacer tras la muerte de un ser querido, Guía para acompañantes. 1ª. Ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Dunken 2014
2. Gómez Restrepo, Hernández Bayona, Rojas Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo. Psiquiatría Clínica, Diagnóstico y Tratamiento en niños, adolescentes y adultos, 3ª. Edición, Edit. Panamericana. 2008
3. Freud, Ana, El yo y los mecanismos de defensa, Paidos, 1990.
4. RAE Real Academia Española. www.rae.es