INTRODUCCIÓN
El paciente que se somete a una intervención quirúrgica, que implica la pérdida de continuidad, deliberada y planeada de las estructuras anatómicas, con el fin de detener, aliviar o eliminar un proceso patológico, requiere de cuidados de enfermería que garanticen la seguridad y eficiencia para poder establecer e integrar lo más pronto posible a la persona a su vida habitual en las mejores condiciones posibles, para ello es necesario que el enfermero (a) cuente con las competencias que le permitan identificar los riesgos y/o posibles complicaciones, a través de la metodología del proceso enfermero (PE). Es por ello que en esta unidad abordaremos los principales cuidados de enfermería que se brindan al paciente en el periodo pre- trans y postoperatorio.
COMPETENCIA
Identificar los cuidados del paciente durante los periodos pre, trans y postoperatorio a través de la metodología del proceso enfermero (PE).
CONTENIDO
Imagen 1. Los hospitales y consultorios cuentan con normas y requisitos mínimos para su equipamento.
Los procedimientos que se realizan en estos periodos atienden la normatividad de la CPEUM, LGS, Las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología. NOM-003-SSA2-1993, «Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos». NOM-026-SSA2-1998, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y la NOM-087-ECOL- SSA1-2002, Protección ambiental – Salud ambiental – Residuos peligrosos biológico- infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo. Además, cada Institución de salud cuenta con Normas, reglamentos y disposiciones que deben atenderse en relación con el tema que nos atañe.
4.1 Periodo preoperatorio
En este periodo los cuidados de enfermería requieren estar orientados a:
- Mejorar el estado general.
- Corregir el déficit existente.
- Recuperar y/o mantener el estado nutricional.
- Prevenir y evitar la infección.
- Planear la indicación quirúrgica correcta.
El preoperatorio es un neologismo formado por el sufijo “pre” “antes”, el sufijo “torium” contribuir a algo, y “operari” hacer un trabajo. Entonces podemos afirmar que tiene su inicio cuando el paciente decide ser intervenido.
La atención centrada en el paciente se basa en la evaluación y planificación para la intervención mediante el pensamiento crítico (conocimiento-experiencia), de esta forma se trabaja en las necesidades físicas y emocionales del enfermo. De ahí la importancia de contar con una historia clínica completa, los exámenes de laboratorio y gabinete actualizados, los cuidados de enfermería generales (rutinas hospitalarias establecidas) y los específicos (de acuerdo a la cirugía a la que va a ser sometido).
Imagen 2. Operación.
Sin embargo, en una cirugía urgente lo más importante sería obtener información básica que permita determinar el equipamiento necesario y la planificación de actividades, buscar necesidades particulares al caso para dar prioridad y encontrar opciones eficaces.
Se pueden tener situaciones similares al igual que específicas, independientemente de ello, los siguientes aspectos pueden influir en mayor o menor grado en la evolución de la intervención y de la recuperación, por ello deben de considerarse:
- Condición: crítica, grave, reservada, estable
- Generales: Peso, talla, edad (influyen en su movilidad, grado de fragilidad, estado emocional, respuesta al tratamiento y selección el equipo e instrumental).
- Trastornos sensoriales: atención y comunicación.
- Presencia de dolor
- Estrés: los factores ambientales pueden incidir en la respuesta fisiológica, por lo cual en un ambiente quirúrgico el ruido debe ser mínimo y evitarse conversaciones personales o insatisfacciones institucionales.
En cuanto a los pacientes al hablar de una necesidad específica, nos referimos a una condicionante, como ser portador de una enfermedad concomitante o recurrente, por ejemplo:
- Desnutrición: Puede no cubrir las necesidades fisiológicas demandadas por su organismo.
- Diabetes: existencia de un daño al tejido vascular y nervioso, riesgo de infección.
- Toxicomanías: afecta la capacidad para metabolizar agentes anestésicos, disminución de defensas y alteraciones en el metabolismo.
- Problemas respiratorios: Hay riesgo inminente de neumonías postoperatorias
- Inmunosuprimido: llevan mayor riesgo de infección y baja respuesta al traumatismo quirúrgico.
- Traumatismo: Su estado generalmente es inestable, lo que puede afectar la respuesta fisiológica y complicar todo el proceso incluyendo la anestesia.
La valoración del paciente permite prever riesgos innecesarios. La confianza que puede otorgar el personal de enfermería al mostrar interés en la persona, proporciona seguridad, se deben evitar comentarios “graciosos” o que puedan crear ansiedad por simple que parezca. En la comunicación se trabaja con los recursos de parafraseo, reflexión, espejo, técnicas que ya conoces y que permiten centrarnos en las necesidades del paciente y otorgar un trato digno.
En todo paciente el postoperatorio requiere de contar con documentación y exámenes de laboratorio y gabinete que nos aseguren la información del paciente en cuanto a las posibles complicaciones de ahí que siempre se revisará contar con : Expediente clínico completo, consentimiento informado, hoja de internamiento, Hoja de autorización de cirugía, laboratorios clínicos no más de tres meses de vigencia (mínimo: biometría hemática completa, tiempos de coagulación, química sanguínea completa, grupo y Rh sanguíneo), valoración preoperatoria y pre anestésica (según políticas). También es importante considerar los aspectos psicológicos, emocionales y espirituales del paciente.
El preoperatorio se divide en:
- Mediato: a partir de la decisión hasta 12 o 2 horas antes, dependiendo de la intervención quirúrgica (mayor o menor).
Se otorga según la institución y el caso, en hospitalización, urgencias o área específica de recibo de pacientes para atención quirúrgica.
Tabla 1. Proceso quirúrgico mediato.
- Inmediato: 2 horas antes de la intervención quirúrgica, en este periodo el objetivo es preparar física y emocionalmente al paciente.
Tabla 2. Proceso quirúrgico inmediato.
También se lleva a cabo la instrucción preoperatoria como: realizar respiraciones profundas, toser de forma eficaz, ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores u otro ejercicio que la cirugía pueda exigir. Todo ello con la finalidad de favorecer la recuperación, disminuir posibles complicaciones y reducir el período de hospitalización.
Se realiza el traslado del paciente a quirófano previa identificación con expediente clínico completo.
Entrega y recepción del paciente realizando valoración física, énfasis en la identificación, se indagan alergias u otros problemas de salud y revisión de documentos.
Veamos algunas consideraciones:
- Preparación de la piel: la finalidad del cuidado perioperatorio de la piel, es hacer que quede en lo posible, libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiológica. Actualmente el rasurado no es necesariamente una rutina pues los cortes y micro abrasiones crean un campo propicio para el desarrollo bacteriano (el tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervención impacta en el número de infecciones en heridas quirúrgicas, por ello de estar indicado debe hacerse lo más cerca al acto quirúrgico, limitándose al sitio de la incisión y al área de curación). La piel debe ser lavada y pintada desde la noche anterior para lograr un efecto antiséptico previo a la remoción del vello (cirugías cardiotorácicas). Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con antiséptico, se completará la preparación de la piel con una higiene minuciosa no sólo del vello restante sino también del área circundante. Se recomienda realizar este procedimiento en un área limpia del servicio de internación habilitada para estos fines.
- Enema evacuante. Si la cirugía compromete el aparato gastrointestinal, puede indicarse este procedimiento con la finalidad de limpiar el tubo digestivo, impedir el estreñimiento postoperatorio o la incontinencia durante la cirugía, luego entonces el intestino vacío reduce el riesgo de lesión y reduce al mínimo la contaminación de la herida operatoria en caso de apertura de un asa. El enema se realiza antes del baño.
- Baño: se recomienda uso de jabón neutro o si es posible con jabón antiséptico poniendo especial cuidado en la higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies.
- Uñas de manos y pies: estarán sin esmalte (permite observar la aparición de cianosis) y recortadas.
- Dieta: durante la anestesia general los músculos se relajan y el contenido gástrico puede refluir al esófago, por lo que el ayuno generalmente se indica desde la noche anterior a la cirugía o en su defecto de 6 a 8 horas para sólidos y 4 horas para líquidos, de esta forma el riesgo de vómitos y/o aspiración de alimentos se reduce.
- Control de signos vitales y registros: una alteración en cualquier parámetro puede posponer una cirugía, de ahí la importancia de su verificación, informe y registro.
- Venoclisis periférica, catéteres nasogástricos y/o vesical: La tendencia actual es colocar estos catéteres en quirófano con el paciente ya anestesiado, lo que disminuye el trauma. No es de rutina colocar una sonda nasogástrica, pero a veces es imprescindible al requerir una evacuación gástrica correcta, evitar la posible dilatación aguda y el vómito. El cateterismo vesical es necesario en la cirugía ginecológica y en algunas operaciones del aparato urinario.
- Expansión del volumen circulatorio. El sometimiento a una cirugía mayor requiere de corregir la deshidratación de forma previa. En todo evento quirúrgico se necesita contar con un buen acceso venoso periférico por lo que la canalización debe realizarse con el catéter de mayor calibre posible, pues también será usado por anestesia.
- Aseo escrupuloso de la boca y retiro de prótesis odontológicas.
- Retirar maquillaje para lograr valorar coloración de piel y mucosas.
- Retirar joyas (seguir normativa de la institución) para impedir conductividad eléctrica. Si el paciente no desea desprenderse de alguna imagen religiosa o amuleto, se lo debe fijar con tela adhesiva a la bata, pero ello dependerá del reglamento.
- Medias antiembolia o vendas elásticas: su colocación ayuda a prevenir la formación de coágulos intravasculares en pacientes con una movilidad restringida o presencia de várices, lo que se busca es favorecer el paso de la sangre a las venas del sistema profundo acelerando el flujo y evitando estancamiento y la coagulación. Evitando el riesgo de una trombosis venosa o un tromboembolismo pulmonar potencialmente fatal. También puede administrarse un profiláctico como heparina de bajo peso molecular (enoxaparina sódica 20 mg s.c. antes que el paciente vaya al quirófano o 2 horas antes del acto quirúrgico).
- El vaciado de vejiga es importante antes que el paciente pase a quirófano y prevenir un vaciamiento involuntario por efectos anestésicos.
- Los servicios hospitalarios dentro de su normatividad cuentan con la ropa para pacientes (bata o pijamas), en base a la cirugía se solicita el uso de bata y gorro desechable.
- Se controlará y revisará la disponibilidad de Unidades de sangre, placas radiográficas, catéteres, sustancias de contraste, etc.
- Fármacos:
- Medicación preoperatoria: algunos pacientes requieren uso de tranquilizantes para reducir la ansiedad y relajar los músculos. Los analgésicos narcóticos atenúan el dolor y la ansiedad. Los anticolinérgicos reducen las secreciones bronquiales y evitan el espasmo de los músculos laríngeos. Toda administración preoperatoria indicada será registrada en la hoja de enfermería.
- Profilaxis antibiótica: En general debe limitarse a intervenciones en las cuales se espera que exista contaminación y aquellas en que la concurrencia de la infección puede ser muy grave, sin embargo puede indicarse en cirugías limpias y limpias contaminadas. Se inicia en las 2 horas previas al acto quirúrgico y suspenderse a las 12 horas. De este modo se logran concentraciones terapéuticas de los antibióticos en el foco operado.
- Los fármacos preanestésicos deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia, en algunas instituciones se acostumbra realizar la medicación en el momento de confirmar el transporte al quirófano.
Es sustancial conocer los fármacos que tienen alguna especificidad para el paciente quirúrgico. Por ejemplo, los anticoagulantes orales (se suspenden por lo menos 48 hrs antes para evitar el riesgo de hemorragias). los corticosteroides (en uso prolongado produce atrofia suprarrenal que reduce significativamente la capacidad orgánica para soportar el estrés. Se pueden incrementar las dosis antes y después de la cirugía). Insulina (se reducen las dosis antes de la cirugía, con motivo del ayuno e incrementarse la necesidad de dosis en el postoperatorio debido al estrés y a la administración intravenosa de glucosa). Diuréticos (potencian el desequilibrio electrolítico en particular potasio, después de la intervención). Los tranquilizantes (pueden causar hipotensión y de esta manera contribuir al shock).
Traslado al quirófano
Imagen 3. El quirófano debe ser ingresado al quirófano bajo las reglas correspondientes.
Se realiza de acuerdo a la rutina de cada servicio. En algunas instituciones se solicita que el paciente programado sea enviado al quirófano de 20 a 30 minutos antes de del horario registrado para la cirugía. En niños se procura sea cuando todo el equipo esté preparado (para evitar así el estrés de la espera y separación del núcleo familiar). Es conveniente y en algunos lugares normativos que el personal de enfermería acompañe el traslado y no solamente entregue documentación.
4.2 Periodo trans operatorio
Es el tiempo que transcurre desde que un paciente es ingresado a la sala de operaciones y hasta su egreso de la misma hacia la sala de recuperación.
En este período se constituye el acto quirúrgico en sí, en el cual interviene el equipo quirúrgico completo y servicios de apoyo, cada uno de ellos con funciones específicas, pero con un objetivo común: Proporcionar la máxima seguridad y eficacia al paciente.
Cuidados transoperatorios
En esta etapa el objetivo general de la asistencia de enfermería, está enfocada a facilitar la intervención quirúrgica para que transcurra en forma exitosa, sin incidentes y procurando la seguridad del paciente en todo momento.
- Ingreso a la sala: Es necesario (a pesar de la visita preoperatoria), presentarse de forma breve, tratando de ganarse la confianza y provocar un ambiente de tranquilidad y seguridad.
- Identificación
- Preguntar el nombre.
- Corroborar datos en el brazalete de identificación.
- Revisión del expediente clínico, Consentimiento informado, Hoja quirúrgica, resultados de exámenes de laboratorio y radiológicos.
- Checar lista de verificación
- Conformar la técnica quirúrgica a realizar.
- Otros:
- Garantizar la información y la instrucción preoperatoria
- Localización y verificación de la intervención
- Monitorizar la seguridad ambiental
- Comprobar el funcionamiento del equipo
- Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente
- Colocar al paciente según procedimiento
- Monitorización psicológica y fisiológica del paciente
- Comunicar la información intra operatoria requerida en base a normatividad
- Procedimientos básicos según la función de enfermería
Tabla 3. Procesos básicos de enfermería.
Para poder realizar la intervención se inicia con lo que se llama Sedación, recordar que en este periodo el paciente permanece consciente. Aquí es importante que no exista ansiedad y que los signos se encuentren estables para pasar a la anestesia, Los fármacos más comunes son:
Tabla 4. Anestésicos.
Por supuesto que el paciente se encuentra en riesgo, sin embargo, este dependerá de varios factores previsibles desde la valoración preanestésica y preoperatoria, el tipo de fármaco y procedimiento. Ello no objeta la existencia de un error humano, por ello es menester siempre estar vigilando y monitoreando al paciente. Pues todo fármaco puede tener un efecto tóxico.
Colocación del paciente en la mesa quirúrgica (posiciones)
Una mesa de operaciones está diseñada para proporcionar seguridad y comodidad, facilitar el acceso, favorecer funciones vitales y evitar lesiones nerviosas y vasculares.
El personal de enfermería debe conocer los controles de la mesa para la mecánica del movimiento y la colocación idónea de férulas para brazos y dispositivos de monitorización, teniendo siempre presente las medidas de protección y seguridad, así como los posibles riesgos ambientales. Dependiendo del tipo de cirugía será la posición del paciente y mesa, así tenemos:
- Decúbito dorsal (supina), paciente en decúbito dorsal para intervenciones quirúrgicas abdominales, de cráneo y cuello, tórax y hombro, cirugía vascular y algunos ortopédicos.
- Trendelenburg similar a la dorsal, pero las rodillas descansan sobre la articulación de la mesa, la inclinación de ésta se eleva quedando la cabeza más baja que el tronco. intervenciones quirúrgicas del abdomen inferior o de la pelvis.
- Trendelenburg invertido, se encuentra sobre su espalda, mesa inclinada, queda más elevada la cabeza y los pies se encuentran en un nivel más bajo. intervención de tiroidectomía
- Fowler postura en decúbito dorsal, la sección superior de la mesa se eleva, descansando en esta parte la espalda del paciente, quedando semisentado. Su uso en craneotomías y cirugías faciales, se requiere de un soporte de cabeza para estabilizar la cabeza.
- Litotomía (ginecológica) posición decúbito dorsal, se usa un cojín kelly o un hule (antes de situar al paciente en la parte inferior de la mesa para contrarrestar la humedad y escurrimiento de líquidos), los glúteos sobrepasan ligeramente la articulación inferior de la mesa, las piernas se ubican en el soporte (pierneras). usada en a cirugía vaginal, perineal y rectal.
- Posición prona (decúbito ventral) Se descansa sobre el abdomen, los brazos se colocan a lo largo de los lados del cuerpo. Intervenciones de la parte posterior del tórax, tronco o piernas. generalmente se requiere de almohadillas para evitar presión en las prominencias óseas y permitir la distensión del tórax al respirar.
- Posición decúbito ventral con apoyo de la cabeza, igual a la anterior con la variante en cabeza, el rostro se dirige hacia abajo y la frente se apoya en un soporte especial.
- Jacknife (Kraske, en navaja sevillana), se coloca al paciente en posición decúbito ventral,separando la mesa en la parte media, formando un ángulo, en el cual el abdomen queda apoyado, sus brazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa. Se emplea en cirugías rectal y coccígeas.
- Laminectomía (posición prona modificada) es una variante de la posición decúbito ventral, se colocan almohadillas a nivel del abdomen, piernas y brazos para evitar la presión de los plexos nerviosos y facilitar la respiración. Usada para cirugías de laminectomías de columna, torácica o lumbar.
- Sims: En posición lateral sobre el lado no afectado, brazos extendidos y pierna flexionada, Se curva la mesa en la parte media y el flanco en el cual se va a practicar la cirugía, se eleva acomodándose con almohadillas, para evitar presión de los plexos nerviosos. Empleada para cirugías de riñón, uréteres y pulmón. El paciente se coloca lateralmente sobre el lado no afectado, con los brazos extendidos, con la pierna flexionada.
Imagen 4. Posiciones de la mesa quirúrgica.
La Mesa ortopédica se encuentra diseñada para los procedimientos precisamente ortopédicos y de cadera, su diseño facilita toma de radiografías de control en el transoperatorio. La colocación de la pierna lesionada del paciente descansa sobre un soporte similar a una bota, la cual produce tracción (acojinada para proteger el pie) La pierna sana descansa sobre otro soporte de la mesa.
Imagen 5. Mesa ortopédica.
Colocación de campos quirúrgicos:
Posterior a la disposición del paciente en la posición correspondiente y a la antisepsia de piel del área, así como la preparación de las mesas, se da inicio a la colocación de campos, esto es, el acomodo sistemático de sabanas y campos para establecer el campo estéril (barrera de protección), la cual es colocada conforme a su confección por cirujano y ayudante o personal de enfermería. Así tenemos por ejemplo el orden en una cirugía abdominal:
- Sabana de pies
- Campos alrededor del sitio quirúrgico (encuadramiento del área de la incisión), que se asegura con pinzas (Backhaus).
- Colocación de sábana hendida o fenestrada (su abertura se centra en el sitio de incisión).
Así que dependiendo de la cirugía se utilizará la ropa adecuada y diseñada para ello. Actualmente se cuenta con campos adheribles (que tienen una capa de plástico adhesiva) a la piel y en varias Instituciones se ha optado por el uso de ropa desechable.
Acto quirúrgico
Imagene 6. Doctores en el quirófano.
Generalmente los nosocomios cuentan con unidades electroquirúrgicas, las cuales pasan corrientes a través de tejidos sin el estímulo a músculos o nervios. Su resultado es la aplicación de calor, se usa en mayor o menor grado en todas las especialidades, por ello el conocer su manejo y funcionamiento se vuelve importante.
Durante la fase intraoperatoria el mantenimiento de la seguridad y la vigilancia fisiológica del paciente son parte primordial de la atención. En cuanto al enfermero (a) quirúrgico (a) dentro de sus competencias debe colaborar plenamente en minimizar los riesgos potenciales y apegarse a normas establecidas.
Algo importante que a veces se olvida es mantener a los familiares informados.
- Recuento de gasas, compresas, instrumental y agujas.
Como ya lo hemos comentado este procedimiento se realiza cuantas veces se considere necesario e invariablemente al inicio y al finalizar una intervención antes de iniciar el cierre, su finalidad es evitar un riesgo innecesario, previsible y generalmente un problema legal.
En este aspecto no es válido ninguna prisa, primero está la seguridad del paciente y del evento quirúrgico. El personal de Enfermería es directamente responsable y legalmente copartícipe.
Para facilitar el conteo el material se va depositando en un recipiente exclusivo y en un lugar visible, clasificando y separando. De esta forma se facilita el conteo. La separación es de una en una, asegurando que no se quedan adheridas dos a la vez. Pueden hacerse paquetes, esto no implica que solo se amontonen pues ocasiona pérdida de tiempos, movimientos y el riesgo latente de no ser la cifra que se cree por confusión.
Antes de cerrar un órgano hueco se debe hacer un reconteo y antes del cierre del plano aponeurótico. El recuento final se lleva a cabo antes del cierre de la incisión cutánea. Este procedimiento se efectúa en voz audible.
La trama radiopaca implica una medida de seguridad ante situaciones de duda para su localización.
Cuando se presenta un cambio de turno en un transoperatorio, el recuento debe ser total, pues quien recibe queda con la responsabilidad de la intervención. Por lo que también debe quedar registrado.
Algunos insumos y su paquete para recuento se sugieren pueden ser:
Tabla 5. Insumos.
Revisemos consideraciones específicas:
- Estéril sólo toca estéril. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles.
- Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (ejemplo: la jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar).
- Una barrera estéril que ha sido penetrada (por ejemplo, con una aguja u objeto punzocortante) debe considerarse contaminada.
- Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie.
- Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo.
- Los elementos de esterilidad dudosa, en automático se consideran contaminados.
- El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso.
- Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista.
- El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo.