Unidad didáctica 5: Aplicación del proceso de enfermería a la mujer durante el parto

INTRODUCCIÓN

En las primeras civilizaciones un hijo significaba un gran acontecimiento familiar y comunitario, cargado de una gran variedad de significados culturales, generalmente era cobijado con la protección de mujeres entrenadas llamadas parteras. A fines del siglo XIX y principios del XX dicha atención inicia su institucionalización con la finalidad de disminuir tanto muertes maternas como perinatales, la contraparte ha implicado trasladar un evento natural a una separación de la familia, estar en un ambiente a veces intimidante y despersonalizado, con poco vínculo afectuoso y a veces con graves consecuencias para la lactancia materna, es decir, el parto se volvió un acto médico-científico, con acciones rutinarias, reglas establecidas; lo cual en algunas Instituciones aún es visto como “parto=enfermedad”. Desde hace algunos años se ha trabajado para regresar al parto el hecho de ser un evento natural con la participación familiar en donde el nacimiento de un nuevo ser es motivo de alegría.

Imagen 1. Desde hace unos años se ha trabajado para regresar el parto como un evento natural con la participación natural.

En nuestro país, los programas de salud se vinculan estrechamente buscando obtener resultados de impacto en la salud materna y perinatal, se trata de consolidar acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades; Esto es, se alinean objetivos, estrategias y líneas de acción para materializar el derecho a la protección de la salud.

Diagrama 1. En nuestro país, los programas de salud se vinculan estrechamente buscando obtener resultados de impacto en la salud.

COMPETENCIA

• Elabora el proceso de enfermería en la atención de las mujeres durante el parto eutócico, a partir de un caso y dentro de un marco ético legal.

CONTENIDO

Entre los aztecas, el pueblo más civilizado de la altiplanicie, así como de otras culturas que existían en el país, el nacimiento de un nuevo ser se encontraba, como en todos los pueblos primitivos, en manos únicamente de mujeres, las cuales vigilaban los embarazos y asistían los partos y puerperios. Esta responsabilidad recaía en la Ticitl.

La OMS inició hace unos años un proyecto llamado Doula en donde existe el apoyo continuo de alguien capacitado. Doula es una palabra griega que significa “…. al servicio de la mujer”, provee dos atenciones: durante el parto (aumentando la probabilidad de un parto vaginal espontáneo) y en el postparto.

Actualmente la atención al parto y al recién nacido se realiza según protocolos de las Instituciones de salud. Sin embargo algo que debemos tener siempre presente es, que es un proceso fisiológico, que implica la expulsión del producto de la concepción del interior de la cavidad uterina del organismo materno, proceso que debe ser individualizado y humano.

5.1 Parto

Recordemos que la valoración de abdomen mediante las maniobras de Leopold nos permiten determinar situación, posición, presentación y encajamiento.

En cuanto a la valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), tenemos varias formas, las cuales facilitan conocer la frecuencia, ritmo e intensidad de la misma, ello permite evaluar el estado de salud fetal.

• Auscultación: Método para escuchar periódicamente los latidos del corazón, en momentos específicos, por medio de estetoscopio de Pinard o por medio de un transductor Doppler que convierte el latido en onda sonora.
• Monitorización Cardiaca Fetal (MCF): Registra de manera continua los latidos del corazón y puede ser: Interna (se coloca un electrodo en la parte del producto más cercada al cuello uterino de la madre, generalmente el sitio es la cabeza) o externa (se colocan dos cinturones uno detecta latido fetal y el otro mide duración e intervalo de las contracciones). Ambos arrojan un registro cardiotocográfico.

Tabla.1 Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal.

5.1.1 .1 Generalidades y valoración del parto

Existen varios conceptos en relación al parto:

• Parto normal o parto eutócico. Es de comienzo espontáneo y bajo riesgo, determinado al comienzo del parto, manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El trabajo de parto transcurre con una adecuada progresión. El niño nace entre las 37 a 42 semanas completas (a término). Después de dar a luz, tanto la madre como el recién nacido se encuentran aparentemente en buenas condiciones, con buena vitalidad y sin incidencias en el alumbramiento. El recién nacido no presenta signos de hipoxia y cuenta con peso óptimo (2500 g o más).
• Parto de baja intervención o natural: Se interviene en el proceso lo mínimo posible, siempre y cuando esté justificado por desviaciones de la normalidad.
• Parto inducido: Se provoca en base a distintas intervenciones farmacológicas y mecánicas, siempre y cuando no se haya iniciado de forma espontánea.
• Parto conducido o estimulado: Cuando se ha iniciado de forma espontánea y además requiere de intervenciones farmacológicas generalmente para correcciones de dinámica, ante una situación clínica.
• Parto instrumentado o distócico: Es cuando se requiere el uso de fórceps o instrumental obstétrico para su atención.

Cronológicamente:

• Parto a término: Acontece entre la 37 y 42 semanas de gestación.
• Parto pretérmino: Ocurre antes de las 37 semanas completas.
• Parto postérmino: El parto se presenta en ó tras la 42 semana de gestación.

Recordemos que al conjunto de fenómenos activos y pasivos que se desencadenan al final de la gestación se le conoce como trabajo de parto, el cual tiene por objeto la expulsión del producto de la concepción, el alumbramiento de la placenta y sus anexos a través del canal del parto. Para ello se produce lo que llamamos contracciones, su fisiología depende de:

• El miometrio, constituido por músculo liso regulado por el Sistema Nervioso Autónomo (SNA).
• Las modificaciones bioquímicas en el útero que le otorgan la capacidad de acortamiento/estiramiento (interacción de proteínas contráctiles: actina y miosina, reguladas por la fosforilación o desfosforilación de la cadena liviana de miosina).

Lo que otorga al miometrio la posibilidad de generar una fuerza multidireccional o sea una contracción adecuada, sin importar la posición y presentación fetal. Cabe mencionar que el útero en el embarazo puede llegar a cuadruplicar la longitud de su fibra muscular.

Sus componentes son:

• Tono de base (reflejo del tono pasivo de la fibra muscular uterina), debe mantenerse entre 8-12 ; de esta forma no repercute en el intercambio gaseoso entre sangre materna y fetal).
• Intensidad: presión máxima de la contracción
• Duración: período de tiempo en el que la presión intraútero se encuentra por encima del tono de base y consta de:
  • Una fase de ascenso rápido.
  • Un punto de máxima intensidad o acmé.
  • Una fase de descenso o relajación.

Diagrama 2.Características de la contracción uterina.

Diagrama  3. Como tomar el tiempo de las contracciones.

Diagrama 4. Como tomar el tiempo de las contracciones.

• Frecuencia: corresponde al número de contracciones en un periodo considerado normalmente en 10 minutos y variable dependiendo de la fase.

Diagrama 5. Unidades Montevideo.

Tabla 2. Unidades Montevideo.

El partograma es la herramienta que posibilita registrar el trabajo de parto, esto es, una representación gráfica en un plano cartesiano (cuadrícula) que permite monitorizar a partir de curvas, la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.

Friedman en 1954 establece los primeros registros del partograma, y dio pie a la existencia de diferentes formatos, sin embargo, la OMS ha trabajado en la unificación del gráfico.

A pesar de los avances científicos aún se desconoce con precisión las causas por los cuales se desencadena un parto, sin embargo los protagonistas en el proceso son:

• Factores maternos: liberación de oxitocina, prostaglandinas, factores físicos y mecánicos de la fibra muscular uterina y el proceso de maduración que implica aspectos bioquímicos.
• Factores fetales: los estudios hablan de que puede ser su madurez, su crecimiento y bioquímicamente la producción de ACTH (adrenocorticotropa) y de precursores de estrógenos, así como el estrés fetal.
• Factores ovulares: hormonas fetoplacentarias, como estrógenos, progesterona, líquido amniótico y placenta.
• Factores uterinos; las contracciones, así como las particularidades propias del útero anatómicamente ( fondo, segmento inferior y cuello)

Los elementos que intervienen por ende en el parto son el feto, el útero y el canal del parto.

• El feto, producto, o también denominado pasajero (implica conocer aspectos de la estática fetal y cabeza fetal).

Diagrama 6. Cráneo normal del recién nacido.

Diagrama 7. Diámetros Fetales.Diagrama 8. Estática Fetal.

Tabla 3. Nomenclatura Obstétrica.

Luego entonces para diagnosticar la estática fetal usamos la exploración vaginal (tacto) y las maniobras de leopold, estas últimas ya revisadas anteriormente.

• Útero, que funge como motor mediante la actividad uterina, las contracciones musculares fisiológicas, involuntarias y
• El canal del parto ( blando y óseo)

El canal de parto es un conducto osteo-músculo-ligamentoso.

Tabla4. Conducto osteo-músculo-ligamentoso.

Aquí es importante recordar los Planos de Hodge donde las coordenadas obstétricas permiten situar la cabeza fetal durante el trabajo de parto, esto es delimitar presentación y valorar progresión (descenso), son cuatro:

Diagrama 9. Planos de Hodge.

Precisando aún más los planos de Hodge:

1. Primer Plano: Es una línea recta que va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica. Cuando el polo fetal llega a este plano, la presentación está móvil.
2. Segundo Plano: Es una línea paralela a la anterior que va desde la 2ª vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis Cuando la presentación lo alcanza esta fija.
3. Tercer Plano: Es una línea paralela a las anteriores que pasa por las espinas Cuando la presentación llega a este plano se considerará encajada.
4. Cuarto Plano: Paralelas a las anteriores pasan por el vértice del hueso La presentación está profundamente encajada.

Paralelos entre sí los planos, permiten conocer a qué altura de la pelvis se encuentra el polo fetal.

En cuanto al canal blando recordemos que no es posible observarlo durante el embarazo, sin embargo toma visibilidad en el proceso de maduración y dilatación, anatómicamente:

• Consta de una serie de estructuras musculoaponeuróticas las cuales confluyen hacia el exterior y la cierran en dos planos musculares en la parte más externa: Plano superficial: músculo bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial del periné y esfínter del ano y un plano profundo: elevador del ano, pubococcígeno e ileococcígeo.
• Está constituido por: El segmento uterino inferior, el cuello, la vagina y el periné.

Recordemos la formación del segmento inferior:

Diagrama 10. Formación del segmento inferior.

5.1.2 Etapas

Cuando hablamos de la atención del parto hacemos referencia a la provisión de cuidados de Enfermería, lo que implica evitar al máximo medicación innecesaria y evitar la morbimortalidad materno-fetal. Es importante realizar un plan de atención de enfermería en donde se consideren las expectativas (inquietudes) de la paciente sobre el mismo, sin olvidar que se encontrarán sujetos a la situación clínica en la evolución del parto.

Es importante que tengamos claro la biomécanica del parto, ello implica que el fundamento está en la primera Ley de Newton, “Un cuerpo se pone en movimiento cuando es empujado, arrastrado o sometido a una fuerza”. Por ende la salida del producto de la concepción del vientre materno está sometido a las leyes de la física y la biomecánica, donde hay fuerzas de empuje y fuerzas de resistencia.

El conocimiento de ello impacta en las posiciones que la paciente puede adquirir durante el trabajo de parto, favoreciendo su evolución durante la dilatación y periodo expulsivo, su evolución durante la dilatación y periodo expulsivo con contracciones uterinas más eficaces, disminución de cesáreas y de episiotomías.

Revisemos las etapas del trabajo de parto 

Primera etapa o de dilatación y borramiento

En primera instancia durante esta fase denominada “Dilatación y borramiento” es menester mantener informada a la familia y paciente sobre las características de esta etapa de forma clara, concisa, respetuosa y suficiente, manteniendo con ello la tranquilidad. A la gestante es menester mantenerla en un ambiente tranquilo, apoyarle con técnicas de respiración y relajación, masaje lumbar y comentarle los cambios en su situación. La atención al parto se debe realizar bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico pero también complejo. Se caracteriza por una actividad rítmica acompañada de borramiento y dilatación cervical (que permiten valorar la normalidad o anormalidad del desarrollo del parto) y del descenso del feto a través del canal del parto.

En la primípara puede tener una duración de 8 a 20 horas y en la multípara de 5 a 14 horas. Requiere de tres elementos: dinámica uterina regular, coordinada y eficaz, la capacidad pélvica adecuada y canal blando normal y por último el tamaño y estática fetal adecuados.

En esta etapa se tienen tres fases:

• La primera fase de la primera etapa del trabajo de parto se denomina la fase latente, cuando las contracciones empiezan a volverse más frecuentes (por lo general, cada 5 a 20 minutos) y algo más El cuello uterino se dilata (se abre aproximadamente hasta tres o cuatro centímetros) y se borra; la intensidad de la contracciones moderada, y tienen una duración de entre 15- 20 segundos. Generalmente es la más larga y variable, da inicio con lo que llamamos “pródromos”.
• La segunda fase es la fase activa está definida por la dilatación del cuello uterino de 4 a 7 centímetros. Las contracciones se vuelven más prolongadas, intensas y frecuentes (por lo general, cada 3 ó 4 minutos).
• La tercera fase se llama transición y es la última. Durante la transición, el cuello uterino pasa de 8 a 10 centímetros. Las contracciones suelen ser muy intensas, duran entre 60 y 90 segundos, y se presentan cada pocos Durante esta fase, la mayor parte de las mujeres sienten la necesidad urgente de pujar. En la mayoría de los casos, las fases activa y de transición son más cortas que la fase latente.

Tabla 5. Fase de transición.

Las características del líquido amniótico son esenciales para determinar la existencia de complicaciones:

• Normal: Líquido transparente de olor Sui Generis.
• Meconial: Color verdoso, turbio, Habla de Sufrimiento fetal, o presentación pélvica.
• Hemático: Color rojo o vino, Datos de patología placentaria Desprendimiento prematuro o placenta previa.
• Purulento: que puede ir de blanquecino, amarillento, grumoso, espeso o fétido, invariablemente sería un proceso infeccioso.

La participación de enfermería va desde el soporte emocional adecuado, vigilancia, instalación de venoclisis, administración de medicamentos, participación y exploración física obstétrica, así como siempre, mantenerla en un estado satisfactorio de higiene y confort, no olvidar las necesidades del aspecto cultural. Practicar el menor número posible de tactos vaginales y no restringir la ingesta de líquidos. Se ha restringido el uso de enema y rasurado.

Los signos inminentes de parto son: aumento del fluído hemático; hiperventilación; temblores, calambres en piernas; aumento de la sensibilidad al tacto; agitación, inquietud constante e irritabilidad, sensación de desconcierto, frustración o enfado; petición de analgesia; hipo, eructos, náusea o vómito; perlas de sudor en labio superior o frente; aumento de la presión rectal y deseo de defecar.

Segunda etapa o de expulsión

Se refiere al intervalo entre la dilatación completa (10 cm) y el nacimiento, se caracteriza por descenso de la presentación.

• Fase temprana o no expulsiva: la dilatación se ha completado pero no hay deseos de
• Fase avanzada o expulsiva: la gestante presenta sensación de pujo en cada contracción, tiene sensación de presión en el recto, que se acompaña del deseo de defecar, puede aparecer náusea y/ o vómito; periodo de duración El riesgo en este periodo es acidosis fetal.
  • Las contracciones uterinas son complementadas con la musculatura voluntaria, en donde de forma simultánea a la contracción la paciente detiene su respiración, cierra su glotis, afianza sus pies e inspira, retiene y contrae el diafragma y los músculos abdominales, para empujar hacia abajo el feto pelvis.
  • Puede quejarse de intensa presión sobre su recto o dolores que se irradian a lo largo de sus piernas (presión sobre el plexo nervioso sacro o sobre el nervio obturador).
  • Comienza a abrirse el ano, dejando expuesta su pared anterior y puede verse la cabeza del feto en el interior de la vagina que con cada contracción se vuelve un poco más visible, retrocediendo un poco entre las contracciones y avanzando ligeramente presionando sobre la pared posterior de la zona inferior de vagina, entonces el periné se adelgaza y se estira, su piel se tensa y se vuelve brillante, hay una sensación como de “estallido” y un deseo de empujar aún sin contracción.
  • Se observa la cabeza del bebé entre los labios distendidos quedando a la vista las protuberancias parietales.
  • Los movimientos principales en el parto son siete: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.

Diagrama 11. Expulsión fetal.

Diagrama 12. Expulsión fetal:Labores, temprana y activa, transición.

• Protección del periné. Cuando la cabeza fetal corona y el parto es inminente, la mano del profesional sanitario es utilizada para mantener la cabeza flexionada para controlar el parto, evitando una expulsión Valorar la distensibilidad del periné y su posible capacidad para dejar pasar la cabeza fetal, sin desgarre.

Diagrama 13. Protección del periné.

Existe un procedimiento denominado episiotomía, se restringe a indicaciones fetales y maternas específicas, es una incisión en el cuerpo perineal, realizada en el segundo estadio del parto. Se practica en el momento en que la presentación atraviesa la extremidad inferior del conducto del parto y en el acmé de la contracción. Antes de realizarla se infiltra el periné con anestésico local (lidocaína al 1 %), en forma de abanico (se requieren tres líneas de infiltración).

Las posibles indicaciones son: Periné rígido que impide el parto, cuando un desgarro extenso es inminente, distocia de hombros o pélvico, episiotomías previas, para acelerar el parto por cambios en la FCF, parto prematuros, producto macrosómico, entre otras.

Sus contraindicaciones: Relajación y flacidez del piso pélvico, condilomatosis florida con compromiso vulvo-perineal, fístula recto-perianal, antecedente de perineoplastia, entre otras.

Los tipos de episiotomía son: Media, lateral y mediolateral. Se inicia la episiorrafia hasta producirse el alumbramiento. Continuando en el periodo expulsivo, una vez que ha salido la cabeza se limpian las secreciones de nariz y boca (con compresa estéril, se aspiran secreciones), se palpa alrededor del cuello buscando circular del cordón (se desenrolla sobre la cabeza o si no es reducible, se pinza doblemente y se secciona).

• Expulsión fetal: Toda vez que han sido expulsados los hombros (primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el periné), el resto del cuerpo no presenta dificultad alguna en su paso por la pelvis.

Diagrama 14. Expulsión fetal.

• Para la extracción del tronco, se tira con fuerza lentamente, siguiendo el eje longitudinal de la pelvis, para las caderas, primero se deja salir la cadera anterior por debajo de sínfisis, bajando el tronco y la posterior sale levantando el tronco.

Producido el nacimiento, es momento de valorar en el niño: llanto vigoroso, buen tono, líquido amniótico y favorecer el contacto inmediato madre-hijo. Evitar la pérdida de calor con el contacto de la piel de su madre, secar la superficie corporal incluido el cuero cabelludo.

Para inducir la respiración generalmente basta la estimulación que se realiza al secarles, no obstante se puede frotar la espalda del niño con una compresa templada en sentido caudocraneal o dar palmadas suaves en las plantas de los pies.

Tras el parto existe una transferencia neta de sangre de la placenta al feto:

• Aproximadamente al minuto se produce el espasmo de la arteria umbilical mientras que las venas umbilicales permiten el paso de sangre hasta los 3 minutos posteriores al nacimiento.

El retraso en el pinzamiento del cordón (pinzamiento tardío), permitirá incrementar el volumen de transfusión. Por ellos tras la primera valoración de ser favorable, se procede a la sección del cordón umbilical cuando deja de latir (se comprueba palpando en la base del cordón, se sitúan 2 pinzas Kocher y se corta en medio).

Los cuidados de enfermería implican la asistencia en las mejores y máximas condiciones de asepsia y antisepsia, vigilancia del estado materno y fetal, informar sobre la evolución, de ser necesario sondaje vesical evacuador, vigilar se realice o realizar una adecuada protección del periné minimizando el riesgo de desgarros, masaje continuo de vulva y periné para evitar la edematización de la zona y la consecuente pérdida de elasticidad de los tejidos, puede ejercerse presión sobre el fondo uterino con la intención de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningún caso como medio para facilitar el descenso de la presentación.

Debemos recordar que los pujos son de origen reflejo, por ello el empuje a la paciente es cuando la dilatación es completa, debe coincidir con la contracción, a ella se le pide contraer la prensa abdominal y hacer fuerza como si intentara defecar. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible. Entre contracciones se debe descansar. Un mal pronóstico es la falta de progreso y detención del descenso. Debemos recordar que los pujos son de origen reflejo el empuje.

Tercera etapa: Alumbramiento 

Esta abarca desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta y membranas: La retracción uterina tras el parto reduce considerablemente el lecho placentario (aproximadamente ¼ del tamaño que tenía) consecuentemente la placenta dobla hacia su interior separando los vasos sanguíneos del espacio intervelloso provocando así una hemorragia retroplacentaria, que la separa posteriormente. El tiempo puede variar porque las membranas tardan más en desprenderse de la decidua subyacente, por ello su manejo puede ser:

• Expectante: Se esperan los tres signos clásicos de separación
  • Alargamiento de la porción visible del cordón umbilical.
  • Sangre por la vagina que implica la separación de la placenta de la pared uterina.
  • Cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, la elevación de la altura del fondo deja que se separen la placenta y las membranas sin intervención.

Una vez que los signos indican que la placenta se halla en la vagina, se realiza una tracciona ligera y constante del cordón hasta su salida.

• Activa: Mediante agentes uterotónicos (oxitocina, ya sea en el momento de la extracción del hombro anterior o de la salida completa del producto), se ha visto que su efecto es a los 2 o 3 minutos lo que reduce significativamente las hemorragias del alumbramiento y la duración de este tercer periodo del parto
  • Técnicas de tracción controlada del cordón.
• Maniobra de Credé: el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano.
• Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversión uterina y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón. considerada peligrosa, si la placenta no está completamente desprendida.
• Alumbramiento manual: cuando se supera el tiempo máximo de espera: alumbramiento espontáneo (>30 minutos) o terapeútico (>20 minutos). Por lo cual se introduce la mano en el útero, (bajo anestesia general o regional y eventual espasmolisis); desprendiendo la placenta con el borde cubital de la mano y extrayéndola.

Imagen 1. Maniobra de Credé.Imagen 2. Maniobra de Brandt-Andrews

Toda vez que la placenta es expulsada al igual que las membranas ovulares, se procede a su revisión, buscando la integridad (si se rompen, debe utilizarse una pinza de Foerster y traccionar ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su total extracción). Se palpa la placenta revisando superficie fetal y materna (cotiledones rotos y sangrantes).

Imagen 3. Placenta.

Si no se tuvo la correcta protección del periné, o ante ausencia de episiotomía, Los tipos de desgarros pueden ser:

Tabla 6. Tipos de desgarros.

Cuarta etapa: Recuperación

También llamada período de hemostasia. Incluye las dos horas siguientes al alumbramiento. Se produce la relajación uterina y puede presentarse un proceso hemorrágico.

Se revisa el periné (y el canal del parto si hay un sangrado), para proceder a la sutura necesaria. En caso de episiotomía la episiorrafia debe realizarse de forma rápida y cuidadosa evitando pérdida innecesaria de sangre y con material sintético reabsorbible.

Se comprueba el sangrado y que se forme el “globo de seguridad” uterino (útero se reduce, contrae y su consistencia está aumentada, el fondo se localiza 2 traveses de dedo por debajo del ombligo y se palpa fácilmente).

La paciente puede presentar temblor, dolor, hambre, además de molestia perineal y posible dificultad para orinar.

Es menester evitar la hipotonía, mantener la venoclisis permeable, vigilar signos vitales.

5.1.3 .3 Medidas farmacológicas

Los fármacos más utilizados son: los tocolíticos, corticoides, antibióticos y analgésicos.

• Tocolíticos: su objetivo es inhibir las contracciones uterinas para tratar de retrasar el parto pretérmino (48hrs, para inducir la maduración pulmonar). La actividad útero-inhibidora avalada por evidencia científica son: Antagonistas de la oxitocina, antagonistas del calcio, inhibidores de prostaglandinas y beta-miméticos.
• Antibióticos: Su uso es en situaciones de corioamnionitis o si se encuentra justificado por otra causa.
• Corticoides: Usado en embarazo con APP por lo que es un tratamiento prenatal para acelerar la madurez pulmonar-fetal y con ello reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio Indicado generalmente en la SDG 24 a la 34.
• Analgésicos: Para disminuir el dolor.

5.2 Unidad de tocología

Se denomina así al conjunto de áreas, espacios y locales donde se valora, prepara, vigila y atiende a la mujer embarazada, así como a su producto. La unidad tocoquirúrgica, es el conjunto de áreas, espacios y locales en los que se efectúan acciones operatorias de tipo obstétrico. Una característica de estas unidades, es la continuidad entre sus áreas para otorgar una atención integral del binomio. Todas ellas deben tener tomas de aire y oxígeno, equipo de paro y reanimación.

Área de Admisión:

Ubicada de manera independiente a la atención del servicio de urgencias.

De dimensiones suficientes para contar con mesa de exploración ginecológica, camilla, mesa de pasteur, material y equipo electromédico.

Preferentemente con un baño y regadera anexo.

Área de Labor

Es un espacio físico en donde llevamos a cabo la vigilancia y evolución del trabajo de parto. Debe tener una cama (o camilla), que permita la movilidad de traslado, así como material y equipo electromédico requerido para la atención (entre ellos tococardiografo).

Puede tener cubículos separados por cortinas plegadizas u otro sistema para resguardar la individualidad de la paciente.

El espacio debe permitir en todo momento la movilidad. Es menester cuente con lavabo contiguo.

Área de Expulsión 

Espacio físico donde se atiende a la parturienta, aséptico al iniciar la expulsión, y al producto.

Debe disponer del material y equipo indispensable para ambas atenciones. Ello abarca la atención inmediata y de reanimación.

Área de recuperación

Este espacio se destina para la mujer que ha tenido algún procedimiento gineco- obstétrico en ella se busca precisamente su recuperación y la estabilización de sus signos vitales.

Debe incluir el área de trabajo para el personal de salud, cubículo para aislamiento, y área para atención de recién nacido con cuna térmica e incubadora. Así como material y equipo electromédico (bomba de infusión, mesa pasteur, clave azul, monitor de signos vitales entre otros).

Unidad de tococirugía

Área tocoquirúrgica

Puede encontrarse dentro de la infraestructura o en continuidad a la tocología, siempre lo más independiente posible para disminuir el tráfico hacia las otras salas. Debe contar con el equipo necesario para las actividades quirúrgicas, atención de recién nacido y por ende recuperación post anestésica.

Clasificación en cuanto a restricción para transitar en las áreas de tocología y tococirugía.

• Zona restringida: Sala de operaciones y pasillo de acceso a ésta. Se localiza el lavabo para lavado quirúrgico. Se requiere uniforme quirúrgico completo, uso de gorro y botas.

• Zona semi restringida: Área por donde ingresa la paciente a través de camilla para transportarle a sala de operaciones o de recuperación. Incluye área de enfermería. se transita con uniforme completo y dependiendo de su localización o distribución arquitectónica se requiere de gorro y
• Zona no restringida: área externa a la unidad quirúrgica, por lo que no se requiere uniforme quirúrgico por ejemplo área de vestidores y descanso:

La subceye requiere del espacio arquitectónico de características específicas para la guarda momentánea de material, ropa y equipo estéril; en algunos casos el lavado, preparación y esterilización. Debe estar en continuidad a la CEYE (central de equipos y esterilización), a tococirugía y tocología.

Personal

El recurso humano dependerá del nivel de atención, del indicador establecido en dicho nivel y para cada área existente.

5.3 Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

La atención de enfermería en el parto se encamina a prevenir y/o detectar complicaciones en cada una de las etapas, mediante la valoración del estado general, constantes vitales, evaluación del dolor, pérdidas de líquidos, pérdidas hemáticas, entre otras.

La atención individualizada será en base al tipo de paciente y su situación personal.

Recordemos que el parto es un fenómeno en el que los factores fisiológicos, sociales, culturales y psicológicos interaccionan con la historia personal y familiar de la mujer.

La parturienta tiene que lidiar consciente e inconscientemente con esa gama de factores, pudiendo vivir una experiencia positiva, que se refleja en la sensación de fuerza y poder, o una experiencia cargada de sensaciones negativas que pueden manifestarse en diferentes áreas de la vida.

La vivencia de esta historia emocional, cultural y social de la mujer hace que su experiencia sea individual y única en cada parto. Sin embargo, esto no se restringe sólo a cómo la mujer atribuye significados, sino que también a cómo la experiencia misma acontece.

El internamiento en una institución hospitalaria se torna en otro elemento de gran impacto emocional que influye en la dinámica psíquica, ya que la mujer tiene que lidiar con un lugar y con personas desconocidas, con culturas y normas diferentes, donde ella deja de ser sujeto, pasa a estar sujeta al conocimiento y al poder médico, recibiendo cuidados que se asemejan a los cuidados que se otorgan a los enfermos.

La atención y acompañamiento ayudan a la mujer a pasar por esta experiencia propiciándole beneficios físicos y emocionales. Esos beneficios ya fueron reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) quien enfatiza el apoyo emocional como una forma de promoción de un buen parto y en consecuencia, de la salud en general.

Podrás revisar en internet información precisa respecto a la descripción del proceso enfermero en el trabajo de parto. Un Ejemplo es: Actividades de enfermería

CONCLUSIÓN

En esta etapa el respeto a los derechos de la embarazada es fundamental procurando un trato respetuoso y humano. La actividad uterina debe valorarse globalmente teniendo en cuenta todos los factores anteriormente descritos: tono de base, intensidad, duración y frecuencia.

Se considera que un desgarro puede ser menos doloroso que una episiotomía y también cicatrizar mejor. El material, equipo e instrumental mínimo necesario en las diferentes áreas de la unidad de tocología y tococirugía puedes revisarlo, además de la NOM, en el documento de certificación de hospitales.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

• Vázquez Lara, Juana María y Luciano Rodríguez Díaz. Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Humanos. Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional. Alcalá, 56 28014 Madrid. Ministerio de sanidad servicios sociales e igualdad.
• Ramírez ,V. Tema O-10: Conducción clínica del parto eutócico, analgesia y anestesia obstétricas. Consultado el Febrero, en :
• http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O- 10%20(2006).pdf
• Universidad libre. Protocolo de trabajo de parto. Corporación COMFENALCO Valle.
• Santiago de Cali, junio de
• Vigilancia y manejo del trabajo de parto Evidencias y recomendaciones Catálogo maestro de guías de práctica clínica:imss-052-08. [Fecha de acceso: 14 de Septiembre del 2014]. URL disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_ VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_EyR.pdf
• Enf. Elsa Zavala Espíndola Lic. Enf. Leticia de la Rosa Ruíz Lic. Enf. María de la Paz Herrera Bravo et.al. Materno infantil.org. Modelo de Atención de Enfermería Obstetrica. [Internet] México, 2009. Secretaría de Salud [Fecha de acceso: 10                         sep      2014]. Disponible: http://www.maternoinfantil.org/archivos/smi_D263.pdf