Unidad didáctica 3: Organización y funcionamiento de la unidad de cuidados intensivos

por

INTRODUCCIÓN

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren o precisan soporte respiratorio junto con soporte de al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran apoyo por fallo multiorgánico”,1 a continuación veremos los requisitos indispensables en cuanto a organización y funcionamiento para que la atención se lleve a cabo de una manera óptima.

 

 

Gráfico 1. Criterio de ingreso.

COMPETENCIA

Conoce y describe el funcionamiento de la Unidad de Cuidados Intensivos con la finalidad de proporcionar una atención de calidad de acuerdo a normas y estándares establecidos.

DESARROLLO

3.1 Criterios de ingreso

Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte.

Gráfico 1. Condiciones sin beneficios sobre el cuidado convencional.

Modelo de Ingreso por priorización

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).

  • Prioridad 1: Pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En ellos generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir a post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.
  • Prioridad 2: Requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo, pacientes con estados co-mórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.
  • Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, taponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.
  • Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad.

3.2 Recursos humanos

Debido al tipo de pacientes que son atendidos en esta unidad, es necesario contar con un equipo multidisciplinario, con alto grado de especialización que proporcione una atención enfocada al pronto restablecimiento del enfermo grave.

Cada Institución cuenta con sus propios criterios, sin embargo, generalmente:

  • Médico Jefe de la UCI, es un especialista en Medicina Interna e Intensivista. Es el responsable de la organización, funcionamiento y administración de la unidad.
  • Médicos del servicio: Especialista en MI e Intensivista. Encargado del tratamiento directo del paciente con cuidado intensivo.
  • Jefe de Piso: Personal de enfermería preferentemente especialista o con experiencia en el Servicio de UCI. Responsable del proceso gerencial administrativo de la unidad en base a sus atribuciones.
  • Enfermera/o Especialista: Activo, permanente y exclusivo para la Unidad. Realiza atención directa de enfermería en los pacientes a su cargo.

Imagen 1. En la unidad de cuidados intensivos los pacientes deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario.

  • Personal de apoyo (en relación con el nivel de atención)
    • Inhaloterapeutas.
    • Laboratoristas.
    • Hemoterapia.
    • Nutriologos.
    • Técnico en Rx.
    • Trabajo social.
    • Intendencia
    • Otros.

La mayoría de las UCI organizativamente realizan pases de visita multidisciplinario buscando la mejor atención al paciente. Se relaciona con la totalidad de servicios del hospital, es una unidad diferenciada y con características específicas.

3.3 Recursos materiales

La UCI debe estar equipada con lo mínimo necesario para realizar un adecuado tratamiento y vigilancia del paciente que ingrese a la misma.

La NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos, menciona entre otros el siguiente equipo con el que debe contar:

  • Monitor empotrado con parámetros de frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión no invasiva (PNI), presión invasiva (PI), Saturación de oxígeno (SO2), Protocolos de medición de gasto cardiaco(GC), presión capilar pulmonar (PCP),y presión de la arteria pulmonar (PAP).
  • Ventiladores: Ciclados por tiempo, ciclados por volumen, de alta frecuencia, etc
  • Electrocardiógrafo
  • Gasómetro.
  • Bomba de infusión.
  • Carro de paro
  • Cama para cuidado intensivo (hidráulica, de múltiples posiciones, barandales integrados, cabecera desmontable y con ruedas).
  • Reloj empotrado en pared de fácil visibilidad (2)

Gráfico 2. Recursos materiales.

3.4 Infraestructura

El espacio se encuentra en relación con las necesidades y condiciones para brindar una atención segura y libre de riesgos.

Su capacidad por cubículo debe permitir la atención hasta de 4 profesionales desde cualquier punto, más equipamiento (monitorización, soporte vital y equipo portátil).

Debe otorgar privacidad visual durante procedimientos y asistencia de emergencia.

El control de enfermería debe permitir la observación visual de los pacientes, con mostrador de espacio suficiente para el trabajo del personal (manual, de equipo de cómputo, sistema de comunicación,etc). La iluminación de forma superior que garantice una buena visión. Sus accesos deben permitir la respuesta rápida y el acercamiento a equipos de acceso vital, la central de monitorización no debe impedir la visibilidad de los pacientes.

Preferentemente contar con un sistema terminal de tubo neumático para envío de muestras y/o documentos.

Áreas para almacenamiento de material (fármacos, material estéril y no estéril, ropa y guarda de equipos), con dimensiones adecuadas de puertas.

De ser posible área para tareas administrativas, informes, sesiones y docencia Espacios con equipamiento para lavado de manos (para visitas y personal de salud) Cubículo para personal médico y para Jefe de piso de enfermería
Área de vestidores y baños exclusivos para el personal de la unidad

Imagen 2. La iluminación de forma superior que garantice una buena visión.

Séptico

Requiere accesos para visita con una exclusiva de preparación y sin acceso a ninguna área que no sea la de su paciente para garantizar un ambiente de privacidad y condiciones salubres. Este vestíbulo de acceso no debe ser compartido con el personal interno del hospital y tráfico de otros pacientes.

Iluminación preferentemente que apoye el ciclo circadiano y suficiente para la exploración y observación del paciente

Área externa para la estancia de familiares o visitantes las 24 horas, con un ambiente confortable, iluminación natural y mobiliario idóneo para estancias prolongadas. Cubículo para personal que otorgue información sobre el estado del paciente y asesoría administrativa.

Como puedes darte cuenta debe tener conexiones bien definidas y delimitadas para la circulación de visitantes, personal de la unidad y para el suministro de insumos. Por ello los pasillos requieren de un un mínimo de 2.40 m de ancho.

El ambiente de la UCI debe evitar tensión y con control acústico. Los acabados deben facilitar la limpieza (agresiva), en cuanto al color requieren ser aquellos que proporcionen tranquilidad, confort y eficiencia de la iluminación. Los pisos deben responder al uso intenso (movilización de equipos pesados, resistencia al deslizamiento), facilidad de limpieza (resistencia a la humedad por la alta frecuencia de aseo) y seguridad al tránsito (resbaladicidad). De contar con cristales deben cumplir con facilidad de limpieza y seguridad frente a impactos.

Se requiere de instalaciones eléctricas (emergencia, las tomas que están en la cabecera del paciente requieren una distancia del suelo de 90 cm), de gases, vacío, sistemas de control ambiental, iluminación y agua que faciliten el trabajo.

Temperatura entre 21 y 24 ºC. Humedad entre el 45 y el 55 %.

La limpieza y/o descontaminación y/o desinfección de la UCI es básica para minimizar y prevenir infecciones nosocomiales. Por lo que el personal que la realiza debe tener una formación y capacitación para realizar eficientemente sus funciones y en apego a protocolos.

Los equipos generalmente cuentan con un revestimiento que permiten limpieza de alto nivel.

En cuanto a la organización cada institución cuenta con reglamento de visitas con horarios y criterios bien establecidos.

Imagen 3. Se requiere de instalaciones eléctricas, de gases, vacío, sistemas de control ambiental, iluminación y agua que faciliten el trabajo.

3.5 Aspectos éticos, legales y administrativos

Los avances clínicos han permitido tratar enfermedades que hasta hace poco eran consideradas incurables, prolongar la vida o retrasar el momento de la muerte durante mucho tiempo con sofisticados medios técnicos.

La relación médica/paciente se ha modificado, de tener un carácter paternalista al de contar con «Autonomía», dando origen a nuevos y diferentes problemas en la práctica diaria a los que trata de dar respuesta la BIOÉTICA.

Los avances tecnológicos, los cambios en los valores sociales y la creciente preocupación por la defensa de los Derechos Humanos, hacen que surjan y se reaviven los debates en temas controvertidos para la sociedad como: la eutanasia, la interrupción voluntaria del embarazo, el estado vegetativo permanente, la atención a enfermos en fase irreversible, la fecundación in Vitro, la inseminación artificial, la ingeniería genética, los trasplantes de órganos y la voluntad anticipada, ejemplos que entre otros podemos citar.

Ante la creciente insatisfacción de los pacientes por la asistencia recibida de profesionales sanitarios y la Administración, las demandas judiciales han experimentado un crecimiento exponencial por parte de los usuarios. Las causas de este malestar son múltiples y variadas.

La salud siempre ha sido uno de los bienes más preciados, la enfermedad por el contrario nos pone en «alerta» pues en teoría pone en peligro nuestra vida, puede provocarnos dificultades de adaptación, sobre todo si tenemos en cuenta que nuestra sociedad, transformada continua y aceleradamente, hace que se acentúe el “individualismo, el consumismo, el culto al cuerpo, el rechazo al dolor, la negación de la muerte, el deterioro del medio ambiente, el paro, la crisis de las ideologías».

Junto con las nuevas técnicas aparecidas en los últimos años (diálisis, transplantes, mantenimiento artificial de las funciones vitales, etc.), hacen que cada vez más se muera «deshumanizadamente» en los hospitales, aumenten las enfermedades crónicas, se disparen los gastos sanitarios por la mayor demanda, haciendo que el ciudadano medio asista y contemple todo con asombro y miedo.

Todo ello hace que nos replanteemos el papel desempeñado por la atención sanitaria, haciendo de ésta una relación conflictiva. Frente a toda esta situación, la sociedad y los individuos reivindican y exigen, a través de “la defensa de los consumidores”, y “derechos de los pacientes”, una relación adulta, de personas que mutuamente se necesitan y respetan.

Imagen 4. Los avances tecnológicos hacen que surjan y se reaviven los debates en temas controvertidos para la sociedad como la fecundación in Vitro.

Revisemos la declaración de ética en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos que puntualiza los:

Derechos del paciente críticamente enfermo

1. Los pacientes críticamente enfermos tienen derecho a recibir un cuidado especializado con el fin de minimizar los riesgos de morir o de quedar incapacitados como consecuencia de sus padecimientos.

2. Los pacientes críticamente enfermos tienen derecho a obtener de sus médicos información acerca de su condición. Cuando por razones de orden médico no sea recomendable ofrecer toda la información, o al menos parte de ella, las personas apropiadas (usualmente los familiares cercanos) deberían ser informados en su lugar.

Imagen 5. Los pacientes críticamente enfermos tienen derecho a obtener de sus médicos información acerca de su condición.

3. Siempre que sea posible, los pacientes críticamente enfermos deben ser debidamente informados sobre los procedimientos diagnósticos o terapéuticos de importancia a los que vayan a ser sometidos, con el fin de que ellos mismos den su consentimiento para que éstos se lleven a cabo. En muchas ocasiones no es posible obtener el consentimiento informado de los propios pacientes por no estar éstos en condiciones de competencia mental para darlo, o por la urgencia requerida para llevar a la práctica dicho procedimiento.

4. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho a negarse a ciertos tratamientos dentro del marco permitido por la Ley. En tales casos, los enfermos tienen que ser informados de las consecuencias médicas de su negativa, y debería dejarse una constancia escrita de su decisión, la cual deberá estar firmada por los testigos.

5. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho, cuando requieran ser trasladados de un sitio a otro, dentro o fuera del ámbito hospitalario a que se les ofrezcan las mejores facilidades disponibles para su transferencia con el fin de disminuir los riesgos. Un personal entrenado y el equipo necesario para garantizar este procedimiento debería formar parte de la logística del traslado.

Imagen 6. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho a negarse a ciertos tratamientos dentro del marco permitido por la Ley. En caso de que los pacientes se nieguen a recibir cierto tratamiento, deben dejar una constancia escrita de su decisión.

6. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho a ser visitados por sus seres queridos, sin que ello interfiera con las regulaciones de cada UCI o las indicaciones médicas específicas en función de las necesidades del enfermo.

7. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho a recibir la asistencia religiosa por parte del ministro o sacerdote de su credo. De igual manera, tienen derecho a que se les ayude en la realización de ciertas gestiones de orden legal o personal que consideren importantes, para ser arregladas en razón de su situación vital.

8. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho a que toda información relativa al cuidado de su enfermedad sea tratada como confidencial.

9. Los pacientes críticamente enfermos tienen el derecho a ser atendidos en forma personalizada, con especial referencia al trato respetuoso y considerado en su relación con los médicos y enfermeras.

Imagen 7. Los pacientes tienen derecho a recibir la asistencia religiosa por parte del ministro o sacerdote de su credo.

Ética en la práctica enfermera

La práctica de enfermería se rige por Leyes y Normas, además de los códigos para el personal de salud y el propio de la profesión.

En la práctica, la ética es la ciencia del recto actuar, es la moral filosófica, basada en la razón y la ciencia; la moral se refiere a la ética religiosa, basada en la fe.

El personal enfermero, ante todo, debe regirse por valores, se debe anteponer la clínica al lucro, las exigencias de la enfermedad al rango social del enfermo y a los recursos de los que disponga; evitar visitas innecesarias, actos, gestos o palabras que obren para mal en el ánimo de los enfermos.

Toda la ética médica se basa en que el paciente es el centro del universo, alrededor del cual giran todos los esfuerzos y todos los demás factores se subordinan a este hecho.

El compromiso personal, profesional y laboral va más allá de un horario contractual, al igual que en otras áreas, la UCI jamás deja a un paciente desamparado siempre se asegurará que otro enfermero (a) cuidará de esa persona.

Imagen 8. El personal enfermero, ante todo, debe regirse por valores y mostrar una conducta intachable.

Legislación

El ejercicio legal de la Enfermería se regula por la Ley de Salud (1984) en los artículos 78-83 del Capítulo I, título IV.

Se considera en el Art. 250 del Código Penal Federal (CPF):
Se sancionará con prisión de uno a seis años y multa de cien a trescientos días a quien:

I. Al que, sin ser funcionario público, se atribuya ese carácter y ejerza alguna de las funciones de tal;

II. Al que sin tener título profesional o autorización para ejercer alguna profesión reglamentada, expedidas por autoridades u organismos legalmente capacitados para ello, conforme a las disposiciones reglamentarias del artículo 5 constitucional.

a) Se atribuya el carácter del profesionista

b) Realice actos propios de una actividad profesional, con excepción de lo previsto en el 3er. párrafo del artículo 26 de la Ley Reglamentaria de los artículos 4o. y 5o. Constitucionales.

c) Ofrezca públicamente sus servicios como profesionista.

d) Use un título o autorización para ejercer alguna actividad profesional sin tener derecho a ello.

e) Con objeto de lucrar, se una a profesionistas legalmente autorizados con fines de ejercicio profesional o administre alguna asociación profesional.

Imagen 9. Se sancionará con prisión al que sin tener título profesional o autorización ofrezca públicamente sus servicios como profesionista.

III. Al extranjero que ejerza una profesión reglamentada sin tener autorización de autoridad competente o después de vencido el plazo que aquella le hubiere concedido.

IV. Al que usare credenciales de servidor público, condecoraciones, uniformes, grados jerárquicos, divisas, insignias o siglas a las que no tenga derecho. Podrá aumentarse la pena hasta la mitad de su duración y cuantía, cuando sean de uso exclusivo de las Fuerzas Armadas Mexicanas o de alguna corporación policial.

La ley impone al personal de enfermería la obligación de responder por las consecuencias dañosas de su actuación profesional. Los actos culposos atribuidos al médico a causa del ejercicio inadecuado de la medicina configuran en la mala práctica.

El actuar del enfermero que, aunque sin intención causó daño en el paciente configura la mala práctica.

Sólo aquellas personas que hayan hecho los estudios requeridos por la ley y hayan sido aprobadas en su examen de recepción, son los capacitados legalmente para el ejercicio de su profesión. Está debidamente plasmado en la Ley Reglamentaria del Ejercicio Profesional, teniendo precedentes en el Código Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos.

Imagen 10. Se sancionará el actuar del enfermero que, aunque sin intención causó daño en el paciente configura la mala práctica.

En cuanto a los aspectos jurídicos

Responsabilidad penal. La responsabilidad profesional del enfermero constituye una forma de responsabilidad culposa. Comprende cuatro tipos:

  • Impericia. Es la ignorancia inexcusable, es decir, una actuación con ausencia de conocimientos fundamentales.
  • Negligencia. Es la omisión o demora inexcusable en la actuación del enfermero
  • Imprudencia. Es la actuación temeraria o precipitada.
  • Inobservancia de normas o reglamentos. Se refiere a la obligación del enfermero de respetar las reglamentaciones.

Cuando el enfermero es demandado, el paciente debe probar que:

  • El enfermero tuvo la responsabilidad de atenderlo
  • Que hubo una falla en la responsabilidad de atenderlo, ya sea por omisión (no llevar a cabo cierta acción) o comisión (hacer algo erróneo).
  • Que lo anterior dio por resultado daño físico o mental
  • Es el paciente quien tiene que demostrar lo que sucedió.

Imagen 11. La negligencia del enfermero constituye una responsabilidad penal y constituye una forma de responsabilidad culposa.

Consentimiento informado (CI)

Recapitulemos el CI es el acto mediante el cual, el profesional sanitario expone al paciente, en relación horizontal y no paternalista, toda la información sobre el proceso que se va a seguir para su recuperación.

Debe contener una información básica que, en lo posible, se debe ceñir a palabras cortas y directas que sean habituales en el lenguaje diario (no técnico), teniendo presente que quien los oiga o lea, no tiene por qué tener conocimientos técnicos ni sanitarios. En la UCI este documento se encuentra bajo la tutela médica.

El CI consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su APROBACIÓN para ser sometido a esos tratamientos.

Recordando la «Carta de los Derechos Generales de los Pacientes» que incluye “Recibir información suficiente, clara, óptima y veraz. Decidir libremente sobre  su atención y Otorgar  o no su consentimiento válidamente informado”.

Imagen 12. El Consentimiento Informado es el acto mediante el cual, el profesional sanitario expone al paciente, en relación horizontal y no paternalista, toda la información sobre el proceso que se va a seguir para su recuperación.

Excepciones al deber de información

Según la Declaración Americana de los derechos y deberes del hombre, en el Artículo XXVIII, menciona que los derechos de cada hombre están limitados por los derechos de los demás, por la seguridad de todos y por las justas exigencias del bienestar general y del desenvolvimiento democrático, y aplica en los siguientes casos:

  • Que exista rechazo explícito de toda información por parte del paciente.
  • Que exista grave riesgo para la Salud Pública.
  • Que exista situación de urgencia real y grave que permita demoras.
  • Imperativo legal.
  • Cuando el paciente no esté capacitado, en cuyo caso, corresponderá a sus familiares o personas allegadas.

Imagen 13. Según la Declaración Americana de los derechos y deberes del hombre, menciona que los derechos de cada hombre están limitados por los derechos de los demás, por la seguridad de todos por ejemplo cuando exista grave riesgo para la Salud Pública.

CONCLUSIONES

Debido a la complejidad de los pacientes, la UCI exige una implementación mucho más avanzada en cuanto a la tecnología y a la infraestructura, ya que cualquier aspecto que se omita o se olvide puede jugar en contra de la salud del paciente crítico. La correcta organización de los recursos, tanto humanos, físicos, y financieros, nos permitirán entregar una atención de calidad.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

  • Unidades de cuidados intensivos Estándares y recomendaciones. Ministerio de sanidad y política social.Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid, Consultado en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf
  • Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las Unidades de cuidados intensivos
  • Declaración de Ética en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. [citado el 21 de julio de 2017]; Recuperado a partir de: http://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/obliga torias/723_etica2/material/normativas/declaracion_etica_medicina.pdf
  • Secretaria Distrital de Salud D.C. Dirección de desarrollo de servicios de salud área de análisis y políticas de servicios de salud Plan Maestro de equipamientos de salud. Manual Guía para el diseño arquitectónico de unidades de cuidados intensivos e intermedios. Bogotá D.C., 2010. Consultado en: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Documents/MANUAL%20PARA%20EL%20DISE%C3%91O%20DE%20UNIDAD%20DE%20CUIDADOS%20INTENSIVOS.pdf
  • Urden LD, Stacy KM. (2001). Prioridades en enfermería de cuidados intensivos [Internet]. Harcourt.