Unidad didáctica 4: Protocolos, Cuidados especiales y técnicas de registro para atención del adulto mayor

INTRODUCCIÓN

Bienvenidos (as) a la cuarta unidad, hasta este punto hemos avanzado de manera importante sobre las generalidades de temas relevantes en la atención al adulto mayor, ahora aterrizaremos los cuidados más específicos, por ello comenzamos a ver los procedimientos y técnicas que se realizan a través de ciertos lineamientos ya establecidos.

Habitualmente, los destinatarios de la intervención de la enfermería geronto-geriátrica son personas en situación de dependencia cuyo estado de salud está deteriorado o que requieren de un apoyo para mantener su independencia el mayor tiempo posible. En cualquiera de los dos casos el profesional de enfermería es el responsable de ayudar a estos adultos mayores, brindando cuidados integrales y especializados, así como de promover estilos de vida saludables dependiendo de las necesidades que se presenten, aplicando las técnicas y estrategias adecuadas en cada caso.

Imagen 1.El profesional de enfermería es el responsable de ayudar a los adultos mayores, brindando cuidados integrales y especializados, promoviendo estilos  de vida saludables .

Por ello en esta unidad revisaremos las principales técnicas propias de enfermería en los principales y más importantes protocolos de atención al adulto mayor, sano o enfermo, dependiendo de sus necesidades; lograremos además unificar los conocimientos previos al discriminar los cuidados y aplicándolos en nuestras instituciones de trabajo, dependiendo de las necesidades particulares del adulto mayor.

COMPETENCIA

El estudiante trabajará por lograr las siguientes competencias:

• Conocer las diversas técnicas y protocolos de atención al adulto mayor por parte del personal de enfermería.
• Explicar las acciones más importantes de los diversos protocolos de atención al adulto mayor y la importancia de cada uno.
• Aplicar los conocimientos actuales y propiciar la profundización en los cuidados al adulto mayor, en su ámbito laboral.
• Detallar aquellas intervenciones de Enfermería encaminadas a mantener y/o restablecer la independencia del adulto mayor en la satisfacción de sus necesidades.
• Prestar los cuidados de enfermería al adulto mayor en base a los protocolos establecidos, con el fin de restablecer la salud y/o el grado máximo de independencia, así como darle apoyo en el momento de la muerte.

CONTENIDO

4.1 Introducción: Protocolos de atención y cuidados especiales al adulto mayor

Comencemos esta unidad por recordar que las intervenciones de enfermería orientadas al adulto mayor deben dirigirse a mantener la independencia, a prevenir, a rehabilitar la pérdida de la misma y su autonomía, sin descuidar la atención en eventos agudos y cuidados continuos en la recuperación y rehabilitación.

Visualizando este escenario la secretaría de salud ha elaborado protocolos de atención a la salud de los adultos mayores, los cuales se aplican en las diferentes instituciones, por ello es importante y necesario que el personal de enfermería conozca los principales protocolos sobre todo con un enfoque preventivo.

Estos protocolos de atención han sido elaborados para prevenir y tratar los grandes síndromes geriátricos, temas que ya revisamos en la unidad anterior, así estos protocolos permiten identificar factores de riesgo, realizar una valoración, ejercer un plan de intervención, llevar un manejo de complicaciones y finalmente un control de calidad del protocolo.

Entendemos por factores de riesgo a aquellos elementos o circunstancias que inciden de forma negativa sobre el paciente, haciéndolo más vulnerable respecto a su capacidad de autoprotección, lo que puede ocasionar ciertas patologías o eventos. La valoración del riesgo consiste en la recolección de información acerca del estado fisiológico, psicológico, sociológico y espiritual del paciente que se relaciona con el evento.

Una intervención es el tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, para realizar resultados sobre el paciente, el manejo de las complicaciones consiste en limitar el daño que se ha producido por ciertas patologías que en su  momento no tuvieron el control adecuado, y finalmente mencionamos que la calidad es la base de los cuidados de enfermería en la población, por ello estos protocolos se enfocan a brindar intervenciones garantizando los cuidados necesarios en el momento oportuno.

Imagen 2. La valoración de riesgo como parte importante de los protocolos de atención,  permite  obtener una parámetro del estado de salud del adulto mayor así como de sus padecimientos.

4.2 Protocolo de prevención de caídas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el término de caída como “la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad”. Los resultados de múltiples estudios indican que cada año más de un 30% de las personas mayores de 65 años sufren una caída. Estas cifras aumentan espectacularmente en mayores de 80 años. Aproximadamente un 5% de ellas sufren fracturas y un 10% otro tipo de lesiones, como luxaciones o lesiones vasculares.

Las caídas en pacientes hospitalizados pueden ser reiteradas y tendientes a generar un efecto acumulativo adverso sobre la capacidad de movimiento del individuo, causando periodos de inmovilidad y, como resultado de las complicaciones, incluso la muerte. Además, se describe una elevada prevalencia de consecuencias psicosociales como el síndrome postcaída, el miedo, la pérdida de autoestima y la disminución cualitativa y cuantitativa para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales. Esta incidencia, ha sido considerada un indicador indirecto de la calidad de la atención que presta el personal de una institución de salud.

Este protocolo tiene como objetivo general estandarizar acciones de prevención, confiables y aplicables a las condiciones de los pacientes atendidos con el fin de lograr que no sufran riesgos innecesarios de caídas durante su estancia en todas las áreas y servicios del Instituto Nacional de Rehabilitación.

Factores de riesgo

1. Factores intrínsecos

Son aquellos que están relacionados con el propio paciente y estarán determinados por cambios fisiológicos relacionados con la edad, patologías agudas o crónicas y por el consumo de fármacos.

Edad: El adulto mayor de 65 años presenta riesgos multifactoriales, que son determinantes para que se presente una caída.

Factores fisiológicos del envejecimiento:

El envejecimiento conlleva alteraciones propias que inciden en gran medida para que se dé una caída.

• Problemas causados en la estabilidad postural y en la marcha del adulto mayor.
• Alteraciones en la marcha por cambios en el sistema nervioso central y periférico, pasos cortos y lentos, postura en flexión con una amplia base de sustentación especialmente en el sexo masculino, en el femenino la marcha es más bamboleante y con una base de sustentación más estrecha (marcha senil).
• La desaferentación parcial del sistema nervioso central que modula las reacciones motoras, la adaptación al entorno y los problemas posturales.
• Disminución del desplazamiento de la cadera y del tobillo.
• Alteraciones de la percepción sensitiva (sensibilidad vibratoria y postural de los miembros inferiores) y sensorial (oído, vista y vestíbulo) que comprenden la disminución de la percepción del ambiente que lo rodea.
• Inseguridad al caminar con ligero desequilibrio.
• Disminución del control muscular y aparición de rigidez músculo-esquelética provocada por la muerte de neuronas dopaminérgicas de los ganglios basales y la pérdida de dendritas en las células de Betz de la corteza motora, que controlan la inervación de músculos proximales antigravitorios de brazo, tronco y espalda.
• Deformaciones de los pies.
• Aumento de la xifosis dorsal que provoca cambios en la postura y la forma al caminar.
• Alteraciones visuales, auditivas y vestibulares.
• Alteraciones neuroendocrinas: disminución de la renina y aldosterona que alteran el manejo del sodio y el volumen intravascular provocando mayor facilidad para la deshidratación.
• Alteraciones del baro receptor y la reducción del flujo cerebral.

Diagrama 1.En caso de que el adulto mayor presente 2 o más caidas en un año , el IMSS recomienda ir  a los centros de salud para una valoración clínica de caida recurrente.

Enfermedades que condicionan a tener caídas:

• Neurológicas: trastornos laberínticos (isquémicos, infecciosos, traumáticos), accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, demencia, alteraciones musculares relacionadas con afectación de la transmisión nerviosa, mielopatías, insuficiencia vertebro-basilar, alteraciones cerebelosas degenerativas, alteraciones cognitivas, cuadros confusionales, convulsiones, hematoma subdural crónico, atrofia cerebelosa, hidrocefalia normotensiva, parálisis supra-nuclear progresiva, neuropatía periférica, alteraciones mecano receptoras cervicales, síncopa e hipotensión ortostática secundarias a reducción global y transitoria de flujo cerebral, acompañado de pérdida de conciencia de corta duración.
• Músculo esquelético: patología articular, deformidades de la columna vertebral, artrosis y artritis en columna, cadera, rodillas y pies que puedan producir dolor e inestabilidad, fracturas no sospechadas, alteraciones de los pies, osteoporosis, pérdida brusca del tono muscular de extremidades inferiores, miopatías.
• Cardiovasculares: hipersensibilidad del seno carotídeo, infarto del miocardio, miocardiopatía obstructiva, arritmias cardiacas, embolia pulmonar, hipotensión arterial, ortostismo, valvulopatías.
• Otras causas: estrés, intoxicaciones endocrinas, trastornos metabólicos, psicógenas, síncopes neurovegetativos, anemia, infecciones, deshidratación /diarrea, incontinencia urinaria, depresión, ansiedad, periodos postoperatorios, estados de ayuno prolongados, estado nutricional (obesidad y desnutrición), reposo prolongado, antecedentes de caídas previas, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), hipotensión postprandial, diabetes mellitus, cambios bruscos de posición, dejar solo al paciente (niños y adultos mayores).

2. Factores extrínsecos

Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectónico o bien elementos de uso personal. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan caídas.

-Arquitectónicos de la unidad hospitalaria:

• Escalones a la entrada o salida del baño.
• Ausencia de barras de sujeción en baños y áreas de regaderas.
• Área de regaderas con piso deslizante y sin tapetes antiderrapantes.
• Escaleras o rampas sin antiderrapantes.
• Escaleras con escalones irregulares.
• Lavabos y retretes muy bajos.
• Pisos disparejos.

-Equipo y Mobiliario:

• Sistema no audible ni visible de timbre de llamado, intercomunicador o interruptor de luz descompuesto, focos fundidos dentro o fuera de la habitación o del control de enfermeras.
• Mobiliario fuera de su lugar (buró, banco de altura, sillón, camillas, sillas de ruedas entre otros).
• Silla de baño mojada, resbaladiza o ausencia de ésta (silla desplegable).
• Presencia de cables, cordones y obstáculos en general.
• Ausencia de dispositivos específicos para la deambulación, bastones, muletas y andaderas con faltantes de gomas en los puntos de apoyo.
• Utilización de tripies, sillas de ruedas, bombas de infusión o cualquier otro equipo de rodamiento para la deambulación.
• Llantas de tripies en malas condiciones.
• Camas y camillas sin cinturones de seguridad, barandales laterales, piecera o cabecera.
• Camas, camillas o sillas de ruedas con frenos en mal estado o no funcionales.
• Iluminación deficiente.

Imagen 3. Los factores intrínsecos como  entorno arquitectónico o objetos cotidianos como muebles  que pueden ser obstáculos para el libre transito del adulto mayor  representan más de la mitad de la causas de caídas en adultos mayores.

Tiempos para realizar la valoración de riesgo de caídas

1. Al ingreso del paciente.
2. Una vez por turno y al inicio del mismo, en pacientes cuyo resultado de la valoración de riesgo haya sido bajo o mediano.
3. Pacientes cuyo resultado de la valoración de riesgo haya sido alto, se realizará cada 4 hrs.

A continuación, se muestra la escala de riesgo de caídas que se aplica, para dar un rango de riesgo del paciente:

Tabla 1. Valoración por turno.

Tabla 2 Puntos y código para la clasificación de riegos.

Tabla 3. Escala de riesgo de caídas que se aplica, para dar un rango de riesgo del paciente.

4.3 Protocolo de rehabilitación

La rehabilitación, es un acto de atención de la salud y por lo tanto un componente imprescindible de la promoción, la prevención y la asistencia a las personas en el mantenimiento de su salud y bienestar, el de su familia y la comunidad. Esta alternativa de tratamiento no farmacológico, la orientación, la educación y el apoyo de los familiares, permiten realizar acciones de efectividad e impacto en la salud y autonomía del paciente mayor.

La rehabilitación del adulto mayor tiene como objetivo alcanzar la independencia en las actividades de la vida diaria, perdida tras una enfermedad; en general, recuperar la funcionalidad, y para lograrlo se trazan los siguientes objetivos específicos:

1. Readaptación desde el punto de vista psicológico, social y biológico.
2. Resocialización para que se mantenga activo en su medio habitual.
3. Reincorporación a la familia.

Principios de la rehabilitación del adulto mayor

• Mantener la máxima movilidad.
• Mantener o restaurar la independencia en actividades básicas de la vida diaria.
• Desde el inicio, del tratamiento obtener la confianza y cooperación del paciente.
• Crear una atmósfera razonablemente esperanzadora y optimista.
• Aplicar tratamientos simples e individualizados.
• Efectuar las sesiones terapéuticas por cortos períodos de tiempo.
• Integración de todo el personal de asistencia.

Pautas en el tratamiento de rehabilitación física en geriatría:

• Fisioterapia más medicación oral o parenteral (pocos medicamentos y pocas dosis).
• Métodos de fisioterapia iguales a los aplicados al adulto joven, pero tomando en cuenta la edad, enfermedad de base y capacidad vital.
• Vigilar los trastornos cardio – respiratorios y la fatiga muscular, por lo tanto, hay que hacer pausas y medir la tensión arterial y el pulso.
• Práctica de la ergoterapia funcional (artística, artesanal o ludoterapia).
• Órtesis (aditamentos ortopédicos) si fuera necesaria, sencilla y de poco peso.
• Tratamiento personalizado, teniendo en cuenta que cada persona envejece de manera diferente.

Imagen 4. La rehabilitación del adulto mayor tiene como objetivo alcanzar la independencia en las actividades de la vida diaria, perdida tras una enfermedad tomando en cuenta los principios de rehabilitación geriátrica y las pautas adecuadas para su edad.

Evaluación en la rehabilitación del adulto mayor

La valoración clínica del adulto mayor, destinada a cuantificar, en términos funcionales, los problemas biopsicosociales del paciente, así como las capacidades residuales con que cuenta para enfrentar el proceso rehabilitador, Tiene las siguientes variables fundamentales, a evaluar:

• Lenguaje
• Estado psicológico y mental del enfermo
• Estado nutricional
• Frecuencias cardiaca y respiratoria
• Algias y Artralgias
• Actividades de la vida diaria (AVD)
• Control de esfínter vesical y rectal
• Amplitud articular
• Trofismo
• Fuerza muscular
• Sensibilidad superficial y profunda
• Reflejos
• Movilidad
• Marcha y equilibrio, incluyendo evaluación de miembros inferiores
• Enfermedades sobreañadidas
• Complicaciones
• Órtesis o aditamentos

Todos estos aspectos permiten conocer el grado de deterioro funcional y la reserva potencial de capacidad física con que cuenta el paciente, a fin de diseñar adecuadamente el tratamiento de rehabilitación.

Identificación del problema

La evaluación sistemática del problema y el diagnóstico etiológico, permitirá evaluar la magnitud de la enfermedad y de la disfunción, con el fin de seleccionar racionalmente el tratamiento y las necesidades de apoyo en la comunidad.

Con un buen examen físico y utilizando las herramientas adecuadas, se deben evaluar las características, el grado de afectación y la extensión de la lesión del paciente. La edad, por sí sola, no contraindica nunca las posibilidades de rehabilitación, pero para evitar complicaciones y para una correcta toma de decisiones debe ser tomada en cuenta.

El adulto mayor de forma frecuente, es una persona susceptible de ser portadora de múltiples patologías, de ahí que el tratamiento de rehabilitación, debe estar dirigido a curar o aliviar cada una de las afecciones que le aquejan, pero más aún a recuperar su capacidad funcional total.

Imagen 5.  La evaluación sistemática  con las herramientas adecuadas permite evaluar e identificar las magnitudes y afectación  de los padecimientos del adulto mayor  , dejando la autonomía de decisiones al paciente .

Tratamiento integral en la rehabilitación del adulto mayor

En el proceso de rehabilitación física en Geriatría, se deben identificar y modificar factores de riesgo que afecten al paciente. Se consideran factores de riesgo el sedentarismo, la obesidad, la inactividad, el hábito de fumar, el alcoholismo y los malos hábitos nutricionales, fundamentalmente. Para el trabajo en esta esfera, debe involucrarse el paciente, la familia y otros factores comunitarios.

La educación sanitaria, promoción de salud y autoayuda son aspectos que están íntimamente ligados al proceso de rehabilitación. La adopción de estas medidas como estrategia para ser utilizada durante la vejez, armonizan con las actividades que se propone hacer efectivas la promoción de salud, en términos del desarrollo de aptitudes personales, y de la adquisición de habilidades y conocimientos, que permitan adoptar conductas favorables para la salud y las decisiones para utilizar, tanto los sistemas formales de salud, como los informales, con respecto a adquirir conductas favorables como combatir los estilos de vida nocivos, los factores de riesgo de las enfermedades más frecuentes, combatir el hastío planificando los ratos de ocio y esparcimiento, así como educación sanitaria de cómo prevenir las caídas, como combatir los trastornos del sueño, la educación sobre una buena nutrición y educación sexual.

Es de destacar que estas modalidades de rehabilitación para el adulto mayor incluyen modificaciones de conducta de carácter social psicológico y afectivo, que promueven la satisfacción de las necesidades básicas del hombre; que lo integran como ser. La mayoría de los ancianos no sólo tienen la capacidad física y cognoscitiva para aprender técnicas de autocuidado y practicarlas, sino también para trasmitirlas a otros. Sin embargo, muchos profesionales de la salud cuestionan esta posibilidad debido a concepciones equivocadas y estereotipos relacionados con la vejez. Afortunadamente esta situación está cambiando y se les ofrecen a las personas mayores nuevas oportunidades para continuar su proceso de desarrollo y disfrutar de un bienestar integral.

Imagen 6. La prevención de factores de riesgo ocupa un lugar clave en el proceso de  rehabilitación, La educación sanitaria, promoción de salud y autoayuda son aspectos que están íntimamente ligados al proceso de rehabilitación.

La rehabilitación incluye tres niveles de prevención:

1. El primer nivel incluye acciones dirigidas a prevenir la aparición del daño, detectar personas con discapacidad y realizar promoción de la salud.
2. El segundo nivel incluye las acciones dirigidas a evitar o minimizar los efectos de las deficiencias, de manera que no evolucione hacia la discapacidad; la vigilancia epidemiológica de la discapacidad y la atención temprana.
3. El tercer nivel incluye acciones para impedir o minimizar los efectos de la discapacidad en el ámbito político, económico, social y comunitario.

Cuando se indiquen rutinas de ejercicios para el adulto mayor, hay que tener en cuenta los siguientes principios generales:

• Los programas de ejercicios deben concentrarse en grupos funcionales claves, como los músculos de las muletas en las extremidades superiores y el cuádriceps, los extensores de la cadera y los extensores plantares del tobillo.
• Los ejercicios isométricos sostenidos, deben ser indicados y vigilados con sumo cuidado, por la capacidad de aumentar la tensión arterial.
• Los programas de ejercicios aeróbicos deben comenzar aproximadamente al 40% o menos del consumo máximo de oxígeno, y se deben dividir en intervalos de 2 a 5 minutos.
• La velocidad de marcha que se debe seleccionar es la que corresponde al 35 – 40% del consumo máximo de oxígeno.

Agentes físicos a utilizar

La fisioterapia constituye un método valioso en el abordaje de los problemas en Geriatría. Los resultados de cada tratamiento aplicado a agentes físicos reportan muchos beneficios, disminuyendo el uso de fármacos según corresponde a cada patología.

Tabla 4. Modalidades usadas en fisioterapia.

Aditamentos u Ortesis

En el paciente geriátrico con discapacidad, resulta importante minimizar la pérdida de funciones con la utilización de aditamentos, tanto órtesis como prótesis sencillas y de poco peso, que le proporcionan mayor estabilidad, seguridad e independencia, permitiendo con ello aumentar su funcionalidad. Las órtesis o aditamentos se pueden utilizar tanto en el ámbito de la columna como en los miembros superiores e inferiores.

Componentes básicos de la rehabilitación 

La terapia ocupacional en el adulto mayor, está enfocada a proporcionar adaptaciones que faciliten las actividades de la vida diaria (AVD), técnicas que permitan simplificar la ejecución de las mismas, elementos para ejercicios, entrenamientos en AVD, ejercicios para miembros superiores y estimulación cognitiva; mediante un programa doméstico de actividades significativas y el asesoramiento al paciente respecto a las modificaciones de su entorno.

La fonoaudiología permite la evaluación de los niveles de la comunicación oral con el objetivo de rehabilitar las funciones dañadas en lenguaje, habla y voz, así como establecer y equilibrar los trastornos psicológicos presentes en estos pacientes e incorporarlos lo más tempranamente posible a su medio social. Esta terapéutica estará dirigida a mantener y restablecer funciones de órganos y músculos afectados, mediante realización de ejercicios funcionales y estimulación cognitiva (vocabulario), restableciendo los estereotipos fonemáticos del lenguaje y su simbolización, por lo que se resume que debe lograrse un lenguaje básico en el paciente.

La intervención psicológica y social, son elementos importantes en el proceso de rehabilitación, ya que el estado mental y afectivo del paciente incide positiva o negativamente en el tratamiento; de ahí la importancia de la evaluación con participación familiar, incorporación a talleres de trabajo y el fortalecimiento de redes sociales.

Imagen 7. La terapia ocupacional en el adulto mayor, está enfocada a proporcionar adaptaciones que faciliten las actividades de la vida diaria (AVD).

Recomendaciones para el cuidador de adultos mayores

La persona que tenga la responsabilidad de cuidar o asistir al adulto mayor, debe tener información sobre los efectos de los procedimientos a utilizar, la dosis, la frecuencia, la duración y cómo pueden adaptarse a las necesidades y características de cada persona mayor, al igual que conocer los resultados deseados, la fecha de control y en especial, observar una adecuada higiene de columna mientras ejecuta las actividades.

Debe usar ropa confortable, uñas cortas, un lenguaje adecuado, mostrar flexibilidad, ser expresivo, cuidadoso, siempre mantener un ritmo de trabajo que evite la fatiga de ambos, por ejemplo, no aplicar procedimientos simultáneos; no obstante, si observa que alguna modalidad no produce mejoría, debe ser reportado al fisiatra respectivo.

4.4 Protocolo de alteración del sueño

El insomnio es un trastorno en el que el sueño se aprecia como insuficiente, insatisfactorio o no reparador. Sus consecuencias incluyen fatiga, trastornos de concentración, atención y cognición, descenso en el rendimiento de las actividades de la vida diaria y a menudo alteraciones anímicas. Es el trastorno del sueño más común en los adultos mayores, aunque suele serlo más como un trastorno secundario a otras enfermedades, que como anomalía primaria del sueño. Lo podemos clasificar de la siguiente manera:

1. Según su el tiempo de duración: insomnio transitorio (menos de cuatro semanas), sub agudo (de cuatro semanas a tres a seis meses) y crónico (más de tres a seis meses).
2. Según la severidad: insomnio leve (casi cada noche, con un mínimo deterioro de la calidad de vida), insomnio moderado e insomnio severo (cada noche con moderado deterioro y con intensos síntomas asociados.
3. Según la forma de presentación: insomnio de conciliación o de inicio del sueño (el más prevalente en adultos mayores) y el insomnio de final del sueño o despertar precoz. Estos síntomas pueden solaparse, asociarse o variar con el tiempo.
4. Según la etiología y comorbilidad, podemos guiarnos por la clasificación del DSM-IV o la clasificación internacional de trastornos del sueño (CITS). La primera distingue los trastornos de sueños primarios y secundarios a enfermedades mentales y/o médicas o a sustancias. La segunda diferencia el insomnio intrínseco, el extrínseco, ambos con distintas categorías, y el asociado a otras enfermedades médicas.

Diagnóstico

Como ayuda para el diagnóstico, es conveniente tener en cuenta las principales características clínicas nocturnas y diurnas del insomnio, los criterios diagnósticos y un algoritmo diagnóstico elaborado a partir de dichos pasos.

Características clínicas

Las características clínicas propias del insomnio se presentan en la tabla siguiente:

Tabla 5. Características clínicas del insomnio.

Criterios diagnósticos

A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes.

B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancias o de una enfermedad médica.

Algoritmo

Diagrama 2. Historia clínica valoración geriátrica.

• Educación para la salud.
• Medidas de higiene del sueño.
• Intervenciones psicológicas.
• Otros tratamientos.

Farmacológico

• Intervenciones farmacológicas

No farmacológico

Educación para la salud

La atención primaria se caracteriza fundamentalmente por tener como objetivo, no sólo la curación de pacientes enfermos, sino la promoción de la salud de los individuos y de la comunidad. En el caso de los pacientes con insomnio se trata de dar información tanto para que comprendan el origen de su problema (etiología, epidemiología), como para que conozcan las medidas que se llevarán a cabo para resolverlo (tratamiento y prevención de recaídas).

Los pacientes necesitan recibir información adecuada para sus problemas de salud, sobre todo por la conveniencia de poder así implicarlos en el proceso de toma de decisiones (toma de decisiones compartida). Los puntos esenciales en los que debe basarse la intervención son los siguientes:

1. La estructura del sueño.
2. La influencia de la edad en la estructura del sueño.
3. El número de horas de sueño necesarias y las variaciones individuales.
4. La prevalencia del insomnio.
5. El sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa.
6. La importancia del condicionamiento.
7. Los procesos mentales que causan la aparición de un círculo vicioso.
8. El lugar que ocupa la medicación en el tratamiento del insomnio, su efecto o el efecto de sustancias como el alcohol.
9. Aclaración de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas.

Imagen 8. La promoción de la salud de los individuos y la comunidad es importante para la comprensión del problema y la toma de decisiones al respecto.

Medidas de higiene del sueño

Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño. Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones que las personas con problemas de insomnio pueden adoptar, para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal. Se trata de adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general (por ejemplo, la actividad física) o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño, como puede ser el uso de fármacos o sustancias que lo empeoran.

Las medidas fundamentales de higiene del sueño en el insomnio son las siguientes:

1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño.
2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
3. Evitar quedarse en la cama despierta más tiempo del necesario.
4. Evitar las siestas durante el día.
5. Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos.
6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde.
10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.

Imagen 9. Los hábitos de conducta han funcionado como intervención terapéutica en los trastornos del sueño.

Intervenciones psicológicas

La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud del segundo, con el propósito de hacer desaparecer, modificar los síntomas existentes, atenuar o cambiar modos de comportamiento y promover el crecimiento y desarrollo de una personalidad positiva.

Terapia conductual y terapia cognitivo-conductual (TCC)

La terapia conductual considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de éstos a través de diferentes técnicas de intervención.  La terapia cognitivo-conductual (TCC) agrupa un conjunto de técnicas que incorpora elementos tanto de la terapia de conducta como de la terapia cognitiva que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivos (expectativas, creencias, pensamientos), cuya distorsión sería la causa de la sintomatología, y cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos pensamientos y creencias disfuncionales, la relación de éstos con los síntomas, y la construcción de conductas más adaptativas y funcionales.

La TCC es un modelo de psicoterapia que trabaja con las ideas que el paciente tiene del sueño, sus problemas a la hora de dormir y las ideas sobre el manejo de estos problemas.  En el tratamiento del insomnio, la TCC combina técnicas cognitivas, reestructuración cognitiva, intención paradójica-, con una o varias técnicas conductuales.

Es la base fundamental, con independencia del uso o no de hipnóticos. Incluye medidas de higiene de sueño (MHS), restricción de tiempo en cama, terapia cognitivo-conductual, técnicas de control de estímulos y de relajación, cronoterapia y fototerapia. a. Las MHS incluyen horarios regulares, ejercicio habitual, medidas ambientales, evitar tóxicos o estímulos, cenas ligeras, evitar siestas, etc.

Otros tratamientos

• Melatonina

Se ha sugerido que la melatonina exógena puede usarse como hipnótico, pero este asunto es objeto de controversia. La melatonina es una hormona natural producida por la glándula pineal. Su secreción nocturna y su supresión durante el día por efecto de la luz solar regula el ritmo circadiano de sueño-vigilia (cronobiótico). También se asocia a un efecto hipnótico y a una mayor propensión al sueño. Hay algunas sustancias como el tabaco, el alcohol y algunos fármacos que disminuyen la producción de melatonina. Se necesitan más estudios y basados en muestras más grandes, en los que se tenga en cuenta la posible influencia de la dosis sobre el efecto facilitador de la melatonina para interrumpir la utilización de las BZD.

• Acupuntura

La acupuntura es un procedimiento terapéutico en el que se perforan áreas corporales específicas (puntos meridianos) con agujas finas. Es una de las formas principales de tratamiento en la medicina china tradicional. Aparte de la acupuntura tradicional con aguja, se han desarrollado diversas formas de acupuntura, incluida la electroacupuntura, la acupuntura láser, la acupresión, la terapia auricular y la estimulación eléctrica transcutánea (EET) del punto de acupuntura.

En algunos estudios se ha demostrado que la acupuntura puede ser útil en el tratamiento del insomnio co-mórbido; el que está asociado, por ejemplo, a trastornos psiquiátricos o médicos. Así cuando con los tratamientos estándar de farmacoterapia, psicoterapia o la combinación entre ambos no resultan eficaces para un tipo de insomnio secundario, los pacientes podrían remitirse a la intervención de acupuntura.

• Hierbas medicinales

La utilización de remedios herbales para tratar los trastornos de sueño, y entre ellos el insomnio, es muy antigua. Las hierbas medicinales son populares, se usan a nivel mundial y podrían considerarse una opción de tratamiento para el insomnio si se demuestra que son efectivas y seguras. El profesional sanitario tiene que saber reconocer tanto los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen. De esta forma se evitarían actitudes de rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilización, enmascarando posibles efectos adversos.

Imagen 10. Las hierbas medicinales han contribuido a los malestares durante muchos años.

• Tratamientos de autoayuda

Los programas de autoayuda pueden ser una alternativa para el tratamiento del insomnio en atención primaria. Las alternativas más utilizadas en este momento son las de la biblioterapia y las de ayuda a través de programas on-line, vía Internet.

• Biblioterapia: La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una función terapéutica, y consiste, básicamente, en la adquisición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía específica seleccionada y recomendada por el terapeuta. Para llevarla a cabo se utilizan manuales donde se enseñan métodos fáciles de aprender y poner en práctica.
• Programas on-line: los programas de autoayuda on-line, basados en los principios de la TCC, pueden convertirse en una alternativa válida de tratamiento del insomnio en atención primaria. Los destinatarios de este tipo de terapia podrían ser, tanto pacientes que debido a algún tipo de aislamiento geográfico o personal tienen limitado el acceso a una consulta psicológica presencial, como personas que se han trasladado o viajan frecuentemente, o individuos que están familiarizados con el uso de internet y su uso les proporciona la libertad de controlar el tiempo dedicado al tratamiento y la ventaja de mantener el anonimato.

Tratamiento de las personas mayores

Las recomendaciones terapéuticas para las personas mayores con insomnio primario no presentan diferencias marcadas con respecto a lo expuesto anteriormente. Sin embargo, es necesario, además de recordar las características del sueño en los mayores, hacer algunas consideraciones particulares. Como norma general el tratamiento de las personas mayores implica valorar una escala terapéutica, que tenga en cuenta las posibles patologías, tanto somáticas como psiquiátricas, que a menudo se presentan de forma conjunta en una misma persona. También hay que considerar la posibilidad de modificación de los factores del estilo de vida que puedan afectar a la calidad del sueño. Y tampoco puede obviarse que en muchos casos son pacientes polimedicados, por lo que hay que tener en cuenta la contribución que algunos fármacos tienen en el problema de insomnio.

Farmacológico

El tratamiento farmacológico es una medida coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio. Para el establecimiento de la terapia farmacológica, se tiene que tener en cuenta tanto la duración del problema como el tipo de insomnio.

Un objetivo del tratamiento farmacológico es el de alcanzar un equilibrio favorable entre los potenciales efectos, tanto terapéuticos como secundarios. La relación de beneficios y riesgos de cada fármaco usado en el tratamiento del insomnio debe hacerse teniendo presentes: a) la eficacia; b) el desarrollo de tolerancia; c) las manifestaciones que siguen a su retirada; d) las reacciones adversas.

Al seleccionar un fármaco contra el insomnio es esencial que sea eficaz para inducir o mantener el sueño nocturno, pero alterando lo menos posible su arquitectura y con el mínimo efecto sedante. Debe asociarse siempre MHS. Si existe una patología asociada o causa subyacente, debe tratarse siempre, aunque es posible que no sea suficiente. La selección del fármaco debe hacerse en función de sus características (vida media absorción, comienzo de la acción, etc.), las características y antecedentes del paciente, el tipo de insomnio y el diagnóstico etiológico; una vez prescrito debe reevaluarse en menos de 8 semanas. Si el insomnio es transitorio o sub-agudo, el tratamiento hipnótico puede estar indicado desde el inicio del síntoma. Si es crónico se debe remitir a una consulta médica con un experto del sueño y si se administra un hipnótico deberá ser de forma intermitente y temporal y realizar conjuntamente terapia cognitivo conductual.

Hipnóticos

Los hipnóticos usados en la actualidad para el tratamiento del insomnio pertenecen a dos grandes grupos según su estructura química: benzodiacepínicos y no-benzodiacepínicos. Estos últimos a su vez pertenecen a tres subgrupos: ciclopirrolonas, imidazopiridinas y pirazolopirimidinas. Los hipnóticos son agonistas de los receptores benzodiacepínicos (ARB), y ejercen su acción en el complejo-receptor GABA-benzodiacepina, aunque los distintos tipos lo hacen en distintas subunidades del receptor.

Durante unas tres décadas, el tratamiento farmacológico del insomnio ha estado dominado por la utilización de los hipnóticos benzodiacepínicos (benzodiacepinas-BZD). Los estudios más recientes se basan en la evaluación de la efectividad de los fármacos no benzodiacepínicos y en su comparación con las BZD. En los últimos 20 años se han introducido en el mercado varios fármacos pertenecientes a tres grupos químicos: ciclopirrolonas (zopiclona y eszopiclona), imidazopiridinas (zolpidem) y pirazolopirimidinas (zaleplon). Estos hipnóticos fueron desarrollados con el objetivo de vencer algunas de las desventajas de las BZD, ligadas a sus efectos secundarios, como, por ejemplo, la sedación del día siguiente, la dependencia y los efectos de la retirada del fármaco.

Otros fármacos

Otros fármacos que pueden ser considerados en el tratamiento del insomnio son:

• Antidepresivos: Los antidepresivos con un perfil sedante son los tricíclicos (doxepina, trimipramina y amitriptilina), la trazodona y la mirtazapina. Estos fármacos se usan como hipnóticos a dosis menores que las utilizadas en el tratamiento de las depresiones. la frecuencia de uso de los antidepresivos, su posible acción en la fisiopatología del insomnio y la frecuencia con que los insomnes crónicos presentan psicopatología ansiosa y depresiva, aunque sea subumbral, hacen necesarios los estudios mencionados.
• Antipsicóticos atípicos y anticonvulsivantes: las pruebas sobre la eficacia para el tratamiento del insomnio, (además del potencial de efectos secundarios), de fármacos como la gabapentina, tiagabina, quetiapina, y olanzapina, son insuficientes.
• No recomendados: no se recomiendan para el tratamiento de insomnio, por su bajo índice terapéutico y sus significativos efectos adversos, (entre los que destacan la probabilidad de tolerancia y dependencia), fármacos como el hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitúricos, aprobados por la FDA para el insomnio.

Imagen 11. Las pastillas son utilizadas en el tratamiento de las depresiones.

La implicación de los profesionales de enfermería para el tratamiento del insomnio es fundamental, tanto en los abordajes individuales como grupales, en atención primaria. A partir de esta valoración se pueden detectar alteraciones que orienten hacia el diagnóstico de insomnio o de problemas en el patrón del sueño que precisen de intervenciones por parte de enfermería. En el caso del insomnio, se tratará de abordar el mismo para evitar en la medida de lo posible que se conviertan en un problema crónico.

Como ya se especifica en el capítulo 5, la clasificación NANDA (Clasificación Internacional de Diagnósticos de Enfermería) incluye en su clasificación el diagnóstico de insomnio, con sus características definitorias y factores relacionados. A continuación, se presenta la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC) y la Clasificación de Resultados Enfermeros (NOC) en relación con el insomnio.

• 0004. Sueño
• 000403. Patrón de sueño
• 000404. Calidad de sueño
• 000405. Eficiencia de sueño
• 000407. Hábito de sueño
• 000417. Dependencia de las ayudas para dormir

(Escala: 1 Grave, 2 Sustancial, 3 Moderado, 4 Leve, 5 Ninguno)

Escala de evaluación:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

1850. Mejorar el sueño

• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
• Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo/ansiedad), que interrumpen el sueño.
• Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
• Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar el cansancio en exceso.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.
• Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama, los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción al sueño.
• Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Instruir al paciente y seres queridos acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilos de vida, cambios frecuentes de turno de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que contribuyan a trastornar el esquema de sueño.
• Comentar con el paciente y familia técnicas para favorecer el sueño.
• Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

La utilización del diagnóstico de enfermería, junto con la clasificación de resultados (NOC) y de intervenciones de enfermería (NIC), permite: estandarizar las intervenciones que realizan los profesionales, realizar un seguimiento mediante el que se puede cuantificar, a través de determinados indicadores, la evolución del problema.

4.5 Protocolo incontinencia urinaria

Introducción

La continencia urinaria es una función básica que se adquiere en la infancia a partir de los 2-3 años, y que se debe mantener hasta las edades más avanzadas, en ausencia de una serie de procesos patológicos.

La incontinencia urinaria está considerada como uno de los principales síndromes geriátricos, con una prevalencia elevada entre la población anciana que genera diversas repercusiones (físicas, psicológicas, sociales y económicas) que influyen negativamente sobre la calidad de vida. Conviene recordar que ésta aparece cuando la continencia se altera, bien por patología del tracto urinario inferior o de algún otro sistema que participe en el mantenimiento de la continencia urinaria (sistema nervioso, aparato locomotor).

En este sentido, el envejecimiento fisiológico genera una serie de cambios en distintas estructuras del organismo (tracto urinario inferior, próstata, vagina, suelo pélvico, sistema nervioso), las cuales condicionan una mayor vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin poder aceptarse que el envejecimiento por sí mismo provoque la incontinencia urinaria.

Por ello, la elevada prevalencia de la incontinencia en los adultos mayores se relaciona directamente con la comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica, patología osteoarticular, etc.), el deterioro funcional (inmovilidad y/o demencia) y la polifarmacia (especialmente diuréticos y psicofármacos).

Clasificación

Con respecto al tipo clínico de incontinencia podemos considerar tres diferentes:

• Urgencia: escapes precedidos de una necesidad imperiosa de orinar.
• De esfuerzo: escapes en relación con maniobras que aumentan la presión intravesical como la tos o risa.
• Sin percepción del deseo miccional: escapes en relación con una vejiga sobredistendida.

De acuerdo con el cuadro clínico también se clasifica en aguda y crónica:

• Aguda: Hace referencia a los casos de incontinencia de corta evolución (menos de 4 semanas) incluyendo aquellas situaciones en las que la pérdida de la continencia urinaria se considera como funcional y es importante destacar que mediante la historia médica la exploración física y la analítica se podrá descubrir un porcentaje elevado de sus causas.
• Crónica: Se considera la existencia de alteraciones estructurales, bien a nivel del tracto urinario, bien fuera de él, y suele tener una duración mayor a 4 semanas requiriéndose en la gran mayoría de los casos la contribución de la urodinámica para descubrir el mecanismo productor de la incontinencia.

Tabla 6. Clasificación clínica de la incontinencia urinaria.

Diagnóstico

Debido a que la etiología de la incontinencia urinaria en el adulto mayor puede ser multifactorial, será necesario efectuar una valoración multidimensional, recomendando individualizar el modelo de valoración diagnóstica en funciones de las características propias de cada paciente, así como la repercusión que la incontinencia provoca en cada caso. De una forma general se aceptan dos niveles, uno considerado como nivel básico (recomendable en el adulto mayor) y especializado (en pacientes seleccionados).

Es importante considerar todos los aspectos para elaborar un diagnóstico de incontinencia en el adulto mayor:

1. Historial médico: patologías, consumo de fármacos, antecedentes personales y familiares.
2. Valoración funcional: movilidad, función mental, eliminación fecal y urinaria.
3. Exploración física: examen abdominal, rectal, neuro-urológico, medición de residuo post-miccional.
4. Estudio analítico: Biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina (sedimento y cultivo).
5. Componentes de la valoración ampliada: ecografía, cistoscopia, urodinámica, etc.

Tratamiento

El tratamiento de la incontinencia urinaria en el adulto mayor se da desde diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre sí, de forma contraría deben ser usados de manera simultánea para brindar atención de calidad y holística, manejando todos los factores y complicaciones de este padecimiento.

Es importante destacar que los objetivos terapéuticos se deben plantear de una forma muy realista, ya que, en determinadas condiciones patológicas, como son demencia, enfermedades neurológicas, inmovilidad o mala situación clínica, se busca disminuir la sintomatología y no la recuperación total por lo que es imprescindible la individualización de los cuidados de enfermería y la atención médica brindada.

A. Medidas generales: Se deben incluir medidas higiénico-dietéticas, reducir el consumo de sustancias excitantes de la diuresis (líquidos, fármacos, etc.), corrección del estreñimiento, mantener máximo grado de movilidad y motivación, usar ropa con sistemas de apertura fácil, modificación del hábitat y sanitarios, así como el uso de dispositivos para evacuar y orinar.

B. Técnicas de modificación de conducta: muy efectivas y que buscan modificar el patrón miccional. Se diferencian dos tipos, las realizadas por el propio paciente como son los ejercicios del suelo pélvico, reentrenamiento vesical, etc., o las realizadas por el cuidador, como son el entrenamiento miccional y micciones programadas en donde el cuidador señala horario y diversos métodos para miccional generando un cambio conductual en el adulto mayor.

Para que estas técnicas puedan ser realizadas es necesario que el anciano conserve una suficiente capacidad física y mental, así como un grado de motivación, que le permita su aprendizaje o en caso contrario, que pueda disponer de un número suficiente de cuidadores para que las realicen ellos. En base a esta posibilidad de poder ser efectuadas o no por el propio paciente, se establecen dos grandes grupos de técnicas de modificación de la conducta.

C. Tratamiento de las causas transitorias: cada causa transitoria tendrá su tratamiento específico con el uso de antibióticos, corrección de alteraciones metabólicas, rehabilitación física, etc., debiendo valorar   tras éste los cambios logrados. Ver anexo de hoja de registro miccional.

D. Tratamiento de la hiperactividad vesical: en este tipo de incontinencia es donde los fármacos anticolinérgicos han demostrado una mayor efectividad, aceptándose actualmente que es más efectivo en conjunto con la terapia conductual o rehabilitación.

E. Tratamiento de la incontinencia de estrés: la cirugía está considerada como tratamiento de elección para la mujer, lográndose una fijación de la musculatura pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas. Otras alternativas son la inyección periuretral de sustancias expansoras y los fármacos, aunque con efectos secundarios.

F. Tratamiento de incontinencia por rebosamiento: el manejo dependerá del mecanismo subyacente como es la obstrucción en donde se evaluará el uso de cirugía como en la hiperplasia prostática, estenosis uretral, prolapso uterino, entre otros. La alteración contráctil tiene un manejo más complejo y los resultados más limitados, planteando el cateterismo vesical intermitente y recurriendo al permanente, cuando la situación del paciente o la falta de apoyo, lo impidan.

G. Medidas paliativas: en pacientes con deterioro funcional grave se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort en el adulto mayor sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores o pinzas peneanas en varones, así como tapones en mujeres. El cateterismo vesical debe reservarse sólo para circunstancias muy concretas y sumamente necesarias.

Imagen 12. El tratamiento de la incontinencia urinaria en el adulto mayor se da de manera simultánea manejando todos los factores y complicaciones del padecimiento.

4.6 Protocolo de úlceras por presión

La práctica de enfermería está basada en el conocimiento enfermero, el cual debe ser dinámico y actualizado, lo que precisa de una revisión periódica de los procedimientos, protocolos y guías de actuación, de manera que se garantice una mejora continua y se asegure un alto nivel de calidad asistencial al usuario, optimizando los recursos y basando nuestras actuaciones en la evidencia científica.

Dentro de este panorama la presencia de úlceras por presión son un indicativo de calidad de atención en salud y por ello el conocimiento enfermero debe mostrar evidencias en la prevención y tratamiento de estas complicaciones, sobre todo en el adulto mayor ya que es parte de la población con mayor riesgo por todos los factores que se presentan.

Las úlceras por presión (UPP) son el resultado de la destrucción cutánea y por consiguiente necrosis del tejido subyacente, grasa y músculo. Son producidas por diversos factores como la humedad, desnutrición, obesidad, presencia de enfermedades subyacentes, temperatura corporal elevada, infección y circulación periférica deficiente. Son un indicador importante de la calidad de atención que se les brinda a los pacientes hospitalizados. Por esta razón, los profesionales de enfermería tienen una importancia vital, ya que son los encargados de establecer un plan de cuidados para prevenir su aparición. Las zonas con mayor afectación son el sacro (30%), cóccix (28%), trocánteres (17%), talones (12%), otros (13%).

Se define UPP como toda lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea causando una isquemia que provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso. Se clasifican de la siguiente manera:

1. Estadio I: eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.
2. Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o flictema.
3. Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
4. Estadio IV: con o sin pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Factores de riesgo para la presencia de úlceras por presión:

1. Intrínsecos: inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias, insuficiencia vascular, hipotensión, insuficiencia cardiaca, vasoconstricción periférica, alteraciones endoteliales, anemia, septicemia, medicación (inmunosupresión), extremos de la edad (neonatos, adultos mayores), desnutrición/deshidratación.
2. Extrínsecos: humedad, perfumes, o lociones que contengan alcohol, superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes óseas, presencia de sondas (vesical, nasogástrica), férulas, yesos.

Algoritmo

Diagrama 3. Valoración integral de paciente con UPP hospitalizado.

Valoración de riesgo

Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. Para la valoración del riesgo de deterioro de la integridad cutánea optamos por la escala de Braden, propuestas también en la NIC y por el GNEAUPP.

Esta escala tiene 6 categorías que son: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce/peligro de lesiones cutáneas. Esta escala es la más usada en las instituciones de salud, con la cual se ha dado seguimientos a los indicadores de salud, como es el caso de la prevención de úlceras por presión.

En esta escala el resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo:

• < 12 = riesgo alto
• 13 – 15 = riesgo medio
• 16 – 18 = riesgo bajo
• > 19 = sin riesgo

A continuación, podemos observar las escalas de Braden corta y extensa que explican claramente en qué consiste cada uno de los parámetros a evaluar para identificar la puntuación a asignar.

Tabla 7. Escalas de Braden Corta.

Tabla 8. Escalas de Braden Extensa.

Diagnóstico y Tratamiento

Una vez identificado el riesgo del adulto mayor para que presente úlceras por presión con la escala de Braden, es necesario elaborar los diagnósticos de enfermería para desarrollar todo el proceso enfermero.

Los diagnósticos que podemos formular son los siguientes:

• 00044 Deterioro de la integridad tisular.
• 00046 Deterioro de la integridad cutánea.
• 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
• 00035 Riesgo de lesión.
• 00004 Riesgo de infección.

Cuidados preventivos Generales

Piel:

• Examinar el estado de la piel al menos una vez al día.
• Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca:

-Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.

-Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción.

-No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (colonias, etc.).

-Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorción.

• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados dos veces al día en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP, especialmente en las zonas de presión.
• No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.
• Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad, pues presentan un elevado riesgo de aparición de nuevas lesiones (recurrentes).

Exceso de humedad: incontinencia, transpiración o drenajes de heridas:

• Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.
• Cambiar con frecuencia el pañal y utilizar si es necesario productos barrera que no contengan alcohol y que protegen contra exudados y adhesivos.

Manejo de la presión:

• Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse cuatro elementos: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión.
• Movilización
• Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente adulto mayor, dentro de las posibilidades.

Cambios posturales

• • Realizar cambios posturales, si no es posible de todo el cuerpo, al menos de la cabeza.
  • Es importante que los adultos mayores deambulen en la medida de lo posible y el uso de reposet para que se cambie la superficie de apoyo.

Utilización de superficies especiales de apoyo

• • Nos referiremos a aquellas superficies que han sido diseñadas específicamente para el manejo de la presión, en este caso se pueden usar varios tipos de colchones y sillones como son de agua, con masaje y aire.

Prevención de las úlceras por presión: referencia nic 3540

Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

• Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo.
• Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si procede.
• Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche.
• Registro del programa de cambios posturales en la historia del paciente
• Fomentar los ejercicios pasivos si procede.
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
• Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
• Utilizar camas y colchones especiales si procede.
• Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
• Hidratar la piel seca intacta.
• Usar agua templada y jabón suave para el baño, aclarar y secar especialmente, sin frotar las zonas de riesgo.
• Vigilar las fuentes de presión y fricción.
• Aplicar protectores para zonas de riesgo.
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si es preciso.
• Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.

Imagen 13. La constante vigilancia en la apariencia de la piel ayudará a prevenir futuras lesiones en el adulto mayor.

Vigilancia de la piel. Referencia nic 3590

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Referencia nic 3584.

Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
• Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si hay presencia de catéter.
• Aplicar los pañales sin comprimir.
• Colocar sobre empapadores si es el caso.
• Hidratar la piel seca intacta.
• Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 – 70%

Apoyo al cuidador principal. Referencia nic 7040:

Definición: suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Actividades:

• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
• Proporcionar conocimientos básicos:

*Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada.

*Enseñar cómo y cuándo cambiar los pañales húmedos.

*Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas, vitaminas B y C, hierro, calorías y agua.

*Explicar cómo se mantiene la posición anatómica correcta.

* Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y previene contracturas.

Las posiciones corporales recomendables son:

1. Posición de decúbito supino: se protegerá occipital, omóplatos, codos, sacro y coxis, talones.
2. Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos, orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos.
3. Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. En esta posición hay que realizar cambios posturales cada hora.

• Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
• Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
• Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador, mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
• Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

Cuidados de úlceras por presión. Referencia nic 3520.

Definición: facilitar la curación de úlceras por presión.

El cuidado enfermero será la preparación del lecho de la herida, mediante la consecución de estos 4 objetivos:

1. Eliminar tejido necrótico. Desbridamiento.
2. Disminuir la carga bacteriana.
3. Mantener el nivel de humedad óptimo.
4. Aislar la herida.

Actividades:

• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadio (I al IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico, exudación, granulación y epitelización.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera.
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional.
• Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación.
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
• Desbridar la úlcera si es necesario.
• Limpiar la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos circulares desde el centro.
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda.
• Aplicar vendajes si está indicado.
• Evitar en los cambios posturales, la presión sobre zonas ulceradas.
• Controlar el estado nutricional (escala de evaluación del estado nutricional MNA).
• Instruir al paciente/cuidador en los procedimientos de cuidado de la herida.
• Colocar al paciente en la posición adecuada.
• Realizar la cura en condiciones de asepsia.
• Retirar apósito mediante una técnica no agresiva.
• Limpieza de la lesión con suero salino fisiológico mediante presión de lavado efectiva para el arrastre. No limpie con antisépticos locales.
• Secado sin arrastre.
• Valorar la piel perilesional y proteger si procede.
• Valorar lesión y elegir tratamiento adecuado (ver algoritmo terapéutico).
• En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cms el borde de la úlcera.
• En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apósito con tela transpirable.
• El cambio de apósito se realizará según anexo I, salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes periulcerales.
• En caso de esfacelos y/o tejido necrótico es necesario desbridar.
• Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente -entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
• Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento, realizando curas cada 12/24 horas.
• No se realizará nunca una cura oclusiva.
• No realizar curas oclusivas si hay exposición de hueso o tendones.

Tratamiento de las úlceras por presión nuevo enfoque

El enfoque terapéutico de las lesiones dérmicas ha cambiado en los últimos años, y el concepto de dejar las lesiones expuestas al aire y cubrirlas con simples apósitos absorbentes ha dado paso al concepto de cura en ambiente húmedo. El método científico, el razonamiento lógico y la experiencia hacen que diversos estudios hayan demostrado el efecto beneficioso de la cura en ambiente húmedo sobre la cicatrización de las heridas, y dicho efecto se ha observado en todas las etapas del proceso de curación de las lesiones.

La finalidad de los cuidados proporcionados a la úlcera es eliminar la infección y posteriormente la reconstrucción y remodelación del tejido alterado. Los cuidados entonces van a ir cambiando de acuerdo al proceso evolutivo de la herida y de las características de la lesión. Este tratamiento irá cambiando según la respuesta de la herida como se muestra a continuación:

UPP de estadio I:  El plan básico de cuidados locales se ha de basar en:

• • • • Alivio de la presión en la zona afectada.
      • Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en la lesión 3 veces/día.
      • Uso de medidas locales en el alivio de la presión.

UPP de estadíos II, III y IV:  El plan de cuidados locales se ha de basar en:

• • • Desbridamiento del tejido necrótico o desvitalizado.

La presencia de tejido necrótico en el lecho de la herida, bien sea como placa necrótica negra (escara) o amarilla (esfacelo), de carácter seco o húmedo, impide el proceso de curación y actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana.

Para eliminar este tejido desvitalizado procederemos a su desbridamiento. Debido a las características de los niños, de los diferentes tipos de desbridamiento, se recomienda el siguiente orden de preferencia en su utilización:

• Desbridamiento autolítico: aplicar cualquier producto capaz de producir condiciones de cura húmeda (hidrogeles y apósitos hidrorreguladores) Desbridamiento enzimático (químico): aplicar productos enzimáticos del tipo de la colagenasa.
• Desbridamiento quirúrgico (cortante): recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el área central. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína al 2%). En caso de sangrado aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos. Realizar la técnica con instrumental estéril.

Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Si existe placa necrótica seca realizar cortes con bisturí para facilitar la actuación de los hidrogeles y/o colagenasa.

Imagen 14. Las técnicas para la curación de úlceras han cambiado, antes se trataba de dejar las heridas expuestas al aire, pero ahora se curan en un ambiente húmedo.

Limpieza de la herida

• Limpie las lesiones inicialmente y en cada curación.
• Como norma, no limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada…) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo (p.e.: povidona yodada). Sólo puede aceptarse el uso de antisépticos en la antisepsia previa y posterior al desbridamiento quirúrgico.
• Utilizar como norma solución fisiológica al 0.9%.
• Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera, así como para su secado posterior.
• Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.

(Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la herida húmedo y a temperatura corporal.)

Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica de la técnica de cura en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Además, a esto hay que sumar el menor coste y mayor beneficio que este método supone (mayor espaciamiento de las curas, menor manipulación de las lesiones, etc.).

Recomendaciones para la elección de un apósito:

Usar un apósito que mantenga el lecho de la UPP continuamente húmedo.

• Escoger un apósito que permita que la piel perilesional esté intacta y seca, mientras que mantiene el lecho del mismo húmedo.
• Escoger un apósito que controle el exudado, pero no deseque el lecho de la úlcera.
• En ocasiones los apósitos más pequeños son demasiado grandes para su aplicación en ciertas áreas. En ese caso, si el apósito lo permite (no tiene bordes adhesivos), recortar el tamaño necesario para su aplicación y colocar un apósito transparente sobre él.

Tabla 9. Apósitos.

Evaluación

Finalmente se debe realizar una evaluación dinámica del estado de las úlceras en el adulto mayor, esta evaluación debe ser continua, algunos protocolos marcan valoraciones diarias, sin embargo, ese sería un mínimo ya que depende de la fase de dicha úlcera así como del estado y características del paciente así como su entorno (hospital, hogar, institución) y cuidados realizados, tanto del paciente como de sus familiares y nosotros como personal de enfermería.

Elaborando el plan de cuidados tenemos nuestros indicadores de resultado sobre el estado del pie, ya que esto es lo que señalará el éxito de la prevención y tratamiento.

Evaluación del proceso:

Los requisitos establecidos para la evaluación de los cuidados ofrecidos serán:

• Se ha aplicado la Escala de Valoración de Riesgo Braden.
• Se ha aplicado la EVR Braden al menos a los 7 días de la última valoración de riesgo.
• Se ha aplicado la EVR Braden ante la ocurrencia de “cambio relevante”.
• Se ha registrado la valoración del entorno.
• Están registrados los cambios posturales.
• Está anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas.
• Se ha registrado la valoración de la herida al ingreso.
• Se ha registrado el resultado de la valoración de la herida al menos a los 7 días de la última valoración.
• Todos los aspectos anteriores serán evaluados mediante la revisión de los registros adaptados a prevención y tratamiento de las heridas.

Evaluación de los resultados:

Se evalúa el estado de la piel en un periodo de tiempo propuesto en el plan de cuidados como objetivo y la evolución o no aparición de lesiones. Esto lo marca el mismo personal de enfermería según las características de su paciente. Así mismo se pueden realizar estadísticas generales de la población para conocer el impacto global de las intervenciones.

4.8 Cuidados de confusión o delirio

El síndrome confusional agudo, llamado también delirio, corresponde a una alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronostica, por ello entender y conocer cómo se da dicho padecimiento, así como los cuidados específicos de enfermería es de suma importancia al hablar del cuidado a la población geriátrica.

El desarrollo de un síndrome confusional agudo, no rara vez es el primer signo de compromiso de la función cerebral, además puede ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño cerebral permanente o muerte.

El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y fracturas.

El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las funciones cognoscitivas que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo y que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia.

Imagen 15. El delirio es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, la falta de atención puede resultar en daño cerebral permanente o la muerte.

En 1994 se publica el DSMIV que establece como criterios diagnósticos de delirium:

• Criterio A: alteración de la conciencia junto a una disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
• Criterio B: cambio en las funciones cognoscitivas, o presencia de un trastorno de la percepción que no se explica por una demencia preexistente, establecida o en desarrollo.
• Criterio C: la alteración se desarrolla en corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día.
• Criterio D: demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de que la alteración está causada por:
• Enfermedad médica.
• Intoxicación por sustancias o efectos secundarios de los fármacos.
• Síndrome de abstinencia.
• Múltiples etiologías.
• Etiología incierta.

La característica esencial del delirium consiste en una alteración de la conciencia que se manifiesta por disminución de la capacidad de atención hacia el entorno que se desarrolla en breve periodo de tiempo (horas o días) y tiene un curso fluctuante. Se acompaña de cambio en las funciones cognitivas (deterioro de la memoria, sobre todo de fijación, desorientación temporal, espacial y en persona, alteración del lenguaje y pensamiento desorganizado).

Pueden aparecer alteraciones de la percepción (interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales, delirios paranoides o de persecución que suelen ser transitorios y poco sistematizados); así como otros síntomas y trastornos asociados (alteración del ritmo sueño-vigilia, trastornos emocionales y alteraciones vegetativas).

En el adulto mayor el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología aguda, muchas veces infecciosa (bronconeumonía, infección urinaria, etc.). A veces, un estado confusional es la única manifestación de un infarto en el adulto mayor. El sub-diagnóstico es frecuente, lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los más viejos y más enfermos.

El delirio en el adulto mayor es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante. Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es fácil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias incluso fatales.

Características del delirio

Las características principales son: (Lipowsky, 1990).

1. Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadores).
2. Inversión del ritmo sueño- vigilia.
3. Desorientación en tiempo y espacio.
4. Oscurecimiento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
5. Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6. Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño).
7. Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
8. Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.
9. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado.  Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.  Alternan periodos de lucidez.
10. Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad. Frecuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc).

Subtipos clínicos de delirio:

1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico).
2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.
3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.

Principales causas de síndrome confusional agudo.

• Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.  Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA.
• Enf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt.  metabólicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia, hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Déficit de vitaminas B. PAN. Alt. tiroideas.
• Drogas: Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa. Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos, antiarrítmicos. Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa-hosp, etc).

Tabla 10. Drogas Asociadas a Delirio.

El delirio corresponde a un complejo síndrome con manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes. Los pacientes mayores que desarrollan un síndrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital.

Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.

Diagnóstico y tratamiento

Es importante realizar una discriminación entre otros trastornos que pueden generar alteraciones similares a las del delirio como son:

1. Demencia.

La demencia y el delirium son los 2 trastornos mentales más frecuentes en la población anciana. Hasta un 50% de las demencias al ingreso tienen un delirium asociado y entre el 25-50% de los delirium tienen una demencia de base. La dificultad para diferenciar estas dos entidades es un problema muy frecuente en la práctica clínica diaria. Será necesaria una historia clínica detallada a partir de familiar o cuidador, y atender a una serie de aspectos reflejados en la tabla.

Tabla 11. Características de la Demencia y el Delirium.

2. Reacción catastrófica.

Se trata de una reacción frente al ambiente o situaciones de estrés de un demente. Raras alucinaciones y el EEG es normal. Responden al cambio de ambiente.

3. Depresión.

Simula un delirium hipoactivo. No datos de enfermedad orgánica o intoxicación por fármacos, conserva atención y conciencia, no trastornos de percepción y el EEG es normal.

4. Ansiedad.

Simula un delirium hiperactivo. Al igual que en el caso anterior conserva atención y conciencia y no suelen tener trastornos de la percepción.

5. Trastornos Psicóticos.

Esquizofrenia, psicosis reactivas. Simulan delirium hiperactivo. Suelen conservar la conciencia, la atención puede estar alterada, los delirios son sostenidos y están sistematizados. El EEG es normal y el curso es más estable.

6. Trastornos Orgánicos.

Alucinosis orgánicas, intoxicación por anfetaminas, Síndrome de Korsakoff, hipertiroidismo apático. En estos casos la atención suele estar conservada.

Los diagnósticos de enfermería que podemos utilizar en el cuidado al adulto mayor con esta problemática serían los siguientes:

• 00123 Desatención unilateral.
• 00127 Síndrome de deterioro de la interpretación del entorno.
• 00122 Trastorno de la percepción sensorial.
• 00128 Confusión aguda.
• 00173 Riesgo de confusión aguda.
• 00129 Confusión crónica.
• 00131 Deterioro de la memoria.
• 00051 Deterioro de la comunicación verbal.

Además, se pueden considerar otros diagnósticos que surgen de esa misma falta de percepción como el riesgo de caídas y lesión, así como los asociados a las patologías propias de cada adulto mayor.

Prevención en paciente hospitalizado.

La prevención del delirium incluye diversos cuidados de enfermería:

• Identificación de pacientes adultos mayores de alto riesgo.
• Limitar el número de fármacos, en especial anticolinérgicos, sedantes-hipnóticos y narcóticos.
• Tratamiento etiológico de la patología que motiva el ingreso y problemas médicos asociados.
• Corregir factores ambientales, déficit sensorial: gafas, audífonos, favorecer visitas familiares, uso de estímulos orientadores: calendarios, relojes, iluminación adecuada.
• Sujeciones, barras: No son de elección ya que pueden aumentar los episodios de agitación, pero en determinadas ocasiones y si no han sido eficaces otras medidas, hay que utilizarlas, sobre todo si existe riesgo de autolesiones o caídas.
• Educación a familiares sobre los cuidados en las necesidades básicas del adulto mayor, como son el baño e higiene, alimentación, orinar y evacuar, así como las necesidades de afecto, actividades lúdicas y de contacto con el entorno (paseos, reuniones familiares, etc.)

Tabla 12. Protocolo de intervención.

Medidas generales

El manejo adecuado implica no sólo el control sintomático sino buscar y corregir la causa del mismo. Debe realizarse de manera multidisciplinaria, involucrando tanto al personal médico como al de enfermería, a los familiares del paciente y, en la medida de lo posible, al paciente mismo. El manejo terapéutico óptimo puede dividirse en medidas generales de apoyo, medidas no farmacológicas-ambientales y medidas farmacológicas.

Las medidas generales de apoyo son esenciales para la adecuada atención de los pacientes. Su utilidad principal es estabilizar al paciente, identificar y tratar las causas subyacentes del delirium, mejorar el estado general del enfermo y vigilar la seguridad del mismo. Incluyen:

• Tratar de inmediato todos los problemas médicos urgentes que pongan en peligro la vida del enfermo, estén o no en relación con el delirium o sus causas potenciales.
• Tratar en forma paralela la sintomatología del delirium y el padecimiento que lo desencadenó. El control del factor o factores desencadenantes es vital para asegurar la recuperación del paciente, además de que esta medida puede, por sí sola, mejorar la sintomatología de este problema.
• Monitorizar y vigilar estrechamente al enfermo, con especial énfasis en las constantes vitales y asegurando un buen estado de hidratación. Es importante el mantener un adecuado aporte calórico; en caso de agitación excesiva o una reducción importante de la alerta, se debe considerar la restricción transitoria de la alimentación por vía oral, cubriendo al menos los mínimos requerimientos calóricos diarios por vía parenteral, o bien alimentando al paciente durante los periodos de lucidez y con especial cuidado ante la posibilidad de broncoaspiración.
• Reevaluar en forma periódica la severidad del delirium, conscientes de que por definición su sintomatología es fluctuante, para modificar o intensificar las medidas terapéuticas en caso apropiado.
• Revisar los medicamentos del paciente, descontinuando en la medida de lo posible todos aquellos que no sean esenciales y reduciendo la dosis de los demás a la mínima que aún tenga utilidad terapéutica.
• Vigilar la seguridad del enfermo y la de quienes están a su alrededor, identificando y previniendo las situaciones de peligro potencial al paciente, como el riesgo de caídas, el vagabundeo, el riesgo de suicidio y todo aquello que pueda poner en riesgo al paciente, implementando las medidas más apropiadas para reducirlas.

Imagen 16. Las medidas generales son indispensables para la adecuada atención del paciente.

Medidas no farmacológicas y ambientales

Su finalidad es apoyar y reorientar al paciente, además de reducir o eliminar los factores ambientales que puedan exacerbar un delirium y evitar al máximo que el paciente se haga daño a sí mismo o a otros; son de gran utilidad, libres de efectos colaterales y sencillas de aplicar. Por desgracia, en un gran número de casos son sub utilizadas, iniciadas en forma tardía o aplicadas sólo en casos de agitación. Estas incluyen:

• Usar claves ambientales que favorezcan la orientación (cambios de luz para simular día y noche, calendarios, relojes, luces nocturnas para reducir alteraciones perceptuales, colocar letreros en que se indique dónde se encuentra y cuál es el programa de actividades de cada día, etc.).
• Hacer más familiar el ambiente, incorporando al mismo tiempo algunas pertenencias del paciente y objetos familiares.
• Brindar un nivel óptimo de estimulación ambiental (no excesivo como para favorecer la confusión, pero no tan callado que no distraiga al paciente de sus percepciones y pensamientos desorganizados), con medidas simples como mantenerle en un cuarto sin otros pacientes, tener encendida una radio o televisión de fondo y conservar la temperatura del cuarto relativamente constante.
• Ajustar el horario nocturno de los medicamentos y toma de signos vitales para proporcionar el máximo número de horas de sueño ininterrumpido.
• En la medida de lo posible, eliminar los objetos innecesarios del cuarto y asegurar la permanencia de un familiar las 24 horas del día para reorientar, tranquilizar y evitar que el paciente se lastime.
• Reducir las limitaciones sensoriales asegurándose de que el paciente conserve y utilice sus lentes, auxiliares auditivos y dentaduras.
• Mantener el nivel de actividad; los pacientes ambulatorios son invitados a caminar acompañados y los no ambulatorios a hacer ejercicios de movilidad, durante 15 min tres veces al día.
• Comunicarse con el paciente de manera clara y concisa, reorientando al paciente, identificando con frecuencia al personal y a los familiares que participan en su cuidado y utilizando palabras sencillas; hay que evitar el uso de términos médicos, y no saturar al paciente con demasiada información a la vez.
• Asegurar la continuidad del personal médico y paramédico para familiarizar al paciente con el equipo de atención.
• Informar y tranquilizar al paciente y a sus familiares durante y después del delirium para reducir temores y ansiedad, enfatizando que es un estado transitorio, reversible y no consecuencia de una enfermedad mental.
• Si es posible, motivar al paciente a participar en su autocuidado y tratamiento, además de evitar una reducción innecesaria en su funcionalidad e independencia.

El uso de restricciones físicas, como sujetar las manos y pies del paciente a la cama o usar barrotes laterales, es una medida que ante todo debe de evitarse, pues favorece la ansiedad, la desorientación, aumenta en forma considerable el riesgo de caídas y en algunos casos la mortalidad. La permanencia continua de un familiar al lado del paciente para evitar que se haga daño es una medida más efectiva, mucho más útil y menos mórbida.

Es importante educar a los familiares y personal de salud en contacto con el enfermo sobre el estado de delirium, sus causas posibles y las medidas terapéuticas y de apoyo instauradas, asegurando así su continuidad y eficacia. Un familiar bien informado es de gran utilidad e importancia en la atención del paciente. Los familiares son una fuente importante de información y apoyo, además de que, al egreso del paciente, ellos serán los encargados principales de vigilarlos y asistirlos durante su recuperación.

Imagen 17. La permanencia continua de un familiar a lado del paciente es mucho más efectiva para disminuir la ansiedad y la desorientación que causa el estado de delirium.

Tratamiento farmacológico

Se usa sólo durante el episodio, para revertir signos y síntomas psicóticos, tratar la ansiedad y agitación, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes. Se debe usar la mínima dosis durante el menor tiempo posible.

Imagen 18. Solo se utiliza tratamiento farmacológico cuando las anteriores medidas no han sido suficiente.

NEUROLÉPTICOS.

Neurolépticos de alta potencia:

De elección cuando se presentan síntomas psicóticos, tienen pocos efectos sedantes, no efectos hipotensores, pero tienen más efectos extra piramidales.

• A. HALOPERIDOL. Dosis total variable: 0,125-10 mg.
• Oral. Pico de acción 2-6 h.
• Dosis 0,5-5 mg (1, 2 ó 3 veces/día). 1gota=0,1 mg.
• I.M. Pico de acción 30-60 minutos.
• Dosis 0,5-5 mg. [1 ampolla=5 mg (1 ml)].
• Aunque no ha sido aprobado su uso iv, en UVI se ha visto que es seguro y eficaz.
• Efectos secundarios: distonías, acatisia, diskinesia tardías, síndrome neuroléptico maligno.
• Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg, V.O. o IM. pudiéndose repetir o doblar la dosis a intervalos de 30 minutos hasta control de la agitación.
• B. RISPERIDONA. (Risperdal ®)
• Tiene la ventaja respecto al anterior en los escasos efectos extra piramidales, pero limitado su uso por sólo disponer de la vía oral para su administración.
• Dosis inicial 0,5 mg/12 h, que se puede aumentar hasta 1-2 mg/12h.

Neurolépticos de baja potencia:

Comparados con los de alta potencia tienen menos efectos extra piramidales pero más efectos sedantes, más efectos anticolinérgicos (lo cual puede agravar el delirium) y cardiovasculares (hipotensión).

• A. TIORIDACINA (Meleril).
• Dosis 10-60 mg en 2-3 dosis/día.
• Máxima 100 mg/día [1 gota=1mg; Comprimidos 10,50,100 mg]
• B. LEVOMEPROMACINA (Sinogán).
• Dosis inicial 25-50 mg/d.
• Dosis total 25-200 mg/d.
• 1 gota=1mg. [Comprimidos 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]
• C. CLORPROMACINA (Largactil).
• Dosis inicial 25-50 mg/día.
• Dosis habitual 75-100 mg en 2-3 v/día.
• Dosis IM: 25-50 mg.
• 1 gota=1mg; [Comp. 25 y 100 mg. 1 ampolla=25 mg.]

BENZODIACEPINAS.

De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad o para asegurar el sueño. Es el fármaco de elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnóticos y alcohol, y son útiles como adyuvantes de los neurolépticos.

De elección las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg. En demencias puede haber respuestas paradójicas y aumentar el delirium.

El Midazolam(Dormicum) tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto, pero sin embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivación cuando se suspende, y con agitación paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes-hipnóticos, además produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad. Permite la administración iv, pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC.

CLOMETIAZOL (Distraneurine).

Uso en delirium por deprivación de alcohol. Distraneurine solución inyectable al 0,8%,500 ml: Comenzar con 24-60 mg/min (60-150 gotas minuto) hasta conseguir un sueño superficial; la dosis de mantenimiento varía de 4-8 mg/min (10-20 gotas min).

También tiene efecto hipnótico para asegurar el sueño.

OTROS. Uso más limitado y puntual para control de determinados síntomas.

• TRAZODONA: Golpeteos o alaridos.
• FISOSTIGMINA: Uso limitado en delirium por anticolinérgicos.
• CARBAMACEPINA: Agresión o hiperactividad, si hay alteraciones EEG.
• NARCÓTICOS, BETABLOQUEANTES: No claro efecto beneficioso.
• TIAMINA: im- iv en deprivación etílica, para prevenir Síndrome de Korsakoff.

4.9 Técnicas de registro y redacción de actividades de enfermería

Los cuidados de enfermería al ser una atención profesional el personal debe llevar a cabo una serie de registros como evidencia del cuidado especializado que se está brindando, al mismo tiempo garantiza calidad en la atención y una intercomunicación con los demás integrantes del equipo de salud para trabajar bajo un modelo multidisciplinario.

Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la población, por ello, los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia y relevancia,  conocer la adecuada forma de cumplimentación de los mismos, así como las repercusiones a nivel profesional fomentando el desarrollo de la profesión, como a nivel legal, conociendo la legislación y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo diario.

Las notas son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud actual. El número de profesionales de enfermería que hoy dan relevancia dentro de su ejercicio profesional al registro, es cada vez más elevado; sin duda el desarrollo legislativo ha contribuido a hacer conciencia en ellos de la importancia de la evidencia escrita de su trabajo como parte de la calidad del cuidado.

Por la falta de registros que describan los problemas que enfrentan los profesionales de enfermería en su práctica y los efectos de sus intervenciones, es imposible identificar y constatar lo imprescindible y específico que aportan a la atención de la salud de las personas, evaluar la naturaleza, eficacia, calidad y valor de los cuidados de enfermería.

La dirección de las reformas apunta a reducir el presupuesto para el cuidado de la salud y los costos cada vez mayores hacen indispensable la consideración de abordar los temas de productividad, relacionados con el dinero gastado en enfermería.

Estos registros involucran un compromiso por parte de enfermería ya que debe cumplirse reglamentación que maneja cada institución y normatividad vigente, para lograr un registro adecuado que a su vez sirva para aspectos legales, sobre todo al hablar del adulto mayor que son parte de la población vulnerable. Por ello partimos de la pirámide de la normatividad mexicana.

Esta normatividad comienza por orden jerárquico con la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos hasta la normatividad de cada institución para formar la siguiente pirámide:

Diagrama 4. Orden jerárquico con la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos hasta la normatividad de cada institución.

De acuerdo a la constitución mexicana en su artículo 4º. garantiza el derecho a la protección de la salud y en su artículo  5º. garantiza el derecho al ejercicio libre de cualquier profesión lícita y de acuerdo a la ley general de profesiones en su artículo 71 los profesionistas serán civilmente responsables de las contravenciones que cometan en el desempeño de trabajos profesionales, los auxiliares o empleados que estén bajo su inmediata dependencia y dirección, siempre que no hubieran dado las instrucciones adecuadas o sus instrucciones hubieren sido la causa del daño.

Esto señala que las acciones profesionales están reguladas y declaradas como un derecho para quien recibe esa atención en salud. En el caso del personal de enfermería, este cuenta con obligaciones claras de responsabilidad. Existen desviaciones como el dolo, la impericia y negligencia, de las cuales ya se ha visto en materias anteriores claramente su significado, el cual aplica a todas las áreas y tipos de población, en este caso al cuidado del adulto mayor.

Así también hay obligaciones como profesionales de la salud, que se enfocan a los medios donde el profesional de la salud deberá poner al servicio de su paciente sus conocimientos científicos, recursos técnicos y tiempo necesario. Se deben realizar acciones destinadas a cubrir el conjunto de cuidados necesarios para garantizar la seguridad del proceso de atención, a fin de evitar accidentes. Se debe evitar complicaciones previsibles a los pacientes y minimizar los riesgos por el uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos.

Finalmente se debe garantizar un resultado; esto no significa garantizar un estado de salud, sino el compromiso de obtener un fin determinado, prometer un resultado en donde el medio (cuidados de enfermería) y su fin (resultado) son evaluables. Todo esto sustenta las acciones de enfermería y se plasma en sus registros.

Registros de enfermería

Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente. Sirven para confrontar órdenes médicas y plan de cuidados de enfermería.

Estos registros tienen como objetivo consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna. Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.

Imagen 19. Los registros y la información recopilada son esenciales para convertir los cuidados en conocimiento científico.

Son fundamentales para:

1. Desarrollo de la enfermería:

La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejemos constancia de todas las actividades que llevemos a cabo en el proceso de cuidados.

Por lo tanto, sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, podremos transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.

2. Calidad de información:

La calidad de la información registrada, influye en la efectividad de la práctica profesional, por tanto, los registros de enfermería deben cumplir unos estándares básicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legítimas en la actuación del profesional sanitario.

Todas ésta normas para mejorar la calidad de información tienen como base, principios éticos, profesionales y legislativos fundamentales, como el derecho a la intimidad, confidencialidad, autonomía y a la información del paciente.

Los registros deben incluir:

• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.
• Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
• Conducta del paciente.
• Otras observaciones (Edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).

La forma de hacer los registros es la siguiente:

• Llenar el encabezado con: N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y número de la cama.
• Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz.
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas.
• Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
• Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.
• En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra error.
• Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado, hacer las anotaciones, en este orden: 1. Fecha, 2. Hora, 3. Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.
• Informar siempre las equivocaciones registradas.
• Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada vez que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
• Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
• Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
• Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad, no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.

Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.

Diagrama 5. Características de un Registro de Calidad.

En la medida en que los profesionales de enfermería den visibilidad a la forma como contribuyen al bienestar del paciente y puedan recuperar y analizar datos de su práctica, tendrán cada vez más herramientas para entrar a demostrar que los cuidados de enfermería marcan una diferencia y la forma como la producen.

Es la forma de debilitar supuestos muy cuestionados entre los enfermeros, como el que afirma que los pacientes reciben los mismos cuidados y se logran los mismos resultados en la atención, con personal menos capacitado (y por tanto menos costoso), pero mientras falten en documentos y en las estadísticas, los datos escritos que ilustren y representen con exactitud su práctica clínica, no se tendrán argumentos válidos para entrar a refutarlos y por tanto a desvirtuarlos.

4.10 Norma oficial mexicana NOM-004-SSA1-2012 del expediente clínico

Esta norma tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

Se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Además, maneja definiciones básicas tanto del expediente clínico, así como el llenado, más el manejo de la información contenida, esto es fundamental para el cuidado de enfermería sobre todo en el adulto mayor, por tanto, es fundamental plasmar de manera adecuada las intervenciones ya que como se ha mencionado es la evidencia del cuidado individualizada y especializada que fortalece las bases de la enfermería geronto-geriátrica y brinda los cuidados de calidad que se deben.

CONCLUSIÓN

La adaptación al envejecimiento no es tarea fácil para los adultos mayores y requiere que los profesionales que participan en su cuidado se caractericen por una muy especial vocación y amor al trabajo con este grupo etáreo, lo que se traduce en una actitud que transmite valores como: el respeto por el otro, la autonomía y la compasión para brindar cuidados humanizados al adulto mayor y que se extiende también a su grupo directo de cuidadores.

En esta unidad se trató de manera general el cuidado de enfermería a los adultos mayores tomando como base las técnicas y protocolos dirigidos a esta población. Además, se concretó el trabajo de enfermería en el proceso de atención donde se justifica la atención de enfermería ya que el adulto mayor requiere de un cuidado transdisciplinario efectivo, que incluya no sólo la recuperación sino también y, muy destacadamente, la promoción de su salud, el crecimiento individual y familiar.

Para lograr lo anterior se requiere de profesionales de enfermería que se destaquen por sus actitudes, habilidades y valores en el campo de la ética, la actitud humanitaria, la sensibilidad, el respeto, el amor al adulto mayor y el interés por el desarrollo profesional basado en la investigación continua.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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