Unidad didáctica 3: Bioética

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INTRODUCCIÓN

En los profesionales de la salud la bioética se torna fundamental al implicar la forma en que nos comportamos en nuestro campo profesional con actitudes moralmente aceptables. Cada vez toma mayor importancia las regulaciones de autoridades en el comportamiento de los profesionales de la salud en cuanto a la aplicación de los principios bioéticos, respetar los derechos de los pacientes y de los sujetos de investigación. Por ello, en esta unidad trataremos los temas que nos permitan visualizar el entorno histórico y actual de la misma.

COMPETENCIA

Conocerá y aplicará los principios bioéticos en circunstancias laborales, clínicas y de investigación, buscando de forma continua brindar una atención de enfermería profesional y ética.

CONTENIDO

3.1 Principios bioéticos

Iniciaremos revisando lo que es la bioética, cabe mencionar que nació por la iniciativa de diversos profesionistas, pero quien introdujo el término fue el estadounidense oncólogo Van Rensselaer Potter en su artículo The science of survival, publicado en 1970. Potter alertó con sus escritos el riesgo del divorcio de la ciencia y la ética, el crecimiento indiscriminado en el saber científico-tecnológico, que ponía en riesgo a la humanidad, esto cobra lógica si consideramos que en los años sesenta se publicaron los primeros resultados de la investigación en ingeniería genética y de las armas biológicas.

Imagen 1. Dr. Van Ranssclaer Potter realizó aportaciones en campos de la ética.

Si nos trasladamos a la segunda mitad del siglo XX, sabemos que al finalizar la segunda guerra mundial se dieron a conocer las atrocidades cometidas por los Nazis en los campos de concentración, crímenes sustentados en un fin pseudo-científico, su resultado fue el juicio de Núremberg que llevó a la promulgación del código del mismo nombre.

Por lo que para Potter la bioética es“la disciplina que tiene la misión de estudiar y resolver los problemas éticos que suscitan las aplicaciones de los nuevos descubrimientos de la biología humana y de las invenciones en el terreno de la medicina, así como muchos otros que atañen directamente a la vida, salud y reproducción de los seres humanos«.

Imagen 2. La razón práctica en la vida del ser humano.

Como al resto de las disciplinas cuenta con connotaciones en base a la época. Entonces se puede afirmar que la bioética es una rama de la ética o una aplicación de la ética a la vida, pues propone encontrar la verdad   por medio de una metodología filosófica que argumente el actuar en la vida del hombre relacionado con las ciencias de la salud.

La enciclopedia de bioética la menciona como “estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y de los principios morales”.(2)

Otra definición que describe con exactitud el concepto es la siguiente:

“Bioética: Ciencia que propone una metodología filosófica, para encontrar la verdad sobre las cuestiones del actuar en la vida del hombre, relacionadas con las ciencias de la salud. Su objetivo: ser una ciencia que oriente la razón práctica que interviene en la vida del ser humano”.

La corriente principialista es una de las aproximaciones teóricas relacionada con el desarrollo de la bioética. Sus principios son conocidos y se retoman en la gran mayoría de los documentos ético-normativos, desde el informe Belmont (1978) y ampliados por Tom Beauchamp y James Chidress en el mismo año.Diagrama 1. Principios bioéticos.

3.3.1 El principio del respeto a la autonomía

Hace referencia a la capacidad de las personas para autodeterminarse, libres de presión externa que puedan condicionar sus actos y de limitaciones individuales impidan actuar intencionadamente. Luego entonces exige que se reconozca el derecho a:

  • Contar con su punto de vista propio;
  • Tomar sus propias opciones individuales propias: y
  • Actuar en concordancia con su escala de valores.

Imagen 3. El principio del respeto a la autonomía.

