Unidad didáctica 3-B: Participación de enfermería en rehabilitación dentro de las áreas: clínica, laboral, educativa, social, personal y comunitaria

INTRODUCCIÓN

A través de los años el personal de enfermería ha sido pionero en la búsqueda de la atención holística, el contar para ello con un cuerpo de conocimientos científicos, fruto de la experiencia empírica, del estudio, de la práctica basada en evidencia y de la investigación. En su ámbito es precursor de la medicina física y rehabilitación en la administración del cuidado, en su búsqueda continua de la mejoría del paciente, su impacto va desde que inicia acciones en el primer contacto con la persona aplicando sus conocimientos y habilidades para generar un proceso de atención acorde a las necesidades detectadas y en sus diferentes enfoques (prevenir complicaciones, promoción y educación para la salud, facilitar su integración al medio en el que se desarrolla) encaminados al autocuidado.

Imagen 1. A través de los años el personal de enfermería ha sido pionero precursor de la medicina física y rehabilitación en la administración del cuidado.

CONTENIDO

3.3 Semiología integral

La semiología se define como el conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad, dentro de la fisioterapia, está normada por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Estos exámenes semiológicos pueden realizarse en la zona que se desea tratar o de manera general y según Ramos Vértiz deben de realizarse de la siguiente manera:

  • Inspección: se valoran de manera bilateral la posición/ postura, los arcos de movilidad, forma, tamaño, coloración, tumefacción, adelgazamiento, integridad de la piel, estado de los músculos.
  • Palpación: se compara de manera bilateral y pueden medirse la temperatura, si existe edema, puntos dolorosos o las estructuras anatómicas.
  • Movilidad: se valora la movilidad de las articulaciones poniendo especial atención en si es activa o requiere ser realizada de forma pasiva, si se encuentra completa o limitada, si presenta algún signo o síntoma especial.
  • Exámenes regionales: en este apartado pueden realizarse diferentes tipas de mediciones, exámenes musculares, pruebas específicas e incluso la Las mediciones longitudinales nos permitirán conocer si existen acortamientos, las de circunferencia para el trofismo muscular, el uso del dinamómetro para valorar la potencia. El examen manual muscular nos permitirá saber la fuerza de cada músculo y las maniobras específicas identificar la lesión.

A continuación, describiremos la semiología de los miembros superiores e inferiores por articulaciones.

Semiología de hombro 

El hombro es una articulación formada por los huesos húmero, escápula y clavícula, el cual presenta tres articulaciones que son: la acromio-clavicular, escapulo-humeral y esternoclavicular.

Diagrama 1. Semiología del hombro.

Esta articulación es una de las más móviles de todo el cuerpo humano, por lo que se valoran los movimientos de Flexión (180°), Extensión (50°), Abducción (180°), Aducción (50°), Rotación Interna (90°) y Rotación externa (90°).

Posteriormente se recomienda palpar con las yemas de los dedos la clavícula, las 3 articulaciones, la tuberosidad mayor del húmero, el tendón de la porción larga del bíceps y el músculo Deltoides.

Una vez concluida la palpación se realiza el examen manual muscular aplicando resistencia manual en flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa.

Una vez concluido lo anterior se pueden realizar las pruebas específicas de hombro como el Test de Jobe que valora el músculo supraespinoso, la prueba de Hawkins – Kennedy que valora un compromiso subacromial, la Prueba de Speed que valora el músculo Bíceps Braquial, la Prueba de Yergason que valora la inflamación de la porción larga del Bíceps, la Prueba del Brazo caído que valora el músculo supraespinoso, la prueba del rascado de Apley que valora el estado del mango rotador, el Signo de la Tecla del Piano que valora la inestabilidad de la articulación acromio-clavicular, la prueba de Translocación de Jobe que valora la inestabilidad anterior del hombro, la Prueba de Feagin que valora la inestabilidad glenohumeral anterior, la Prueba del chasquido que valora el desgarro del rodete glenoideo, la Prueba de O’Brien que valora una posible lesión del labrum glenoideo, la Prueba de Allen y de Adson que se utilizan para valorar el síndrome del desfiladero torácico, la prueba de Ludington que se utiliza para valorar la ruptura del tendón de la porción larga del Bíceps, la prueba de aprensión anterior y posterior que se utilizan para valorar la estabilidad del hombro, la prueba del cajón Posterior que se utiliza para valorar la laxitud del hombro y la Prueba de acortamiento del pectoral.

Semiología del codo 

El codo es una articulación formada por el húmero, el radio y el cúbito, que a su vez presenta tres articulaciones que son la húmero-cubital, húmero-radial y radio-cubital superior.

Diagrama 2. Semiología del codo.

Esta articulación presenta los movimientos de flexión (30°), extensión (180°), pronación y supinación (180°). Se debe palpar el olécranon, el epicóndilo y la epitróclea para ver si existe dolor o alguna masa palpable, también se debe palpar la bursa y el nervio cubital.

Posteriormente se realiza la valoración de la fuerza muscular oponiendo resistencia manual a la flexo-extensión y a la prono-supinación.

Una vez que se termina de valorar la fuerza muscular se realizan las pruebas específicas de codo como la de Cozen que valora la epicondilitis lateral, la prueba del codo de golfista que valora la epicondilitis medial, la Prueba de Presión en Varo valora la lesión de los ligamentos laterales y colaterales y la Prueba de Presión en Valgo que valora la lesión de en el ligamento cubital o medial.

Semiologia de muñeca 

La muñeca es una articulación formada por la parte distal del radio y del cúbito, los huesos del carpo (que se componen en dos filas) y los extremos proximales de los metacarpianos. Esta articulación presenta movimientos de Flexión extensión, así como desviación radial y cubital.

Diagrama 3. Semiología de muñeca.

Posteriormente se valora la fuerza muscular oponiendo resistencia manual. Una vez concluido lo anterior se realizan las pruebas específicas como el Test de Tinel que sirve para valorar el síndrome del Túnel Carpiano, Test de Allen que valora la estenosis u obstrucción de la arteria cubital y la Maniobra en Ocho que valora la Movilidad.

Semiología de la mano 

La mano está formada por los metacarpianos, así como las falanges proximales, mediales y distales.

Diagrama 4. Semiología de la mano.

Se deben observar la piel y los relieves óseos de manera comparativa en ambas manos, para descartar que existan alteraciones en la coloración, presencia de deformidades, tumores o nódulos.

El dedo presenta movimientos de flexión – extensión, así como aducción – abducción, el dedo pulgar además presenta movimiento de oposición.

Posteriormente se palpan todas las articulaciones valorando la presencia de dolor y al finalizar se realiza la valoración de la fuerza muscular.

Una vez terminado lo anterior se realizan las pruebas específicas como el Test de Froment que valora la lesión en el canal cubital, la Prueba de Bunnel Littler que valora la flexión de la articulación interfalángica proximal y metacarpo falángico de cada dedo y el Test de Varo/ Valgo de los dedos que valora la hiperlaxitud ligamentaria o la inestabilidad de las articulaciones.

Semiología de cadera 

La articulación de la cadera está formada por la cavidad cotiloidea del hueso coxal y la cabeza de fémur, que se encuentra por debajo de grandes músculos lo que dificulta su palpación.

Diagrama 5. Semiología de la cadera.

Esta articulación es también una de las más móviles del cuerpo humano y presenta movimientos de flexión (+ de 120°), Extensión (15°), Abducción (45°), Aducción (30°), Rotación Interna (30°) y Rotación Externa ( 40°).

Posteriormente se valora la fuerza muscular mediante la aplicación de resistencia manual en cada uno de los movimientos de la articulación.

Una vez concluido lo anterior se realizan las pruebas específicas como la Prueba de Ober que valora el tensor de la fascia lata y la banda iliotibial, la Prueba de Thomas que valora si existe contractura de los músculos flexores, Test de Elys que valora el recto anterior y el Test del Piramidal que evalúa la contractura de este músculo.

Semiología de rodilla

La rodilla está formada por la parte distal del fémur, la rótula y la parte proximal de la Tibia. Además, posee una gran cantidad de ligamentos que dan estabilidad a esta articulación como el ligamento cruzado anterior y posterior, los ligamentos colaterales laterales y mediales, y el tendón rotuliano.

Diagrama 6. Semiología de la rodilla.

Esta articulación presenta movimiento de flexión y extensión, además de una leve rotación interna y externa que únicamente puede valorarse en flexión de 90° de rodilla.

Posteriormente se valora la fuerza muscular oponiendo resistencia manual a la flexión y extensión.

Una vez concluido lo anterior se realizan las pruebas específicas de rodilla como el Signo de Clark que valora la rótula y la corredera troclear del fémur, la Prueba del Cajón Anterior que valora la estabilidad del Ligamento Cruzado Anterior, la Prueba del Cajón Posterior que valora la estabilidad del Ligamento Cruzado Posterior, la Prueba de Aprensión de la Rótula que valora la estabilidad de la rótula, la Prueba de McMurray que valora los meniscos y la Prueba de Apley que valora los ligamentos mediales y laterales.

Semiología del tobillo 

Está formado por la parte distal de Tibia y Peroné, así como el astrágalo. Esta articulación debe de observarse de manera bilateral para checar si existen deformidades, edema, o inflamación.

Posteriormente se valora la movilidad en movimientos de Flexión dorsal (20°) , Flexión Plantar (45°), Inversión (45°) y Eversión (30°).

Posteriormente se palpan las prominencias óseas, el pulso tibial y el reflejo rotuliano.

Diagrama 7. Semiología de tobillo.

Una vez concluida la palpación se explora la fuerza muscular mediante la aplicación de resistencia manual.

Posteriormente se realizan las pruebas específicas de tobillo como la Prueba de Inclinación de la articulación subastragalina (inversión) que valora los ligamentos calcáneoperoneos, la Prueba de Inclinación de la articulación subastragalina (eversión) que valora los ligamentos talocalcáneos y el Test de Thompson valora la integridad del tendón de Aquiles.

Semiología del pie 

El pie se encuentra formado por varios huesecillos que se encuentran unidos por una gran cantidad de ligamentos potentes y que son esenciales en la marcha.

Diagrama 8. Semiología del pie.

Está formado por los huesos calcáneo, cuboides, escafoides, tres cuñas, los metatarsianos y las falanges de los dedos. El pie posee las siguientes articulaciones: la subastragalina, la mediotarsiana o de Chopart, tarsometarsianas y tarsianas, metatarso falángicas, interfalángicas.

El pie presenta una movilidad muy pobre por lo que no es necesario medirla por goniometría, lo importante es valorar si se encuentra presente o ausente. La valoración de la fuerza muscular se realiza mediante resistencia manual y posteriormente se realizan las pruebas específicas como el Test de Tinnel que valora la compresión del Túnel tarsiano, la Prueba del Golpeteo que evalúa las fracturas y el Test del Neuroma Interdigital que valora la existencia del neuroma interdigital.

3.4 Evaluación funcional uso de escalas

La evaluación funcional de un paciente nos sirve para determinar la capacidad de independencia que tiene una persona para realizar sus actividades de la vida diaria.

Estas actividades de la vida diaria se pueden dividir en tres grupos para su estudio que son:

  • Actividades básicas de la vida diaria: valoran las actividades diarias como bañarse, vestirse, ir al baño, alimentarse, etc.
  • Actividades instrumentadas de la vida diaria: mide actividades màs complejas que requieren del uso de instrumentos como usar el teléfono, lavar la ropa, manejo del dinero, salir a la calle, etc.
  • Actividades avanzadas de la vida diaria: miden la capacidad de una persona para realizar actividades complejas como planear y salir de viajes, pertenecer a grupos sociales y utilizar su tiempo libre.

Todas estas actividades se miden de forma objetiva mediante el uso de escalas que ya se encuentran validadas. El índice de Barthel, de Katz y la FIM miden las actividades básicas de la vida diaria, mientras que el Índice de Lawton que mide las Actividades Instrumentadas.

Índice de Barthel (autonomía para las actividades de la vida diaria)

Consta de 10 ítems. Se valora entre 0 y 100 puntos, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación mayor dependencia y a mayor puntuación mayor independencia.

La suma de todas las puntuaciones nos arrojará la puntuación final, que nos dirá la dependencia/independencia de la persona:

  • 20 puntos dependencia total.
  • 21-60 dependencia severa.
  • 61-90 dependencia moderada.
  • 91-99 dependencia escasa.
  • 100 independencia.

Los apartados que valora esta escala son:

Tabla 1. Índice de Barthel.

Functional Independence Measure (FIM)

Además de evaluar la cuestión física, valora la capacidad cognitiva de la persona. Lo que le permite centrarse en la cantidad de cuidado que necesita la persona.

Esta escala califica el nivel de asistencia que requiere la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Esta escala consta de 18 ítems, de los cuales 13 evalúan el estado físico conforme a la escala de Barthel y 5 ítems la discapacidad cognitiva.

Cada uno de los ítems es puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera:

NIVEL

DESCRIPCIÓN

1Asistencia totalRealiza menos del 25% del esfuerzo para completar la tarea o le es imposible realizarla.
2Asistencia máximaSubjetivamente realiza del 25 al 49% de la tarea.
3Asistencia moderadaSubjetivamente realiza del 50 al 75% de la tarea.
4Asistencia mínimaRequiere incidentalmente de ayuda manual (subjetivamente realiza 75% de la tarea)
5SupervisiónRequiriendo asistencia sólo para espera, indicaciones verbales o ayuda con la instalación.
6Independencia modificadaRequiere del uso de un dispositivo, pero no de ayuda física
7Independencia completaCompletamente independiente

Tabla 2. Functional Independence Measure.

Los ítems que valoran el estado de salud física son los siguientes:

  • Alimentación.
  • Arreglo personal.
  • Baño.
  • Vestirse miembros superiores.
  • Vestirse miembros inferiores.
  • Aseo personal.
  • Control de vejiga.
  • Control intestinal.
  • Transferencias cama/silla/silla de ruedas.
  • Transferencia: baño.
  • Transferencia: Tina/regadera.
  • Caminar/ desplazarse en silla de ruedas.
  • Subir y bajar escaleras.

Los ítems que valoran el estado de salud mental son:

Diagrama 9. Items – salud mental.

Índice de Katz 

La escala de Katz consta de seis ítems que evalúan las actividades de la vida diaria, proporcionando un índice de autonomía-dependencia en un breve tiempo.

Estos seis ítems están organizados de manera jerárquica, según la forma en que los pacientes pierden o recuperan independencia.

Valora los siguientes ítems:

Tabla 3. Índice de Katz.

PUNTUACIÓN 

  1. Independiente en todas las funciones.
  2. Independiente en todas salvo en una de ellas.
  3. Independiente en todas salvo lavado y otro más.
  4. Independiente en todas salvo lavado, vestido y otro más.
  5. Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete y otro más.
  6. Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete, movilización y otra más.
  7. Dependiente en las seis funciones.

Índice de Lawton 

Este índice se encarga de valorar las actividades instrumentadas de la vida diaria y su puntuación es diferente para hombres y mujeres.

Tabla 4. Índice de Lawton.

Interpretación: 

  • Mujeres

Dependencia:    0-1 Total     2-3 Grave   4-5 Moderada  6-7 Leve   8 Autónoma.

  • Hombres

Dependencia:    0 Total     1 Grave   2-3 Moderada  4 Leve   5 Autónomo.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA