Unidad didáctica 4 A: Procedimientos y técnicas para el cuidado del paciente en los periodos pre operatorio, trans operatorio y post operatorios

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INTRODUCCIÓN

El paciente que se somete a una intervención quirúrgica, que implica la pérdida de continuidad, deliberada y planeada de las estructuras anatómicas, con el fin de detener, aliviar o eliminar un proceso patológico, requiere de cuidados de enfermería que garanticen la seguridad y eficiencia para poder establecer e integrar lo más pronto posible a la persona a su vida habitual en las mejores condiciones posibles, para ello es necesario que el enfermero (a) cuente con las competencias que le permitan identificar los riesgos y/o posibles complicaciones, a través de la metodología del proceso enfermero (PE). Es por ello que en esta unidad abordaremos los principales cuidados de enfermería que se brindan al paciente en el periodo pre- trans y ostoperatorio.

COMPETENCIA

Identificar los cuidados del paciente durante los periodos pre, trans y postoperatorio a través de la metodología del proceso enfermero (PE).

CONTENIDO

Imagen 1. Una vez concluida la operación el paciente debe ser transladado a la sala postoperatoria.

Al terminar el transoperatorio, el recién operado es trasladado a la sala de recuperación postoperatoria, este lapso requiere de una valoración previa aunque el recorrido sea de solo unos cuantos metros, por ejemplo en un paciente que se cambia de posición lateral a supina, de prona a supina o de litotomía a horizontal, este intercambio puede ocasionar hipotensión arterial, de ahí que la manipulación debe hacerse en forma lenta y cuidadosa. Al encontrarse el paciente en la camilla se cubre con manta ligera, se suben barandales como medida de protección y se traslada a recuperación.

El personal de enfermería con funciones de circulante es quien entrega el paciente con su expediente clínico, informando los pormenores de la cirugía efectuada (tipo, drenajes, medicamentos, complicaciones y eventos).

4.3 Periodo postoperatorio

Se entiende por postoperatorio al período que transcurre desde que termina la cirugía, hasta que se reanudan espontáneamente las funciones fisiológicas normales (alimentación, ruidos intestinales, micción, defecación, deambulación) todo ello acompañado de sensación de bienestar.

La sala de recuperación se encuentra diseñada para permitir una observación estrecha y un medio ambiente tranquilo, al estar inmersa en el quirófano cuenta con el material y equipo estipulado en la NOM-197-SSA1-2000, al igual que lo correspondiente  a  infraestructura.  Por ende, es un área tranquila, limpia, ordenada, con paredes y techo lavables de color claro, luces indirectas, temperatura fresca entre 20 y 22 °C.

Podemos afirmar que cuenta con todo lo necesario para atender una   urgencia.  Se reciben pacientes que han recuperado la función respiratoria, con signos vitales estables y presencia de reflejo de deglución.

Es así que la atención de enfermería se encuentra dirigida a establecer el equilibrio fisiológico y la prevención de complicaciones. La valoración cuidadosa y la intervención inmediata que permitan un restablecimiento eficaz.

El postoperatorio se subdivide en tiempos y su duración se puede ver afectada por condiciones como: tipo de cirugía, edad, estado general, enfermedades asociadas y las posibles complicaciones.  Es así que tenemos postoperatorio:

Diagrama 1. Tiempos de condiciones post quirúrgicas.

  • Postoperatorio inmediato

Al ingresar el paciente a recuperación se corrobora su identificación y se valoran sus condiciones generales, comprobando: permeabilidad de vías aéreas, venoclisis, tubos de drenaje y sondas. Se verifica la cirugía ejecutada, tipo de anestésico utilizado, accidentes o incidentes, proceso patológico encontrado, se revisa el estado de los apósitos. Ello facilita el poder anticipar los signos y síntomas a valorar para minimizar posibles complicaciones.

Diagrama 2. Valores post anestesia.

En este periodo se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, temperatura, esto implica valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo de obstrucción.

También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria, que repercutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales.

Posición en la camilla: si el tipo de cirugía lo permite, conviene mantenerlo en decúbito lateral o semifowler, ello evita la obstrucción de la vía aérea y disminuye el peligro de aspiración ante la eventualidad de vómitos.

Desde que el paciente ingresa a recuperación, hasta que desaparecen totalmente los efectos de las drogas anestésicas y llega a tener pleno dominio y conciencia de su situación puede pasar un tiempo variable, entre pocos minutos hasta algunas horas. Este intervalo depende de la duración y del tipo de anestesia y de las características de la cirugía.

Se presta atención a cualquier signo o síntoma que pueda indicar cambio o denoten la presencia de alguna posible complicación, realizando los registros correspondientes.

Diagrama 3. Signos de posible complicación.

Las indicaciones médicas se siguen de forma inmediata para ajuste de horarios paulatinamente y posteriormente. Es primordial controlar el dolor.

Se identifican necesidades biológicas y psicológicas, se formula un plan de acción y las intervenciones correspondientes. Se vigila el funcionamiento adecuado de terminales de aparatos electromédicos y se mantiene en constante comunicación con el médico anestesiólogo para la valoración del alta del servicio.

Se comunica con el personal del área hospitalaria al cual será trasladado el paciente, informando necesidades específicas, por último, se llevan a cabo los trámites administrativos correspondientes y reporte en hoja de enfermería.

  • Postoperatorio mediato

La principal atención se encamina al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas y función intestinal. En este período habitualmente se normalizan las funciones fisiológicas: alimentación, defecación micción y deambulación acompañada de sensación de bienestar.

  • Postoperatorio alejado

Aquí se prioriza el control de la evolución de la cicatrización y de la evolución de la enfermedad tratada. Las respuestas metabólicas son diferentes según el caso.

La extracción de los puntos de piel se realiza entre el 7º y 10º día, según sea el tamaño y estado de la herida. Si la sutura fue realizada con puntos separados puede retirarse en forma alternada dos o tres veces.

Valoración del estado postoperatorio

  • Sistema neurológico:

Aquí se valora el nivel de conciencia mediante preguntas simples y sencillas. Algunos pacientes pueden presentar cuadros similares al delirio (gemido, llanto, agitación), es recomendable buscar no sea debido a hipoxia (revisar vías aéreas, movimiento respiratorio y saturación parcial de oxígeno PaO2).

Otros pueden presentar reacciones delirantes.

La inquietud puede deberse también al dolor, distensión abdominal o vesical, vendaje apretado, etc.

La dilatación pupilar es signo de daño neurológico.

Al despertar de la anestesia el primer sentido que se recupera es la audición y en seguida la orientación temporo-espacial. Por ello es recomendable cuidar lo que se dice aunque parezca que el paciente está semiconsciente.

  • Signos vitales:

Imagen 2. Signos vitales.

Temperatura: Debe ser controlada frecuentemente, generalmente en el postoperatorio inmediato se presenta hipotermia en el 80% de los casos.

Es frecuente que en los primeros dos días del postoperatorio: febrícula, es raro fiebre de 38ºc. Sin embargo, es prudente considerar que se produce fisiológicamente por la liberación de pirógenos producidos por los granulocitos e histiocitos (neutrófilos – basófilos) al cumplir su función de macrófagos en el área operatoria.

También una temperatura elevada en los primeros días puede ser indicativo de deshidratación o complicaciones, después de los tres a cinco primeros días podemos pensar en una probable infección de la herida.

Tensión arterial: Es valioso determinar y comparar los valores pre- trans operatorios y postoperatorios.

Una hipotensión sistólica (debajo de 80 mm hg) señala colapso vascular, característico de shock.

La hipotensión postoperatoria inmediata también puede deberse al uso de agentes anestésicos, a dosis excesiva de algún medicamento, ventilación pulmonar insuficiente, cambios bruscos de posición, dolor, pérdida de sangre o líquidos.

Una intervención quirúrgica produce por sí misma vasoconstricción simpática. Si la presión sanguínea se reduce en más de 20 mm hg o decrece más o menos 10 mm hg en cada lectura es necesario dar aviso.

Pulso: Es sustancial registrar todas sus características, una frecuencia de hasta 100 por minuto generalmente no tiene mayor significado en el postoperatorio inmediato, excepto si el pulso es “saltón” (sospecha de fiebre), cuando la frecuencia aumenta a más de 100 por minuto pensamos en la posibilidad de una trombosis venosa. Si se acompaña de signos respiratorios el riesgo es una atelectasia. El estado emocional también provoca taquicardias. Las arritmias obligan a descartar un compromiso cardíaco.

Presión venosa central: Mediante ello se valora el estado circulatorio. Su observación nos implica el control de líquidos, pues su descenso (hemorragia o deshidratación) o elevación (falla central) se hacen rápidamente evidentes. Recordando el valor normal es de 8-12 cm de agua. Más que el valor absoluto, es más significativa su evolución.

Respiración: Este parámetro revela alteraciones importantes y sustanciales como atelectasia, obstrucciones bronquiales, depresión respiratoria post anestésica o medicamentosa. tromboembolismo o modificaciones el medio interno. Primeramente, debemos asegurar que la vía aérea está permeable, en caso contrario, tomar las acciones y medidas correspondientes, pues no todos los pacientes logran vencer su rigidez (miedo) a toser y respirar de forma profunda.Por otra parte, ciertos anestésicos y analgésicos son depresores del centro respiratorio. Recordar frecuentemente al paciente que tosa y respire profundamente, además de buscar el porqué de su inquietud para lograrlo.

Piel y mucosas: observar el estado y color de la piel, lechos ungueales y labios es porque reflejan el grado de perfusión hística. Los labios y lechos ungueales son fieles señales de la cianosis. La palidez en mucosas bucales y en conjuntivas nos indican anemia. La piel puede estar pálida, oscura, enrojecida o moteada o estar templada y seca, caliente y húmeda o fría y húmeda, por lo que hay que registrarlo cabalmente. La revisión de la lengua permite apreciar el estado de hidratación (no olvidar que que el respirar por boca ocasiona lengua seca). En la uremia aparece seca, roja lisa y depapilada. Los exudados blanquecinos son característicos del muguet (cándida albicans) que suele presentarse cuando se administran antibióticos.

Facies: es la impresión generalizada de la marcha del postoperatorio, una evolución probablemente desfavorable implica: palidez, cianosis, ojos hundidos y nariz afilada.

Drenajes: Es importante identificar cualquier sistema de drenaje, asegurar su lugar, permeabilidad y su colector (gravedad o aspiración), esto es su funcionamiento cabal. En cuanto a cantidad y características es importante valorar con los registros anteriores. Una sonda vesical que su drenaje no supere los 30 ml por hora requiere de informar.  Revisar vendajes, exudado y anotar de forma mensurable. Un drenaje abundante o sangre color rojo brillante debe informarse de inmediato. Los valores de hematocrito y hemoglobina se controlan a fin de detectar indicio de hemorragia.

Imagen 3. La actividad digestiva post quirúrgica comienza una vez que la nausea y/o el vomito hayan desaparecido.

Aparato digestivo: Auscultar para buscar datos indicativos de actividad. Normalmente una cirugía intestinal, los anestésicos generales y narcóticos reducen la peristalsis durante las primeras 24 horas. El retorno de la función normal implica existencia de ruidos sordos y gorgoteantes que son más fuertes y prolongados en el intestino grueso, sin embargo, el primero en recuperar una peristalsis normal es el intestino delgado. Cuando el paciente porta sonda nasogástrica, hay que controlar su permeabilidad al menos una vez cada dos horas.Es importante recordar que la  recuperación del peristaltismo se acompaña de disminución del drenaje nasogástrico por debajo de 500 ml/día y cambio de color verde oscuro a amarillo claro. Puede haber presencia de náuseas y vómitos, por ende, hay que colocar al paciente en decúbito lateral y aspirar si es necesario boca, nariz o tráquea, indique al paciente que se sujete la zona de incisión con las manos para evitar el dolor y la distensión de la herida. Registre: cantidad, color y consistencia. verifique la correcta ubicación de la sonda nasogástrica (posible desplazamiento durante el vómito). Se inicia la ingesta oral toda vez que la náusea y/o vómito hayan desaparecido comenzando por pequeñas cantidades de líquido. También se requiere de observar y palpar el abdomen del paciente buscando distensión o incremento de la sensibilidad. Una distinción rígida con aumento de la sensibilidad puede indicar disfunción del tracto gastrointestinal o hemorragia Intra abdominal. En caso de cirugía abdominal, la distensión rígida también puede ser una respuesta al dolor.

La recuperación de los hábitos dietéticos normales resulta beneficiosa pues anima psicológicamente. Habitualmente se prueba tolerancia a los líquidos unas 8 horas después de la intervención quirúrgica. La aparición de ruidos intestinales y la desaparición o ausencia de meteorismo son los mejores indicios de que el peristaltismo intestinal se ha reanudado y por consiguiente es de esperar una buena tolerancia. El primer día debe ser líquida: caldo, té, agua mineral y aguas de frutas azucaradas cocidas. Se evitan los cítricos exprimidos por la posibilidad que producir meteorismo. Se administran líquidos siempre que haya un buen peristaltismo (ausencia de vómitos, ruidos intestinales, abdomen agudo, evacuación intestinal). Al día siguiente se puede agregar sopas, puré y frutas hervidas (dieta blanda) y así sucesivamente hasta que ingiera una dieta normal. Recuerde que el peristaltismo se reanuda al 2º o 3º día, si vuelve a desaparecer con nuevo silencio abdominal sospechar la dehiscencia.

Aparato genitourinario: Es importante buscar datos de distensión vesical consecutiva a retención urinaria, pues tanto la anestesia como el traumatismo de la manipulación quirúrgica pueden causar retención urinaria. Se requiere el control de diuresis para evitar una sobrecarga de líquidos. La diuresis normal va de 800 a 1500 cc, sin embargo, el límite inferior desciende cuando hace calor y se transpira. la presencia de orina escasa, concentrada e híper concentrada es característica de aporte líquido insuficiente. Por el contrario, la poliuria con orina clara y transparente es típica de la sobre hidratación.

Cuando está instalada una sonda de Foley y la excresión es menor a 30 cc por hora se requiere aviso inmediato, ya que tanto el déficit de aporte o exceso de pérdidas de agua puede ser ocasionada por una lesión renal. Antes de pensar en anuria se requiere comprobar la permeabilidad.

De no estar colocada una sonda vesical se debe registrar minuciosamente (hora, cantidad, características), generalmente la primera micción debería producirse en las primeras 6 a 8 horas del postoperatorio, si el procedimiento quirúrgico ha implicado el tracto urinario, el drenaje urinario puede ser hemático durante las 12 a 24 horas siguientes. Si el paciente no orina, primero estimular la micción.

Se considera que un paciente presenta retención urinaria cuando su función renal es normal y no ha orinado en las 8 a 10 horas posteriores a la cirugía.

Dolor: Es el problema postoperatorio más importante. Los analgésicos, las medidas de higiene, la posición adecuada, un buen apoyo y vendaje pueden aliviarle o disminuirle. Buscar signos de infiltración o inflamación (edema, frialdad, calor, enrojecimiento).

Movilización: la deambulación temprana de no estar contraindicada debe realizarse lo más precoz posible, por lo que se le invita desde el periodo de recuperación anestésica invitarle a movilizarse, recordar que es el mejor profiláctico de complicaciones respiratorias, circulatorias, disminuye el dolor, contrarresta la astenia y facilita el peristaltismo, mejora el tono muscular y además ejerce un efecto psicológico beneficioso para el paciente. Los ejercicios pasivos en cama antes de levantarse, las respiraciones profundas y la posición semifowler facilita el descenso diafragmático. En cirugía mayor gran parte de los pacientes deben levantarse al día siguiente, caminar algunos pasos y sentarse en una silla. Otro tipo de cirugía el enfermo puede deambular el mismo día. Estar al pendiente de la presencia de lipotimias.

Heridas y úlceras

Imagen 4. Herida.

Una herida es una rotura de la superficie de la piel, que inicia un proceso de reparación. Si una zona de discontinuidad cura lentamente recibe el nombre de úlcera. Se puede decir también que herida es una solución de continuidad o rotura de partes blandas del organismo o tejido como piel, mucosa o músculos.

Clasificación de heridas:

Varían por su gravedad y pueden clasificarse de la siguiente forma:

Tabla 1. Clasificación de heridas.

Las heridas traumáticas generalmente se dejan abiertas o con drenajes y su agente causal puede ser combinado

Cicatrización

Producida la herida se desencadenan una serie de fenómenos biológicos destinados a formar el tejido de reparación y su resultado constituirá una cicatriz más o menos evidente.  La cicatrización es un proceso de proliferación conjuntiva y epitelial en los tejidos lesionados. Se forma así una estructura conectiva-vascular. Solo regeneran los hepatocitos y las células epiteliales.

Proceso de cicatrización

Diagrama 4. Proceso de cicatrización.

La etapa inflamatoria dura aproximadamente una semana, la fase de reparación o proliferación conectiva y epitelial (3er. día) se conoce también como fase anabólica o asimilativa.

La cicatriz deberá adquirir una adecuada resistencia que impida dehiscencia ante exigencias mecánicas comunes, es aquí donde el material de sutura entra en función. Por otra la fase de maduración llega a las 12 semanas y se remodela durante meses o años modificando progresivamente su forma y volumen. La enzima colagenasa desintegra el colágeno y es la responsable de esta remodelación.

Conforme la epidermis se deshidrata disminuye su volumen. Los folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas no se regeneran si fueron destruidas por la herida.  Los factores que afectan la cicatrización son:

  • Estado nutricional: se requiere un aporte adecuado de proteínas, calorías, ciertas vitaminas y oligoelementos, como la vitamina c y el zinc. Los requerimientos calóricos son más elevados en pacientes con heridas crónicas, quemaduras extensas. Por su parte la obesidad aumenta la tasa de complicaciones y la anemia retarda la cicatrización.
  • Aporte sanguíneo. Una hipovolemia y deshidratación retardan la cicatrización y la hacen poco resistente. Las vasculopatías provocan oxigenación deficiente alterando la síntesis de colágeno, los tejidos isquémicos se infectan con facilidad. El nivel de hipoxia producido por fumar se asocia con una curación defectuosa (vasoconstricción inducida por la nicotina y riesgo de necrosis de los colgajos cutáneos y/o úlceras periféricas).
  • Otros: Los trastornos crónicos como la diabetes interfieren en la cicatrización, así como la terapéutica antiinflamatoria y anticancerosa pues inhiben la reparación tisular.
  • Depresión inmunológica: La ausencia de leucocitos polimorfos nucleares puede prolongar la fase inflamatoria y predisponer a infecciones (hay deficiente fagocitosis y lisis de restos celulares). La falta de monocitos disminuye la formación de fibroblastos.
  • Edema: puede frenar el proceso al inhibir el transporte de los materiales de reconstrucción tisular hacia la zona lesionada. El retorno venoso se estimula elevando la zona afectada.
  • Reposo: favorece la cicatrización pues la hiperactividad evita la aproximación de los bordes de la herida y retarda la reparación.
  • Edad:  Los  niños  cicatrizan  sus  heridas  rápidamente,  pero  son  propensos  a desarrollarlas de forma hipertróficas, con la edad disminuye la respuesta inflamatoria, el metabolismo del colágeno se reduce, la angiogénesis y la epitelización se retrasan. La dehiscencia de las heridas después de la cirugía abdominal es tres veces más probable en personas de más de 60 años.
  • Técnica aséptica: la presencia de cualquier cuerpo extraño afecta la cicatrización.
  • Zona afectada: Es más rápido el proceso en áreas con irrigación sanguínea mayor, por ejemplo, cuero cabelludo.
  • Extensión de la lesión: Un daño tisular extenso prolonga la regeneración y reparación.
  • Medicamentos: Los   agentes   inhibidores   de   prostaglandinas,   como   los antiinflamatorios, disminuyen la respuesta inflamatoria porque evitan la vasodilatación persistente y en consecuencia retrasan la cicatrización.

Tipos de cicatrización

Primera intención: cuando se encuentran armónicamente enfrentados, todos los planos de la solución de continuidad, suele ser rápida (8 a 15 días), evolucionan asépticamente y dejan una cicatriz estética.

Tabla 2. Dehiscencia.

Segunda intención: los bordes de la herida no contactan y el espacio muerto es cubierto por tejido conectivo joven, granulante, cuya superficie es epidermizada, es de evolución lenta, suele ser séptica y deja una cicatriz ostensible.

Tercera intención: como resultado de la revitalización y aproximación mediante una sutura quirúrgica de los bordes de la herida que se ha dejado abierta o mediante el empleo de un injerto de la piel.

Las complicaciones que afectan con mayor frecuencia una herida quirúrgica son:

  • La infección y los hematomas: predisponen a la dehiscencia de las suturas y a la necrosis. En ambos se produce edema y aumento de la tensión, la cual reduce el aporte de sangre, pudiendo llegar a ocasionar hipoxia (leve a severa) del tejido, por ende, curación es más lenta.
  • Hemorragias: es necesario vigilar en diferente momento los apósitos en busca de hemorragia (particularmente las primeras 24 horas postoperatorias). Los coágulos pequeños se reabsorben,pero si el voluminoso por lo general hace protrusión retardando la cicatrización hasta que se elimine. Suele ser necesario retirar algunos puntos de sutura para evacuarle y frecuentemente se infectan.
  • Dehiscencia y/o evisceración: Ambas son complicaciones graves, generalmente son exclusivas en incisiones abdominales. Una dehiscencia representa la desintegración total de la unión mecánica de la herida. Mientras que una evisceración implica salida del contenido abdominal (vísceras) a la superficie. Sus factores predisponentes: hematomas e infección, edad avanzada, obesidad, desnutrición, distensión, vómito o tos (presión intraabdominal) o traumatismos directos en la herida en su primera semana.
  • Necrosis:  el  exceso de    tensión   en   las suturas o el déficit de irrigación puede provocar necrosis de los bordes de la herida.

Cuidados de enfermería: El vendaje abdominal, aplicado adecuadamente es una excelente medida profiláctica para proporcionar mayor soporte a la herida. Si hay evisceración cubrir con apósitos empapados en suero fisiológico. Evitar que el paciente o tosa y Tranquilizarle.

Cuidado de heridas

El procedimiento tiene por finalidad realizar la antisepsia de la herida operatoria y la zona periférica, mejorar las condiciones locales y favorecer así la cicatrización. Es importante observar y registrar la evolución de la herida. Evitar aplicar en el interior de la herida antisépticos que provoquen inflamación y puedan retardar la cicatrización.

Diagrama 4. Cuidado de heridas.

Objetivos:

  • Favorecer la cicatrización
  • Evaluar la evolución de la herida
  • Renovar gasas y apósitos
  • Movilizar o extraer drenajes
  • Extraer puntos de sutura
  • Tratar la infección si la hubiera

Recomendaciones generales para el cuidado de las heridas

  • Lavado de manos
  • Realizar primero las curaciones no infectadas y por último las infectadas.
  • Controlar la correcta esterilización de los equipos utilizados.
  • Si existe un drenaje curar primero la herida y luego el drenaje.
  • No reintroducir drenajes si estos se hubieran salido.
  • El tejido necrótico debe ser eliminado.
  • Se recomiendan antisépticos como yodoforos, que son activos aún en presencia de materia orgánica.
  • Las muestras para cultivo se toman antes de realizar la curación.
  • Se guarda silencio durante la curación sobre todo si es una herida abierta. (uso de cubrebocas, el personal que realiza la curación no debe tener infecciones respiratorias ni de otro tipo, por los gérmenes que pueden contaminar la herida).
  • Una curación se realiza las veces necesarias evitando apósitos húmedos (favorece el desarrollo bacteriano y los gérmenes pasan del exterior a la herida).
  • Imprescindible antes del alta realizar curación.
  • Con relación al medio ambiente:
    • Durante la curación evitar corrientes de aire (vehiculiza los microorganismos) y el tiempo de exposición debe ser lo más corto posible.
    • La unidad del paciente debe estar en orden.
  • Siempre informar al paciente el procedimiento a fin de obtener su consentimiento y evitar toda ansiedad innecesaria.
  • La curación debe ser distante tanto de las comidas como de los horarios de visita.
  • El paciente será colocado en la posición más cómoda posible y que evite esfuerzos, (una extremidad se debe sostener, se retiran almohadas). Se mantendrán brazos y manos alejados de la zona que se va a curar, de ser necesario se indica que vuelva la cabeza hacia un costado para evitar que vea la herida.
  • Una herida que requiera ser irrigada requiere protección para evitar humedad en la cama o ropa, así como de ser posible una bandeja que pueda derramarse.

Complicaciones post operatorias

Tabla 3. Complicaciones post operatorias.

Complicaciones circulatorias

Shock

Representa una inadecuada perfusión hística. Se caracteriza por piel fría, pálida, sudorosa, taquicardia, pulso filiforme, hipotensión arterial, oliguria, inquietud y confusión mental. La piel puede presentarse caliente, la tensión arterial se mantiene en cifras aceptables y sin embargo existe un cuadro de hipoperfusión tisular. La circulación falla si la cantidad de sangre disminuye por pérdidas (hemorragias), La falla circulatoria determina un menor aporte nutricional y extracción disminuida de CO2 y productos finales del metabolismo celular. La concentración de productos de desecho como el ácido láctico, lo que lleva a la acidosis.

Tipos

a) Cardiogénico por falla de bomba, infarto, arritmias graves, embolias, atelectasias, taponamiento cardíaco, disminuye el volumen minuto y esto determina una mala perfusión.

b) Hipovolémico por pérdida de sangre (hemorragia), plasma (quemaduras) o agua (oclusión, diarreas, vómitos).

c) Vasogénico por pérdida de tono en los vasos periféricos (vasodilatación capilar).

  • Shock neurogénico producido por trastornos que producen mucho dolor como perforación de úlcera gástrica, cólico vesicular o renal, etc. hay vasodilatación esplácnica (visceral). En lesiones del tronco cerebral y medulares altas, intoxicaciones con depresión del sistema nervioso central, por barbitúricos, anestésicos, etc.
  • Shock anafiláctico por reacción alérgica.
  • Shock séptico: En la infección grave las toxinas bacterianas hacen que los vasos sanguíneos se dilaten y aumente la capacidad del sistema. Las toxinas incrementan la permeabilidad de los capilares con la consiguiente pérdida de plasma y disminución del volumen sanguíneo.
  • Shock operatorio: Puede ser neurogénico si la anestesia no cumple con su papel de anular el dolor. Puede ser hipovolémico por hemorragia, anafiláctico por reacciones de intolerancia a drogas empleadas. Cardiogénico por anoxia debida a mala intubación (las secreciones taponan las vías aéreas), séptico: pasados los primeros días la causa más frecuente es la infección. Además, el manipuleo brusco por parte del cirujano, la exposición a la desecación del contenido abdominal, por las lámparas en el quirófano, la tracción de tejidos, huesos, el enfriamiento del paciente poco protegido, son causas de shock.

Hemorragia

El descenso del volumen de sangre circulante es una de las complicaciones más graves. Si se pierde más del 20% del volumen sanguíneo se manifiesta el shock. En base a su manifestación puede ser:

  • Oculta o interna: Se detecta por medio de los signos y síntomas presentes: palidez, hipotensión, taquicardia, inquietud, ansiedad, deshidratación.
  • Externa: Puede observarse en gasas o apósitos manchados. Puede ser capilar (escurrimiento lento), venosa (color oscuro) o arterial (profusa y de color rojo brillante).

Cuidados de enfermería

Imagen 5. Enfermera cuidando a paciente.

El tratamiento debe estar orientado a la causa que origina el shock. En el postoperatorio inmediato generalmente se debe a hipovolemia posteriormente lo más frecuente es la infecciosa. La transfusión es la medida más lógica, también podrán administrarse soluciones salinas o expansores plasmáticos (dextran, haemaccel), recordar que una dosis excesiva de éstos puede ocasionar insuficiencia cardíaca o edema pulmonar. Si el hematocrito es mayor a 55% se administra plasma y solución salina, si es menor de 45% se administra sangre. Es importante recordar que el administrar rápidamente o en grandes cantidades líquidos por vía endovenosa puede elevar la presión lo suficiente para reiniciar un sangrado.

La observación constante en las primeras horas del postoperatorio, el control de signos vitales, control de líquidos y de drenajes (superior a 100 cc), las características de la mancha de sangre, el vendaje compresivo (hasta un tiempo de 10 min) mientras se resuelve la hemorragia y el tratamiento de la herida.

Los controles se harán cada 15 minutos hasta que los parámetros se normalicen. Recordar que se presenta hipotermia, pulso filiforme, respiración superficial, disminución de TA y que es sumamente relevante el comparar los parámetros existentes antes del acto quirúrgico. Mantener vías aéreas permeables y administrar O2 si fuera necesario para compensar la circulación deficiente, la posición del paciente en decúbito dorsal con las extremidades inferiores levantadas aproximadamente 20º, rodilla en extensión ligera y cabeza un poco elevada.

Complicaciones respiratorias

Imagen 6. Problemas respiratorios post quirúrgicos.

Son frecuentes en la cirugía mayor, especialmente torácica y abdominal. Para evitar dolor el paciente generalmente superficializa la respiración. Otros predisponentes son la apatía del adulto mayor, infección crónica, enfisema en fumadores, grandes dosis de anestesia y obesidad. En todos los casos hay un déficit de la hematosis con insuficiencia respiratoria.

  • El paro respiratorio puede suceder durante la inducción, el acto quirúrgico o al concluir el mismo. Los agentes anestésicos son depresores de los centros respiratorios. La obstrucción en la vía aérea es la causa más frecuente en el postoperatorio inmediato de ahí que uno de los cuidados es el hiperextensión del cuello, la oxigenación asistida, la observación de signos y síntomas.
  • La broncoaspiración también es susceptible de ser una complicación en el periodo de recuperación debido a la presencia de náusea y/o vómito, principalmente en pacientes sin ayuno previo por ser una cirugía urgente.
  • Atelectasia  pulmonar  es  otra  complicación  postoperatoria  inmediata  cuando  la ventilación fue deficiente por acumulación de secreciones con el consiguiente colapso de los segmentos respectivos. La dificultad para toser o respirar profundamente incrementa la evolución del proceso. Generalmente la sintomatología aparece del 2º al 4º día del postoperatorio, hay fiebre, matidez y abolición del murmullo vesicular. El tratamiento consiste en la movilización, ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria, nebulización para la humidificación y ablandamiento de las secreciones, deambulación temprana, respiraciones profundas, posición semisentado para lograr una mayor expansión pulmonar y controlar el dolor. En incisiones torácicas abdominales la inmovilización por medio de una almohada ayuda a disminuir el dolor producido al toser.
  • La neumonía puede ser la continuidad de una atelectasia o una broncoaspiración. El tratamiento incluye fisioterapia respiratoria y antibióticos.

Para cualquiera de las complicaciones mencionadas que producen insuficiencia respiratoria, se solicita determinación de gases en sangre.

Complicaciones neurológicas (alteraciones de la conciencia)

Los anestésicos, medicamentos adyuvantes y factores ambientales pueden hacer que el paciente se encuentre desorientado, confundido o delirante en el postoperatorio inmediato.

El paciente con obesidad absorbe grandes cantidades de anestésicos liposolubles en los depósitos de grasa, por lo que demora más tiempo para metabolizarlo, el desequilibrio hidroelectrolítico, los problemas cognitivos y sensoriales previos, la edad avanzada, el abuso de alcohol y la depresión pueden ocasionar también alteraciones de conciencia.

  • Hipoxia cerebral, puede ser debida a un aporte restringido de oxígeno en la mezcla de gases durante la cirugía o a insuficiencia pulmonar o disminución de la capacidad de aporte de oxígeno de la sangre relacionado con problemas cardiovasculares.
  • La aterosclerosis en la edad avanzada más un descenso de la presión arterial impacta en el flujo sanguíneo cerebral bajo por lo que la oxigenación puede ser inadecuada para conservar función e integridad normal.
  • Otras causas de alteración de la función cerebral pueden ser embolias o trombosis, hipoglucemias, anomalías del equilibrio ácido-base y de electrolitos.

Complicaciones vasculares

  • Trombosis venosa: Los factores predisponentes pueden ser un reposo prolongado en cama, una edad de más de 50 años, cirugías de tórax o abdomen, antecedentes de trombosis o embolias, obesidad, várices. Las causas desencadenantes incluyen lesión en las venas por bandas o sujetadores de piernas usados en la operación, concentración de sangre por pérdida de líquidos o deshidratación y enlentecimiento de la circulación. Una trombosis venosa superficial la tétrada de Celso (Rubor, Tumor, Calor y dolor). El dolor en la pantorrilla al practicar dorsiflexión forzada del pie se denomina signo de homan positivo. La trombosis venosa profunda puede originar la embolia pulmonar (potencialmente mortal) y síndrome posflebítico crónico e invalidante por estasis venosa en especial en el tercio distal de la pierna.
  • Embolia pulmonar: Habitualmente ocurre entre el 7º y 10º día, ocasionada por desprendimiento de un émbolo (coágulo, aire o grasa), que queda alojado en la arteria pulmonar o una de sus ramas ocasionando insuficiente aporte sanguíneo. Otra causa es una actividad de lisis a nivel de la pared venosa. La embolia pulmonar masiva es causa de muerte súbita en el postoperatorio, por la obstrucción completa de la luz de la arteria pulmonar (generalmente el trombo se desprende de las extremidades inferiores o de la pelvis). El paciente presenta dolor intenso precordial, disnea, sensación de angustia, taquicardia, cianosis, hipotensión arterial. Suele presentarse alrededor del 10º día en el período post operatorio.

El tratamiento profiláctico consiste en prevenir la formación de trombos, ello implica:

  • Administración adecuada de líquidos para evitar hemoconcentración.
  • Uso de vendas o medias antes del acto quirúrgico (no ajustar demasiado)
  • Vendaje  elástico  comenzando  lo  más  cerca  posible  de  los  dedos  de  los  pies asegurando el retorno venoso máximo, cubriendo totalmente el talón.
  • Ejercicios de flexión y extensión.
  • Deambulación precoz.
  • Evitar sentarse colgando las extremidades.
  • Los   anticoagulantes   (heparina)   suelen   utilizarse   como   profilácticos   en   el postoperatorio inmediato y como tratamiento una vez producido el émbolo.

Complicaciones metabólicas

  • Hipotermia: Los más susceptibles son los pacientes ancianos y los pediátricos. Este estado puede prolongar el periodo de recuperación y producir una infección de la herida quirúrgica, isquemia cardiaca y reducción de la capacidad metabólica de los medicamentos. Los pacientes sometidos a anestesia general experimentan algún grado de hipotermia, sin embargo, hay factores que pueden contribuir a ello: administración de líquidos intravenosos fríos, soluciones de irrigación frías, vasodilatación relacionada con medicamentos, el estrés fisiológico que provoca temblores que aumentan la demanda y consumo de oxígeno, por mencionar algunos.

El cuidado incluye el uso de cobertores o mantas de aire caliente, incluso colocación de cojines de agua tibia. Sin embargo, es importante mencionar que los cuidados antes y durante la cirugía son esenciales para prevenir este cuadro.

  • Hipertermia maligna. Es un cuadro raro que produce una temperatura corporal central extremadamente alta con la consecuente alteración del ritmo cardiaco, taquipnea, hipoxia e hipercapnia. Es potencialmente fatal y se produce con mayor frecuencia al momento de administrar la anestesia, sin embargo, los síntomas pueden aparecer durante el periodo post operatorio. Suele producirse por anestésicos inhalatorios y/o por la succinilcolina (adyuvante para la relajación muscular). Se le considera una urgencia extrema durante y después de la cirugía, Anestesiología otorga el tratamiento (puede ser uso de dantroleno).  Se aplica enfriamiento local total del cuerpo con hielo o una manta para hipotermia (colchón térmico), soluciones intravenosas frías e irrigación de cavidades abiertas del cuerpo con líquidos fríos (incluido el sitio quirúrgico). La cirugía se interrumpe y la incisión se cierra tan rápido como sea posible. El paciente se transfiere a la unidad de cuidados intensivos para su tratamiento y monitorización.

Otras complicaciones

  • Lleo paralítico: El ejemplo habitual es la paresia intestinal y el meteorismo discreto en las 24 a 72 horas posteriores a la cirugía abdominal. Ocasionalmente al 3º o 4º día se observa distensión, presencia de vómito, ausencia de intestinales, no se eliminan gases, ni heces. Habitualmente se presenta en paciente con cirugía que han sido difícil, laboriosa y larga, con apertura de vísceras o motivadas por peritonitis o hemoperitoneo. Se trata con aspiración nasogástrica y se investiga hipopotasemia.
  • Fiebre: el síndrome  febril caracterizado por hipertermia, taquicardia, polipnea, anorexia, postración, depresión, etc., es el resultado de un desequilibrio entre la producción de calor y su eliminación. Su aparición luego de 48 a 72 horas del postoperatorio es un signo de alarma pues puede deberse a una bacteriemia. Los cuidados implican controlar la temperatura, reconocer signos y síntomas de infección en herida, vigilar sitio de punción para descartar la presencia de flebitis.
  • Retención urinaria: Generalmente se debe a un espasmo del esfínter de la vejiga. La disminución de la sensibilidad consecutiva a la anestesia permite que la vejiga acumule orina sin despertar el deseo de orinar. Suele ocurrir en cirugías abdominales bajas y en órganos pélvicos (recto, ano, vagina, útero). La distensión de la vejiga genera molestias e inquietud y puede originar infección de las vías urinarias. Si el paciente orina pequeñas cantidades (30-60 mm) cada 20 o 30 minutos es síntoma de vejiga sobredistendida (retención con rebasamiento). Por lo que es necesario estimular la micción con las siguientes medidas:
    • Ruidos onomatopéyicos (relajan el espasmo del esfínter vesical).
    • Irrigación del perineo con agua tibia (desencadena la micción en mujeres).
    • Deambulación precoz (favorece la eliminación de orina).
    • Sonda vesical en caso realmente necesario.
  • Infección quirúrgica: Esta es secundaria a un procedimiento cuando compromete la herida quirúrgica o tejidos manipulados se denomina infección del sitio operatorio.

Este concepto abarca tres formas:

Tabla 4. Complicaciones post quirúrgicas.

  • Contaminación  en  cirugía:  Toda  herida  es  susceptible  de  infectarse.  Las posibilidades de que se produzca dependerán esencialmente del grado de contaminación que tiene lugar durante la operación. Este hecho ha dado lugar a la clasificación de las cirugías en cuatro grandes grupos.

Contaminación:  presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, en vestidos, ropa de cama o vendajes quirúrgicos, en artículos inanimados o sustancias como agua, leche, alimentos. Su número y virulencia no es suficiente para ejercer acción patógena o infección.

  • Infección: Clínicamente es el resultado de la penetración, proliferación, actividad metabólica y efectos fisiopatológicos de los microorganismos en los tejidos vivos.
  • Inflamación: Respuesta de los tejidos producida por agentes físicos, químicos o biológicos. La infección puede ser la causa directa de la inflamación, secundaria a ésta, pero también puede presentarse inflamación sin infección.
  • Contaminación exógena y endógena: vía endógena, es con la flora propia del enfermo; La infección es provocada principalmente por gérmenes gramnegativos anaerobios y aerobios que anidan en los aparatos digestivo, genitourinario, respiratorio y piel desde donde llegan a la herida por rotura de la barrera cutánea mucosa. Los focos principales de la infección endógena son las siguientes vías:
    • Digestivo en especial colon y sigmoides
    • Urinaria baja
    • Ginecológica
    • Respiratoria alta
    • Piel

Cabe mencionar que el estrés quirúrgico constituye un factor predisponente para la infección endógena y si a ello agregamos el uso indiscriminado de antibióticos y antinflamatorios esteroides o no esteroides (como suele ser lo habitual), se rompe el equilibrio de las cepas endógenas y se produce disbacteriosis y un cambio de hábitat de dichos gérmenes, como consecuencia uno o alguno de ellos pueden adquirir patogenicidad y ocasionar una endoinfección local o general.

Los gérmenes exógenos son los que rodean al enfermo en su hábitat y que llegan a él a través de la vía respiratoria y/o digestiva o por inoculación o contacto directo. Se hace posible en las cirugías contaminadas. Las fuentes de contaminación exógena son:

  • Personal: Las manos del equipo quirúrgico son fuente potencial. Presencia de dermatitis o lavado de manos inadecuado. pues son un factor importante de transmisión de gérmenes. Presencia de infecciones del aparato respiratorio.
  • Instrumental, equipos y material que se utilizan en la intervención, son cuerpos extraños para el organismo y pueden albergar gérmenes.
  • Medio ambiente: el aire y el polvo son vehículos de transporte de partículas cargadas de microorganismos. Los movimientos de aire arrastran polvo y partículas microbianas que llegan a la herida.

Riesgos Ambientales

El área quirúrgica es considerada una zona de riesgo ambiental con motivo de contar con múltiples elementos (gases, vapores, aparatos eléctricos, etc) que pueden llevar a una situación no deseada de seguridad hospitalaria o de seguridad del paciente. Recordemos que para que se produzca fuego tan solo se requiere de tres cosas para ocasionar una reacción en cadena.

Diagrama 5. Riesgos ambientales.

Los anestésicos generales inhalatorios son inflamables. El  combustible  puede  ser  sólido (textiles, caucho,etc), líquido (alcohol o sustancias que lo contengan) gaseoso (óxido de etileno, ciclopropano).  El oxidante o comburente (oxígeno o cualquier compuesto que le contenga, siendo capaz de liberarse). El oxígeno y el óxido nitroso no son gases inflamables, pero sostienen y aceleran la combustión. Cualquier chispa o partícula caliente puede ser fuente de ignición.

Los riesgos eléctricos también se encuentran presentes, por ello es fundamental el mantenimiento preventivo y/o correctivo, ya que pueden ocasionar: explosión, incendios, quemaduras y shock por descarga. Los materiales sintéticos favorecen la electricidad estática. El quirófano requiere usa sólo el equipo eléctrico diseñado y aprobado para este servicio.

El equipo de salud siempre debe familiarizarse con la localización, tipo y operación de extintores y alarmas.

Diagrama 6. Tipos de fuego y como extinguirlo.

El quirófano debe contar con un sistema de aspiración (para vacío), evacuación de gases (anestésicos, aire comprimido, oxígeno y/u óxido nitroso), con un sistema fijo o retráctil, siempre funcionando.

Otro factor que generalmente se toma a la ligera es la debida protección ante la exposición a rayos X.

Sobre esfuerzo: La manipulación de cargas, los factores individuales, físicos y de organización inciden en la aparición de lesiones músculo-esqueléticas. Los buenos hábitos en la mecánica corporal, la valoración del esfuerzo y del espacio son medidas preventivas para evitarles.

Biológicos que pueden ser:

  • Dermatológicos como la absorción crónica por piel y mucosas de substancias usadas para asepsia- antisepsia y medicamentos.
  • Inhalación crónica de anestésicos y vapores volátiles (afección respiratoria)
  • El contacto de herida con fuente de contaminación.
  • Un accidente simple es el corte o pinchazo en la manipulación sin precaución de algún material o instrumental contaminado.

Psicosociales este es el caso de estrés y/o fatiga por exceso de trabajo (cansancio)

CONCLUSIÓN

Se presentó una visión panorámica sobre el manejo del paciente quirúrgico que aplica en situaciones programadas o de urgencias, encuadrando en 3 tiempos, el periodo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio, identificando las principales actividades de cada uno de ellos.

Un quirófano es un servicio complejo por las tareas que se realizan y por los riesgos potenciales laborales. Por ello el tema sobre bioseguridad y prevención de eventos indeseables es una cuestión de todo el equipo de salud que desempeña sus servicios y no solo del paciente.

Un paciente debe permanecer en la unidad quirúrgica hasta que se haya recuperado del evento anestésico, lo que implica su estabilización de signos vitales y un grado suficiente de conciencia.

Toda agresión quirúrgica puede alterar la función renal (Equilibrio hidroelectrolítico), como respuesta corticosuprarrenal al estrés y las reacciones hormonales que ocasionan retención de sodio, agua y pérdida de potasio en los primeros 2 a 5 días del postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Básica

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  • Atkinson. (1995)  Técnicas de Quirófano. México: Interamericana.

Complementaria

  • Phillips. (2004). Berry& Khonn. Técnicas de quirófano (10a ed.). México: Mosby
  • Chemes de Fuentes Carmen.(2008)  Enfermería quirúrgica. Módulo 1. Tucumán Argentina.
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  • Baena., M. C. (s.f.). PLAN DE CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO . Enferm Docente . Recuperado el junio de 2016, de http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/huvvsites/default/files/revistas/ED-79-09.pdf