En el campo médico este principio exige, positivamente, tratar con respeto a las personas  en la comunicación de informaciones, asesorar y favorecer sus decisiones autónomas respecto a su salud. Y exige también, negativamente, que las acciones autónomas de las personas no sean sometidas por terceros a controles externos que las limiten o impidan. Esto se concreta en el consentimiento informado en las actividades de salud.

3.1.2 El principio de no-maleficencia

Afirma la obligación de no hacer daño a nadie intencionadamente. Se relaciona con el clásico “primum non nocere” (Hipócrates), que ha llegado a interpretarse como el fundamento de la ética médica (1990),”primero no hacer daño” y contiene cuatro obligaciones:

  • No se debe hacer mal o daño;
  • Se debe prevenir el mal o daño;
  • Se debe eliminar el mal o daño; y
  • Se debe hacer o promover el bien.

Imagen 4. El principio de no maleficencia.

Aquí también se hace referencia a la palabra “daño” y agraviar a tratar injustamente, por ello este principio prohíbe lo que constituye un agravio, una injusticia o un prejuicio intencionado a los derechos e intereses básicos de las personas. Así mismo añade las reglas: No matar, no causar dolor o sufrimiento, no ofender y no privar de los bienes de la vida. Se trata de obligaciones imperfectas pues el sujeto es quien determina:  el qué, el cuándo y el cuánto, el dónde, el cómo y el quién.

El principio de beneficencia

Indica la obligación moral de actuar en beneficio de los demás, incluyendo lo objetivo, la actitud o disposición de querer el bien y ampara:

  • La beneficencia positiva que obliga a obrar benéficamente a favor de los demás.
  • La utilidad que obliga a contrapesar o hacer balance entre los beneficios y los inconvenientes (proporcionalidad).

Imagen 5.  El principio de beneficencia.

Beauchamp y Chidress agrupan las siguientes reglas obligatorias: proteger y defender los derechos ajenos; prevenir los daños que podrían afectar a terceros; eliminar las condiciones o situaciones que pudieran dañar a otros; ayudar a las personas con discapacidades o deficiencias; y rescatar a las personas que están en peligro. Asimismo, consideran que existe confusión entre las obligaciones de beneficencia y los ideales morales (que no son obligatorios). Por ello establecen criterios para saber cuándo existe una obligación de actuar: «Una persona (X) está obligada a actuar beneficientemente a favor de otra persona (Y), sólo si se satisfacen las siguientes condiciones:

  • Que (Y) corra un riesgo significativo o pérdida o de daño que afectaría a su vida su salud o a cualquier otro interés suyo fundamental;
  • Que la acción de (X) sea necesaria para prevenir la pérdida o daño de (Y);
  • Que exista una gran probabilidad de que la acción de (X) tenga éxito, o sea, prevenir con eficacia el daño o la pérdida que amenaza a (Y);
  • Que la acción de (X) no le suponga riesgos, costos o cargas significativas, y
  • Que el beneficio obtenido por (Y) sobrepase los posibles daños, costes o cargas que la acción pudiera suponer para (X)».

3.1.4 El principio de justicia

Tiene que ver con lo que pertenece, corresponde o le es debido de alguna manera a las personas.

En el ámbito médico es lo que se conoce como justicia distributiva (distribución equitativa de los derechos, beneficios, responsabilidades y cargas en la sociedad). Aquí se habla de un criterio formal -teorías de justicia distributiva que se atribuye a Aristóteles: “casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente” y a la definición de Ulpiano (jurista romano que vivió entre los siglos II-III d. C.): “dar a cada uno lo suyo”- Ambos casos sin embargo son totalmente abstractos pues no hay puntos de vista o contenidos concretos que establezcan dicha igualdad o proporcionalidad.

Imagen 6.  El principio de la justicia.

Esto requiere recurrir a los criterios materiales de justicia distributiva, que identifican las características para recibir un trato igualitario, que según Beauchamp y Chidress son: a cada persona una porción igual, a cada persona según sus necesidades, a cada persona según sus esfuerzos, a cada persona según su aportación, a cada persona según su mérito, y a cada persona según las reglas de intercambio en un mercado libre.

Es importante hacer mención que desde sus orígenes los principios de no-maleficencia  y beneficencia son el eje en la actuación de los profesionales de la salud.

Recordando la corriente filosófica escolástica se contaba con el eje de orden moral: «haz el bien y evita el mal». Por otro lado, de las revoluciones liberales del siglo XVIII en la formulación filosófica de Kant se encuentra el principio de autonomía.

En cuanto al principio de justicia fue tratado por los clásicos como: Platón, Aristóteles, Cicerón y en la tradición Hipocrática “trato no-discriminatorio hacia los enfermos”. Mientras que en el siglo XX influye John Rawls, con su Teoría de la justicia (Fondo de Cultura Económica, México, 1978.)

3.2 Bioética en investigación

Todas las actividades científicas no son ajenas al paso de los años, a los cambios que han generado modificaciones en el actuar, esto ha permitido al investigador contar con una margen ético y jurídico en su quehacer profesional.

3.2.1 Código de Núremberg

El primero en su género, promulgado en 1947, cuenta con 10 normas para realizar experimentos médicos humanos. Nace con motivo de lo ocurrido en la Alemania Nazi, donde se cometieron agresiones a personas de diferentes edades en aras de una investigación científica que solo justificaba el racismo Hitleriano. Fue en la Ciudad de Núremberg donde se llevó a cabo el juicio (agosto 1945 a octubre 1946) por un tribunal internacional con motivo de crímenes de guerra. En él se expresa:

  • El consentimiento voluntario del sujeto que es esencial.
  • El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructíferos para el bien de la sociedad.
  • El experimento debe diseñarse y basarse en los resultados obtenidos mediante la experimentación previa con animales.
  • El experimento debe ser conducido de manera tal que evite toda lesión o sufrimiento innecesario físico o mental.
  • No debe realizarse experimento alguno cuando hay razones a priori para suponer que puede ocurrir lesión mental o que incapacite al sujeto, con su excepción.
  • El grado de riesgo de un experimento nunca debe exceder a la importancia de lo que pretende demostrarse.
  • Se deben tomar las precauciones para proteger a los sujetos implicados, aún contra la más remota posibilidad de lesión, incapacidad o muerte.
  • El experimento debe ser realizado únicamente por personas altamente calificadas.
  • Durante el curso del experimento el sujeto podrá pedir que se suspenda si se siente afectado mental o físicamente para continuarlo.
  • Durante el desarrollo del experimento, los científicos encargados deben estar dispuestos a darlo por terminado en cualquier momento.

Sin embargo, el Código de Núremberg se violentó pues quedó en manos del responsable de la investigación por lo cual el investigador consideraba su validez moral y científica.

En relación con ello una denuncia dio paso al Informe Belmont, que formula por primera vez lo que luego serían los principios de la bioética. Cobra importancia fundamental el principio de Respeto a la Persona, que no es otro que el respeto a la autonomía.

3.2.2 Declaración de Helsinki

Esta declaración fue promulgada por la 18ª.asamblea de la Asociación Médica Mundial, en Helsinki, Finlandia (junio de 1964). Establece los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. (Tiene varias modificaciones y una clarificación por la Asamblea General, en Washington 2002). Cuenta con 32 artículos divididos en: introducción, principios para toda investigación médica, principios aplicables cuando una investigación médica se combina con la atención médica y una nota de clarificación en el párrafo 29.

En ellos se considera que para ser parte de un proyecto de investigación el individuo que participa lo debe hacer informado y voluntariamente; que el científico debe estar calificado científicamente y competentemente, siendo por ende su labor la de promover y velar por la salud de las personas; se primacía al ser humano sobre los intereses propios, de la ciencia y sociedad; el investigador tiene la obligación de proporcionar toda la información requerida del proyecto o protocolo; Todo riesgo inherente debe ser evaluado; En toda investigación existirá el consentimiento informado por escrito y estará debidamente documentado con testigos, se consideran las personas menores de edad o que  legalmente son física o mentalmente incapaces de otorgarlo; también se mencionan los condicionantes de las publicaciones y financiamientos; finalmente también abarca el uso de placebos y expone disposiciones sobre la declaración, la revisión científica y la ética apropiada. (6)

Imagen 7. Investigación

3.2.3 Comité de bioética

A partir del decálogo de Núremberg en 1947, surgen mecanismos reguladores de las actividades médico-asistenciales, docentes y de investigación. La UNESCO crea el Comité internacional de Bioética (CIB), el cual es multidisciplinario, este organismo se da a la tarea de estudiar todas aquellas implicaciones sociales, políticas, culturales, jurídicas y éticas del descubrimiento científico que implican al individuo humano.

Imagen 8. Comisión Nacional de Bioética.

La Comisión Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA) es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud con autonomía tanto técnica como operativa, ella vigila y otorga recomendaciones de observancia y normatividad ética, sus inicios fueron el 30 de Marzo de 1992, con el entonces Secretario de salud Dr. Jesús Kumate Rodríguez, a instancias del médico mexicano Dr. Manuel Velasco Suárez, su carácter permanente, se dio hasta el 23 de octubre del 2000 mediante un Acuerdo Presidencial publicado en el Diario Oficial de la Federación.

“El 14 de diciembre del año 2011 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Decreto por el que se adiciona el artículo 41 Bis y se reforma del artículo 98 de la Ley General de Salud, en los que se establece la obligatoriedad de los establecimientos para la atención médica del sector público, social o privado del sistema nacional de salud, de contar con Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y, en el caso de que realicen investigación con seres humanos, Comités de Ética en Investigación (CEI). El Decreto determina que la Secretaría de Salud, a través de la Comisión Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA), expedirá las disposiciones necesarias para la integración y funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética y las características de los centros hospitalarios que deben tenerlos”.(7)

Como se puede observar los comités de bioética son relativamente jóvenes. Sus funciones generales son: Consultiva, Orientadora y educativa. Revisemos la siguiente tabla sobre los comités de Bioética hospitalarios:

Tabla 1. Comités de bioética hospitalaria

Estos comités cuentan con un número de miembros de 6 a 12, requieren formarse de forma multidisciplinaria (profesionales de la salud, experto en bioética, abogado, ministro religioso, representante ciudadano y asesores peritos en su materia). Su remuneración es honoraria. Su marco legal se sustenta en los art. 88 y 98 de la Ley General de Salud.

Se solicita a los integrantes: Demostrar honestidad y compromiso. Documentar su experiencia profesional (campo de acción), formación o capacitación en bioética, compromiso para capacitarse continuamente, interés a desarrollar las capacidades de: escucha, diálogo racional y razonable, tolerancia, prudencia, sensatez, consistencia, lealtad. Respeto a los intereses y transparentar. Realizar las tareas que le sean encomendadas durante su función. Las recomendaciones siempre son por escrito.

3.2.4 Consentimiento informado (CI)

En el ejercicio profesional se aspira a ser competitivo, dominar conocimientos de vanguardia (científicos y tecnológicos), que permitan un ejercicio con compromiso personal y social fortaleciendo el sentido de responsabilidad, la búsqueda del bienestar de hombre y por ende las bases éticas del comportamiento.

El consentimiento informado tiene su origen en el artículo 1ro del Código de Nüremberg, «el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial». A su la UNESCO en el año 2005 afirma en su artículo 6to de la Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos que «toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada…».

Imagen 9. Comisión Nacional de arbitraje médico

En el 2001 la comisión Nacional de arbitraje médico (CONAMED) enuncia siete recomendaciones para mejorar la práctica médica entre ellas está el “Consentimiento informado antes de una intervención con riesgo o para ser sujeto de un proyecto de investigación”.  También emitió la «Carta de los Derechos Generales de los Pacientes» que incluye “Recibir información suficiente, clara, óptima y veraz. Decidir libremente sobre su atención y Otorgar o no su consentimiento válidamente informado”. En México se iniciaron pronunciamientos tanto en la Ley General de Salud, las Leyes Estatales de Salud, el reglamento de Servicios Médicos del IMSS y en Normas Oficiales Mexicanas en cuanto a la “decisión libre, responsable, informada y sin coacción para la aplicación de métodos anticonceptivos”. Cabe mencionar que la NOM-004-SSA3-2012, define las cartas de CI como “documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficiosesperados para el paciente”. La LGS en el capítulo II plasma lo referente a la donación de órganos y así podemos encontrar información que ampara y sustenta tanto bioéticamente como jurídicamente el CI.

El CI viéndolo como principio ético reside en el respeto a la libertad y capacidad (competencia) individual de decidir sobre su destino, la salud y el riesgo de enfermarse. Si aunamos el principio de autonomía, lo ampara el «Derecho básico de los individuos adultos, en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse con su persona». Por ello existen varios conceptos válidos para definirlo sin embargo todos mencionan que es la:

  • Facultad del enfermo, paciente o sujeto de investigación
  • De aceptar o no libremente (sin coacción)
  • Bajo una información valida y comprensible
  • Procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de investigación que se le propongan

Lo anterior implica el derecho a la información clara, veraz oportuna y comprensible, la libertad de elección e incluye conocer los riesgos o inconvenientes, en un proceso de comunicación continua abierta en un clima de confianza y cooperación mutua en busca de lograr el propósito común de beneficio para el paciente.

Jurídicamente constituye el sustento normativo que guía la actuación del profesional de salud, de ahí que deba concebirse como obligatorio, otorgándose al paciente, familiar o tutor responsable un formato escrito, en lenguaje simple, sin abreviaturas, ni terminología científica. Ello libera al profesional de salud de consecuencias probables previsibles, más no la negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de las obligaciones y deberes.

Las condiciones que requiere la firma de un CI son: En Urgencias, la hospitalización, intervenciones quirúrgicas, protocolos o proyectos de investigación, procedimientos diagnósticos o terapéuticos, procedimientos invasivos y los que producen dolor o sufrimiento y el compromiso de cumplir con normas hospitalarias. Se requiere la firma de testigos para prevenir algún conflicto. Una vez firmado el paciente adquiere el compromiso de participar en forma responsable en su atención.

Cuando el paciente no se encuentra capacitado o no sea competente para tomar una decisión y no exista la presencia de algún familiar o del tutor legal, el médico puede tomar la decisión en caso de urgencia, con un pleno sustento en el expediente clínico para fundamentar su actuar. En pacientes terminales puede existir el “testamento en vida” o “testamento vital” o “voluntad anticipada”, el cual se considera legal para la toma de acciones.

3.3 Bioética en situaciones clínicas

3.3.1 Principios de bioética y su aplicación en atención en salud

Considerando el advenimiento de las nuevas especialidades, de los avances tecnológicos en salud, la esperanza y expectativa de vida, es sumamente importante la necesidad de apoyar y hacer presentes las leyes vigentes, el derecho inalienable a la objeción de conciencia, la dignidad haciendo presentes los principios éticos para hacer sustentable la inviolabilidad de la persona.

3.3.2 Ley de voluntad anticipada

Se entiende por voluntad anticipada, cuando un individuo considerado apto expresa su voluntad acerca de la atención médica que desea recibir en caso de padecer enfermedad irreversible o etapa terminal que no le permita expresarse por sí mismo.

Su principal sustento es el principio de autonomía. Se persigue no caer en la maleficencia de la obstinación terapéutica y la eutanasia (fuera del marco de la LGS), y circunscribirse a situaciones concretas. La voluntad anticipada implica, en un tratamiento, una planeación estratégica del médico-paciente y familia. Actualmente en México no existe uniformidad legal para su aplicación por lo que se limita su otorgamiento.

3.3.3 Dilemas bioéticos: Procedimientos eugenésicos (Aborto y reproducción asistida), Problemas relacionados con la muerte (Eutanasia, distanasia), Métodos anticonceptivos, Problemas éticos en trasplantes, etc.

Como ya hemos visto el impacto que tiene la nueva tecnología, las técnicas, el descubrimiento o regreso de enfermedades, los tratamientos innovadores, la      investigación clínica y los experimentos humanos, aunados a las diferentes concepciones culturales, marcos filosóficos, religiosos, sociales y económicos, el abordar los dilemas éticos implica no perder de vista lo que circunda a la persona para tomar decisiones.

Imagen 10. Dilemas bioéticos

La objeción de conciencia entendida como la negación que hace una persona a observar una conducta ordenada por la ley, manifestando para ello motivos superiores de creencias, conciencia o de convicción filosófica, permite privilegiar a la persona antes que a la sociedad o estado, de ahí que surja la necesidad de considerar el todo para poder emitir opiniones o juicios ante situaciones diversas.

CONCLUSIÓN

La bioética es una rama de la filosofía aplicada y tiene sus orígenes en la ética y los preceptos deontológicos de las profesiones, es multidisciplinaria y se vincula con las leyes jurídicas para mantener el respeto y valores a intereses comunes sociales. Constitucionalmente se tiene derecho a la protección de la salud en sus modalidades.

El personal de salud tiene la obligación de conocer la ética relacionada con su profesión, llevarla a la práctica con responsabilidad e integridad.

Los códigos permiten no perder la visión de la integridad del ser humano, por lo que buscan la aplicación de normas en el deber de las profesiones.

Los comités en su nivel respectivo operativo tienen la responsabilidad de cumplir funciones deontológicas, asesorar, enseñar, normar y emitir resoluciones ante dilemas o conflictos derivados de violentar la normatividad.

Como ya hemos visto el origen más antiguo del CI se sustenta en el artículo 1ro del código de Núremberg, a partir de aquí se ha retomado en varios convenios y declaraciones. En México se sustenta en el artículo 77 bis, 37 fracciones IX, de la Ley General de Salud, en la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico y en la Carta de los derechos de los pacientes; lo que puntualiza la labor profesional del personal de salud en aras de la beneficencia del paciente. El consentimiento Informado es la facultad que tiene la persona para aceptar o no una atención médica o una participación en proyectos de investigación de forma informada y libre de coacción. Su propósito es salvaguardar el derecho de los individuos a tomar decisiones libres, basadas en un proceso de información oportuna, clara, veraz y comprensible. Es un derecho del paciente y una exigencia ética y legal para el personal de salud. Sus requerimientos son la autonomía y la competencia para decidir.  Se basa en los principios de autonomía, beneficencia y justicia

La objeción de conciencia es un bien jurídico para el personal de salud ya que manifiesta respeto a la identidad ética, al derecho del ejercicio profesional. (10)

Reflexión final

En el actuar profesional de Enfermería se encuentra implícito y explícito los principios bioéticos, sin embargo, si los conocemos ¿Por qué ocasionalmente los olvidamos? ¿Por qué pesa más una rutina mal interpretada, que el entorno ético de la profesión?

Autoevaluación

  • ¿Cuál es la importancia de los códigos en relación con el comité de bioética?
  • ¿Cuál es el principio que crees se viola con mayor frecuencia en tu área laboral? ¿Por qué?
  • ¿En qué reside la importancia de la voluntad anticipada?
  • ¿Qué implica un dilema bioético?
  • ¿Crees que el aborto y la eutanasia son un problema ético, moral, teológico y social? Si No, ¿Por qué?

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA