Unidad didáctica 4: Atención de enfermería a pacientes con afecciones del aparato respiratorio

INTRODUCCIÓN

El aparato respiratorio es un complejo conjunto anatómico en el que participan los pulmones, las vías aéreas, diversas partes del sistema nervioso central relacionadas con el control de la ventilación, los músculos respiratorios y la caja torácica. A continuación, revisaremos los principales procedimientos realizados en pacientes afectados en este aparato, además de las intervenciones de enfermería a realizar previa valoración de dicho aparato.

Diagrama 1. Centro de control respiratorio.

COMPETENCIA

Proporciona cuidado de calidad al adulto en situaciones de enfermedad grave, aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico, dentro de un marco ético.

DESARROLLO

4.1 Valoración de enfermería

La valoración es un proceso sistemático que incluye la historia clínica y la exploración física que consiste en:

Reconocer los cambios en el estado pulmonar.
Determinar la interferencia en las actividades cotidianas.

Aparato respiratorio

Los pulmones son los encargados del intercambio gaseoso. Su estructura interna, está constituida por millones de alvéolos de paredes finas
rodeados por una red de capilares, que permite el intercambio de O2 por CO2.

Las fases de la respiración son la inhalación o inspiración, que es el movimiento de aire hacia el interior de los pulmones. Dura de 1 a 1.5 segundo y la exhalación o espiración, que es la eliminación o movimiento de gases desde los pulmones a la atmósfera. Dura de 2 a 3 segundos. Estas dos fases
comprenden la ventilación.
La respiración está controlada por centros respiratorios en el bulbo raquídeo y la protuberancia. Quimiorreceptores localizados centralmente en el bulbo y periféricamente en el parénquima pulmonar y en los cuerpos carotídeos y aórticos. Éstos, responden a los cambios en la concentración de O2, CO2 e hidrógeno (H+) en la sangre arterial.

Diagrama 2. Partes del cerebro

Por lo cual, el personal de enfermería debe valorar si existen cambios significativos en dichos aspectos; además, si hay factores que afectan a los mecanismos de control de la respiración, entre los cuales se pueden mencionar:

Fármacos depresores del SNC.
Afecciones del centro respiratorio.
Desequilibrio en la V/Q.
Alteraciones en el equilibrio ácido-básico.
Dificultades en la difusión de O2 y CO2 a nivel alveolar.
Dificultades en el transporte de O2 y CO2.

Clases de respiración

Costal (torácica): Es superficial y se caracteriza por movimientos del tórax hacia arriba y hacia fuera. Intervienen los músculos intercostales externos y accesorios de la respiración como los esternocleidomastoideos, pectoral menor, escaleno y serrato anterior.

Diagrama 3. Las clases de respiración.

Uso del diafragma en vez de los músculos intercostales. Es profunda, se caracteriza por movimientos de la pared abdominal causados por contracción y descenso del diafragma.

Factores que afectan la respiración

Entre los factores que afectan la respiración, se encuentran biológicos como postura corporal, ejercicio físico, relación peso/talla, edad, hipertermia; emocionales como los estados de ansiedad, estrés, ira o cólera, los cuales provocan un aumento de la frecuencia respiratoria; por el contrario, el sueño, la apatía y los estados de depresión la disminuyen; socioculturales y ambientales como tabaquismo, contaminación atmosférica, altitud, temperatura ambiental, oficio o profesión.

Imagen 1. Existen muchos factores que afectan la respiración de la personas.

Características de la valoración

Dentro de las características a valorar podemos mencionar la frecuencia el volumen, el ritmo, la facilidad y esfuerzos, los sonidos respiratorios y los movimientos del tórax además de la presencia de tos y expectoración en el paciente.

Frecuencia respiratoria

Eupnea: Respiración normal en frecuencia y profundidad, silenciosa, rítmica y sin esfuerzo.
Taquipnea: respiración anormalmente rápida (mayor de 24 resp/min) caracterizada por inspiraciones rápidas y superficiales.
Bradipnea: respiración anormalmente lenta (<10 resp/min)
Apnea: cese de la respiración
Cheyne-stokes. después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea.
Respiración de Kussmaul: Respiración de mayor amplitud y profundidad.

Volumen de la respiración

Hiperventilación: aumento de la cantidad de aire en los pulmones caracterizada por respiraciones prolongadas y profundas.
Hipoventilación: reducción de aire en los pulmones caracterizada por respiraciones superficiales.

Ritmo

Regular: si las respiraciones se sitúan en la misma unidad de tiempo.
Irregular: si las respiraciones no se sitúan en la misma unidad de tiempo.

Valoración de la facilidad o esfuerzo:
Disnea: Caracterizada por un esfuerzo aumentado para inhalar y exhalar el aire.

Ortopnea: es una disnea que aparece cuando el paciente está en decúbito supino, es decir, es la capacidad de respirar sólo en posición vertical (de pie) o sentado.

Anamnesis

Historia Clínica del paciente:

Dominio I Promoción de la salud: Centrada en la historia clínica familiar, consumo de sustancias nocivas, exposición a alergenos y contaminantes, exposición laboral a agentes respiratorios agresivos.
Dominio 2. Nutrición: Preguntar al paciente si hay dificultad para comer o hay alteración de los sentidos del gusto y el olfato.
Dominio 4. Actividad reposo: Indagar acerca de la presencia de intolerancia a la actividad, fatiga, debilidad, dificultad para participar en AVD, tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, estertores, dificultad para dormir por ortopnea, tos, ansiedad, disnea paroxística nocturna.
Dominio 5. Percepción-Cognición: Valorar si existe letargo, confusión, ansiedad, desorientación, inquietud, dificultades para concentrarse.
Dominio 7. Rol- Relaciones: Cuestionar si los cambios en el estilo de vida y las adaptaciones en el domicilio han ocasionado problemas familiares.
Dominio 9. Afrontamiento-Tolerancia al estrés: Algunos de los pacientes con alteraciones respiratorias manifiestan sentir miedo a morir asfixiados y ansiedad.
Dominio 11. Seguridad protección: Además estos pacientes presentan mucosidad excesiva y retención de las secreciones.
Dominio 12. Confort: En ocasiones acompañado de dolor torácico y pleurítico.

Exploración física

Comenzaremos por recordar las siguientes referencias anatómicas:

Diagrama 4. Exploración fisica.

Inspección

Corroborar la presencia de cianosis, ingurgitación venosa, dedos en palillo de tambor, respiración con labios fruncidos, uso de los músculos accesorios para respirar o aleteo nasal.

Valorar la piel del tórax respecto a su textura, distribución del vello, color e integridad, además de la forma.

Diagrama 5. Inspección.

Valorar la presencia de cifosis, lordosis o escoliosis.

Diagrama 6. Valorar la columna.

Valorar la simetría de las escápulas, clavículas, hemitórax y hombros; así como la presencia de tiros intercostales.

Palpación

Temperatura
Integridad
Zonas de dolor
Movimientos respiratorios
Amplexión: Se sitúa el examinador de pie y al lado derecho del paciente, se coloca una mano en la cara anterior del tórax y la otra en la posterior, primero en la parte media de los hemitórax, se observa el movimiento torácico.
Amplexación: Con los pulgares a poca distancia de las apófisis espinosas, se solicita al explorado que respire, al tiempo que se aprecia la expansión torácica, prestando particular atención a la igualdad o desigualdad entre ambos hemitórax.
Frémito vocal (vibración perceptible).

Percusión

Cuando evalúe la parte posterior, pida al paciente que cruce los brazos por delante del tórax para que las escápulas se separen y se exponga más el tejido pulmonar. Percuta los espacios intercostales, siguiendo una secuencia sistemática. Compare la simetría de los sonidos.

Excursión diafragmática: Se solicita al paciente que realice una respiración profunda y que la mantenga mientras se percute en sentido descendente sobre la línea media escapular hasta que se detecte matidez a la altura del diafragma. Después el paciente debe realizar varias respiraciones normales. Ahora hay que solicitar que saque completamente el aire y debes percutir en sentido ascendente. Lo normal en las mujeres es de 3-5 cm. y en los varones de 5-6 cm.

Tabla 1. Valoración.

Auscultación

Debe realizarse con el estetoscopio, utilizando la siguiente secuencia:

Tabla 2. Auscultación.

Para la auscultación posterior, pedir al paciente que coloque las manos en el hombro opuesto y realizar la siguiente secuencia:

Tabla 3. Auscultación posterior.

4.2 Exámenes de laboratorio y gabinete

Radiografía de Tórax

Podemos conceptualizar como la utilización de los rayos X para formar una imagen bidimensional del tórax con sus estructuras anatómicas (pulmones, corazón, grandes arterias, estructura ósea y el diafragma). Para ello es necesaria una radiación electromagnética, para que penetre a través del cuerpo humano produciendo así una imagen en la placa de fotografía. En este paso se modifican las radiaciones y por ello al pasar por estructuras densas como el hueso aparece un tono blanco, si atraviesa estructuras con aire aparece un tono negro.

Se pide una radiografía de tórax en caso de síntomas torácicos o pulmonares; entre los más frecuentes están: Tos persistente, expectoración abundante o con sangre, dolor torácico, dificultad para respirar, fiebre con síntomas pulmonares o en caso de estudio preoperatorio.

Cuando tenemos resultados anormales aparecen alteraciones de las playas pulmonares:

Atelectasias (pérdidas de volumen)
Derrame pleural (colección de líquidos en la pleura)
Edema pulmonar
Enfermedades pulmonares crónicas
Neumonía
Neumotórax (colapso del pulmón, pérdida de aire)
Pleuritis
Tuberculosis

Tomografía

Es un método para obtener imágenes corporales en el cual un haz de rayos X rota alrededor del paciente y pequeños detectores miden la cantidad rayos que penetran en un área particular de interés, mientras que un computador analiza los datos para construir una imagen de corte transversal, éstas se pueden almacenar, visualizar en un monitor o imprimir en una película. Además, se pueden crear modelos tridimensionales de órganos reuniendo las imágenes individuales o «cortes». Consiste en una serie de imágenes radiográficas de secciones delgadas (0,8-1,3 cm) del tórax. Las imágenes pueden obtenerse en el plano horizontal y en el plano sagital.

Los tomogramas proporcionan detalles morfológicos, así determinarse las características y la localización exactas de las lesiones. Esta técnica muestra densidades pulmonares como la cavitación y la calcificación.

La exposición a la radiación es muy baja reduciéndose la necesidad de procedimientos diagnósticos más invasivos.

Se indica para diagnosticar: Densidades pulmonares, tumores que ocupan un espacio, nódulos linfáticos mediastínicos.

Su contraindicación el embarazo.

Imagen 2. Tomografía computarizada.

Es importante informar al paciente sobre la prueba, que la cámara producirá chasquidos, su duración (20 a 30 min),que estará en una camilla estrecha, garantizarle que es un procedimiento indoloro. Que siempre estará en comunicación con el personal de rayos X.

Tabla 4. Explicación de las partes.

Broncoscopía

Procedimiento diagnóstico que se realiza con una pequeña cámara en el extremo de una sonda y a través de una sonda se introduce en la nariz o la boca hacia los pulmones, lo que permite visualizar las vías aéreas, recolectar secreciones o muestras de tejido (biopsia).

El broncoscopio de fibra óptica flexible es el instrumento de elección en la mayoría de los casos, puesto que es pequeño y permite la visualización de los bronquios segmentarios, tiene un diámetro externo de 3-6 mm y contiene cuatro canales: dos canales de luz, un canal de visión y un canal abierto que permite usar unas pinzas de biopsia, un cepillo de citología para la obtención de muestras, un tubo de conducción, un tubo para los lavados, anestésico u oxígeno.

Imagen 3. Instrumento para realizar una broncoscopía.

El broncoscopio rígido es un tubo metálico hueco con una luz en su extremo, para su uso puede utilizarse anestesia general o sedación, en este caso se administra un anestésico en spray o empapando una gasa sobre la boca, lengua y garganta. La gelatina de lidocaína se usa para lubricar el broncoscopio y para suprimir los reflejos de la náusea y la tos. Inmediatamente antes del procedimiento, se administra al paciente atropina para reducir las secreciones respiratorias, así mismo un narcótico para la sedación y un sedante o tranquilizante (diazepam) para la relajación muscular. El broncoscopio se introduce por la nariz o la boca a la tráquea y al interior de los bronquios principales. La evaluación de las lesiones distales o la biopsia transbronquial requiere control fluoroscópico. Se inserta un tubo de oxígeno por una fosa nasal y se deja colocado durante todo el procedimiento. Las complicaciones incluyen la hemorragia, la infección y el neumotórax. Permite eliminar cuerpos extraños, evaluar lesiones traqueales, endotraqueales y controlar la hemoptisis severa.

Tabla 5. Indicaciones.

Cuidados de Enfermería

Antes del procedimiento:

Ayuno de 6 a 8 horas antes del procedimiento.
Retirar cualquier tipo de prótesis dental
Registrar y comentar al médico cualquier falta de pieza dental.
Explique el procedimiento y su propósito.
Confirme que será sedado para minimizar las molestias.
Explíquele que deberá respirar por el tubo, lo cual, al principio, le puede producir una sensación de ahogo, pero deberá relajarse (no luchar contra ello). Además, no será capaz de hablar mientras el tubo esté colocado.
Administrar sedantes según prescripción.
No olvide mencionar una duración de 45-60 minutos.
Los pacientes que se someten al procedimiento para determinar si un proceso maligno es operable pueden necesitar un apoyo especial.

Imagen 4. Es necesario que antes del procedimiento se lleven acabo las indicación.

Después del procedimiento:

Mantenerle en una posición semi-Fowler, puede volverse de un lado al otro.
No se recomienda el que hable, es común presentar pérdida temporal de la voz
Proporcione lápiz y papel para comunicarse.
Puede prescribirse oxígeno.
De acuerdo a indicación la administración de líquidos es una vez que estén presentes los reflejos de náusea y tos (en general 2 horas después del procedimiento).
Se espera presente molestias faríngeas. Las bebidas y gárgaras con suero salino caliente, además de tabletas bucales ayudarán a aliviar el dolor. Si la deglución es dolorosa, se aconseja dieta suave y blanda.
Explorar sonidos y ritmo respiratorios
Buscar signos de neumotórax
El enfisema subcutáneo se presenta como crepitación alrededor del cuello y la gesticulación del paciente, indica un desgarro en la pleura.
El estridor laríngeo y la disnea sugieren edema laríngeo o laringoespasmo.
Las secreciones de tinte rosáceo posterior a la broncoscopia son normales, pero la hemoptisis sugiere hemorragia.
La tos vigorosa después de la biopsia no es aconsejable (puede desalojar el coágulo).

Imagen 5. Buscar signos en el paciente que representen problemas.

Los resultados generalmente están disponibles al día siguiente, aunque la prueba de los bacilos acidorresistentes puede tardar hasta 6 semanas.

Examen de esputo

Se considera esencial en la evaluación de los pacientes con enfermedades respiratorias. El cultivo y la sensibilidad (C y S), y la tinción de Gram son las dos pruebas realizadas de forma rutinaria sobre las muestras de esputo. Éstas se cultivan para diagnosticar infección bacteriana y las pruebas de sensibilidad determinan si la cepa bacteriana es resistente a algunos antibióticos.

Puesto que los resultados del C y S tardan de 24 a 48 horas, se realiza una tinción de Gram para determinar si el microorganismo es grampositivo o granmegativo. El resultado está disponible en pocas horas y es útil para seleccionar la terapia antibiótica.

Tabla 5. Indicaciones.

La tinción acidorresistente se realiza para cuando se sospecha tuberculosis. Su resultado tarda de 3-6 semanas. Se requieren muestras de 3 días consecutivos para esta tinción.

La citología se lleva a cabo cuando se sospecha malignidad. Se recoge una muestra única de esputo en un contenedor especial con una solución fijadora.

En cuanto a la técnica el esputo se recoge temprano (por la mañana es más abundante y concentrado el depósito pues se ha acumulado durante el sueño). La muestra se coloca, directamente, en el interior del contenedor estéril de boca ancha y se transporta de forma inmediata al laboratorio. Puede realizarse por el método directo o por el método indirecto, así como mediante el lavado bronquial.

Método directo: El paciente tose de forma voluntaria para obtener esputos. Si la tos no consigue producir una muestra, la respiración de una mezcla nebulizada y templada de agua destilada y cloruro sódico durante varios minutos con frecuencia licuificará lo suficiente las secreciones como para producirla. Debe expectorar directamente en el interior del contenedor. Este método de recolección no tiene complicaciones asociadas.
Método indirecto: Se usa cuando el paciente es incapaz de toser y expectorar una muestra, usándose aspiración nasotraqueal, la técnica es sencilla implica el paso de un catéter por una fosa nasal hasta el interior de la tráquea.

La hipoxemia es una posible complicación de la aspiración nasotraqueal.

Cuidados de Enfermería

Independientemente de la técnica empleada, anotar el color, la consistencia, el olor y la cantidad de esputo.
Al recoger transportar el espécimen directamente al laboratorio.
Cuando son una serie de muestras, numere cada uno de los 3 días.
Para la aspiración nasotraqueal, ayude al paciente que se encuentra en posición sentada.
Administre oxígeno durante el procedimiento.

Monitorice el estado respiratorio y cardiovascular durante y después del procedimiento.

Toracocentesis

Imagen 6. Taracocentesis.

Implica la inserción de una aguja por la pared torácica hasta el interior de la pleura con la finalidad de extraer líquido pleural.

Se utiliza un anestésico local, el paciente permanece sentado sobre una mesa y algo inclinado hacia adelante.

Las complicaciones asociadas con la toracocentesis son: hemotórax, neumotórax, embolismo aéreo y enfisema subcutáneo.

Aun cuando no haya evidencia de infección se realizan tinciones y cultivos del líquido pleural . Los estudios histopatológicos y los perfiles celulares ayudan a determinar la causa del derrame pleural.

Los derrames pleurales con recuento de hematíes por encima de 100.000/mL, a menudo, están producidos por traumatismos, enfermedades malignas y/o
tromboembolismo pulmonar.

Tabla 6. Indicaciones.

Cuidados de Enfermería

Verificar el consentimiento informado debidamente realizado.
Explique el procedimiento y su propósito.
Informe del uso de anestésico para minimizar las molestias y que notará una cierta presión cuando se inserte la aguja.
Administrar los sedantes prescritos antes del procedimiento.
Las radiografías de tórax se realizan después de la toracocentesis.
Explorar al paciente en busca de signos de complicaciones.

Imagen 7. Después de la toracocentesis.se realizan radiografías.

4.3 Procedimientos específicos

4.3.1 Aspiración de secreciones

Extracción de secreciones del árbol traqueobronquial a través de nariz, boca o de una vía aérea artificial (TET), usando técnica estéril. Sus objetivos son: mantener la vía aérea permeable, favorecer la oxigenación pulmonar, prevenir complicaciones, obtener muestras de secreción bronquial. (Ver documento Aspiración de secreciones)

4.3.2 Gasometría Arterial

Consiste en hacer mediciones en la sangre de las presiones de oxígeno y bióxido de carbono arterial. Sus objetivos son: excluir o diagnosticar alteración respiratoria o metabólica, conocer el estado de oxigenación, ventilación y equilibrio, medir la presión arterial de oxígeno. Es un medio para evaluar si la oxigenación y la ventilación son adecuadas (es decir, suministro de oxígeno al organismo y eliminación de bióxido de carbono por los pulmones), ayuda a evaluar el estado de ácidos y bases del organismo (acidosis, alcalosis y su grado). (Ver documento Gasometría arterial)

4.3.3 Oxigenoterapia

Es la administración de oxígeno mediante el equipo adecuado que permita aumentar la capacidad respiratoria y prevenir lesiones por hipoxia aguda o crónica. Sus objetivos son: mantener niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular, Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturación de hemoglobina del 90% aproximadamente. (Ver documento de Oxigenoterapia)

4.3.4 Aerosolterapia

Es la administración de fármacos en forma de aerosol por vía inhalatoria, con el objetivo de obtener concentraciones de medicamentos en el aparato respiratorio. Con el objetivo de conseguir fluidificar las secreciones bronquiales para favorecer su movilización y posterior expectoración y administrar medicación por vía respiratoria.
(Ver documento Aerosolterapia).

4.3.5 Ventilación mecánica.

Procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona, que no puede hacerlo por sí misma o no se desea lo haga, de forma que se mejore la oxigenación. Su objetivo es: Sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria. (Ver documento Ventilación mecánica)

4.3.6 Intubacion endotraqueal

Técnica en la cual se establece una vía aérea artificial mediante la introducción de un tubo en la tráquea. Es un acceso directo de las vías aéreas inferiores para fines diagnósticos y terapéuticos. (Ver documento Intubacion endotraqueal).

4.3.7 Traqueostomía

Es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una incisión cutánea seguida de un corte longitudinal pequeño en la tráquea, debajo del cartílago cricoides. Su objetivo es: reestablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria. (Ver documento Traqueostomía)

4.3.8 Drenaje pleural

Introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal, con la intención de eliminar o prevenir la acumulacion de aire o líquido en su interior, permitir la reexpansión pulmonar recuperando así la presión negativa. Por ende el propósito es evacuar del espacio pleural o del mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad.

Se evita la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua, de esta manera se restaura la presión negativa del espacio pleural, se promueve la reexpansión del pulmón mejorando su ventilación y perfusión, aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar. (Ver documento Drenaje pleural)

4.3.9 Drenaje postural

Es el medio preferido y mejor tolerado para la limpieza del árbol bronquial. Puede practicarse de modo eficaz en el domicilio del paciente con la ayuda de un miembro de la familia. Además, también tiene valor el hecho de que el paciente sea capaz de participar activamente en su propia terapia, en vez de ser simplemente un receptor pasivo. Es esencial la preparación previa para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y obtener un drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial. (Ver
documento Drenaje postural)

4.4 Proceso de en enfermería en las alteraciones del dominio 3 Eliminación e Intercambio

Clase 4 Función respiratoria y del dominio 4 actividad y reposo, Clase 4: respuesta cardiovasculares/pulmonares.

Entre los diagnósticos de enfermería encontrados en la clase 4 función respiratoria del dominio 3 eliminación e intercambio encontramos los aplicados a pacientes con exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar; así como la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida, las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a la estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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Urden L., Kathleen M. Satacy. Cuidados Intensivos en Enfermería. Mosby, Madrid España, 2001.
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