Unidad didáctica 4: Cuidados de enfermería para prevenir lesiones en las personas

INTRODUCCIÓN

Se valoran los factores que aumentan el riesgo de lesiones, la integridad cutánea y el riesgo de caídas, se estudian los diagnósticos de enfermería relacionados con el riesgo de lesión y se estudian las técnicas y procedimientos para el control y reducción de los riesgos de lesión; se analizan las normas oficiales mexicanas y los indicadores de calidad por los servicios de enfermería que dan fundamento a ésta temática.

COMPETENCIA

Tabla 1. Competencias.

CONTENIDO

4.1 Sistema tegumentario

Compuesto por:

• Piel
• Estructuras accesorias como: cabello, uñas, glándulas,

Piel: Membrana continua, o tegumento externo, que reviste por fuera todo el organismo y, adaptándose, se continua por los orificios naturales, constituyendo el tegumento interno o túnica mucosa que tapiza los conductos y las cavidades orgánicas.

Diagrama 1. Sistema tegumentario.

Funciones principales son:

a) Protección:

• Contra la abrasión y la luz ultravioleta.
• Evita la entrada de los microorganismos.
• Evita la deshidratación, al reducir la perdida de agua del cuerpo.

b) Percepción

• El sistema tegumentario tiene en todas sus capas receptores que pueden detectar: calor, frío, tacto, presión, dolor

c) Regulación de la temperatura

• La temperatura corporal es regulada por el control del flujo a través de la piel y la actividad de las glándulas sudoríparas.
• Al aumentar la temperatura los vasos sanguíneos en la dermis se dilatan y permiten el flujo mayor de sangre a través de la piel.
• Disminuir por debajo de lo normal, el calor se conserva por la disminución en el diámetro de los vasos sanguíneos de la dermis, de esta manera se reduce el flujo de la sangre en la piel.

d) Producción de Vitamina D

• Cuando la piel se expone a la luz ultravioleta produce una molécula que puede ser transformada en vitamina D, que funciona como una hormona para estimular la absorción de calcio y fósforo de los intestinos, para luego liberarlos en los huesos y para reducir la perdida de calcio de los riñones.

e) Excreción

• Pequeñas cantidades de productos de desperdicio se desechan a través de la piel y de las glándulas secretorias.
• Sudor contiene una pequeña cantidad de productos de desecho, como urea, ácido úrico y amoniaco.

f) Control de líquidos

g) Expresión de emociones

h) Reparación de heridas mediante un proceso de renovación celular

La Piel esta formada:

• Capa superficial llamada epidermis.
• Capa profunda llamada dermis o corion.

Epidermis: Es un epitelio escamoso estratificado, formado por 5 capas de lo profundo a lo superficial:

1. Estrato Basal
2. Estrato Espinoso
3. Estrato Granuloso
4. Estrato Lucido
5. Estrato Corneo

La Dermis esta constituida por tejido conectivo fibroso, rico en fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfático; es asiento de terminaciones nerviosas y de diversas estructuras llamadas anexos de la piel.

Diagrama 2. Epidermis, dermis, hipodermis.

Color

• Es variable entre individuos y se determina por la cantidad de melanina presente en ella y por la sangre de los capilares distribuidos.
• Varía con la edad, la piel del niño es más clara que la del adulto.
• Factores externos como las exposiciones prolongadas y frecuentes al sol, la oscurecen.

Es el primer órgano que se puede observar algunos padecimientos como:

• Si se torna azulada (cianosis) indica insuficiencia respiratoria.
• Esta pálida es anemia.
• Presenta manchas hipocrómicas, insuficiencia suprarrenal.
• Se encuentra amarillenta, problemas hepáticos o de vías biliares.

Pelo

• Son formaciones filiformes que sobresalen de la piel.
• Aparato productor de pelos se llama folículo piloso, conductillo que atraviesa la epidermis y termina en la dermis.

Uñas

• Son laminillas corneas, blancas y translucidas, situadas sobre la cara dorsal de las falanges dístales de los dedos de las manos y pies.
• Junto con los pelos, forman el aparato de defensa rudimentario llamado faneras.

Glándulas tegumentarias

• Sebáceas: Son arracimadas, de secreción externa, holocrinas y su producto, un sustancia blanquecina y untuosa llamada sebo, actúa como lubricante de pelo y la piel.
• Sudoríparas: Son de secreción externa y distribuidas por toda la superficie corporal que producen el sudor, líquido salado e incoloro.

Valoración de la integridad cutánea

El profesional de enfermería realiza una exploración del tegumento como parte de la valoración rutinaria y durante los cuidados habituales.

Historia de enfermería

Como parte de la historia de enfermería se obtiene la información relativa a enfermedades cutáneas, hematomas previos, General de la piel, lesiones cutáneas y cicatrización habitual de las ulceras.

Valoración física

• Se da por métodos de inspección y palpación de la piel que se centra en la determinación de la distribución de color de la piel, turgencia cutánea, la presencia de edemas y las características de cualquier lesión que exista.
• Comience el examen de la piel y las membranas mucosas, (especialmente la bucal) observando color, el aspecto uniforme, el grosor, la simetría, la higiene y la presencia de lesiones, callosidades.
• Observar la presencia de manchas por el sol, cloasma, lunares, pigmentaciones anormales, vitíligo, petequias.

Imagen 1. Vititlígo (izquierda y centro) y petequias (derecha).

Palpación de la piel

• Grado de humedad
• Temperatura
• Turgencia o Movilidad o Textura
• Elevación o depresión de las lesiones
• Valoración de la fóvea en los edemas

4.2 Factores de riesgo de deterioro de integridad cutánea.

• Genéticos: color, sensibilidad a la luz solar y alergias.
• Edad: la piel de las personas muy jóvenes o mayores de edad es más frágil y susceptible.
• Salud de las personas: incontinencia fecal o urinaria, disminución de la sensibilidad, calor corporal excesivo, enfermedades crónicas como Diabetes mellitus.
• Ausencia de actividad o actividad excesiva.
• Medicamentos: algunos medicamentos como los corticosteroides, causan adelgazamiento de la piel, algunos antibióticos pueden llegar a lesionar la piel, también algunos quimioterápicos pueden causar deterioro de los tegumentos.
• Alimentación: la mala nutrición pude interferir en el aspecto de la función normal de la piel.

4.3 Factores que influyen en la seguridad: individual y del entorno hospitalario.

Algunos factores de riesgo de accidente son:

• Edad.
• Conocimiento del entorno por parte del paciente.
• Alteraciones visuales.
• Hipoacusia.
• Alteraciones del tacto.
• Limitación física.
• Problemas de comunicación.
• Tratamiento farmacológico (diuréticos, hipotensores, etc).
• Problemas neurológicos o psiquiátricos.
• Uso de aparatos ortopédicos.
• Ayuno prolongado.
• Infraestructura hospitalaria inadecuada (iluminación precaria, pisos resbaladizos, ausencia de soportes en las paredes para la sujeción de los pacientes, cama sin barandales, etc).

4.4 Valoración de la integridad cutánea.

Como parte de la historia clínica de enfermería se valora el estado general de la piel en busca de alteraciones.

Se evalúan los siguientes puntos a través de los métodos:

1. Inspección:

• Distribución de piel e integridad de membranas mucosas.
• Turgencia cutánea y de membranas mucosas.
• Presencia de edemas.
• Lesiones como heridas, abrasiones, quemaduras (se utiliza la regla de los 9 para determinar extensión y los grados según la profundidad de las mismas).
• Presencia de manchas de sol, cloasma, nevos, pigmentaciones anormales, vitíligo, petequias, ámpulas, etc.

2. Palpación:

• Grado de humedad.
• Temperatura.
• Turgencia y movilidad (pellizque suavemente, una pequeña zona de la piel del antebrazo o la región esternal, entre los dedos índice y pulgar).
• Elevación o depresión de lesiones.
• La valoración del edema se realiza de acuerdo a la fóvea que resulta de la presión sobre el área afectada. Se asigna una calificación de +, ++, +++ o++++ cruces dependiendo de la profundidad (a más edema, más cruces).

4.5 Valoración de la seguridad individual y del entorno hospitalario.

Es una necesidad básica: Todo el equipo de atención sanitaria es responsable de a seguridad de los pacientes, y hay que tomar medidas ordinarias y a veces extraordinarias para mantenerla.

El objetivo consiste en minimizar el riesgo de accidentes y lesiones de una persona sin limitar su movilidad y su independencia.

Factores de riesgo:

• Edad
• Conciencia del entorno
• Alteraciones visuales
• Hipoacusia
• Alteración del tacto
• Alteración de la movilidad
• Medicamentos

Indicador Prevención de caídas en pacientes hospitalizados:

• Valora y registra factores de riesgo de caída en el paciente durante su estancia hospitalaria.
• Establece, en el plan de cuidados, las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída.
• Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente.
• Informar al paciente y familiar sobre el riesgo de caída.
• Orienta sobre el uso de material y equipo y elementos para la seguridad del paciente.
• Revalora y ajusta de acuerdo al paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados.
• Registra la presencia de accidente o incidente que presenta el paciente.

4.6 Valoración de heridas.

La valoración consiste en:

• En la observación de su aspecto, tamaño, secreción, y la presencia de tumefacción, dolor y estado de los vasos sanguíneos y el drenaje de la herida.
• En caso de no poder inspeccionar la herida directamente se observara el apósito.
• Inspeccione la herida para observar la presencia de cuerpos extraños (tierra, trozos de cristal, hebras de tejidos u otras sustancias extrañas).
• Si la herida está contaminada con material extraño, determínese cuando le fue administrada al paciente la ultima dosis de vacuna antitetánica. Puede que sea necesaria la administración de inmunización tetánica o una dosis de refuerzo.

4.7 Valoración de las heridas

El profesional de enfermería valora las heridas tratadas y no tratadas.

• Heridas no tratadas
  • Valórese el tamaño y la gravedad de la herida.
  • Inspeccione la herida para detectar la La cantidad de sangrado difiere con arreglo al tipo y a la localización de la herida. Las heridas penetrantes pueden originar una hemorragia interna.
  • Inspecciónese la herida para observar la presencia de cuerpos extraños (tierra, trozos de cristal, hebras de tejidos u otras sustancias extrañas).
  • Valórese las lesiones asociadas, como fracturas, hemorragia interna, lesiones de la médula espinal, o traumatismo cráneo-encefálico.
  • Si la herida está contaminada con material extraño, determínese cuándo le fue administrada al paciente la última dosis de vacuna antitetánica. Puede que sea necesaria la administración de inmunización tetánica o una dosis de recuerdo.
• Heridas tratadas
  • Observación de su aspecto, tamaño, secreción, y la presencia de tumefacción, dolor y estado de los tubos y el drenaje de la herida.
  • En caso de no poder inspeccionar la herida directamente se observara el apósito.
  • En caso de centros de cuidados de largo plazo se observa: Se toman fotografías semanales.

Integridad cutánea y cuidados de las heridas

• La piel es el órgano más extenso del cuerpo y sus funciones son:
  • El mantenimiento de la salud y la protección del individuo frente a la lesión.
  • El mantenimiento de la integridad cutánea y la promoción de la cicatrización de herida.
  • Para proteger la piel y tratar las heridas el profesional de enfermería debe conocer los factores que afectan la integridad cutánea, la fisiología de la cicatrización de la herida y las medidas para promover condiciones cutáneas y óptimas.

En la integridad cutánea influyen

Factores internos como por ejemplo:

• Factores genéticos: Color, sensibilidad a la luz solar y alergias.
• Edad: Influye en la integridad cutánea, la piel de las personas muy jóvenes o muy mayores es más frágil y susceptible que a la mayoría de los adultos. En los lactantes y niños la cicatrización es más rápida.
• Medicamentos: Los medicamentos como los corticoesteroides causan adelgazamiento de la piel, y permiten que se dañen con mayor facilidad.
• Salud previa de las personas.

Factores externos como la actividad.

• Otros factores que lesionan la integridad cutánea son: diversos antibióticos, los quimioterapéuticos para el cáncer y algunos fármacos psicoterapéuticos.
• Alimentación: La mala nutrición puede interferir en el aspecto y la función normal de la piel.

Tipos de herida

Los traumatismos intencionales: Se producen en el curso de un tratamiento, como por ejemplo, intervenciones quirúrgicas, punciones venosas, extirpación de un tumor (El cirujano debe cortar los tejidos corporales lesionándolos).

Los traumatismos no intencionales: Son los accidentales

Clasificación de las heridas

• Herida limpia: Son heridas no infectadas en las que se produce una inflamación mínima y no afectan a los aparatos respiratorio, digestivo, genital o urinario. Las heridas limpias son principalmente heridas cerradas.
• Heridas limpias contaminadas: Son heridas quirúrgicas que afectan a los aparatos respiratorio, digestivo, genital o urinario. No muestran signos de infección.
• Heridas sucias o infectadas: Comprenden heridas que contienen tejido muerto y las heridas con infecciones clínicas.

Diagrama 4. Clasificación de las heridas.

Cicatrización de las heridas

La cicatrización es una capacidad de los tejidos vivos (regeneración). Depende de factores como tipo de cicatrización, localización, tamaño de la herida y salud del paciente.

Tipo de cicatrización de las heridas

• Cicatrización por primera intensión: Se produce cuando la superficie de los tejidos se han cerrado y no hay pérdida del tejido.
• Cicatrización por segunda intensión: Herida extensa y que tiene perdida de tejido y en la que los bordes no pueden o no deben ser cerrados.

Imagen 2. Cicatrización.

La cicatrización de la herida tiene tres fases:

Fase inflamatoria

• Inicia después de la lesión y dura de 3 a 6 días.
• Durante esta fase se producen 2 procesos principales.
• La hemostasis y la fagocitosis.
• La hemostasias es el cesé de la hemorragia es el resultado de la vasoconstricción.
• Aumenta la irrigación sanguínea a la herida, que aporta el oxigeno y los nutrientes necesarios para la cicatrización. Los macrófagos engloban a los microorganismos y los desechos celulares mediante un proceso de fagocitosis.

Fase proliferativa

Va de 3 a 4 días la 21 después de la lesión.

• Los fibroblastos viajan a la herida aproximadamente 24hrs después de la lesión y comienza a sintetizar colágeno (sustancia proteica blanquecina que da fuerza de tensión a la herida).
• Los capilares crecen y aumentan el aporte sanguíneo.
• Los fibroblastos pasan del torrente sanguíneo a la herida, depositando fibrina.
• Si la herida no cierra por epitelización, la zona se cubre con proteínas plasmáticas secas y células muertas que se denomina costra.

Fase de madura

• Del día 21 hasta 2 años después de la lesión.
• Fibroblastos sintetizan colágeno, sus fibras son depositadas de forma aleatoria, se organiza y durante la remodelación se remodela y se contrae.

Secreción de las heridas

• Exudado: Material que sale por los vasos sanguíneos, durante el proceso de inflamación. Su naturaleza y cantidad varían según el tejido afectado, intensidad y duración de la inflamación y presencia de organismos.
• Exudado seroso: Compuesto principalmente por suero precedente de la sangre o membranas serosas del Tiene un aspecto acuoso y pocas células (ampolla producida por quemadura).
• Exudado purulento: más espeso que el anterior, por la presencia de pus (constituido por leucocitos y restos de tejidos muertos y bacterias vivas y muertas). Su formación se domina supuración y las bacterias producidas, bacterias piógenas que varían de color (azul, verde y amarillo). Según el microorganismo causal.

Complicaciones de la cicatrización

• Infección: Contaminación de la superficie de la herida, puede deteriorar la cicatrización y ocasionar cambios en la coloración de la herida, dolor o secreción (comprobado en un cultivo de la herida) puede producir fiebre y aumento en el recuento de leucocitos.

Una herida puede infectarse con microorganismos en el momento de la lesión, durante una intervención quirúrgica, o en el posoperatorio.

• Dehiscencia: consiste en la ruptura parcial o total de una herida suturada. Habitualmente, la dehiscencia afecta a las heridas abdominales, en las cuales se separan las capas por debajo de la piel. Ciertos factores, son la obesidad, la nutrición deficiente, los traumatismos múltiples, los fallos de la sutura, la tos excesiva, los vómitos y la deshidratación, potencian el riesgo de sufrir una dehiscencia de la herida.
• Evisceración: es la salida de las vísceras internas a través de una incisión.

Factores que afectan la cicatrización de las heridas

• Consideraciones relativas al desarrollo
• Nutrición
• Estilo de vida
• Medicamentos

Úlceras por presión

Concepto: Es cualquier lesión causada por una presión no mitigada (una fuerza de compresión descendente sobre una zona corporal) que lesiona el tejido subyacente.

Etiología de las ulceras por presión: Los tejidos son atrapados entre dos superficies duras, generalmente la cama y el esqueleto óseo. Cuando la sangre no puede llegar a los tejidos las células se ven privadas de oxígeno y por consecuencia los tejidos mueren.

• Isquemia localizada.
• Deficiencia en el aporte de sangre en los tejidos.
• Presión prolongada mantenida que lesiona los vasos sanguíneos pequeños.

Valora y registra factores de riesgo:

Revise en los registros clínicos de enfermería:

• Factores reales o potenciales
  • Pacientes seniles
  • Estado nutricional (obesidad o desnutrición)
  • Características de la piel (deshidratación, humedad, irritación, edema o maceración)
  • Deficiencias motoras o sensoriales: parálisis, paresias, insensibilidad, entre otras.
  • Alteraciones en los procesos de eliminación vesical o intestinal: incontinencia, diarrea, entre otras.
  • Inmovilidad voluntaria o involuntaria por periodos prolongados: dolor, fatiga, sedación, analgesia, pacientes en estado crítico, con aparatos ortopédicos o neurológicos entre otros.
  • Padecimientos que comprometen el sistema inmunológico o vascular periférico.
  • Alteraciones en el estado de conciencia: depresión, coma, confusión, estupor, entre otros
• Clasificación del riesgo (escalas)
  • Algunos instrumentos de valoración de riesgo utilizados son:
  • Escala de Norton: Valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración total igual o inferior a 14 puntos (a mayor puntuación, menor riesgo).(Ver anexo 4.1 en la plataforma)
  • Escala de Braden – Bergstrom (Ver anexo 4.2 en la plataforma)
  • Localización de las úlceras por presión (Ver anexo 4.3 en la plataforma)

Tabla 2. Clasificación del riesgo.

4.8 Indicador de calidad de los servicios de enfermería “Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados”.

Los puntos que se evaluación se presentan a continuación:

• ¿Valora y registra factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición de úlceras por presión?
• ¿Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo?
• ¿Utiliza los elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión?
• ¿Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las úlceras por presión?
• ¿Revalora y reajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados?

(Ver anexo 4.4 en la plataforma)

4.9 Curación de heridas

Son la serie de maniobras que se realizan para la asepsia de una herida. El propósito es favorecer la cicatrización por primera intención y evitar el proceso infeccioso.

(Ver anexo 4.5 en la plataforma)

4.10 Plan de cuidados de enfermería relacionados con la lesión física.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Tabla 3. Diagnostico de lesión física.

4.11 Procedimientos para prevenir las lesiones.

Posiciones terapéuticas.

La posición es la alineación de segmentos orgánicos que se adecua intencionalmente con fines de comodidad, diagnósticos o terapéuticos.

Las posiciones básicas son tres: anatómica, sedente o decúbito. De estas se desprende las siguientes (aunque existen una variedad muy grande, solo se mencionan algunas):

• Fowler (elevada o semifowler).
• Supina.
• Prona.
• Litotomía o ginecológica.
• Rossier.
• Trendelemburg y Trendelemburg invertido.
• Genucubital.
• Kraske o navaja sevillana.
• Decúbito lateral (izquierda y derecha).
• De Sims.

Masaje.

Es un método terapéutico constituido por un conjunto de manipulaciones, practicadas con cierta presión e intensidad en una zona o en la totalidad del cuerpo. Sin embargo, también es necesario considerar el aspecto comunicativo que posee el masaje ya que permite enviar y recibir mensajes.

Tipos de masaje:

• General: en todo el cuerpo.
• Parcial: sobre una zona determinada del cuerpo.
• En función de la finalidad perseguida.
  • Profiláctico o
  • Estético.
  • Circulatorio.
  • Activante.
  • Recuperador.

Formas de presión:

• Directa.
• Circular sedante.
• Circular estimulante.

(Ver anexo 4.6 en la plataforma)

4.12 Prevención de caídas en pacientes hospitalizados

La seguridad es una necesidad básica: Todo el equipo de atención sanitaria es responsable de la seguridad de los pacientes, y hay que tomar medidas ordinarias y a veces extraordinarias para mantenerla. El objetivo consiste en minimizar el riesgo de accidentes y lesiones de una persona sin limitar su movilidad y su independencia. (Ver anexo 4.7 en la plataforma)

Escala de funcionalidad de Crichton

Esta escala valora la funcionalidad en todas sus esferas, a mayor puntaje es un alto riesgo de caída o fragilidad de la salud.

(Ver anexo 4.8 en la plataforma)

Sujeción de pacientes adultos:

Una sujeción es cualquier cosa, objeto, aparato, herramienta, material o compuesto químico que restringe la libertad de movimiento o acceso corporal de una persona. Son utilizadas como último recurso para evitar la autolesión o los daños a terceros.

Clasificación:

• Físicos: cualquier método manual, aparato, material o equipo físico o mecánico. Se caracteriza por que está atado al cuerpo de la persona y no es fácil quitarlo.
• Químicos: son los medicamentos que se utilizan para evitar comportamientos o movimientos.

(Ver anexo 4.9 en la plataforma)

4.12. 1 Aplicación de vendajes.

Concepto: Consiste en la aplicación de una venda sobre una parte del cuerpo con fines preventivos o terapéuticos.

(Ver anexo 4.10 en la plataforma)

CONCLUSIÓN

Los conocimientos adquiridos en esta unidad permitirán al estudiante realizar una adecuada valoración del sistema tegumentario tomando en cuenta todas las herramientas necesarias y así poder desarrollar de la mejor manera un plan de cuidados.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Kosier. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. Tomos I y II, 7ª Ed. Editorial Interamericana McGraw-Hill. España: 2005. Tomo I Cap. 30 Seguridad. pp. 730-759, Cap. 34. Integridad cutánea. pp. 933-974
• Jonhson, M. Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
• Bulecheck, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC) 5ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
• NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier: España, 2014.
• González G, Herrero A. Técnicas y procedimientos de enfermería. Editorial Difusión Avances de Enfermería: España; 2009.
• Andrade C, Cuellar M, Miranda H, Vanegas P. Manual de sujeciones en pacientes hospitalizados. Editorial Universitaria Potosina; San Luis Potosí, México; 2011.
• Tres nuevos indicadores para la prevención de infecciones y seguridad del paciente. Indicador de calidad “Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados y Prevención de caídas en pacientes hospitalizados”.