Unidad didáctica 3: Enfoque de riesgo en la atención materno-infantil

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INTRODUCCIÓN

Continuamos en esta segunda Unidad, abordando aspectos relativos al cuidado de la persona con problemas Gineco-obstétricos, Para ello recordaremos la función de cuidado en enfermería, así como los principios éticos que debemos aplicar. Ambos aspectos guían nuestro quehacer enfermero.

Ya conocemos que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que están reconocidos en las leyes nacionales, en documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros documentos pertinentes de las Naciones Unidas aprobados por consenso y que, como personal profesional de enfermería, debemos considerar en nuestra principal labor, la cual es otorgar cuidado holístico procurando que éste sea en lo más posible, libre de riesgos.

Te invito a que continuemos en este proceso de aprendizaje esperando que, al revisar esta unidad, te permita lograr la siguiente.

COMPETENCIA

Integras conocimientos previos sobre ciclo reproductivo y valoras la presencia del riesgo materno-perinatal.

CONTENIDO

3.1 Características del enfoque de riesgo en salud reproductiva. Factores de riesgo universales.

Recordemos que el artículo 4o. de nuestra Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM) establece el derecho de toda persona a la protección de la salud y a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos. La Ley General de Salud (LGS) en su artículo 3o. fracción IV establece que se considera a la atención materno-infantil como materia de salubridad general, y el artículo 61 del mismo ordenamiento jurídico, reconoce su carácter prioritario mediante acciones específicas para la atención de la mujer durante su embarazo, parto y puerperio, así como del recién nacido y etapas posteriores, vigilando su crecimiento y desarrollo.

Imagen 1. Art. 61 para la atención de la mujer durante su embarazo, parto y puerperio.

La Norma oficial mexicana SSA-007, enfocada a la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, cuya última actualización se realizó en este año (abril 2016), tiene el objetivo de puntualizar las acciones a cumplir en cada consulta médica, y que éstas deban realizarse meticulosamente con un análisis e interpretación de los resultados que se obtengan de pruebas rápidas, de laboratorio y, en su caso, de gabinete. Al mejorar la atención prenatal, se contribuye a la identificación oportuna de posibles complicaciones en una fase temprana y, por lo tanto, a la solución médica o quirúrgica más inmediata, con mínimas secuelas y con una evolución satisfactoria.

Recordemos que la salud reproductiva está expuesta  a  distintos  conjuntos  de  factores  de riesgo que pueden afectarla en sus diferentes etapas. La prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso de reproducción es uno de los pilares fundamentales para el desarrollo favorable de la salud reproductiva.

Un factor estratégico para el logro de resultados exitosos en la atención a la salud es trabajar con el enfoque de riesgo.

Conceptos básicos sobre el enfoque de riesgo

El sentido de la palabra «riesgo» utilizada comúnmente según el significado que aparece en los diccionarios es: Contingencia o proximidad de un daño o peligro. En el campo de la salud se ha utilizado muchas veces como sinónimo de daño y ello puede crear confusiones que perjudican la aplicación del concepto.

Por lo cual expongo  las siguientes definiciones:

Un factor de riesgo es toda característica de una persona o grupo que está asociado a una probabilidad mayor de aparición de un proceso patológico o de evolución especialmente desfavorable de este proceso. Riesgo es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un daño y daño es el resultado, afección o situación no deseada en función del cual se mide el riesgo. Siempre que hablamos de riesgo, en este contexto, significamos riesgo de padecer tal o cual daño (resultado no deseado).

En el enfoque de riesgo reproductivo, debemos empezar a tener consideraciones antes de la concepción; en esta etapa se denomina riesgo preconcepcional; durante la gestación y en el parto se denomina riesgo obstétrico; y desde las 28 semanas de gestación hasta la primera semana de vida del neonato se denomina riesgo perinatal. La unificación de estos 3 conceptos da al enfoque de riesgo un panorama más coherente e integrador.

Cada vez que una mujer se embaraza existe una probabilidad variable de que ella o su futuro hijo sufran un fenómeno adverso durante el proceso reproductivo, esto se conoce como Riesgo Reproductivo.

Imagen 2. El riesgo reproductivo siempre es un factor cuando una mujer decide quedar embarazada.

Enseguida abordaremos los factores de riesgo universales denominados Datos patronímicos por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP/SMR) en su Publicación Científica Nº 1577 – 2011.

  • Edad: La edad de la mujer y especialmente las edades en los extremos de la vida reproductiva son un factor que se ha asociado desde hace mucho tiempo con resultados adversos materno-neonatales.
  • Edad Materna Avanzada: Se la ha asociado con mayor riesgo de sufrir hipertensión y diabetes, que a su vez condicionan mayores chances de sufrimiento fetal agudo y/o crónico. Otro riesgo de la edad materna avanzada se vincula a las anomalías del desarrollo, el primer ejemplo descrito fue el Síndrome de Down. En Latinoamérica las mujeres de 40 años o más producen el 2% de todos los nacimientos y el 40% de los casos con Síndrome de Down. Sin pasar por alto los Derechos Reproductivos se puede asegurar que cualquier campaña que desestimule la concepción en mujeres mayores de 39 años, (lo cual no tendría impacto en la natalidad), podría prevenir la mitad de los casos de una enfermedad genética grave e incurable.
  • Edad materna baja: (Menor a 20 años) también es factor de riesgo para prematurez y para algunas malformaciones específicas como Gastrosquisis y otros defectos. Las mujeres en la adolescencia temprana (menores de 15 años) tienen mayor riesgo de morbimortalidad vinculada al embarazo y sobre todo al parto.
  • Edad paterna avanzada: Desde el punto de vista preconcepcional y en vistas a reducir el riesgo de algunos defectos congénitos, es recomendable conocer la edad del compañero sexual ya que cuando el compañero sexual es mayor a 45 años, se ha visto su asociación con un aumento en el riesgo para nuevas mutaciones de tipo dominante.
  • Consanguinidad: Así como es importante conocer la edad del padre para estimar el riesgo de defectos congénitos, es necesario definir el grado de parentesco con la pareja. Los individuos son consanguíneos si por lo menos tienen un antecesor común.
  • Etnia: De  manera  similar  que  con  la  edad  y  la consanguinidad se ha visto que la incidencia de algunas malformaciones congénitas está aumentada en grupos étnicos específicos. Son ejemplos clásicos la mayor frecuencia de polidactilia, paladar hendido, hipospadias, alteraciones de las globinas, como la anemia falciforme en niños afroamericanos, las cardiopatías en niños blancos o la Beta Talasemia más frecuente en personas de origen mediterráneo.
  • Ocupación: Ciertas condiciones de trabajo han sido asociadas con un aumento en resultados perinatales adversos (aborto, muerte fetal, parto de pretérmino, bajo peso al nacer y algunos defectos congénitos). Entre dichas condiciones se pueden citar:
    • Trabajar más de 1O horas por día.
    • Permanecer de pie por más de 6 horas en forma continua.
    • Exposición  a  tóxicos  químicos  (incluyendo  agentes  anestésicos, solventes y pesticidas).

Las mujeres que puedan tener una exposición laboral a estas sustancias, deberán ser aconsejadas para cambiar sus labores antes de embarazarse o apenas lo sepan. Hasta el momento no existe evidencia de riesgo teratogénico por exposición paterna a estos mismos agentes.

Antecedentes Reproductivos

Si se pretende reducir el riesgo reproductivo, la realización de una correcta historia reproductiva puede identificar factores relacionados a malos resultados en embarazos anteriores. A veces, estos factores pueden ser corregidos o incluso eliminados lo que debería redundar en un nuevo embarazo más seguro.

Se ha demostrado que algunos factores como:

Escaso intervalo intergenésico, abortos espontáneos, partos de pretérmino, restricción de crecimiento intrauterino, muerte fetal o neonatal, parto quirúrgico, la diabetes gestacional, la hipertensión inducida por embarazo y las malformaciones uterinas integran una larga lista que puede relacionarse con la presentación de complicaciones en un nuevo embarazo.

Cada mujer tiene derecho a decidir el momento que considera oportuno para tener su próximo hijo, precisamente la «oportunidad» debe estar definida entre otros factores por el conocimiento real del riesgo que implica una nueva gravidez con un período intergenésico corto o demasiado largo.

Los estudios disponibles para establecer el intervalo intergenésico ideal luego de un hijo nacido vivo no son suficientes por el momento, de tal forma existen evidencias que sugieren que un intervalo menor a 18 meses comporta mayor riesgo de morbimortalidad materno-perinatal, mientras que otros autores sostienen que el riesgo hasta los 27 meses. En base a estas discrepancias un grupo de expertos convocados por la OMS estableció, recomendar como seguro un intervalo mínimo de 24 meses. Mientras tanto en los casos de embarazos que terminaron en aborto se recomienda, como seguro, un intervalo mayor a 6 meses.

Paridad

Imagen 3. Paridad.

La paridad ha sido descrita como uno de los factores de riesgo para la mortalidad perinatal y morbi-mortalidad materna. La paridad elevada (cuatro o más embarazos) aumenta al doble el riesgo de muerte fetal intraparto. Se deberá advertir a las mujeres sobre este para ayudar a decidir si es conveniente o no una nueva gestación. En caso que opten por un nuevo embarazo se deberá extremar el cuidado durante el prenatal y especialmente en el parto y postparto.

Aborto previo

Es relevante conocer antecedentes de abortos previos. La pérdida recurrente del embarazo, definida como la aparición de 3 abortos espontáneos consecutivos deberá orientarnos hacia una búsqueda activa de malformaciones uterinas, incompetencia cervical, defectos hormonales o incluso enfermedades infecciosas como la sífilis ya que esta ETS se caracteriza por generar una placentitis capaz de matar embriones y fetos. Ya los antiguos obstetras definían a la sífilis como «la escalera ascendente a la vida», entendiendo que en los primeros años de infección se producían muertes fetales cada vez más tempranas y que con el paso de los años la enfermedad se hacía menos agresiva para el feto dejándolos nacer a edades cada vez mayores.

Muerte fetal previa

Debemos también evaluar el riesgo de repetición de la muerte fetal para asesorar a la mujer en las posibilidades de repetir el fenómeno y para planificar el cuidado que deberá recibir ante un nuevo embarazo.

Parto de pretérmino

Imagen 4. Riesgos del nacimiento pretérmino.

El nacimiento de pretérmino es una de las principales causas de muerte neonatal. Las mujeres que han tenido un nacimiento de pretérmino antes de las 35 semanas tienen un riesgo de 10 a 15% de repetir otro nacimiento de pretérmino. Ese riesgo puede llegar aumenta a un 40% después de 2 y a un 60% después de 3 nacimientos de pretérmino.

Además del antecedente de parto de pretérmino se ha visto que otros factores se asocian con el riesgo de presentar un parto de pretérmino, entre ellos se citan: peso de la mujer al inicio del embarazo menor a 50 kilos o índice de masa corporal menor 18.5 kg/m2, tabaquismo, intervalo intergenésico menor a 12 meses, cuello cervical acortado ecográficamente. La importancia de estos factores permitirá aplicar medidas correctivas previas a un nuevo embarazo.

Restricción del crecimiento intrauterino (RCI)

Existen factores de riesgo que se vinculan con la posibilidad de un RCI en una futura gestación, dichos factores son el bajo peso preconcepcional de la mujer, mujeres menores de 16 años o mayores a 35 años, un corto intervalo intergenésico, tabaquismo y abuso de sustancias, así como otras enfermedades tales como, afecciones cardiovasculares, hipertensión, insuficiencia renal, inmunopatías, anemia, etc.

Cesárea previa

La cesárea como forma de terminación del embarazo es cada vez más común en nuestra región y en el mundo. Debido a la mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas los malos resultados vinculados a ella han disminuido. Pero, aun así, la cesárea sigue siendo más riesgosa que un parto normal y las cesáreas iterativas representan mayor riesgo de rotura uterina e inserciones placentarias anormales, lo que puede llevar a hemorragias graves, aún en mujeres en las que se planea una cesárea electiva.

En una mujer que se quiere embarazar es necesario conocer algunos aspectos de la historia de la o las cesáreas previas para orientar acerca de riesgos en futuras gestaciones, tales aspectos son:

  • Tipo de incisión (las incisiones en T comportan mayor riesgo de rotura uterina sobre las    longitudinales y éstas mayor riesgo que las transversales segmentarias),
  • Antecedente de  infección  de  la  herida  quirúrgica,  en  especial  de infecciones parietales profundas que podrían provocar una cicatrización anormal que conlleve a mayor riesgo de rotura uterina o hemorragias por placentación anormal,
  • Tiempo transcurrido, períodos interparto menores a 18 meses tienen mayor riesgo materno, cantidad de cesáreas previas, el riesgo de rotura uterina parece estar más influido por el tipo de incisión que por el número de cesáreas.

En base a todos estos aspectos una mujer que acude a consulta preconcepcional o prenatal, deberá ser informada sobre el mayor riesgo de rotura uterina, hemorragias por placentación anormal y advertirles del riesgo en el uso de oxitócicos para inducir el parto, especialmente en el uso de Misoprostol.

Malformaciones uterinas

Pueden encontrarse en mujeres con una historia reproductiva normal, pero son mucho más frecuentes en aquellas con pobres resultados obstétricos; en especial las que han sufrido pérdidas recurrentes entre el primer y segundo trimestre del embarazo.

Se estima que hasta 1 de cada 4 mujeres con pérdida recurrente del embarazo puede presentar una anomalía uterina. Las anomalías más frecuentes son la hipoplasia uterina y los tabiques intrauterinos.

La historia clínica de pérdidas recurrentes caracterizada por el inicio de contracciones prematuras espontáneas (a diferencia de las incompetencias cérvico ístmicas donde el parto o aborto suele iniciarse y hasta producirse sin contracciones) permite sospechar una anormalidad uterina. Estudios imagenológicos como la ultrasonografía, la histerosalpingografía, la tomografía axial computarizada y hasta la resonancia nuclear magnética permiten aproximarse al diagnóstico.

Una vez establecido el diagnóstico la decisión de efectuar tratamientos quirúrgicos deberá ser evaluada con la mujer, su pareja (si la hay) y con el especialista.

Antecedentes generales

Para facilitar el análisis de los antecedentes los dividiremos en: Enfermedades médicas no transmisibles y Enfermedades médicas transmisibles.

a) Enfermedades médicas no transmisibles

Afectan a una de cada 20 mujeres embarazadas lo que corresponde al 5% de la población femenina en edad reproductiva. Se presentan previos a la gestación y pueden agravarse durante el embarazo pudiendo llevar a la muerte materna. También pueden afectar al feto por alteraciones de la fisiología materna y/o por la medicación que ella recibe. A continuación, se describirán las más relevantes tanto por su frecuencia como por su repercusión.

Diabetes

Imagen 5. Toma de glucosa.

El objetivo terapéutico primario es lograr que la mujer que se embaraza lo haga con niveles normales de glucosa y así los mantenga durante todo el período periconcepcional, de lo contrario aumenta el riesgo de muerte materna y fetal, prematuridad, macrosomía y malformaciones fetales.

Diagrama 1. Nutrición inadecuada.

Enfermedades tiroideas

La incidencia de morbilidad materno-neonatal en mujeres con hipertiroidismo no controlado es considerable, aunque su frecuencia es baja (una de cada 500 embarazadas). Entre los diferentes tipos de morbilidad se pueden ver preclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva, crisis tiroideas, desprendimiento de placenta, óbito fetal, RCI, bajo peso al nacer (BPN) y parto de pretérmino.

En el otro extremo el hipotiroidismo también se acompaña de morbilidad caracterizada por déficit intelectual, preclampsia y también por desprendimiento de placenta, óbito fetal, RCI, BPN y parto de pretérmino.

Cardiopatías

Se estima que entre un 1 y un 4% de los embarazos se asocian con cardiopatías y que las mismas serían una de las principales causas de mortalidad materna indirecta.

Más allá de cual sea la variedad de cardiopatía es primordial establecer antes del embarazo el estado funcional de la mujer en condiciones basales, porque está ampliamente demostrado que los cambios hemodinámicos que se producen sobre el sistema cardiovascular (detectables desde las 1O semanas de embarazo) exponen a un riesgo vital elevado a la mujer con cardiopatía. Por ello es mandatorio efectuar una consulta con cardiólogo y realizar estudios funcionales cardíacos que permitan asesorar a la mujer sobre el momento oportuno para un embarazo seguro o sobre la conveniencia de evitar el embarazo, de acuerdo al compromiso funcional cardiovascular establecido.

Hipertensión crónica

Imagen 6. La embarazada siempre tiene que tener un control de su presión alterial.

Es una entidad que se presenta cada vez con mayor frecuencia.

Los trastornos hipertensivos del embarazo suelen ser una de las principales causas de mortalidad materna. Precisamente, es más factible la instalación de una preeclampsia o de una eclampsia en mujeres con hipertensión crónica. Se ha demostrado que esta relación puede llegar a ser de 1 caso de preeclampsia por cada 4 mujeres que padecen hipertensión crónica.

Cuando una mujer con hipertensión crónica recurre al equipo de salud en busca de orientación sobre un futuro embarazo, se deberá hacer una correcta historia clínica y un exhaustivo examen físico, además de evaluar aspectos vinculados al tratamiento como el medicamento que está recibiendo, la dosis, adhesión y la efectividad del mismo.

Finalmente deberán efectuarse exámenes para establecer el grado de repercusión funcional que ha originado la hipertensión sobre órganos y sistemas. Algunos medicamentos antihipertensivos pueden ser teratogénicos, por lo cual se deberá cambiar la medicación por una inocua para el feto y permitir el embarazo recién cuando se haya encontrado la dosis mínima efectiva para controlar las cifras de tensión arterial.

La hipertensión arterial sistémica se relaciona con RCI, bajo peso al nacer, prematuridad y alta mortalidad perinatal. El riesgo fetal es máximo cuando existe proteinuria.

Trombofilias

Se las clasifica en heredadas o adquiridas, son diferentes entidades que tienen en común un estado de hipercoagulabilidad que puede repercutir negativamente en el embarazo.

La trombofilia heredada más común es la mutación del factor V de Leiden, mientras que dentro de las adquiridas la más conocida es el síndrome antifosfolipídico.

Entre la morbilidad que provocan, se destacan las trombosis venosas profundas, el TEP, los infartos cardíacos y cerebrales, el desprendimiento de placenta, preclampsia, aborto recurrente, muerte fetal, RCI y parto prematuro.

Anemia

La anemia es una de las afecciones más prevalentes en las mujeres de nuestra región. El tratamiento debe estar acorde con el diagnóstico etiológico: La anemia ferropriva suele ser la más frecuente (80% de todas las anemias), se asocia con placenta previa, hipertrofia y desprendimiento placentario, preclampsia y hemorragia post-parto. Si es severa, se asocia a RCI.

Asma

Imagen 7. Asma.

Las mujeres asmáticas que se embarazan y no sufren crisis asmáticas a lo largo del embarazo tienen los mismos resultados obstétricos neonatales que las no asmáticas. En cambio, las asmáticas con un mal control de su enfermedad durante el embarazo suelen tener peores resultados obstétricos entre los que se destacan preclampsia, hipertensión, hiperémesis gravídica, aborto espontáneo, RCI, parto prematuro y bajo peso al nacer.

Alteraciones psiquiátricas

El embarazo entre otras cosas ha sido caracterizado por ser un período de marcada labilidad emocional. Muchas mujeres durante el embarazo, el parto o el puerperio sufrirán la aparición de desórdenes psiquiátricos de variada gravedad o sufrir la recurrencia de patologías psiquiátricas previas.

Los desórdenes psiquiátricos se han asociado con malos resultados materno- perinatales. La gama de malos resultados es variable, desde cuadros de angustia bien tolerados, hasta la depresión severa con abandono de los cuidados del niño y de sus propios cuidados, llegando incluso al suicidio o al infanticidio.

b) Enfermedades Maternas Transmisibles

La mayoría de las enfermedades de origen infeccioso que se presentan a continuación pueden ser teratogénicos durante el desarrollo embrionario. Aunque su acción puede continuar luego del período embrionario y en algunas ocasiones aún hasta después del nacimiento. Entre ellas citamos la Rubeola, Varicela, Citomegalovirus, Toxoplasmosis, sífilis, VIH, Hepatitis B, Influenza, Paludismo, tuberculosis.

Otros factores necesarios de ser considerados son:

Estilos de vida

Algunos hábitos pueden determinar una serie de riesgos: malos hábitos nutricionales y sus consecuencias (sobrepeso, delgadez, anorexia, bulimia).  Se ha visto que la malnutrición durante el embarazo se asocia a prematurez, mortalidad perinatal y defectos del cierre del tubo neural.

Consumo de sustancias

El consumo de sustancias legales e ilegales sigue siendo elevado y es perjudicial para la mujer como para su hijo.

Imagen 8. Tabaco.

  • Tabaco

El hábito de fumar, activo y pasivo afecta tanto al feto como a la madre.

Entre los daños atribuidos se describen: infertilidad, aborto espontáneo, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal, riesgo de parto pretérmino, desprendimiento de placenta, muerte fetal y perinatal, aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio del recién nacido.

  • Alcohol

Se trata de un agente probadamente teratogénico y no existe una dosis considerada segura para su uso durante la gestación. Se asocia con muerte intrauterina, restricción en el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta.

  • Drogas ilegales

De una forma general se puede afirmar que todas las drogas afectan en forma negativa a la mujer, su entorno y al futuro embarazo. La mayor parte de las drogas ilícitas al atravesar la barrera placentaria afectan al feto el que es muy vulnerable, las drogas de peso molecular muy bajo pasan al feto con gran facilidad y una pequeña cantidad puede transformarse en una sobredosis. El uso de cocaína durante la gestación ha sido vinculado a defectos por disrupción vascular, expresados en anomalías del sistema nervioso central, defectos por reducción de miembros y RCI. La marihuana presenta efectos similares a los causados por el cigarrillo.

  • Consumo de medicamentos

El consumo normal de medicamentos es necesario para curar o controlar una determinada afección en esos casos siempre se deberá valorar el momento oportuno para recomendar un embarazo. Pero en otras oportunidades el uso de medicamentos por autoindicación puede configurar un patrón adictivo.

Antibióticos

El uso de antibióticos es sumamente extendido y su nivel de seguridad es bastante alto. De todas formas, sigue aplicando el concepto general, anteriormente indicado, de restringir su uso solo a aquellas situaciones en las que el beneficio sea mayor que los riesgos.

Se advierte tener especial cuidado con los siguientes antibióticos:

  • Estreptomicina y Kanamicina. Han sido asociados con sordera por su ototoxicidad.
  • Tetraciclinas. Su uso durante el embarazo se ha relacionado con trastornos esqueléticos y de la constitución del esmalte de los dientes. También se ha asociado a toxicidad hepática de las mujeres y a otros trastornos neonatales como defectos del tubo neural, paladar hendido, labio leporino, cardiopatías y reducción de miembros, entre de otros trastornos.

Misoprostol

Ha sido relacionado con malformaciones congénitas vinculadas al efecto de la interrupción o alteración del fujo circulatorio embrio-fetal, también conocido como disrupción  vascular.  Entre  dichas  malformaciones  se  destacan: parálisis  facial, parálisis de la mirada lateral, hidrocefalia y cardiopatías.

  • Violencia

La OMS entiende por violencia «El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones».

La OPS considera a la violencia interpersonal como un problema de salud pública. Las mujeres, niños y ancianos suelen ser los grupos más vulnerables en términos de violencia. Los hijos de madres que sufren violencia pueden sufrir bajo peso al nacer, ser de pretérmino, terminar en aborto ó en muerte fetal, entre otras.

Para recordar, La Guia de práctica clínica, señala que   embarazo de alto riesgo:  Es aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario.

Recordemos también que enfermería abarca la atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias. Comprende la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos, discapacitados y personas en situación terminal.

3.2 Evaluación del riesgo materno y perinatal, principales acciones de prevención del riesgo materno y perinatal

Imagen 9. Riesgos durante el embarazo.

Evaluación del riesgo materno-perinatal

El riesgo se define como la probabilidad que tiene un individuo de experimentar un daño. En perinatología o medicina materno-fetal, el riesgo es evaluado en relación a daños específicos para la madre o el hijo. Se denomina factor de riesgo a aquella característica o atributo biológico, social o ambiental, que cuando está presente en un individuo se asocia con un aumento de la probabilidad de experimentar un daño.

Indicadores de riesgo materno-perinatal

Están constituidos por índices estadísticos que muestran la posibilidad de enfermar o morir del binomio madre-hijo como consecuencia del proceso reproductivo. Estos índices se expresan en tasas cuyo denominador es el número de nacidos vivos. Los indicadores más utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son utilizados con poca frecuencia por ser susceptibles a subregistro de la información.

Estos indicadores permiten evaluar y comparar el nivel de desarrollo cultural, social y económico de una región, como también el desarrollo y efectividad de los programas locales de atención materno-infantil.

Acciones de prevención de riesgo materno y perinatal

Toda acción preventiva de riesgo materno y perinatal implica la educación para la salud desde le etapa preconcepcional y orientar oportunamente sobre los factores de riesgo reproductivo a fin de evitar que se presenten cuando esto es posible.

Evaluación del riesgo materno-perinatal

Ya sabemos que el riesgo se define como la probabilidad que tiene un individuo de experimentar un daño. En perinatología o medicina materno-fetal, el riesgo es evaluado en relación a daños específicos para la madre o el hijo. Se denomina factor de riesgo a aquella característica o atributo biológico, social o ambiental, que cuando está presente en un individuo se asocia con un aumento de la probabilidad de experimentar un daño.

Indicadores de riesgo materno-perinatal

Están constituidos por índices estadísticos que muestran la posibilidad de enfermar o morir del binomio madre-hijo como consecuencia del proceso reproductivo. Estos índices se expresan en tasas cuyo denominador es el número de nacidos vivos. Los indicadores más utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son utilizados con poca frecuencia por ser susceptibles a subregistro de la información.

Estos indicadores permiten evaluar y comparar el nivel de desarrollo cultural, social y económico de una región, como también el desarrollo y efectividad de los programas locales de atención materno-infantil.

Acciones de prevención de riesgo materno y perinatal

Imagen 10. Es importante que las mujeres conozcan los cuidados que deben tener durante el embarazo.

Estas acciones deben iniciarse en cuanto se confirme el embarazo y factor (es) que determinen riesgo obstétrico. La frecuencia de la consulta debe ser como está establecido en el embarazo normal y ésta se modificará de acuerdo a las complicaciones y los factores de riesgo presentes en cada caso en particular.

La educación para la salud ante el embarazo normal y más aún si hay factores de riesgo, es fundamental para propiciar la maternidad lo más saludable posible y con el mínimo de riesgos; mediante la concientización a la madre y a su pareja sobre la importancia de la atención prenatal desde las primeras semanas del embarazo, además de que como parte del equipo multidisciplinario de salud debemos capacitar en la búsqueda intencionada de los signos y síntomas de riesgo que se pueden presentar y evitar complicaciones durante el embarazo parto y puerperio.

Debemos considerar que las pacientes embarazadas que presenten los siguientes datos se deben de referir al segundo nivel de atención:

  • Edad materna menor o igual a 17 años o mayor o igual a 35 años.
  • Sangrado trasvaginal en segundo o tercer trimestre.
  • Presentación pélvica, embarazo gemelar.
  • Amenaza de parto prematuro.
  • Aborto en evolución.

Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, obesidad, insuficiencia renal, lupus eritematoso, trombofilia, VIH, hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones positivas de VDRL, etc.

  • Paciente RH negativo con pareja RH positivo.
  • Sospecha de embarazo ectópico o molar, óbito.
  • Sospecha de malformaciones.
  • Hiperemesis gravídica.
  • Factores de riesgo significativos para preeclampsia.
  • Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.

CÓDIGO MATER

Es un sistema de atención de respuesta rápida, concebida como una estrategia hospitalaria para la atención multidisciplinaria de la urgencia obstétrica (hipertensión arterial, sangrado y sépsis). El sistema Lo compone el Equipo multidisciplinario de profesionales de la salud cuya función es optimizar el sistema de atención y los recursos hospitalarios (gineco-obstetra, enfermera, médico intensivista-internista, pediatra, anestesiólogo, inhaloterapista, trabajadora social, laboratorio y ultrasonido), capacitados en urgencias obstétricas, está sustentado en un Proceso ABC.

A: Identificar (signos de alarma).

B: Tratar (Seguir guías clínicas establecidas) para el manejo de: preeclampsia-eclampsia, sangrado obstétrico, sepsis.

C: Trasladar. De acuerdo al caso al servicio de Admisión de Tococirugía, Unidad de choque o cuidados intensivos obstétricos.

Sin embargo, las mujeres que fallecen en los hospitales en algunos casos es debido a fallas en la atención de la emergencia obstétrica (médica o quirúrgica).

Por lo que los últimos años se han implementado estrategias que buscan disminuir la morbilidad y la mortalidad materna intrahospitalaria.

Factores importantes a considerar:

  • Fallas en el Dx.
  • Escases de personal.
  • Déficit administrativo con recursos insuficientes.
  • Falta de banco de sangre en algunas unidades médicas.
  • Deficiencias en medios de transporte (provoca retraso en la atención).

Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la mortalidad materna representa un grave problema de salud pública y se ha observado que en el 80% de los casos las causas se pueden PREVENIR.  Por ello se debe implementar en las unidades de Salud, el Triage Obstétrico.

TRIAGE OBSTÉTRICO

Es un protocolo de atención de primer contacto en emergencias obstétricas, el cual tiene como función CLASIFICAR la situación de gravedad de las pacientes y precisar la ACCIÓN necesaria para preservar la vida del binomio o bien la viabilidad de un órgano dentro del lapso terapéutico establecido.

Este sistema se ha adaptado para emplearse en el periodo perinatal y en cada contacto de la paciente con el personal de salud.

Cuando una paciente es identificada con alguna complicación o emergencia se enlaza y se activa la ruta crítica para la vigilancia del embarazo. (CÓDIGO MATER).

Se clasifica de acuerdo a su condición clínica de la paciente y de acuerdo a su valoración, se manejan tres distintivos de color rojo, amarillo y verde. Significan lo siguiente:

  • ROJO: Atención inmediata, se considera que está comprometida la función vital de la mujer o el feto – producto.
  • AMARILLO: Paciente con cuadros clínicos agudos que presentan un RIESGO de entrar en inestabilidad circulatoria, respiratoria, neurológica o metabólica (Requieren atención médica durante los primeros 20 minutos).
  • VERDE: Pacientes con cuadros clínicos agudos de 72 hrs de evolución sin riesgo evidente de presentar inestabilidad. Tiempo de atención de urgencias: 45 MINUTOS.

Imagen 11. Urgencias.

Al ingresar una paciente al servicio de urgencias Obstétricas, la enfermera como primera acción debe tomar sus signos vitales, se le realiza un interrogatorio para detectar antecedentes ginecoobstétricos como cefalea, alteración en estado de alerta, hipertensión, hemorragias, etc. Luego se le toma una muestra de orina para realizar un estudio básico, se determina talla y peso.

Estos primeros datos sirven para llenar las hojas de Triage Obstétrico y así poder determinar si el caso es código rojo, amarillo ó verde.

En los hospitales debe existir en el servicio de maternidad un MÓDULO DE VALORACIÓN INDIVIDUAL (MVI). Se requiere que un personal de enfermería capacitado en emergencias obstétricas sea quien lleve a cabo el Triage Obstétrico, así como los registros correspondientes en la bitácora de ingresos.

Estos profesionales deberán:

  • Conocer y aplicar perfectamente la escala.
  • Realizar una rápida evaluación clínica.
  • Registrar los datos expresados por la paciente y dirigir la entrevista.
  • Monitorización de las constantes vitales.
  • Monitoreo de glucosa en sangre, detección de proteínas en orina,
  • Realizar una cuidadosa y puntual exploración física,
  • Documentar dicha valoración,
  • Conocer y aplicar al 100% el Triage Obstétrico.

Realizar el registro del 100% de las pacientes que son atendidas en el módulo de valoración inmediata.

IMPORTANTE:  todo el personal que labora en el hospital debe conocer el programa de cero rechazos en urgencias parte determina la salud o la enfermedad.

CONCLUSIÓN

Es importante que el profesional de enfermería cumpla con las competencias en conocimientos, habilidades y actitudes para brindar cuidado oportuno, correcto y resolutivo ante situaciones donde se presente riesgo materno – perinatal.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA