INTRODUCCIÓN

En esta unidad 3 sobre el cuidado de enfermería al trabajador es muy amplia, contiene temas que involucran la atención en donde nos encontramos inmersos, como es la presencia de enfermedades laborales más frecuentes (lesiones y Trastornos Músculo-Esqueléticos; Enfermedad Hipoacusia; Trastornos Cutáneos como Dermatitis de contacto y Neumoconiosis). En cuanto a normatividad revisaremos la guía informativa de la NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene y las estrategias de Prevención y de Urgencia de acuerdo a las normas: NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo y NOM-020-STPS-1994 Relativa a los medicamentos, materiales de curación y personal que presta los primeros auxilios en los centros de trabajo.

COMPETENCIA

Realizar intervenciones de enfermería para la promoción de la salud y prevención de enfermedades de las personas en su ámbito laboral, en el marco de los programas prioritarios de salud y de las normas oficiales mexicanas.

CONTENIDO

3. Cuidado de Enfermería al Trabajador.

3.1 Enfermedades laborales más frecuentes

¿Que se entiende por Enfermedad Profesionales o laborales (EP)?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades profesionales como: “aquellas producidas a consecuencia del trabajo, que en general obedecen a la habitualidad y constancia de algunos agentes etiológicos presentes en el ambiente laboral y provocan alguna alteración en los trabajadores; tienen como requisito ser consideradas como tales en las legislaciones respectivas de los distintos países.”

Por tal razón es importante revisar las enfermedades laborales más frecuentes que se presenta en México según el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Imagen 1. Existen enfermedades que son producidas por el trabajo  son originarias principalmente en el músculo esquelético.

Trastornos músculo-esqueléticos en el sitio de trabajo

La mayor parte de las lesiones ocupacionales son de origen músculo-esqueléticos y con mucha frecuencia son ocasionadas en el sitio de trabajo por esta razón es importante definir de manera precisa los tipos de lesiones:

En las siguiente tablas se muestra las lesiones más comunes:

Por tal motivo la habilidad de identificar oportunamente las lesiones, permite disminuir los probables riesgos y  prevenir posibles complicaciones.

Diagrama 1. Tipos de lesiones.

Pero ¿ Qué son los  trastornos músculo-esqueléticos  (TME)?. Comprenden, según el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), un conjunto de lesiones y síntomas que afectan al sistema osteomuscular y a sus estructuras asociadas, es decir, huesos, músculos, articulaciones, tendones, ligamentos, nervios y sistema circulatorio.

Consideramos TME de origen laboral aquellos que son inducidos o agravados por el trabajo que se realiza y las condiciones en que se desarrolla. Estos pueden ser ocasionados:

• Por esfuerzos súbitos, provocando accidentes laborales. Son de carácter accidental por sobreesfuerzos y producen lesiones tales como esguinces, torceduras, dislocaciones y fracturas. Algunos de los condicionantes de las bajas por sobreesfuerzos físicos son las malas posturas, los intentos de coger un peso desproporcionado o la falta de condiciones ergonómicas.

Imagen 2. Una de las razones por la que es provocado  TME es la postura en el trabajo.

• Por esfuerzos repetitivos, provocando enfermedades profesionales. Llamados Trastornos por Trauma Acumulativo (TTA) y son el resultado de la exposición repetitiva a cargas, tanto de intensidad leve como elevada, a lo largo de un período de tiempo prolongado. A lo largo de este trabajo se mostrará cómo estos tipos de esfuerzos son la causa más frecuente de enfermedades profesionales, como los siguiente:

Factores que Aumentan el Riesgo de los TME

Centrándonos únicamente en el puesto de trabajo, entendemos que hay factores laborales propios de la construcción que aumentan el riego de TME. Pero, además, también existen factores personales que podrían propiciar la aparición de estas lesiones en las áreas de trabajo.

La Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo los agrupa en: factores individuales y personales; factores biomecánicos y físicos; y Factores organizativos y psicosociales. Alguno de los factores enumerados a continuación pueden contribuir, por sí mismos o en combinación con otros, a la aparición de TME. A continuación citaremos los más representativos:

Factores individuales y personales:

• Antecedentes médicos.
• La edad y el sexo del trabajador
• Capacidad física, flexibilidad
• Determinadas medidas antropométricas como el peso, la altura y el índice de masa corporal.
• Hábito de consumo de tabaco.

Agrupados estos factores individuales y personales, hace que exista una relación dosisrespuesta que puede variar ampliamente entre distintos trabajadores. No se incidirá más en este tema ya que representaría entrar en materia médica, fuera de la pretensión de este estudio.

Imagen 3. Existen diferentes factores , como mantener una postura forzada por horas durante el trabajo.

Factores físicos y biomecánicos

Aplicación de fuerza, como, por ejemplo, el levantamiento, el transporte, la tracción y el empuje de cargas, así como el uso de determinadas herramientas.

Considerando los movimientos repetitivos, los dividimos en dos las  Posturas estáticas, como ocurre cuando se permanece de forma prolongada en posición de pie, en cuclillas, arrodillado o con un solo apoyo de rodilla. Y las  Posturas forzadas, como ocurre cuando se mantienen las manos por encima del nivel de los hombros o con los brazos en gran amplitud angular. Así tenemos que puden ser ocasionados por la presión directa sobre herramientas y superficies; vibraciones; entornos fríos o muy calurosos; Niveles de ruidos elevados que causan tensiones en el cuerpo.

Factores organizativos y psicosociales:

Entre ellos tenemos: Trabajo con un alto nivel de exigencia; falta de control sobre las tareas efectuadas; escasa autonomía; bajo nivel de satisfacción en el trabajo; trabajo repetitivo y monótono a un ritmo elevado; falta de apoyo por parte de los compañeros, supervisores y directivos

Enfermedad Hipoacusia (pérdida de la audición laboral)

La perdida profesional de la audición, puede ser parcial o total; unilateral o bilateral; de conducción o neurosensorial o mixta.

Patogenia. Mecanismos favorecedores del daño por ruido, existen varias teorías:

1. Teoría del microtrauma: Los picos del nivel de presión sonora de un ruido constante, conducen a la pérdida progresiva de células, con la consecuente eliminación de neuroepitelio en proporciones crecientes.
2. Teoría bioquímica. Postula que la hipoacusia se origina por las alteraciones bioquímicas que el ruido desencadena, y conlleva a un agotamiento de metabolitos y en definitiva a la lisis celular. Estos cambios bioquímicos son: disminución de la presión de O2 en el conducto coclear; disminución de los ácidos nucleicos de las células; disminución del glucógeno, ATP; aumento de elementos oxigeno reactivos (ROS), como los superóxidos, peróxidos, y radicales de hidroxilo, que favorecen el estrés oxidativo inducido por ruido; disminución de los niveles de enzimas que participan en el intercambio iónico activo (Na(+),K(+)-ATPasa y Ca(2+)-ATPasa).

Imagen 4. La pérdida de la audición puede ser parcial o total.

1. Teoría de la conducción del calcio intracelular. Se sabe que el ruido es capaz de despolarizar neuronas en ausencia de cualquier otro estímulo. Estudios recientes al respecto han demostrado que las alteraciones o distorsiones que sufre la onda de propagación del calcio intracelular en las neuronas son debidas a cambios en los canales del calcio. Los niveles bajos de calcio en las células ciliadas internas, parece intervenir en la prevención de la  hipoacusia inducida por ruido (HIR).
2. Mecanismo mediado por macrotrauma. La onda expansiva producida por un ruido discontinuo intenso es transmitida a través del aire generando una fuerza capaz de destruir estructuras como el tímpano y la cadena de huesecillos.

A pesar de lo anterior el organismo cuenta con mecanismos protectores del daño por ruido como son:

1. Mecanismo neural: Estudios en cobayos confirman la hipótesis que el sistema eferente coclear está involucrado en los mecanismos que subyacen en el «efecto de endurecimiento» a las altas frecuencias. Este efecto se define como una reducción progresiva del umbral cuando exposiciones repetidas a un mismo ruido son aplicadas. La neurectomía vestibular realizada a través de la fosa posterior, asegurando la interrupción de las fibras olivo cocleares cruzadas y no cruzadas en un solo oído, antes de su entrada en el canal auditivo, origina hipoacusia por exposición a ruido, comparado con el oído contralateral no operado
2. Mecanismo antioxidativo: La ausencia de sustancias antioxidantes como las superóxido dismutasas (CuZn-SOD) y glutatión potencian el daño inducido por ruido. Estas ejercen un mecanismo protector sobre la cóclea.
3. Mecanismo de acondicionamiento del sonido: Se continúan acumulando evidencias que demuestran la importancia de la reducción de los efectos deletéreos del trauma acústico por acondicionamiento del sonido, este es un proceso de exposición a niveles bajos de ruido no dañino, para crear efectos protectores a largo plazo en detrimento de las formas perjudiciales subsecuentes de trauma acústico. Diferentes paradigmas de sonido condicionado han sido probados con éxito para prevenir los cambios patológicos del sistema auditivo.

Definamos la  HIR se entiende como la disminución de la capacidad auditiva de uno o ambos oídos, parcial o total, permanente y acumulativa, de tipo sensorioneural que se origina gradualmente, durante y como resultado de la exposición a niveles perjudiciales de ruido en el ambiente laboral, de tipo continuo o intermitente de intensidad relativamente alta > 85 dB SPL (escala de decibelios dB, la cual es logarítmica. el nivel de presión de sonido, por sus siglas en inglés SPL), durante un periodo grande de tiempo, debiendo diferenciarse del Trauma acústico, el cual es considerado más como un accidente, que como una verdadera enfermedad profesional. La HIR se caracteriza por ser de comienzo insidioso, curso progresivo y de presentación predominantemente bilateral y simétrica. Al igual que todas las hipoacusias sensorioneurales, se trata de una afección irreversible, pero a diferencia de éstas, la HIR puede ser prevenida (Torres F.A. Ruido e hipoacusia.

Imagen 5.  Los oídos al estar expuestos al ruido alto, ocasiona un trauma acustico.

Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias de Cuba, nov 2002-mar 2003).

Desde un punto de vista conductual y para su mejor comprensión y adecuado seguimiento audiológico la HIR se puede dividir en cuatro fases o etapas basándonos en las clasificaciones de Azoy y Maduro:

• Fase I (de instalación de un déficit permanente). Antes de la instauración de una HIR irreversible se produce un incremento del umbral de aproximadamente 30-40 dB en la frecuencia 4 kHz  (Hz= Herzio que significa veces por segundo; en este caso sería kHz, miles de veces por segundo). Esta fase tiene como característica que el cese de la exposición al ruido puede revertir el daño al cabo de los pocos días.
• Fase II (de latencia). Se produce después un periodo de latencia donde el déficit en los 4 kHz se mantiene estable, ampliándose a las frecuencias vecinas en menor intensidad e incrementándose el umbral entre 40-50 dB, sin comprometer aún la compresión de la palabra pero ya no hay reversibilidad del daño auditivo. Su descubrimiento reviste importancia en lo concerniente a la profilaxis.
• Fase III (de latencia subtotal). Existe no solo afectación de la frecuencia 4 kHz sino también de las frecuencias vecinas, se produce un incremento del umbral entre 70-80 dB, acarreando por ende la incapacidad en la compresión de la palabra.
• Fase IV (terminal o hipoacusia manifiesta). Déficit auditivo vasto, que afecta todas las frecuencias agudas, con compromiso de frecuencias graves y un incremento del umbral a 80 dB o más.

Cuadro Clínico

La HIR requiere cuidadoso estudio de toda la información disponible, desde la anamnesis y la exploración clínica y los datos obtenidos en mediciones audiométricas. La anamnesis, no solo debe incluir información médica y física del sujeto sino también una cuidadosa investigación sobre exposición personal al ruido. Está conformada por síntomas auditivos, como hipoacusia, tinnitus y vértigo (Habitualmente los reportes de la literatura plantean que el ruido no produce efectos adversos sobre el sistema vestibular. Estudios recientes plantean la existencia de trastornos vestibulares en hipoacusias asimétricas, estando ausentes en las hipoacusias simétricas). Otros plantean que el ruido de impulso origina deterioro del sistema vestibular, principalmente del órgano otolítico.

Imagen 6. Los efectos del HIR produce menor desempeño laboral e interviene en la comunicación.

Entre los efectos no auditivos se destacan: hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, hiperacidez, disminución del apetito, interfiere en la comunicación hablada, puede causar distracción y mayor propensión a sufrir accidentes de trabajo, disminución en el desempeño laboral, incremento del nivel personal de estrés, irritabilidad y alteraciones del sueño.

Valoración de la audición. Tipos de valoraciones de la audición para trabajadores expuestos a diferentes intensidades de sonido.

Exámenes y Pruebas Diagnósticas éstos revisten una gran importancia para el estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente; en este trabajo, se abordarán los más frecuentemente utilizados en la práctica audiológica y de la medicina ocupacional, con un enfoque de las técnicas diagnósticas más novedosas disponibles en la actualidad.

A. Audiometría Tonal Liminar

Examen por el cual se determina el grado o extensión de la pérdida auditiva. El objetivo es obtener los umbrales para las notas puras de tono o frecuencia variable de la vía aérea y ósea. Se registra en una gráfica, audiograma, que muestra el nivel del umbral de la audición de un individuo en función de la frecuencia (Hz) y la intensidad (dB). La función de la audiometría no se limita solo a la mera obtención de umbrales de audibilidad, sino que esta tiene un amplio uso en la prevención, diagnóstico, terapéutica y seguimiento evolutivo de las pérdidas auditivas, lo que permite en ocasiones realizar un diagnóstico etiológico de ellas.

Deben realizarse 2 audiometrías con una separación mínima entre ellas de una semana. De producirse más de 10 dB de diferencia en los promedios auditivos encontrados entre un examen y otro, deberá de realizarse una tercera prueba. En los casos en los que el examen audiométrico no fuera suficiente para realizar un diagnóstico exacto del daño auditivo, de origen ocupacional, deberá complementarse con otros exámenes audiológicos.

Imagen 7. La pruebas de audiometría son necesarias a las personas que están expuestas con altos niveles sonoros.

Para la  periodicidad de las audiometrías, no existe un consenso, pero se consideran razonables los plazos siguientes:

• Audiometría anual para los trabajadores expuestos a niveles de presión sonora (NPS) iguales o superiores a 90 dB (A), 8 h diarias.
• Control audiométrico cada 2 años a los expuestos a NPS entre 85 y 89 dB (A), 8 h diarias.
• Control audiométrico cada 3 años a los expuestos a NPS entre 80 y 84 dB (A), 8 h diarias.
• Audiometría de retiro a todos los trabajadores que hayan estado expuestos a NPS iguales o superiores a 80 dB (A), 8 h diaria (Torres F.A. Ruido e hipoacusia. Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias de Cuba, nov 2002-mar 2003).

En cuanto a su clasificación es según el deterioro en las frecuencias conversacionales principales, mediante el sistema SAL (del inglés Speech Average Loss), y según la pérdida en 4000 Hz, mediante el sistema ELI (del inglés Early Loss Index). (Torres F.A. Ruido e hipoacusia. Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias de Cuba, nov 2002-mar 2003).

B. Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC)

Prueba electrofisiológica, de la respuesta cerebral a un estímulo dado. Diferencia el origen de la hipoacusia sensorioneural (coclear o retrococlear) y se utiliza para valorar la integridad del tallo cerebral en síndromes neurológicos e igualmente en la búsqueda de umbrales auditivos en pacientes que no colaboran o simulan hipoacusia.

La interpretación del PEATC desde un perfil audiológico se caracteriza por:

• La ausencia de respuesta a los 30 dB nHL revela la presencia de una hipoacusia.
• La presencia de los 3 picos principales con valores de latencias absolutas prolongadas y latencias interpicos dentro de límites normales a 70 dB nHL, es un signo típico de hipoacusia conductiva.
• La ausencia de las respuestas (no aparición de ningún componente), cuando no influyen problemas técnicos, constituye un signo típico de hipoacusia severa por lesión del receptor.
• La presencia solamente del pico V con latencia absoluta dentro del límite normal o ligeramente prolongada a 70 dB nHL, sugiere una hipoacusia neurosensorial, al igual que la presencia de los picos I, III, y V con valores de latencias absolutas e interpicos a 70 dB nHL, con umbral electrofisiológico por encima de 30 dB nHL ( Torres FA. Ruido e hipoacusia. Conferencia. Diplomado de audiología, Centro de Neurociencias de Cuba nov 2002-mar 2003).

Imagen 8. La prueba electrofisiológica permite valorar  la integridad del tallo cerebral en síndromes neurológicos.

C. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable a Múltiples Frecuencias (PEAeeMF).

Con la técnica de PEAeeMF es posible la realización de un audiograma electrofisiológico confiable, lo que puede ser empleada como una nueva alternativa en el estudio de las hipoacusias inducidas por ruido.

En particular, la respuesta de estado estable que se obtiene en el rango de frecuencias entre 80-110 Hz es generada probablemente por la superposición de los PEATC y por tanto, es poco afectada por el sueño y la sedación. Esto le confiere un gran valor como instrumento de exploración audiométrica ya que no se requiere la cooperación del sujeto (Torres FA. Ruido e hipoacusia. Conferencia. Diplomado de Audiología, Centro de Neurociencias de Cuba, nov 2002-mar 2003).D. Emisiones Otoacústicas

Son en la actualidad la prueba objetiva, no invasiva y de bajo costo que nos ofrece datos de las frecuencias agudas tan necesarias para el habla y el lenguaje, lo que demuestra que las emisiones otoacústicas representan una medida más exacta del daño coclear que está produciendo la exposición a ruido aún antes de que el paciente pueda percatarse de ello, lo que confirma que las emisiones otoacústicas ofrecen una elevada sensibilidad (79-95 %) y especificidad (84-87 %), y proveen en muchas ocasiones información indispensable en casos médico-legales, en los cuales la configuración de los umbrales audiométricos son necesarios para obtener un diagnóstico preciso de la hipoacusia y que la compensación sea proporcional a la severidad de esta.

Estos estudios demuestran que las emisiones otoacústicas proveen objetividad y certeza elevada, complementando el audiograma en el diagnóstico y monitoreo del estado de la cóclea después de la exposición a un ambiente ruidoso.

Prevención y Control

Se tienen programas de conservación auditiva, su empleo tiene los objetivos siguientes:

• Prevenir la pérdida de la audición inducida por ruido industrial (100 %).
• Prevenir efectos a la salud derivados de la exposición a ruido industrial
• Reducir el ausentismo laboral.
• Mejorar la productividad industrial.
• Mejorar las condiciones administrativas de las empresas.
• Al realizar el análisis de los componentes de un programa de conservación auditiva.
• Componentes de un Programa de Conservación Auditiva (PCA)
• Auditorias iniciales y anuales de procedimientos.
• Diagnóstico del problema (evaluación del ruido).
• Métodos de control del ruido (en la fuente y en el medio de transmisión).
• Protección auditiva individual (selección y uso de protectores auditivos).
• Evaluación audiométrica y monitoreo de la audición de los trabajadores.
• Educación para la salud sobre ruido e hipoacusia.
• Sistema de registro de la información.
• Evaluación de la efectividad del programa.

Imagen 9. Al estar expuestos a altos niveles de ruido en el trabajo es necesario tener protección auditiva.

Tratamiento y Rehabilitación

Han sido propuestos numerosos tipos de tratamientos con el objetivo de retardar la aparición de la pérdida auditiva o disminuir la susceptibilidad individual resultante de la exposición al ruido; pueden mencionarse los trabajos referidos al empleo de la vitamina A, vitamina B12 (cianocobalamina), el ácido nicotínico, el hidrocloruro de papaverina, ácido ascórbico, el dextran etc.

Otros estudios evidencian la efectividad del empleo de oxigenación hiperbárica (OHB) como tratamiento único o combinado con esteroides al favorecer la recuperación morfológica y funcional de las células ciliadas dañadas. Otros estudios han confirmado que el magnesio es un novedoso agente natural y biológico efectivo para la prevención y posible tratamiento del daño inducido por ruido en humanos.

Ciertos pacientes, con 27 dB promedio de pérdida (tonos 500-1000 y 2000) pueden presentar una desventaja social o laboral y pueden verse muy favorecidos con el equipamiento protésico, teniendo en cuenta, la correcta selección de la prótesis, una calibración y adaptación adecuadas, ofreciendo asesoramiento antes y después de comenzar su empleo.

Otra alternativa de tratamiento es el empleo de implantes cocleares, dispositivo electrónico destinado a proveer información auditiva y mejorar la comunicación a las personas que tienen una pérdida auditiva severa-profunda, que no logran comprender el lenguaje hablado con audífonos convencionales.

La rehabilitación auditiva convencional donde interviene el rehabilitador audiológico y los pacientes afectados de hipoacusia, se propone ser reemplazada por una nueva estrategia rehabilitadora individualizada conformada por 3 componentes:

• Incremento de la penetración y el conocimiento.
• Educación y consejo con la habilidad de focalizar el problema de la comunicación con el compañero.
• Motivación de cambio mediante grupos de discusión y conversación reflexiva.

Las nuevas investigaciones en este campo permiten ampliar los conocimientos sobre la HIR; se avizoran nuevas alternativas de diagnóstico y tratamiento que permitirán mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados, lo que adquiere una importancia vital en la prevención los programas de conservación auditiva.

Trastornos Cutáneos (Dermatitis por contacto)

Las dermatitis relacionadas con el trabajo, comprenden la mayor parte de reclamaciones compensadas por enfermedades profesionales, y el 50% de los casos es debido a la  exposición a sustancias químicas irritantes como solventes, aceites para corte, detergentes, álcalis y ácidos. La causas de dermatitis irritativa por contacto en sitios de exposición a la sustancia química y la luz.

Imagen 10. La dermatititis puede ocasionarse por exposición a sustancias tóxicas.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación entre la dermatitis por contacto y la alérgica por contacto puede ser difícil. Los antecedentes  de exposición a irritantes cutáneos fuertes, como ácidos, álcalis, bajo oclusión, la histología cutánea, la exposición algún agente y por su desaparición, después de terminada la exposición son factores importantes para ello.

El tratamiento Preventivo consiste en  informar a los trabajadores de los riesgos del contacto cutáneo con sustancias químicas irritantes; colocar en el lugar de trabajo señales que identifiquen los riesgos; reducir a la mínima la exposición y efectuar los procedimientos peligrosos en sitio cerrado.

Enfermedad Neumoconiosis

Neumoconiosis es el término aplicado al conjunto de enfermedades intersticiales difusas causadas por la inhalación crónica de aerosoles de minerales o metales. Forman parte del grupo de enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Causa conocida o asociadas a entidades bien definidas. Neumoconiosis, alveolitis alérgica extrínseca fármacos, radioterapia, asociadas a enfermedades del colágeno, enfermedades hereditarias.

Neumonías intersticiales idiopáticas: Fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial no específica bronquiolitis respiratoria con enf. Intersticial, neumonía intersticial descamativa, neumonía organizada criptogenética, neumonía intersticial linfocítica. Primarias o asociadas a procesos no bien definidos.

Imagen 11. Esta enfermedad es a cuasa por inhalar aerosoles y dañan los plumones.

Las neumoconiosis reciben una denominación específica, en función del agente causal.

NEUMOCONIOSIS

AGENTE

SINTOMAS

Clínicamente se presenta como fibrosis intersticial con áreas de patrón reticular y bronquiectasias de tracción de predominio en lóbulos inferiores. Las formas más graves son producidas por la inhalación de polvo metálico de aluminio.

Para el diagnóstico se requiere la historia laboral de exposición al aluminio junto con datos radiológicos, clínicos y funcionales de fibrosis pulmonar intersticial e identificación de aluminio en el tejido pulmonar. En cuanto al diagnóstico diferencial: la extracción de aluminio a partir de sus minerales, en particular la separación por fusión electrolítica del óxido de aluminio, de la bauxita (fabricación de corindón artificial). Preparación de polvos de aluminio, especialmente el polvo fino (operaciones, demolido cribado y mezclas) Preparación de aleaciones de aluminio: Preparación de tintas de imprimir a partir del pigmento extraído de los residuos de los baños de fusión de la bauxita.

Fabricación y manipulación de abrasivos de aluminio: Fabricación de artefactos pirotécnicos con granos de aluminio Utilización del hidrato de aluminio en la industria papelera (preparación del sulfato de aluminio), en el tratamiento de aguas, en la industria textil (capa impermeabilizante), en las refinerías de petróleo (preparación y utilización de ciertos catalizadores) y en numerosas industrias donde el aluminio y sus compuestos entran en la composición de numerosas aleaciones.

3.2 Proceso de Enfermería (PE)

Recordemos que es un método sistemático y racional de planificación y de prestación individualizada de los cuidados de enfermería. Donde se llevan acabo acciones deliberadas para lograr su máxima eficiencia y beneficios tanto para el paciente como para la enfermera.

Es un método mediante el cual se fundamenta científicamente la práctica profesional de enfermería. Está dirigido a cubrir las necesidades de las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades. Y se  prestan cuidados autónomos  de forma racional, lógica y sistemática.

Diagrama 2. Proceso de valoración.

Valoración: Es un proceso continuo en donde se obtienen y se examina la información sobre el estado de salud buscando evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan generar problemas, así como recursos y capacidades con los que cuenta la persona y/o familia.

Diagnóstico: Es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o de una comunidad frente a los procesos vitales o problemas de salud y es la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos.

Imagen 12. La enfermera hace una valoración y un diagnostico clínico destinados a mejorar la salud del paciente.

• Fase de Análisis (síntesis)uso del  pensamiento crítico-científico con base a la experiencia profesionale y humanística para discernir lo que es urgente, importante y necesario.
• Identificación: Tipos de diagnosticos
• Formulación

Planificación: Es una fase sistemática y deliberativa del proceso de enfermería en la que se toman decisiones y se resuelven problemas.

Diagrama 3. Fase para resolver un problema.

Fases:Establecimiento de prioridades; Establecimiento de los resultados esperados; Selección de las intervenciones de enfermería; Redacción de las prescripciones de enfermería.

Ejecución: Es la puesta en práctica de las intervenciones planificadas para el logro de los objetivos establecidos en el plan de cuidados, con tres pasos definidos. Considerando de las personas.

Diagrama 4. Pasos para tener un plan de cuidado.

Fases: Preparación:Revisar las intervenciones propuestas para. Determinar la adecuación del plan de cuidados a la situación actual del individuo antes de la puesta en práctica. Valorar si el individuo cuenta con conocimientos y habilidades necesarios para realizarlas. Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios. Preparar el entorno para la realización de las actividades en condiciones adecuadas y seguras. Intervención: Es cuando la ejecución de las actividades prescritas y la valoración continua de la respuesta del individuo que detecte la pertinencia de continuar con el plan o modificarlo en base a la evaluación de nuevos datos. Enfermería realiza las intervenciones o delega en otros profesionales cualificados a los que designa y supervisa en su actividad. Documentación: Registro de las Intervenciones y respuesta del individuo.

Evaluación: Determina el grado de éxito que sea alcanzado con el cuidado implementado de forma planificada y sistematizada, entre estado de salud de la persona y los resultados esperados. “El propósito es determinar el progreso de las personas para mejorar o recuperar su salud”. se realiza por etapas:

El personal de enfermería evalúa la consecución de los objetivos establecidos para el individuo, determina en qué grado se ha cumplido y decide si es necesario introducir algún cambio en el Plan de Cuidados.

3.3 Comisión de seguridad e Higiene

Guía Informativa de la Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene. NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene.

La presente información tiene por objeto dar a conocer los principales aspectos sobre la constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en el centro de trabajo, a efecto de que, al aplicar la norma en los centros de trabajo, se fortalezca la prevención de accidentes y enfermedades de trabajo .

Obligaciones del patrón

• Constituir e integrar al menos una comisión en el centro de trabajo.
• Designar a sus representantes con base en las funciones por desempeñar.
• Solicitar al sindicato o a los trabajadores(de no haber sindicato), la designación de sus representantes con base en las funciones por desempeñar.
• Contar con el acta de constitución y sus actualizaciones.
• Contar con el programa anual de los recorridos de verificación de la comisión.
• Contar con las actas de los recorridos
• Facilitar a los trabajadores el desempeño de sus funciones como integrantes de la comisión.
• Proporcionar a la comisión el diagnóstico sobre seguridad y salud en el trabajo, a que se refiere la NOM-030-STPS-2009, o las que la sustituyan.
• Apoyar la investigación de los accidentes y enfermedades de trabajo (incidentes, accidentes y enfermedades;procesos de trabajo y hojas de datos de seguridad de las sustancias químicas;  y seguimiento a las causas).
• Brindar facilidades a los integrantes para que utilicen los apoyos informáticos desarrollados.
• Atender y dar seguimiento a las medidas propuestas por la comisión para prevenir los riesgos de trabajo.
• Difundir entre los trabajadores:  la relación actualizada de los integrantes (precisando  puesto, turno y área). Los resultados de las investigaciones, con las causas y consecuencias, sobre los accidentes y enfermedades de trabajo, y las medidas propuestas por la comisión, relacionadas con la prevención de riesgos de trabajo, a fin de evitar su recurrencia.
• Proporcionar a los integrantes de la comisión, al menos una vez por año, capacitación para la adecuada realización de sus funciones.
• Exhibir a la autoridad del trabajo los documentos que la presente Norma le obligue a elaborar y poseer, cuando aquélla así lo requiera.

Imagen 13. contra con medidas preventivas seguras, higiene y hacer recorridos.

Obligaciones de los trabajadores

• Designar a sus representantes para participar en la comisión.
• Participar como miembros de la comisión, cuando sean designados.
• Proponer a la comisión medidas para prevenir accidentes y enfermedades de trabajo en el área o puesto donde desempeñan sus actividades cotidianas.
• Proporcionar a la comisión la información que se encuentre a su alcance para la investigación de las causas de accidentes y enfermedades de trabajo.
• Atender las medidas preventivas de seguridad y salud en el trabajo que señale el patrón y/o la comisión, de acuerdo con los resultados de las actas de los recorridos de verificación y con base en lo dispuesto por el Reglamento y las normas que resulten aplicables.
• Recibir la capacitación o adiestramiento en materia de seguridad y salud en el trabajo proporcionada por  el patrón, cuando formen parte de la comisión, de conformidad con el programa establecido.

Constitución e integración de las comisiones.

• Un trabajador y el patrón o su representante, cuando el centro de trabajo cuente con menos de 15 trabajadores.
• Un coordinador, un secretario y los vocales que acuerden el patrón, sindicato o sus representantes, cuando el centro de trabajo cuente con 15 trabajadores o más.
• La representación de los trabajadores deberá estar conformada por aquéllos que desempeñen sus labores directamente en el centro de trabajo, preferentemente con conocimientos o experiencia en materia de seguridad y salud en el trabajo.
• El patrón deberá formalizar la constitución de cada comisión, a través de un acta, en sesión con los miembros seleccionados y con la representación del sindicato, si lo hubiera.

El acta de constitución de la comisión deberá contener como mínimo los datos siguientes:

• El nombre, denominación o razón social; Domicilio completo (calle, número, colonia, municipio o delegación, ciudad, entidad federativa, código postal);  Registro Federal de Contribuyentes; Registro Patronal otorgado por el Instituto Mexicano del Seguro Social; La rama industrial o actividad económica; La fecha de inicio de actividades; El número de trabajadores del centro de trabajo, y El número de turnos,
• Los datos de comisión: Fecha de integración (día, mes y año); Nombre y firma del patrón o de su representante, y del representante de los trabajadores, tratándose de centros de trabajo con menos de 15 trabajadores, o el nombre y firma del coordinador, secretario y vocales, en el caso de centros de trabajo con 15 trabajadores o más.

Los centros de trabajo podrán constituir otras comisiones de seguridad e higiene, tomando en consideración lo siguiente:

• El número de turnos del centro de trabajo; El número de trabajadores que les  integran; Los agentes y condiciones peligrosas de las áreas ; Las empresas contratistas que desarrollen labores relacionadas con la actividad principal del centro de trabajo dentro de las instalaciones de este último.
• Las empresas podrán organizar otras comisiones para consolidar las acciones desarrolladas por las comisiones de seguridad e higiene pertenecientes al mismo o a distintos centros de trabajo, con base en la circunscripción territorial, la actividad económica, el grado de riesgo y el número de trabajadores.

Imagen 14. Las medidas de seguridad condicionantes son respecto al área de trabajo y el numero de trabajadores.

Organización de las comisiones. Los integrantes de la comisión tendrán a su cargo las funciones siguientes:

Funcionamiento de las comisiones

Cuando se constituya la comisión, el cargo de coordinador recaerá en el representante que designe el patrón, y el de secretario en el de los trabajadores que sea designado. Los demás miembros de la comisión serán nombrados vocales. Los nombramientos de coordinador, secretario y vocales tendrán una vigencia de dos años, y los de coordinador y secretario se alternarán entre los representantes del patrón y de los trabajadores. En caso de ausencia temporal del coordinador o del secretario de la comisión, su cargo será ocupado por uno de los vocales, de la representación que corresponda.

El programa anual de recorridos de verificación deberá integrarse dentro de los treinta días naturales siguientes a la constitución de la comisión. Posteriormente, se deberá conformar el programa dentro de los primeros treinta días naturales de cada año. En el programa anual se determinarán las prioridades de los recorridos de verificación, con base en las áreas con mayor presencia de agentes y condiciones peligrosas o inseguras, y a partir de los incidentes, accidentes y enfermedades de trabajo.

Los recorridos de verificación previstos en el programa anual de la comisión, se deberán realizar al menos con una periodicidad trimestral, a efecto de:

• Identificar los agentes, condiciones peligrosas o inseguras y actos inseguros.
• Investigar las causas de los accidentes y enfermedades de trabajo, de acuerdo con los elementos que proporcione el patrón y otros que estimen necesarios.
• Determinar las medidas para prevenir riesgos de trabajo, con base en lo dispuesto por el Reglamento y las normas que resulten aplicables.
• Dar seguimiento a la instauración de las medidas propuestas para prevenir los riesgos de trabajo.
• Para la identificación de agentes, condiciones peligrosas o inseguras y actos inseguros en el centro de trabajo, la comisión podrá hacer uso del diagnóstico sobre seguridad y salud en el trabajo realizado por los servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo, a que se refiere la NOM-030-STPS-2009, o las que la sustituyan.
• Para la identificación y determinación de las disposiciones normativas en materia de seguridad y salud aplicables, la comisión podrá utilizar el Asistente para la Identificación de las Normas Oficiales Mexicanas de Seguridad y Salud en el Trabajo y el módulo para la Evaluación del Cumplimiento de la Normatividad en Seguridad y Salud en el Trabajo
• Para la determinación de las medidas por adoptar para prevenir riesgos de trabajo en el centro de trabajo y el seguimiento a su instauración, la comisión podrá utilizar el módulo para la Elaboración de Programas de Seguridad y Salud en el Trabajo, (contenido en la página electrónica de la Secretaría http://autogestion.stps.gob.mx:8162/).

Imagen 15. El recorrido anual pretende identificar agentes peligrosos tóxicos y de riesgos.

La comisión deberá efectuar verificaciones extraordinarias en caso de que:

• Ocurran accidentes o enfermedades de trabajo que generen defunciones o incapacidades permanentes;
• Existan modificaciones significativas en las instalaciones y/o cambios en los procesos de trabajo.
• Cuando haya reporte de la presencia de agentes y condiciones peligrosas o inseguras que, a juicio de la propia comisión, así lo ameriten.
• Deben realizarse dentro de los treinta días naturales siguientes a que se presente cualquiera de los supuestos.
• La comisión deberá orientar a los trabajadores durante los recorridos de verificación sobre las medidas de seguridad por observar en las áreas del centro de trabajo.
• El seguimiento de las medidas propuestas relacionadas con la prevención de riesgos de trabajo, deberá efectuarse al menos en forma trimestral.

Las actas de los recorridos de verificación deberán contener la información siguiente:

• El nombre, denominación o razón social del centro de trabajo; El domicilio completo (calle, número, colonia, municipio o delegación, ciudad, entidad federativa, código postal);
• El número de trabajadores del centro de trabajo;
• El tipo de recorrido de verificación: ordinario (conforme al programa anual) o extraordinario;
• Las fechas y horas de inicio y término del recorrido de verificación;
• El área o áreas del centro de trabajo en las que se realizó el recorrido de verificación; Los agentes, condiciones peligrosas o inseguras y actos inseguros identificados durante el recorrido de verificación; Las causas que, en su caso, se hayan identificado sobre los accidentes y enfermedades de trabajo que ocurran;
• Las medidas para prevenir los riesgos de trabajo detectados, con base en lo dispuesto por el Reglamento y las normas que resulten aplicables; Las recomendaciones que por consenso se determinen en el seno de la comisión para prevenir, reducir o eliminar condiciones peligrosas o inseguras, así como la prioridad con la que deberán atenderse;
• El seguimiento a las recomendaciones formuladas en los recorridos de verificación anteriores;
• El lugar y fecha de conclusión del acta, y el nombre y firma de los integrantes de la comisión que participaron en el recorrido de verificación.

Los integrantes de la comisión podrán ser sustituidos a petición de quien los propuso, o bien por los motivos siguientes:

En caso de que no cumplan con las actividades establecidas por la propia comisión; Si no asisten a más de dos de las verificaciones consecutivas programadas en forma injustificada, o por ausencia definitiva en el centro de trabajo.

Capacitación de las comisiones: Los centros de trabajo deberán disponer de un programa anual de capacitación para los integrantes de la comisión, que considere al menos lo siguiente:

Los integrantes de la comisión involucrados en la capacitación; Los temas de la capacitación de acuerdo con la Norma;

• Los tiempos de duración de los cursos y su período de ejecución, y el nombre del responsable del programa.
• El programa anual de capacitación de los integrantes de la comisión, deberá comprender al menos.: Las obligaciones del patrón y de los trabajadores respecto del funcionamiento de la comisión; La forma cómo debe constituirse e integrarse la comisión; Las responsabilidades de los integrantes de la comisión.
• Los temas en materia de seguridad y salud en el trabajo aplicables al centro de trabajo; Las medidas de seguridad y salud que se deben observar en el centro de trabajo, con base en lo dispuesto por el Reglamento y las normas que resulten aplicables; La metodología para la identificación de condiciones peligrosas o inseguras y actos inseguros en el centro de trabajo, y el procedimiento para la investigación sobre las causas de los accidentes y enfermedades de trabajo que ocurran.

Al incorporarse  un nuevo integrante, se deberá proporcionar de inmediato un curso de inducción.

Imagen 16. En las capacitaciones se desarrollan temas de seguridad en el trabajo.

Unidades de verificación

El patrón tendrá la opción de contratar una unidad de verificación acreditada y aprobada, en los términos de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización y su Reglamento, para verificar el grado de cumplimiento de la norma, las que deberán emitir un dictamen, bajo el siguiente contenido.

• Datos del centro de trabajo: Nombre, denominación o razón social; Domicilio completo (calle, número, colonia, municipio o delegación, ciudad, entidad federativa, código postal).
• Nombre y firma del patrón o su representante.
• Datos de la unidad de verificación: Nombre, denominación o razón social; número de registro otorgado por la entidad de acreditación; número de aprobación otorgado por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social; fecha en que se otorgó la acreditación y aprobación;
• El resultado de la verificación; nombre y firma del responsable de emitir el dictamen;
• El lugar y fecha de la firma del dictamen, y la vigencia (cuando éste es favorable son dos años).

El procedimiento para la evaluación de la conformidad aplica tanto a las visitas de inspección desarrolladas por la autoridad del trabajo, como a las visitas de verificación que realicen las unidades de verificación.

3.4 Estrategias de Prevención: Equipo de Protección Personal (EPP)

La relacionada con este rubro es la NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo:

• Objetivo: Establecer los requisitos mínimos para que el patrón seleccione, adquiera y proporcione a sus trabajadores, el EPP correspondiente para protección  de los agentes del medio ambiente de trabajo que puedan dañar su integridad física y su salud.
• Campo de aplicación: En todo el  territorio nacional en que se requiera el uso de EPP para proteger contra los riesgos derivados de las actividades que se  desarrollen.

Imagen 17. contar con el equipo adecuado para elaborar un trabajo.

Revisemos algunos conceptos importantes:

• Autoridad del trabajo; autoridad laboral: las unidades administrativas competentes de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social, que realicen funciones de inspección en materia de seguridad e higiene en el trabajo y las correspondientes de las entidades federativas y del Distrito Federal, que actúen en auxilio de aquéllas.
• Equipo de protección personal (EPP): conjunto de elementos y dispositivos, diseñados específicamente para proteger al trabajador contra accidentes y enfermedades que pudieran ser causados por agentes o factores generados con motivo de sus actividades de trabajo y de la atención de emergencias. En caso de que en el análisis de riesgo se establezca la necesidad de utilizar ropa de trabajo con características de protección, ésta será considerada equipo de protección personal.
• Disposición final: son las medidas que se le aplican al equipo de protección personal deteriorado, de tal manera que sea una garantía de que ya no se volverá a utilizar.

Obligaciones del patrón

• Mostrar a la autoridad del trabajo, los documentos que  le obligue a elaborar o poseer.
• Identificar y analizar los riesgos de trabajo por cada puesto de trabajo,  área del centro laboral y proceso de trabajo, con al menos los siguientes datos: tipo de actividad, tipo de riesgo identificado, región anatómica por proteger, puesto de trabajo y equipo de protección personal requerido.
• Determinar el equipo de protección personal, que deben utilizar los trabajadores en función de los riesgos de trabajo a que puedan estar expuestos, la ropa de trabajo con características de protección, será considerada EPP.
• Proporcionar a los trabajadores EPP que cumpla con las condiciones de: atenuar la exposición a los agentes de riesgo; Sea de uso personal; acorde a las características físicas del  trabajador, con las indicaciones, instrucciones o procedimientos del fabricante para su uso, revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final.
• Supervisar  su uso durante la jornada de trabajo, con base a la capacitación y adiestramiento proporcionados previamente.
• Identificar y señalar las áreas del centro de trabajo en donde se requiera el uso obligatorio de EPP. La señalización debe cumplir con lo establecido en la NOM-026-STPS-1998

Obligaciones de los trabajadores

• Participar en la capacitación y adiestramiento que se proporcione para el uso, revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final del equipo de protección personal.
• Utilizar el EPP proporcionado de acuerdo a la capacitación recibida para tal efecto.
• Revisar antes de iniciar, durante y al finalizar su turno de trabajo, las condiciones del EPP que utiliza.
• Informar al patrón cuando las condiciones, a fin de que se le proporcione mantenimiento, o se lo reemplace.
• Las indicaciones, instrucciones o procedimientos deben basarse en la información proporcionada por el proveedor, distribuidor o fabricante del equipo, y en la que el patrón considere conveniente adicionar; Considerar las medidas técnicas o administrativas que se deben adoptar para minimizar los efectos que generen o produzcan alguna respuesta o reacción adversa en el trabajador;

Imagen 18. Medidas de seguridad de un trabajador.

Los aspectos a verificar durante la evaluación de la conformidad que son aplicables mediante la constatación física o documental son:

Tomado de la Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo en los centros de trabajo.

3.5 Estrategias de urgencia: Primeros Auxilios

NOM-020-STPS-1994 Relativa a los medicamentos, materiales de curación y personal que presta los primeros auxilios en los centros de trabajo.

Los primeros auxilios son los cuidados inmediatos, adecuados y provisionales brindados a las personas accidentadas o con enfermedades de aparición súbita antes de la llegada de profesionales especializados o de la respectiva atención en un centro asistencial.

Imagen 19. El objetivo de los primeros auxilios es un cuidado inmediato.

En base a la magnitud de la problemática, se clasifican en:

• Emergentes o emergencias: que implican la atención de situaciones en las que existe peligro vital para el accidentado. Tal es el caso de paro cardiorrespiratorio, asfixia, shock, hemorragias y envenenamiento.
• No emergentes: en los que no existe ante tal un peligro de gran magnitud. Algunos ejemplos de esta atención pueden ser un dolor abdominal, una fractura de brazo, entre otros.

Los objetivos de los primeros auxilios son la conservación de la vida; evitar complicaciones físicas y psicológicas; ayudar a la recuperación así como asegurar el traslado de los accidentados a un centro asistencial.

• Emergencia: Es una situación no deseada que se presenta de manera súbita, que puede dañar al trabajador así como a las instalaciones, pueden ser causadas por naturaleza o por el hombre, como por ejemplo los temblores, incendios, inundaciones, etc.
• Riesgo: Son aquellos que se encuentran en las instalaciones y que pueden dificultar o impedir el procedimiento de evacuación, como: puertas cerradas, pasillos obstruidos, falta de señalamientos de emergencia, etc.
• Botiquín de primeros auxilios: Recurso básico para atender en un primer momento, a una víctima de enfermedad o accidente. Contiene materiales, equipo, medicamentos y neutralizantes.

Imagen 20. Existen emergencias que no ocasionadas por la naturaleza y requieren evacuación.

Un primer auxilio debe ser oportuno (rápido), adecuado y eficiente ( se sabe cómo actuar en cada caso particular y con el mejor  resultado posible). Esto presupone que la persona que auxilia haya recibido el entrenamiento necesario. ¿recordamos?

• Evaluación A,B,C,D: Proceso para detectar problemas que amenacen la vida.,

1. Vía aérea permeable: se puede realizar de varias maneras; método de inclinación de cabeza y elevación mandibular.  Si el mecanismo de lesión (precipitación, accidente de tránsito, etc.) permite sospechar de lesión de cuello o columna vertebral,  se usa el método de tracción o empuje mandibular.  En caso de ser víctima de una precipitación o trauma (golpe o accidente) severo, utilizar  la técnica de empuje mandibular modificado para abrir la vía aérea, recordar que el paciente puede presentar lesión cervical
2. Respiración: Observar el tórax. Colocar oído cerca de la boca y nariz del afectado. Identificar movimientos asociados a la respiración (elevación del tórax y abdomen). Tratar de escuchar la entrada del aire a través de la boca y nariz (inhalación) Sentir el aire exhalado  usando la mejilla.  Nuncas perder tiempo determinando la frecuencia. Lo que interesa es si el paciente respira o no.  De ser negativo dar ventilación, si el aire no pasa recoloque la vía aérea e intente ventilar nuevamente, si no pasa, considerar obstrucción de vía aérea.
3. Determinar la circulación: Tiene o no pulso.  Palpe  el seno carotídeo en el adulto y niño; pulso braquial en el lactante.
4. Sangrados  Identificar  externos importantes, deformidades en extremidades u objetos incrustados.

Hemorragia: Pérdida de sangre por la ruptura de la pared de uno o más vasos sanguíneos o vías naturales (circulación sanguínea: arterias, venas y vasos capilares). Externa es ocasionada por desgarros, amputación, fractura, traumatismo por aplastamiento o hemorragia nasal. Internas: Cuando hay una lesión traumática el sangrado puede no ser aparente en forma inmediata; sin embargo, hay que considerarlo factible al observar los siguientes datos:

• Sangrado de los oídos, la nariz, el recto o la vagina, hematemesis o sangre en el esputo.
• Contusión del cuello, el tórax o el abdomen.
• Heridas que han penetrado  el cráneo, el pecho o el abdomen.
• Tumefacción o dolor abdominal, a menudo acompañado de espasmo de los músculos abdominales.

La hemorragia interna puede producir shock (colapso) por la disminución del  volumen circulante. La clasificación es:  Capilar. Se presenta de color “rojo ladrillo”, salida lenta, escasa (gotas en puntilleo) y enrojecimiento de la piel; comúnmente se presenta en las escoriaciones. Venosa: La sangre sale en forma constante y uniforme; su característica principal es su color rojo oscuro. Arterial:  De color “rojo brillante”; sale en forma de chorro en sincronía con los latidos del corazón; si la arteria es profunda saldrá en forma constante. Mixta:  Heridas que lesionan tanto arterias como venas y  vasos capilares.

Imagen 21. La hemorragia es una gran perdida de sangre puede producir un colapso, es importante controlarla.

Contención:

• Asepsia: Lavado enérgico de la herida de adentro hacia afuera con agua y jabón.
• Presión directa. Acción de primera intención para controlar la hemorragia externa. Esta interrupción debe ser por el tiempo suficiente para que se forme un coágulo, por lo que se coloca  directamente una gasa, apósito, pañuelo o lienzo limpio y se presionará firmemente con la palma de la mano, fijando con vendaje; si continúa el sangrado se aplica otra compresa sobre lo anterior y se fija con otra venda.
• Elevación de la extremidad. posterior a la compresión directa de no ceder es necesario realizar la elevación de la extremidad por encima del corazón del trabajador  sin dejar de realizar presión directa.
• Presión indirecta. Se realiza comprimiendo la arteria más cercana entre la herida y el corazón. Permite disminuir la salida de sangre con el apoyo de la presión directa más la elevación de la extremidad. La presión indirecta con los dedos o con la mano para comprimir la arteria contra el hueso e interrumpir el flujo hacia la herida.
• Crioterapia. Es poco utilizada;  se aplican lienzos fríos y hielo envuelto; para lograr vasoconstricción y colaborar con el organismo en su acción de defensa ante una lesión.
• Torniquete: Último recurso para contener una hemorragia; sin embargo,  recordar que la isquemia suele ocasionar daños a los tejidos sanos.

Quemaduras: Lesiones producidas por diferentes agentes físicos o químicos que producen desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos.

Clasificación

Manejo de urgencias:

• Atender el ABC.
• Retirarle inmediatamente del agente agresor.
• Quitarle la ropa, especialmente el material que arde sin llamas, como las camisas sintéticas, el material térmico, etcétera.
• Despojarle cuidadosamente los anillos, relojes, cinturones o prendas ajustadas que comprimen la zona quemada antes que ésta se empiece a edematizar.
• Colocarle en una posición cómoda, evitando que la quemadura tenga contacto con el piso o algún objeto.
• Lavar todos los productos químicos que permanezcan en su cuerpo. Los ácidos, álcalis o compuestos orgánicos (como fenoles y cresoles) con cantidades abundantes de agua en forma continua y durante 15 minutos o más si persiste el dolor en las quemaduras de primer grado. Lavar producidas por ácido con agua mezclada con bicarbonato de sodio, colocar una gasa y vendarlas sin apretar. Lavar las producidas por cal, sosa cáustica o amoníaco con agua azucarada o de vinagre, aplicar una gasa estéril y vendar sin apretar.
• Cubrir el área lesionada con un apósito estéril o con un lienzo limpio libre de pelusas y fijarlo con un vendaje.
• Para las lesiones faciales, confeccionar una máscara húmeda con un trozo de tela limpia, seca y estéril; es necesario cortar agujeros para la nariz y la boca con la intención de favorecer la respiración, y para los ojos con la de permitir la visión.
• Inmovilizar las extremidades gravemente lesionadas.

Imagen 22. Quitar cuidadosamente la ropa cubrir las áreas lesionadas con con un apósito estéril o con un lienzo limpio.

Los factores que afectan una quemadura van desde la extensión y profundidad  de ahí el pronóstico vital,  pues ambos parámetros condicionan las alteraciones orgánicas que acompañan a las quemaduras.  La profundización y localización de las lesiones condicionan el pronóstico funcional estético.  Los adicionales son:

• Edad. Es más probable y frecuente que se sufran quemaduras en las edades extremas de la vida.
• Sexo: Las quemaduras profesionales son más frecuentes entre los varones, y las quemaduras por llama predominan en las mujeres.
• Enfermedad. Estado psíquico y físico. Frecuentemente, las enfermedades previas reducen la sensibilidad o provocan trastornos motores (epilepsia, mal de Parkinson o enfermedades psiquiátricas), que predisponen a sufrir quemaduras.

Precauciones. El primer respondiente debe tomar en cuenta lo siguiente:

Fractura: Es la pérdida de solución de continuidad de una superficie ósea, es decir, la rotura de un hueso, y puede ser total o parcial, con dos o más fragmentos.
Férulas: Son objetos duros que sirven para limitar los movimientos, algunos materiales en la escena  sirven para sustituir las férulas (Ej. Vendajes con gasa, pañuelos, cinto, soga, corbata).

Diagrama 5. Clasificación de fracturas.

Tipos: Son cuatro tipos,  debe ser colocada en el lugar del accidente antes de trasladar al paciente.

• Cabestrillo. Inmoviliza la extremidad con un lienzo de aproximadamente 45 x 45 centímetros.
• Férula anatómica. Inmoviliza una extremidad fracturada valiéndose de otra extremidad, por ejemplo un dedo con otro dedo, una pierna con otra pierna, un brazo con el tórax.
• Férula blanda. Envuelve una extremidad para inmovilizar una fractura por medio de almohadillas, cojines, cobertores, etc. que se fijan con vendaje o tela.
• Férula rígida. Inmoviliza una fractura con periódicos o tablillas en la parte posterior, anterior de la fractura; se fija con vendaje o alguna tela.

Tipos de férulas.

• Pueden ser rígidas, semirrígidas, flexibles, inflables y de tracción.
• Elaboradas con diferentes materiales (madera, metal, plástico, inflables, etc.).
• Férulas para la inmovilización espinal como son la tabla rígida larga, la tabla rígida corta y el chaleco de extracción.

Principios básicos para la inmovilización.

• Mantener la alineación natural del cuerpo en sus líneas y ejes, conservando una posición neutral en la cabeza y cuello.
• Mantener la alineación natural de las extremidades procurando que las articulaciones conserven una posición natural.

En caso de fractura cerrada:

• Se debe tratar de reestablecer el brazo o pierna fracturada a su posición natural sin causar dolor o molestia al paciente.
• Aplicar el entablillado. El largo de las tablillas debe ser tal, que sobrepase la articulación por encima y debajo de la fractura. Puede usarse cualquier material con tal que sea firme (tabla o lámina de metal, periódicos enrollados o revistas gruesas).
• Usar pedazos de trapo u otro material suave para ponerlo entre el miembro fracturado y la tablilla.
• Mantener el entablillado en su sitio con la ayuda de una venda o pedazo de tela alrededor, cuando menos en tres partes a lo largo del entablillado: Uno por encima de la articulación.Otro por debajo. Otro por encima y por debajo de la fractura.

Fracturas de los dedos de las manos y brazos pueden mantenerse firmes poniendo la mano o brazo fracturado sobre una almohada y usando unas cuantas vendas o trapos largos.

En caso de fractura abierta:

• Aplicar un vendaje alrededor de la herida para controlar el sangrado.Se puede usar un pañuelo, gasa o un lienzo limpio sobre la herida.
• Presione firmemente para contener la hemorragia.
• En caso que no tenga nada a su alcance usar las manos sobre la herida presionando ligeramente para controlar el sangrado.
• Sostener firmemente la gasa o apósito sobre la herida y asegurar con una venda, pañuelo, o corbata.
• Manter a la víctima en posición acostada.
• Aplique el entablillado.
• No estirar la pierna o brazo fracturado para volverlo a su posición natural.

Imagen 23. Mantener la movilización y colocar el vendaje adecuado.

Recomendaciones especiales.

• Colocar almohadillas o tela en los sitios en donde exista un hueco que pueda ocasionar movimiento.
• Nunca debe de tratar de regresar el hueso a su lugar en el lugar de la escena.
• Cuando un hueso se expone al medio ambiente (fractura expuesta) no intente regresarlo a su lugar, cubrir con un trapo lo más limpio posible e inmovilizar la extremidad en la posición en la que lo encontró.

Movilización y transporte de lesionados: Conjunto de maniobras y técnicas que pueden usar un primer respondiente,  la finalidad movilizar a una persona lesionada o víctima de un escenario inseguro hacia un lugar seguro, para proporcionarle los cuidados inmediatos en las urgencias médicas.
Hay que determinar la seguridad tanto para la víctima como para uno mismo, tener en cuenta las propias limitaciones, nunca intente movilizar a una persona de mayor peso y tamaño que usted, valore la necesidad de ayuda adicional y verifique si otras personas pueden apoyarle.
Una vez tomada la decisión de movilizar a la víctima debe considerar las siguientes normas de seguridad.

• No sujetarse de la ropa, relojes, alhajas, tanto de la víctima como de los compañeros.
• Hacer los movimientos únicamente si se tiene la seguridad de poder con el peso del lesionado.
• No efectuar acciones temerarias.
• No correr con el lesionado, a menos que fuera absolutamente necesario.
• Nunca caminar hacia atrás y en caso necesario, hágalo auxiliado por otra persona.
• Tener cuidado con escaleras o declives.
• No cargue con la espalda.
• Ajuste su cinturón o use una faja si está a su disposición antes de cargar.
• No olvidar activar el Sistema de Emergencias.

Imagen 24. tener cuidados específicos a la hora de subir al vehículo encargo de movilizarlo a una clínica.

Antes de movilizar un lesionado verifique que se proporcionaron los cuidados  inmediatos, verifique los signos vitales, evalúe al paciente para determinar qué tipo de lesión tiene a fin de adecuar los movimientos al tipo de lesión.
Considere los siguientes aspectos:

• Haga los movimientos exclusivamente necesarios.
• Explique a las personas que le van a ayudar claramente lo que deben hacer.
• Aclare que deben seguir sus indicaciones en todo momento.
• Usted debe dirigir los movimientos, colocándose a la cabeza del lesionado.
• No inicie la movilización hasta que esté completamente seguro de que las personas que le ayudan han comprendido perfectamente lo que van hacer.

Existen reglas que se deben tomar en cuenta cuando se levanta o baja a una persona, estas están relacionadas a la mecánica corporal y son indispensables para que el primer respondiente y el lesionado no resulten dañados en el procedimiento.

Reglas para la movilización:

• Colóquese delante o detrás del peso de la víctima de acuerdo a la maniobra a realizar.
• Póngase en posición de seguridad con los pies separados, verificando su estabilidad y balanceo.
• Su espalda debe estar recta y sus rodillas curvadas ligeramente.
• Asegúrese de que emplea toda la mano para sujetar al paciente.
• Cuando levante debe usar los músculos más fuertes (los brazos, los del muslo y caderas).
• Mantenga el peso que está levantando lo más cerca posible, sin estar sobre el lesionado.
• Incorpórese sin hacer esfuerzo con la espalda y sin dejar de sujetar al lesionado.

Si nota que se pierde el balance o la sujeción, avise inmediatamente a quienes apoyan el movimiento, bajar  y ajustar la posición para reanudar el levantamiento o movilización.
Línea de la Vida: Es una variante del arrastre de lesionados antes descrita pero auxiliado por una manta o una sábana.

• Enrolle la sabana haciendo con ella una línea firme dóblala a la mitad.
• Coloque la línea media de la sábana  frente del lesionado justo sobre su pecho.
• Pasando los cabos por debajo de las axilas.
• Una los cabos en la nuca del paciente.
• Tire de ellos arrastrando hacia atrás o un lado hasta llevar al paciente a un lugar seguro.

Movilización de lesionados con dos primeros respondientes: Silla de tres manos con respaldo.

• Los dos primeros respondientes de deben colocar frente a frente detrás del lesionado.
• Uno de los primeros respondientes debe colocar su mano en el hombro del otro primer respondiente.
• Ambos primeros respondientes deben entrelazar sus antebrazos colocando la palma de la mano por arriba de la muñeca, sujetándose firmemente.
• Se agachan ligeramente pidiéndole al lesionado que se siente sobre sus antebrazos y se sujete de ambos pasando sus brazos sobre sus espaldas alrededor de su cuello.
• Caminar hacia el frente retirando al lesionado de la escena.
• Es importante dar apoyo emocional al lesionado.

Inmovilización: Es un procedimiento encaminado a conseguir de modo temporal o permanente, la supresión de todos los movimientos de un  miembro o segmento del cuerpo. Su objetivo limitar el daño que el movimiento puede causar en los tejidos lesionados. Inhibir el movimiento que causa dolor, evitar una lesión mayor y permitir un mejor traslado del lesionado.
Siempre que se disponga de tiempo se debe efectuar la estabilización cuidadosa de las fracturas, utilizando férulas específicas, pero cuando las condiciones del lesionado son críticas todas las fracturas deben ser estabilizadas en bloque inmovilizando al paciente en una tabla larga, si es necesario las heridas deben ser vendadas en forma apropiada.
Sin embargo cuando no se cuenta con férulas y dispositivos de inmovilización el primer respondiente debe recurrir a la improvisación usando los objetos que tenga a la mano como pueden ser: palos, madera, cartón, libros, periódico, ropa o el  mismo cuerpo del lesionado.
Uno de los elementos más importantes en el manejo de las lesiones óseas (fracturas, luxaciones), de partes blandas (heridas, contusiones) y de las articulaciones (esguince) es la inmovilización firme e ininterrumpida de las áreas correspondientes.
Para la inmovilización de urgencia en la escena del accidente, básicamente se utilizan dos variantes, podemos utilizar las manos (inmovilización manual) o diversos aditamentos (inmovilización mecánica).

Reanimación cardiopulmonar (RCP): Conjunto de medidas estandarizadas de desarrollo, secuencias utilizadas en el tratamiento del paro cardíaco cuyo fin es sustituir y luego reinstaurar la respiración y circulación espontánea.
Objetivos: El objetivo principal es proporcionar oxígeno al cerebro y al corazón hasta que el tratamiento médico definitivo pueda restablecer el funcionamiento cardiaco y la ventilación normal.

• Evaluar oportuna y eficazmente la ausencia de respiración.
• Evaluar oportuna y eficazmente la ausencia de circulación.
• Mantener la cronometría durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Indicaciones.

• Paro respiratorio
• Paro cardiaco
• Paro cardiorespiratorio

Contraindicaciones: Ninguna;
Se requiere equipo; Personal capacitado.
Procedimiento:
Ninguna víctima debe recibir RCP sino cuando se haya establecido la necesidad de reanimación mediante la valoración apropiada.

• Cada uno de los componentes de la RCP empieza con una fase de valoración.
• Determinar la ausencia de la respuesta
• La falta de respiración
• Ausencia de pulso

Activación del Sistema Médico de Urgencia (SMU)

Valoración: determinar la ausencia de respuesta: El reanimador que llega al lado de la víctima colapsa debe valorar rápidamente cualquier traumatismo y determinar si la persona tiene capacidad de respuesta. Se deben de dar ligeros golpecitos o sacudir levemente a la víctima y se le pregunta ¿Se encuentra bien?, si la víctima no responde, se debe activar inmediatamente el SMU y colocarse el decúbito dorsal sobre una superficie dura.

Vía Aérea: Cuando la víctima no responde se debe determinar si está respirando. Para esta valoración se requiere colocar a la víctima apropiadamente con la vía aérea abierta, ya que el tono muscular con frecuencia está alterado lo que ocasiona obstrucción de la faringe por la base de la lengua; esta es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Se debe utilizar la maniobra de inclinar la cabeza hacia atrás y levantar el mentón, como sigue:

• Colocar una mano en la frente de la víctima y aplicar presión firme, hacia atrás para inclinar la cabeza.
• Colocar los dedos de la otra mano por debajo de la parte ósea del mentón.
• Levantar el mentón hacia adelante y sostener la mandíbula, ayudando a inclinar la cabeza hacia atrás.

Respiración: La manera más eficaz de evaluarla es colocándose a la cabeza del paciente con el oído sobre su boca y nariz por 5 seg para sentir y oír si hay respiración o no, observando los movimientos torácicos y abdominales.
Si no hay respiración pasar la mano que se encontraba en la frente para pinzar ambas narinas y continuar hiperextendiendo el cuello con levantamiento de la barbilla; luego se procede a dar dos insuflaciones de 1 a 1.5 de duración manteniendo un sello hermético con la boca.

Circulación

Debido a que el carotídeo es más accesible y confiable, en ella se busca el pulso. El diagnóstico de paro cardiaco se efectúa por la ausencia del pulso en las grandes arterias.

Se colocan los índices y medio sobre la tráquea, se deslizan lateralmente hasta la hendidura que hay en la tráquea y los músculos laterales del cuello y sin comprimir demasiado fuerte se evalúa la presencia o ausencia de pulso carotideo durante 10 seg máximo, cerca de la cara del paciente y así se continúa evaluando su respiración.

Si no hay pulso, de inmediato con los dedos índice y medio se sigue el reborde esternal hasta llegar al apéndice xifoides; sin quitar los dedos como referencia se coloca por arriba de estos la palma de la otra mano, entrecruzando los dedos para asegurar contacto con la pared torácico; se inclina hacia delante de tal forma que los hombros queden perfectamente sobre el esternón del paciente y los brazos en un ángulo sobre su pecho.

Se libera toda la fuerza para permitir que al esternón vuelva a su posición normal después de cada compresión, sin retirar las manos del tórax cuando se deje de ejercer la presión. La compresión deberá efectuarse a 4 y 5 cm profundidad en el adulto. Se efectúan cinco ciclos de 30 compresiones y dos insuflaciones.

Imagen 25.  El diagnóstico de paro cardiaco se efectúa por la ausencia del pulso en las grandes arterias.

Ventilación de Rescate: Si hay revalorar al paciente después de un minuto de RCP se detecta la presencia del pulso (según la técnica anteriormente mencionada), se proporcionara una insuflación cada 5 s, con ciclos de 12 veces por minuto; se reevalúa en 5 s; se actuará según los resultados. Es importante mencionar que simultáneamente se debe revisar la permanencia del pulso y ante la disminución de frecuencia, profundidad o ambas, reiniciar las compresiones torácicas.

Avanzado: La RCPA está integrada por una serie de procedimientos que tienen el propósito de preservar, durante el paro cardiorrespiratorio, la integridad de los órganos vitales, de restablecer la actividad mecánica efectiva del corazón y de prevenir el desarrollar de otro evento letal.

Indicaciones: Paro cardiorrespiratorio.

Contraindicaciones: No debe aplicarse en enfermedad terminal.

Equipo: Líder: asignación y supervisión de las tareas; evaluación del enfermo; diagnósticos electrocardiográfico.

El resto del equipo llevará a cabo las siguientes funciones:

• Control de la vía aérea.
• Compresiones torácicas.
• Uso del monitor desfibrilador.
• Canalización de una vena y administración de medicamentos.
• Apoyo a cualquier miembro del equipo que lo solicite
• Bitácora que incluirá tiempo, medicamentos y maniobras

Intoxicación: La intoxicación se define como la serie de signos y síntomas que  produce un toxico o xenobiotico al entrar en contacto con el organismo.

¿Cómo saber qué sustancia es el causante de la intoxicación?  Cuando una persona se encuentra bajo efectos de alguna sustancia tóxica, puede alterarse su conciencia e incluso caer en estado de coma, por lo que para conocer qué sustancia es la más probable que cause dicha sintomatología, podemos agrupar en síndromes relacionados a intoxicaciones.

Síndrome Anticolinérgico: Piel seca y roja, pupilas dilatadas, Fiebre, taquicardia, alucinaciones, convulsiones y coma. Tóxico relacionado: Medicamentos (antihistamínicos, antidepresivos), belladona, hongos.
Síndrome colinérgico: Náuseas, vómitos, diarrea, salivación excesiva, pupilas contraídas, debilidad, latidos cardíacos lentos. Tóxico relacionado: Plaguicidas, mordedura de viuda negra.
Síndrome adrenérgico: Agitación, pupilas dilatadas, temblor, taquicardia, presión alta, alucinaciones. Tóxico relacionado: Anfetaminas, cocaína.
Síndrome narcótico: Somnolencia, confusión, temperatura corporal baja, presión baja, pupilas dilatadas, coma. Tóxico relacionado: Heroína, narcóticos:
Síndrome simpaticomimético: Excitación, alucinaciones, convulsiones, pupilas contraídas (como puntos), presión alta, aumento de la temperatura corporal. Tóxico relacionado: Anfetaminas, cocaína, cafeína, medicamentos.

Imagen 26. la intoxicación se representan con síntomas dependiendo la sustancia tóxica.

Intoxicaciones específicas

Hipoxias tóxicas (gases tóxicos)

La meta de la respiración es mantener el aporte adecuado de oxígeno a las células y eliminación del CO2 producido por el metabolismo. La respiración se divide en cuatro fases: ventilación, intercambio alveolocapilar, transporte de gases en la sangre y respiración celular.

Existe un grupo de sustancias que pueden interrumpir las fases de este proceso. Los gases asfixiantes diluye el oxígeno del aire ambiente, los más conocidos son el propano, butano y metano (gas natural). La intoxicación por los mismos se caracteriza por irritabilidad o euforia seguido por pérdida de la consciencia hasta llegar al coma y depresión cardiorrespiratoria (se deja de respirar y hay arritmias cardíacas).

Los gases irritantes dañan el epitelio respiratorio al ser inhalados, destruyendo células y provocando inflamación de las vías respiratorias. Algunos gases de este tipo son la acetona, amoníaco, aldehído, compuestos clorados, etc. Se caracteriza por tos, dificultad para respirar, producción excesiva de moco.  Intoxicación por Monóxido de Carbono cuando es leve puede presentarse dolor de cabeza, irritabilidad, vómitos, debilidad.

Si es más intensa se producen alteraciones en el estado de conciencia, convulsiones, alteraciones en el corazón. Es característica la coloración de la piel y mucosas de color vino o cereza.

El profesional en salud y seguridad es aquel que aconseja, evalúa, ayuda, enseña, facilita, pero no es aquel que deteriora, acusa, deprime a los trabajadores.

Debe ser un promotor de la seguridad industrial e identificar de forma oportuna las posibles enfermedades ocupacionales del trabajador.

CONCLUSIÓN

El profesional en salud y seguridad es aquel que aconseja, evalúa, ayuda, enseña, facilita, pero no es aquel que deteriora, acusa, deprime a los trabajadores.

Debe ser un promotor de la seguridad industrial e identificar de forma oportuna las posibles enfermedades ocupacionales del trabajador.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1. LaDou Joseph, Medicina Laboral, primera edición, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. México,DF, 1993, 784 pag.
2. Guía Informativa de la Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene.
3. NOM-011-SSTPS-2001- Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se genere ruido.
4. NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene.
5. NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo.
6. NOM-020-STPS-1994 Relativa a los medicamentos, materiales de curación y personal que presta los primeros auxilios en los centros de trabajo.
7. https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle/2117/76361/memoria.pdf.
8. http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol35_4_06/mil07406.htm.