Unidad didáctica 3: Crecimiento y dearrollo del niño y del adolescente

INTRODUCCIÓN

En la Unidad 2, se hacía referencia a la política pública generada para la salud, dichos programas y normas oficiales, pugnan por el bienestar de los adolescentes e infantes, a través de su enfoque preventivo y de educación para la salud, diseñado para cada una de las edades pediátricas es decir de 0 a 19 años, y con ello se contribuye directamente al sano crecimiento y desarrollo (CyD).

Por tanto, debemos entender que el CyD no solo se reduce al aspecto biológico, sino que abarca desde el antecedente prenatal, condiciones intrauterinas, ambiente extrauterino, familia, ambiente escolar, social, cultural y económico.

Este enfoque te permitirá evaluar el CyD de forma holística, favoreciendo un escrutinio exhaustivo al momento de la valoración física e integración de la historia clínica.

CONTENIDO

3.1 Tipos de crecimiento y desarrollo

Es inevitable pensar que el crecimiento se refiere solamente a la longitud, desarrollo y al perfeccionamiento de habilidades, sin embargo, nosotros tenemos conocimiento que el CyD tiene una armonía, una dirección y no solo se refiere al sistema óseo sino a todos los órganos y células del cuerpo.

El desarrollo de  cada órgano tiene una función específica en el organismo, por ejemplo; el hígado no solo tiene que crecer en volumen, sino que tiene que desarrollar las funciones de glucólisis, gluconeogénesis, etc, de igual forma el resto de los órganos, para que exista una homeostasis, garantizando un CyD óptimo, por tanto, conoceremos los principales tipos, con el fin de que los tomes en cuenta en cada una de las etapas y procesos vitales de los infantes.

Imagen 1. Tipos de crecimiento y desarrollo.

3.2 Determinantes biológicos del crecimiento y desarrollo

Este tema es muy interesante, cambia la perspectiva de visualizar a los niños y sobre todo de procurar en cada uno de ellos un sano crecimiento y desarrollo, incluso modifica visión de proporcionar educación para la salud a los futuros padres de familia.

Imagen 2. Sistemas Neurosecretores.

Reaprenderás que existen factores genéticos, endocrinos, neurológicos entre otros que intervienen en el CyD, desde la etapa prenatal, y que estos factores se extienden hasta la adolescencia.

Te invito a revisar la presentación crecimiento intra y extrauterino

Las condiciones de la embarazada para afrontar el parto y el medio en el que se desarrolle también influyen en el crecimiento y desarrollo, por lo cual las instituciones se han preocupado por tener a una futura madre preparada, personal capacitado y equipamiento que minimicen el riesgo prevenible de hipoxia. Al igual existen adiestramientos como el “parto psicoprofilactico”.

3.3 Factores que intervienen en el crecimiento y desarrollo

Con este tema complementaremos los “Determinantes biológicos del CyD” pues bien, como mencionamos al principio de esta unidad no solo se trata de factores biológicos, en esta ocasión contemplaremos los factores ambientales, las relaciones familiares y escolares, incluso el medio ambiente nacional e internacional, considerando que todos los niños tienen el mismo potencialidad, sin embargo depende de que todos los recursos estén disponibles para este fenómeno ocurra en armonía.

Con esto tenemos fundamentos suficientes para proporcionar consulta del niño sano o bien dar seguimiento con una perspectiva diferente, podría asegurar que no será lo mismo tomar solo peso y talla para valorar el crecimiento.

Imagen 3. Factores que intervienen en el crecimiento y desarrollo.

La etapa de lactante es muy importante como es bien conocido a pesar de su corta edad advierte las situaciones emocionales por mínima que pudiese ser, por ejemplo, su llanto puede ser debido a un ambiente de tensión y solo se sentirá protegido ante la presencia y contacto del ser con el cual está más familiarizado. Existe la etapa de la simbiosis en donde el pequeño percibe a la madre como parte de sí mismo. La etapa Oral (Freud), aparecen los miedos (oscuridad y soledad), ve seres imaginarios. Se da inicio al control de esfínteres y etapa anal.

En cuanto a la etapa del preescolar surgen las preguntas ¿Por qué? ¿parque? ¿Donde? Aparece la primera y segunda persona. Cumple funciones básicas de comunicación, socialización y lenguaje. Distinguir el sexo… acepta ser hombre o ser mujer como su padre o su madre respectivamente. El placer localizado en la etapa oral y anal ahora tiende a localizarse en los genitales (etapa fálica). 2do periodo de masturbación. Complejo de Edipo, interioriza la imagen de sus progenitores (el padre del mismo sexo se vuelve “ideal”, mientras que el contrario, es la imagen o modelo a escoger en la búsqueda de una unión futura. Se forma en super yo (moral). Etapa de iniciativa.

En el desarrollo escolar, inicia la preparación para la vida, acepta las reglas del juego, se interesa por el éxito y aceptación por un grupo social. La escuela es una estructura importante para la personalidad (demasiada autoridad generalmente inhibe el desarrollo de sus potencialidades). Resolución del complejo de Edipo. Etapa de latencia (desarrollo social e intelectual). Identificación con padres del mismo sexo; entre los 8 y 10 años, surgen las interrogantes sobre la procreación, la anatomía, el nacimiento, la procreación; existe el cambio de un pensamiento mágico al lógico.

En el desarrollo del adolescente, nos encontramos con el tercer periodo de masturbación. Inicia el desarrollo sexual. El afecto por los padres se desplaza por amigos del mismo sexo. Despiertan sentimientos. Necesidades de reproducción, conservación de la especie. La afluencia de impulsos agresivos y sexuales, el reajuste de valores provoca un desequilibrio en el YO. Busca en otros encontrarse así mismo, no tolera la crítica. Pero está atento a otras opiniones en busca de identidad. Fundamentalmente: lo que los demás piensen o digan de él, lo que él piense de sí mismo, se torna positivo cuando hay un sentimiento de confianza y autonomía. Se busca la identidad vocacional.

3.4 Características físicas del crecimiento y desarrollo por etapas

Establece los criterios, estrategias y procedimientos para la atención a los niños, en relación a las medidas preventivas y de control de las Infecciones Respiratorias Agudas en los menores de 5 años.

Básicamente se trata de cómo vamos a medir o evaluar que el CyD, pues bien… para eso nos sirven las características físicas, estas ya se encuentran estandarizadas en varias tablas antropométricas publicadas y aceptadas por la comunidad científica, por ejemplo; Prueba de Denver de valoración del desarrollo, orden cronológico de aparición de los centros de osificación en niños de 0 a 5 años , estadios de maduración sexual del hombre y de la mujer.

También podríamos clasificar estas tablas por edad pediátrica, porque cada edad tiene características propias.

Motivo por el cual debemos asociar este tema con la anatomía y fisiología de los infantes ya que se requiere saber las características normales para identificar con anormales.

Revisemos los “Conceptos generales”, ¿Los recuerdas?

• Crecimiento: Es el proceso de incremento de la masa de un ser Que se produce por el aumento del número de células o de la masa celular.

• Desarrollo: Es el proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas.

Martinez R. refiere que es un proceso continuo, ya que inicia en el momento de la concepción y no se detiene hasta la etapa de adulto. (1)

También menciona características específicas de este proceso:

• La dirección del desarrollo en general es cefalocaudal.
• Se inicia desde la concepción y termina en la etapa adulta.
• Tiene una velocidad de crecimiento variable en las diferentes edades (se observa alta en los primeros dos años de vida y a partir de la pubertad).
• En la etapa posnatal podemos considerar cinco curvas de crecimiento: general, neural, general, linfático, y suprarrenal.
• Cuenta con áreas de desarrollo con características interrelacionadas más estrechamente en el crecimiento neurosensorial; áreas de desarrollo neuromotor, lenguaje, emocional, cognoscitivo y social (1).

Imagen 4. Curva de desarrollo neuromotor.

Tabla 1. Evolución del crecimiento.

3.5 Valoración física y del desarrollo del niño

Hablar de Valoración es un homólogo de la anatomía y de la fisiología, pues en cada edad pediátrica hablamos de características diferente, es momento de poner en práctica todos los temas anteriores.

¿Cómo medimos el crecimiento? 

La toma de peso, talla y circunferencias son realizadas de forma rutinaria en tu práctica profesional, sin embargo, mencionaremos algunas especificaciones:

Medición del peso: 

• Colocar la báscula en su superficie plana y dura
• Colocar un lienzo y calibrar a cero cada vez que se use
• El bebé se pesa acostado hasta los 8 meses
• Para los preescolares en adelante los pies deben de ocupar una posición central y simétrica en la plataforma (1).

En cuanto a la longitud: 

• Para lactantes se realiza con un infantómetro en posición supina, en forma vertical con las manos elevadas a la cabeza y sosteniendo las rodillas, estirándolas y posicionando los pies en ángulo recto acercando la pieza móvil del infantómetro.
• Preescolares, se toma de pie sobre una superficie horizontal y rígida, talones unidos, los ejes de ambos pies en ángulo de 45 y brazos colgando (1).

Son procedimientos sencillos que cuentan con técnicas y parámetros estandarizados, por ejemplo:

• Peso para le edad y sexo: Es el índice más usado, y es útil si la talla está dentro de lo (es un indicador de crecimiento físico).
• Talla por edad y sexo: Es el mejor indicador de crecimiento del protoplasma y en especial el crecimiento del esqueleto.
• Perímetro cefálico: Indica el crecimiento del cráneo, el cual depende a su vez de la masa encefálica.
• Peso para la talla: Es el mejor índice del desarrollo físico (1).

Finalmente, esta medición se registra en gráficas, para determinar la evolución del crecimiento.

Tabla 2. IMC en niños.

• Medidas antropométricas:

Tabla 3. Evolución del crecimiento.

• Signos Vitales:

Tabla 4. Evolución del crecimiento II.

Selección de tamaño de manguito para medir la T/A

• Lactante….. 5 – 8
• Niño…….. 9 – 12
• Adulto……. 12 – 13

Para examinar la piel es recomendable usar luz natural, preferentemente el niño esté totalmente desnudo (comparativa), Revisar coloración (cianosis; tono azulrojizo: policitemia; tono rojo: hipertermia; color pardo: enf. Addison y tumores de la pituitaria; grisáceo: sepsis; palidez: Shock, descenso en hb; amarillo: ictericia), inspeccionar en busca de lesiones. Buscar descamación (postmadurez, dermatitis, hongos). revisar la turgencia mediante palpación, En el Preescolar – escolar revisar presencia de : Urticaria, sarpullido, eczema, paperas, sarampión, rubeola, herpes, tiña, sarna. etc.

La cabeza normalmente mide de 32 a 38 cm al nacer, la fontanela anterior se cierra entre los 9 y 18 meses mide de 1 a 5 cm de largo y ancho, es blanda, plana y pulsátil.

En cuello para palpar la tráquea, se debe estar centrado y ligeramente hacia la derecha. Para la glándula tiroides se le solicita que pase saliva (al hacer esto, sube inmediatamente). Para lactantes se le valora mejor en posición supina sobre las rodillas de sus madres. Un perímetro demasiado grande puede ser hidrocefalia. La asimetría un cierre prematuro de las líneas de sutura. Los pliegues adicionales en cuello un síndrome Turner. En los niños normales la glándula tiroides puede no ser apreciable

A la revisión del oído en el niño de 3 años recordar que el canal está orientado hacia arriba. En los mayores el canal se orienta hacia abajo y adelante. La recomendación para evitar lastimarlo es sujetarle bastante bien.

En cuanto a la agudeza auditiva se realiza:

• El Test de Rinne en donde se compara la audición por vía aérea con la audición por vía ósea. Para ello se utiliza el diapasón, se le hace vibrar y el pie de éste se coloca sobre la apófisis mastoides (hasta que el niño lo deje de oir = vía ósea) y mientras el diapasón aún vibre se colocan sus ramas frente al conducto auditivo externo a unos 2 cm aproximadamente (vía aérea). Es una prueba positiva si lo escucha más fuerte por vía aérea y negativo si lo escucha mejor por vía ósea.

Imagen 5. Test de Rinne.

• El test de Weber se vuelve útil en caso de hipoacusia unilateral o bilateral asimétrica. Se compara la vía ósea de ambos oídos. El pie del diapasón en vibración se coloca en la línea media de la cabeza o frente al y se pregunta en qué lado se escucha mejor el sonido. El test de Weber se vuelve útil en caso de hipoacusia unilateral o bilateral asimétrica. Se compara la vía ósea de ambos oídos. El pie del diapasón en vibración se coloca en la línea media de la cabeza o frente al paciente. y se pregunta en qué lado se escucha mejor el sonido.

Imagen 6. Test de Weber.

A la revisión las orejas bajas u oblicuas se asocian con anormalidades genitourinarias o cromosómicas. La oreja separada puede deberse a mastoiditis o picaduras. Si al tirar de la aurícula se produce dolor puede indicar otitis externa. La presencia de cerumen puede ser ocasionada por secreción anormal.

Tabla 5. Visión normal.

La observación de los ojos en simetría y sus características particulares pueden ser de relevancia. Por ejemplo: Si tiene la capacidad de seguir objetos a las 4 semanas de vida extrauterina. A las 8 semanas puede seguir la luz pasada de la línea media.

A los 6 meses la presencia de un estrabismo convergente puede ser normal. Distingue colores entre los 3 y 5 meses. La agudeza visual (AV) en lactantes es de 20/300 a 20/50.

Se requiere observar si hay separación o epicanto (pliegue vertical en el ángulo interno del ojo), signo de la puesta de sol (parecen mirar sólo hacia abajo), Ptosis (parálisis del nervio oculomotor), conjuntiva roja (inf.viral o bacilar), coloboma (manchas blancas en iris), miosis, midriasis, leucocoria (mancha blanca) o ictericia (esclerótica amarilla). Se requiere observar si hay separación o epicanto (pliegue vertical en el ángulo interno del ojo), signo de la puesta de sol (parecen mirar sólo hacia abajo), Ptosis (parálisis del nervio oculomotor), conjuntiva roja (inf. viral o bacilar), coloboma (manchas blancas en iris), miosis, midriasis, leucocoria (mancha blanca) o ictericia (esclerótica amarilla).

Cara, nariz y cavidad oral (ésta se deja al último), revisar simetría del pliegue nasolabial, salivación, facies, rinitis, encías inflamadas y sangrantes (déficit nutricional o mala higiene), parches blancos, lengua roja (deficiencia de vitaminas), lengua gris o estriada (consumo de fármacos), a los 30 meses hay 20 dientes temporales.

La caja Torácica del recién nacido es casi redonda, los lactantes son respiradores nasales, se deben valorar los ruidos respiratorios de tono alto. Observar las características de las respiraciones, el frémito vocal, percutir en los espacios intercostales (EIC).

Un tórax redondo en un niño mayor puede ser indicativo de trastornos pulmonar crónico. debe buscarse pectus carinatum conocido como de pichón o pecho de paloma, pectus excavatum, retracción xifoidea, esfuerzo inspiratorio, tiros intercostales, disociación toracoabdominal; una respiración abdominal puede deberse a una costilla fracturada. Una fase inspiratoria prolongada, puede indicar un problema obstructivo, un frémito disminuido se asocia a asma, la presencia de un cuerpo extraño puedes ser motivo de neumotórax, una percusión apagada a la presencia de líquido o masa.

Para el corazón se revisa por palpación el pulso apical el cual en el menor de 7 años se realiza en el 4to espacio y los niños mayores en el 5to. Verificar intensidad, ritmo, frecuencia. La auscultación se efectúa en el 2do. EIC (área aórtica), S1(sístole) en la base del corazón: S2 (diástole) en el área mitral y tricúspide entre el 5 y 6to EIC. S1 se intensifica durante la fiebre, ejercicio y anemia, aunque también puede indicar estenosis mitral.

Para la revisión del abdomen utilizamos:

• Inspección: vientre, coloración, ombligo, heridas, sincronía con el tórax.
• Auscultación: durante 5 min, auscultar en los 4 cuadrantes.
• Percusión: sonido apagado en el margen (hígado).
  • Sonido opaco en la sínfisis púbica, (vejiga llena).
  • Sonido timpánico en el resto del abdomen.
• Palpación superficial profunda.
  • Palpación de recto; busca de fisura, rasguños, sangrado, hemorroides.

El abdomen es inmaduro durante los primeros 2 años de vida, el peristaltismo es más rápido y el vaciado es de 2.5 a 3 horas. la capacidad neonatal es de 10 a 20 ml, mientras que en el lactante es de 200ml y en el adolescente de 1500ml. Las células parietales producen ácido Clorhídrico hasta los 6 meses y el intestino aumenta de tamaño del año a los 3 años.

Sistema linfático: los ganglios son nódulos pequeños (1cm) móviles. El aumento de tamaño del mastoide preauricular y cervicales puede indicar Infección de oídos, si aumenta en tamaño la mandíbula puede ser infección en boca, en oncología crecen de tamaño, no duelen, son fijos y duros, de tamaño variable.

Imagen 7. Sistema linfático.

En el sistema reproductor femenino se inspecciona, color tamaño, integridad, descargas vaginales, se deben palpar las glándulas de Skene, y Bartholin. En el masculino se revisa el tamaño, color. higiene, distribución de vello, se palpan testículos, se buscan datos de enrojecimiento , infecciones, agresiones sexuales, parasitosis.

Para valorar el sistema músculo esquelético se solicita caminar en línea recta, se observa simetría de caderas, hombros, se visualizan y palpan las curvaturas de la columna, se realizan huellas de pie con agua o sello; se utiliza posturometro o plomada (permite visualizar el cuerpo del niño en 3 planos: frente, perfil y superior).

Podemos encontrar que el niño cojea lo que puede deberse a luxación de cadera, piernas arqueadas o escoliosis.

Imagen 8. Posturometro o plomada.

Es importante recordar que:

• antes de los 3 meses la columna no tiene curvaturas.
• 12 a 18 meses se forman las curvaturas lumbares.
• la lordosis lumbar es normal en niños.

3.6 Estimulación Temprana

Imagen 9. Estimulación temprana.

Llegamos al último tema, no se puede despegar del Desarrollo la estimulación temprana, hoy en día bastante promovida en las unidades de salud, ya que se ha comprobado de forma científica los beneficios que representa para los infantes y sobre todo que tiene efectos positivos hasta la vida adulta.

De aquí su relevancia para promoverla y ejecutarla correctamente, para ello nos enfocaremos a las maniobras que se le tienen que brindar al infante de 0 a 2 años.

Este se valora mediante aspectos; neuromotores, intelectuales, afectivos y sociales, para ello se cuentan con instrumentos estandarizados que determinan el nivel de maduración de las áreas antes comentadas.

Bajo la premisa de que el cuerpo crece, la conducta evoluciona, sin embargo es un procedimiento complejo mientras más se aleja de lo biológico los valore serán más subjetivos.

Para el área neuromotora existe la escala de Gesell, te recomiendo observar el siguiente video: “PSICOLOGIA DEL DESARROLLO ARNOLD GESELL”y conjuntes este aprendizaje.

Conforme se penetra al campo de las emociones, al pensamiento, o al terreno social los parámetros son más subjetivos y difíciles de establecer. Sin embargo existen test qué diseñados para evaluar el desarrollo, instrumentos que permitan al personal de salud identificar el nivel de desarrollo, como la mencionada anteriormente, la cual se puede utilizar con niños de 1 mes a 6 años, evalúa cuatro áreas;

• Desarrollo motriz
• Desarrollo de lenguaje
• Desarrollo Psico-social
• Desarrollo adaptativo

El principal valor de esta escala es que permite una estimación temprana o un posible retraso mental y ayuda a descubrir déficits leves en infantes.

Puntos importantes:

• La valoración del crecimiento y desarrollo se debe hacer cada mes en el primer año.
• El crecimiento del tejido neural y su desarrollo ocupan el primer lugar en velocidad de importancia.
• Se incrementa las capacidades de percepción y de funcionalidad, así como la esfera neuromotora.

El CyD es un proceso que debe ser meticulosamente evaluado e implica una enseñanza continua a los padres de familia con la finalidad de identificar oportunamente los déficits físicos y mentales, así mismo crear conciencia de los factores que influyen en ellos desde la etapa preconcepcional.

La educación a los padres sobre estimulación temprana es importante pues aparte de lograr una convivencia familiar se logra trabajar en las habilidades sociales, pues facilita la expresión, fundamenta la capacidad de comunicación y el proceso de aprendizaje. También busca desarrollar y potenciar las funciones cerebrales a través del juego y la adaptación al entorno. Veamos unos ejemplos del desarrollo psicomotor:

Tabla 6. Desarrollo psicomotor.

Con los padres es menester hacer hincapié en que es importante hablar al bebé, utilizar palabras correctas y entender que el llanto no siempre es por hambre. Es necesario eliminar riesgos, abogar por la comodidad en la ropa para que exista libertad de movimientos, posibilitarle para lograr una progresiva autonomía, lo que conlleva a respetar sus gustos, su privacidad y responsabilizarle de tareas de acuerdo a su edad.

CONCLUSIONES

• Al brindar cuidado de enfermería al paciente pediátrico, indistintamente de su condición ( sano o enfermo) se debe contemplar y favorecer los factores que intervienen en el C y D.
• Se debe romper el esquema de valorar crecimiento sólo con peso y talla.
• El personal de enfermería debe pugnar por espacios físicos preventivos y hospitalarios que favorezcan el desarrollo de los menores.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Martínez R., Morales S.J. La salud del niño y del adolescente 7a ed. El Manual Moderno, México 2015.
• Velásquez G. O. Pediadatos, tablas fórmulas y valores normales en Pediatría, 3era Ed. Health Book´s. Medellín 2011.
• Wilson Manual de Enfermería Pediátrica DE WONG. 7ma ed. Ed Mc Graw Hill. México 2009.
• Joyce Guía clínica de enfermería. Exploración pediátrica. 3ra ed. Ed. Mosby. St E.U.A. 2002.
• Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la niña y del niño menor de 5 años. México: Secreteraía de Salud; disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/029_GPC_NinSano/IMSS_029_08_EyR.pdf