Unidad didáctica 8: Cuidados de enfermería para favorecer el reposo/sueño

INTRODUCCIÓN

Para las personas que padecen un proceso de enfermedad la necesidad de descanso y sueño aumenta, pues la situación patológica implica un gasto extra de energía. La enfermedad, con las preocupaciones que conlleva, en muchas ocasiones influye sobre el patrón descanso-sueño, alterándolo. La mayoría de los pacientes no descansan ni duermen bien durante su estancia en el hospital, unas veces por el proceso patológico que está viviendo la persona, y en otras ocasiones no tiene nada que ver con su enfermedad, sino con causas ambientales como pueden ser el ruido, la iluminación, falta de intimidad, interrupciones por procedimientos terapéuticos, etc. En esta unidad se analiza la fisiología del sueño y los factores que afectan el sueño-reposo en las personas, se valoran los problemas o alteraciones en el sueño; se estudian los diagnósticos de enfermería relacionados; así como las técnicas y procedimientos para el control y recuperación de éste.

COMPETENCIA

Tabla 1. Competencias.

CONTENIDO

1. Fisiología del Sueño

El descanso y el sueño son necesidades fisiológicas que han sido manejadas análogamente. El descanso es sinónimo de reposo o relajación, y es un estado de quietud e implica la liberación de tensión emocional y molestias físicas. El sueño, principal forma de descanso, es la suspensión normal periódica de los procesos integrativos (consciencia y vida de relación) por la interrupción de estímulos aferentes sensoriales y eferentes motrices. O también es, un período de disminución de la viveza mental y la actividad física formando parte del patrón diario rítmico de todos los seres vivos.

El sueño es el estado fisiológico con pérdida del conocimiento, del cual puede despertar el individuo con estímulos sensoriales u otros. Es una respuesta adaptativa que aumenta la oportunidad de supervivencia y está regido por factores psicológicos, sociales y biológicos.

El sueño, como parte del ciclo vigilia-sueno, es una de las formas para recuperar la energía perdida durante el día y, por tanto, generan descanso físico y mental. Los ritmos fisiológicos o ciclos circadianos son patrones repetitivos de actividades cada 24 h aproximadamente, en condiciones normales, como el sueño, la glucemia, la capacidad sensorial, minerales en sangre, entre otros. Estos pueden tener variabilidad individual e influencia del ambiente externo.

Los impuestos dolorosos y de sensibilidad propioceptiva influyen en la porción mesencefálica del sistema reticular activador, produciendo un estado normal de vigilia. El encéfalo tiene una actividad eléctrica que varía ante cualquier excitación y se manifiesta en ondas cerebrales, percibidas en el electroencefalograma. Estas se clasifican en α, β, θ y δ; las dos primeras están presentes en estado de vigilia, actividad mental, estados tensionales, por frustraciones y trastornos cerebrales.

Los efectos fisiológicos en el estado de vigilia son los relativos a la actividad simpática; y en el estado de sueno hay restablecimiento del equilibrio entre los centros neuronales, disminución de actividad simpática y aumento de actividades parasimpáticas.

El sueño es la suspensión normal periódica de los procesos integrativos (conciencia y vida de relación) que se desarrollan en la corteza cerebral debido a la interrupción de estímulos aferentes sensoriales y eferentes motrices. Produce anulación del consciente de la atención de la interpretación intelectiva y de la iniciativa motriz; sin embargo, se conservan activos varios reflejos o movimientos involuntarios.

Los ciclos de sueño aparecen de 4 a 6 veces en el curso de una noche; cada ciclo dura de 90 a 120 min. El tiempo requerido para la vigilia es de 15 a 18 h, y para dormir es variable:

En recién nacidos 14 a 18 h
En niños 10 a 14 h
En adolescentes y adultos de 7 a 9 h

Las fases de sueño son:

Sueño normal; de movimientos oculares lentos (no-MOR) o de ondas cerebrales lentas. Se caracteriza por lentitud y sincronización de ondas. Según su profundidad tiene cuatro estadios:

Fase I, Inicia con sopor o adormecimiento. El ritmo α se torna irregular (8 a 13 ciclos por segundo); estas ondas están presentes en la vigilia y en la actividad cerebral moderada. Existe relajación muscular y disminución respiratoria.
Fase II, Sueño ligero: aparece aproximadamente a los 10 min del estadio I. Aparecen husos o ráfagas de ondas de 12 a 14 ciclos/seg entrecortados por una gran onda lenta.
Fase III, Periodo de transición con disminución de ondas cerebrales, desaparición de husos de sueno ligero, y aparición de ondas δ de 2 a 3 ciclos/seg Aumenta el tono vagal, el relajamiento muscular es casi total por la inactividad del número de impulsos aferentes. Si se despierta al individuo en este estadio, presenta desorientación en tiempo y espacio.
Fase IV, Sueño profundo: descenso de la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal. Este sueño propicia descanso y restablecimiento del organismo.

Imagen 1. Sueño profundo, este sueño propicia descanso y restablecimiento del organismo.

Sueño paradójico o de movimientos oculares rápidos (MOR): Dura de 5 a 20 min en los que aparecen desincronizadas las ondas β y δ. Existe actividad mental tan intensa como en el estado de vigilia, requiriendo por esto mayor consumo de oxígeno. Hay dificultad para despertar; el tono muscular se deprime, las frecuencias cardiaca y respiratoria son irregulares y los movimientos oculares son rápidos En esta etapa se producen los sueños o sucesión de imágenes y símbolos relacionados con experiencias vivenciales que revelan pensamientos y sentimientos del individuo; su interpretación permite conocer conflictos entre el consciente y el inconsciente, y su ausencia puede ocasionar irritabilidad, polifagia y nerviosismo.

Son trastornos del sueño:

Insomnio: falta de sueño o cambio notorio en el patrón percibido de sueño.
Hipersomnia: sueno excesivo patológico.
Narcolepsia: accesos recidivantes irresistibles de sueño profundo.
Pesadillas: sueños angustiantes con contenido terrorífico (terrores nocturnos)
Enuresis nocturna: micción involuntaria que se presenta en la etapa IV del sueño profundo. Es frecuente en infantes y adolescentes por estrés o problemas físicos.
Sonambulismo: realización de actos o deambulación durante el sueño profundo en el estadio IV.

Diagrama 1. Ciclos del sueño.

Funciones del sueño

El sueño ejerce efectos fisiológicos tanto sobre el sistema nervioso como sobre otras estructuras corporales.

Las personas que duermen poco tienden a estar irritables, a concentrarse mal, y experimenta dificultades para tomar decisiones.

2. Patrones Normales y Necesidades del Sueño

Recién Nacidos

Duermen de 16 a 18 hrs al día.
Sueño NREM
Sueño REM

Lactantes

Duermen hasta 22 hrs. al día otros de 12 a 14 hrs diarias.
De 20 al 30% del sueño es REM.

Niños Pequeños

De 10 a 12 hrs. al día.
Aproximadamente del 20 al 30% del sueño es REM
La necesidad de siestas va disminuyendo gradualmente.
El sueño-vigilia normal se establece entre los 2 ó 3 años.

Preescolares

Necesita de 11 a 12 hrs. de sueño cada noche.
Las necesidades de sueño fluctúan según la actividad del niño.
No les gusta el momento de ir a la cama.
El niño de 4 a 5 años puede volverse irritable al no satisfacer esta necesidad.
Requieren rutinas al momento de acostarse.
Se despiertan frecuentemente en la noche.
El sueño REM sigue siendo del 20 al 30 % mayor que en los adultos

Escolares

Duermen de 8 a 12 Hrs. cada noche.
Los niños de 8 años necesitan por lo menos 10 Hrs. de sueño por la noche, pero a medida que crecen necesitan menos horas de sueño.
Siguen presentando pesadillas las cuales disminuyen con la edad.

Adolecentes

Requieren de 8 a 10 hrs cada noche.
Modifican su patrón del sueño.
El sueño REM supone que es aproximadamente del 20%.
Los jóvenes empiezan a sufrir poluciones nocturnas.

Adultos jóvenes

Ciclo sueño-vigilia.
Estilos de vida muy activos.
Se piensa que necesitan de 7 a 8 Hrs. de sueño.

Adultos de mediana edad

Patrones de sueños establecidos.
Suele dormir de 6 a 8 Hrs. por noche.
Aproximadamente el 20 % es REM.
Aumente el número de veces que se despiertan y la fase IV va disminuyendo.

Ancianos

Duermen unas 6 hrs. por noche.
Aproximadamente el 20 a 25 % es sueño REM.
El sueño de Fase IV está muy disminuido y en algunas ocasiones falta.
El primer sueño REM es más largo.
Se despiertan muy a menudo en la noche y les cuesta trabajo conciliar el sueño.

3. Factores que afectan el Reposo-Sueño

Tanto la calidad como la cantidad del sueño se ven afectadas por una serie de factores.

Cantidad: Tiempo total que duerme el individuo

Calidad: Implica la capacidad individual de permanecer dormido.

Edad: Es uno de los factores más importantes que afectan las necesidades de sueño y reposo de una persona. Las variaciones del patrón de sueño se producen con la edad.
Ambiente: Cualquier cambio en el nivel de ruido ambiental puede dificultar el sueño. La ausencia de los estímulos usuales o la presencia de estímulos no familiares pueden evitar que las personas duerman. La mayoría de las personas duermen mejor en su ambiente hogareño.
Fatiga: Se cree que una persona que esté moderadamente fatigada suele tener un sueño reposado. Cuanto más cansada está la persona, más corta es la primera etapa de sueño paradójico. A medida que la persona descansa, los periodos de sueño REM son más largos.
Estilo de vida: Una persona que trabaja en diferentes turnos debe reorganizar actividades y adaptarse. El ejercicio moderado puede conducir al sueño, pero el exceso puede retrasarlo. La capacidad de relajarse antes de ir a dormir.
Estrés psicológico: La ansiedad y la depresión frecuentemente alteran el sueño, así como los problemas personales y preocupaciones.

Imagen 2. La ansiedad y la depresión alteran los ciclos del sueño.

Alcohol y Estimulantes: El exceso de alcohol altera el sueño REM, aunque puede acelerar el inicio del sueño. Mientras intenta recuperar parte del sueño REM tras la desaparición de alguno de los efectos del alcohol, el cliente suele tener pesadillas. Las bebidas con cafeína alteran el sistema nervioso central.
Dieta: La pérdida de peso se ha asociado con disminución del tiempo total de sueño, sueño roto y despertar más temprano. Se cree que el aminoácido L- Triptófano puede inducir el sueño, hecho que podría explicar por qué la leche caliente ayuda a dormir a algunas personas.
Tabaco: La nicotina tiene un efecto estimulante sobre el organismo, los fumadores tienen más dificultad para dormir, se despiertan más y suelen describir su sueño como ligero. Si se abstiene de fumar antes de la cena, la persona suele dormir mejor.
Motivación: El deseo de permanecer despierto puede, con frecuencia, sobreponerse a la fatiga de la persona. Cuando una persona está aburrida y no tiene motivación para permanecer despierta, suele conciliar el sueño con facilidad.
Enfermedades: Las personas enfermas requieren más sueño de lo normal y el ritmo normal de sueño y vigilia suele estar alterado. El dolor puede evitar el sueño o despertar a la persona continuamente. La falta de aliento dificulta el sueño. Las temperaturas corporales aumentadas pueden producir disminución del sueño NREM. La enuresis interrumpe el sueño.
Medicamentos: Los hipnóticos afectan las fases III y IV del sueño NREM y suprimen el sueño REM. Los betabloqueantes producen insomnio y pesadillas. Los narcóticos suprimen el sueño REM y puede provocar que el paciente despierte frecuentemente. Los tranquilizantes interfieren con el sueño REM.

Imagen 3. Los medicamentos también afectan los ciclos de sueño.

4. Valoración del Reposo-Sueño

Historia de sueño

El sueño es un estado de alteración de la conciencia, que se repite periódicamente durante un tiempo determinado cuya función es restaurar la energía y bienestar de la persona.

Fordham ( 1988) define el sueño de dos maneras:

Un estado de capacidad de respuesta reducida a los estímulos externos del cual puede salir una persona.
Una modificación cíclica y continua del nivel de conciencia.

De acuerdo con Maslow:

El sueño es una necesidad básica del ser humano.
Es un proceso universal común a todas las personas.

Históricamente se consideró un estado de inconsciencia

Más recientemente se ha considerado un estado de conciencia en el cual la percepción y reacción del individuo al entorno está disminuido. Lo que parece que está claro es que el sueño se caracteriza por una actividad física mínima, unos niveles variables de conciencia, cambios en los procesos fisiológicos del organismo y disminución de la respuesta a los estímulos externos.

El sueño es un fenómeno cíclico que se denomina ciclo de vigilia –sueño, un ritmo circadiano. Este ritmo regula la fluctuación de la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca, la secreción hormonal, y también el estado de ánimo.

Diagrama 2. Ciclos circadiano.

Todas las personas cuentan con relojes biológicos que sincronizan el ciclo del sueño y pueden tener distintas preferencias en cuanto a períodos de sueño, así como rendir mejor en diferentes momentos del día. Este reloj biológico se denomina oscilador interno y está situado detrás del hipotálamo; su ritmo se adapta gracias a factores del entorno como la luz, oscuridad o la actividad social; a estos factores se les denomina sincronizadores.

No se ha descubierto una causa simple como responsable del sueño. El control del sueño no se halla confinado a una parte limitada del cerebro sino que una gran cantidad de sistemas neuroquímicos interactúan en su regulación.

El que una persona permanezca despierta o se duerma depende del balance entre impulsos procedentes de la corteza cerebral (pensamientos) de los receptores sensoriales periféricos (p ej. sonidos o luz) y del sistema límbico (emociones).

Exploración física

Virginia Henderson, desde una filosofía humanista, considera que todas las personas tienen determinadas capacidades y recursos, tanto reales como potenciales. En este sentido buscan y tratan de lograr la independencia y por lo tanto la satisfacción de las necesidades de forma continua. Cuando esto no es posible debido a falta de fuerza, falta de conocimiento o falta de voluntad aparece una dependencia. La recogida de datos se hace mediante: la entrevista de enfermería, examen físico-comportamental y observación del entorno.

Entrevista de Enfermería

En la historia se debe incluir: Pauta normal de sueño en estado saludable, pauta de sueño actual, historia médica, mediación actual, acontecimientos vitales, estado emocional y mental, rituales para irse a dormir y entorno, registro sueño- vigilia, y conducta durante los períodos en que está despierto. Todo lo relacionado con el sueño es muy subjetivo, solo el propio individuo puede decir si se encuentra descansado o no.

La entrevista debe incluir preguntas como:

¿Cuál es su patrón y tipo habitual de sueño? (horas, horario, duración, siestas, si se despierta por la noche, necesidad de levantarse durante la noche, sueño profundo, si se despierta con estímulos suaves o no) ¿Le resulta suficiente o adecuado?
Habitualmente ¿duerme sólo o acompañado?
¿Los cambios en el entorno, en su situación y hábitos, modifican o alteran su patrón de sueño? Especificar cuáles y cómo.
¿Cuánto tiempo necesita habitualmente para conciliar el sueño?
¿Cómo influencian las emociones en la necesidad de dormir y reposar? (en situaciones de estrés, ansiedad, modificaciones de peso, constantes vitales, etc.)
¿Sabe cómo reducir o controlar las tensiones y el dolor?
¿Qué hace normalmente cuando necesita descansar? (Leer, dormir, relajarse, etc.)
¿Hay algo que interfiera en su descanso en este momento?
¿Qué sentido tiene para Ud. el dormir? (como rutina, obligación, placer, relajación, evasión, compensación) ¿Conoce los efectos positivos y negativos de cada una de estas tres formas de comportamiento?
¿Tiene sueños /pesadillas cuando duerme?
¿Utiliza algún medio con el fin de facilitar el sueño? (masajes, relajación, música, entretenimiento, lectura)
¿Utiliza algún medicamento para dormir o para estimularse? ¿Conoce sus efectos?
¿Cuánto tiempo diario utiliza para el reposo/descanso? ¿Dónde? (Trabajo, casa, entorno social, bar, masajista).

Examen físico-comportamental y observación del entorno

Los puntos de referencia para observar la satisfacción de esta necesidad son:

Nivel de ansiedad/ estrés, concentración y atención disminuidos, temblor de manos, confusión, incoordinación, falta de energía, fatiga, dolor, inquietud, laxitud, cefaleas, respuesta disminuida a estímulos.
Letargo o apatía.
Sueño interrumpido.
Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
Cambios en la conducta y en el desempeño de las funciones ( irritabilidad creciente, agitación, desorientación, letargo apatía).
Signos físicos: nistagmus leve, temblor de manos, ptosis parpebral, enrojecimiento de la esclerótica, expresión vacía, ojeras, bostezos frecuentes, cambios en la postura.
Aumento o disminución del sueño.
Alteraciones en el hábito y/o en los patrones de sueño (relacionadas con una pérdida potencial.
Informes verbales u observación de signos indicadores de dolor experimentado durante más de seis meses.
Expresión facial de dolor.
Sedación.
Conductas de cuidados inadecuadas en relación con el reposo o el sueño del niño.
Condiciones del entorno que ayudan / impiden la satisfacción de esta necesidad (sonido, luz, temperatura, adaptación de la cama, colchón, almohada o ropa, a la talla o situación de la persona).

5. Plan de Cuidados de Enfermería para favorecer el Reposo/Sueño

Tabla 2. Cuidados para favorecer el reposo y sueño.

6. Técnicas y procedimientos de enfermería

Tendido de cama

La forma de tender la cama, varía según las normas de la institución hospitalaria, tipo de paciente y disponibilidad de recursos materiales, sin que esto repercuta en la correcta aplicación de principios científicos relativos a la asepsia y mecánica corporal, es decir, que el orden de los pasos durante el procedimiento, cantidad de ropa de cama y reglas específicas para cubrirla, no interfieran en los objetivos deseados para lograr comodidad y seguridad al paciente durante su utilización. Existen diversas formas de tender una cama: Cerrada o abierta, ocupada, anestesia o camilla.

(Ver anexo 8.1 y 8.1b en la plataforma)

CONCLUSIÓN

El descanso y el sueño son aspectos fundamentales para mantener una buena salud del ser humano. El gasto de energía que se realiza durante el día, se repone mediante el sueño, lo que nos ayuda a tener un buen funcionamiento del organismo.

El personal de enfermería ayuda al paciente a diseñar un programa de descanso que permita al paciente llevar a cabo un seguimiento de duración y características de sueño respetando su ciclo circadiano, tomando en cuenta las variaciones que pueden sufrir ya sea con la enfermedad y la edad, identificando e indicando pequeñas modificaciones que pudieran hacer para conseguir un mejor descanso.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Kosier. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. Tomos I y II, 7ª Ed. Editorial Interamericana McGraw-Hill. España: 2005.
Tomo II Cap. 43 Descanso-sueño. pp.1218-1237
Jonhson, M. Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
Bulecheck, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC) 5ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier: España, 2014.
González G, Herrero A. Técnicas y procedimientos de enfermería. Editorial Difusión Avances de Enfermería: España; 2009.