INTRODUCCIÓN
Hola querido estudiante, en esta unidad trataremos el tema del control prenatal, es decir, la vigilancia que debemos dar a una embarazada, para detectar factores de riesgo y prevenir complicaciones.
Durante el embarazo, debemos dar atención a las pacientes lo más pronto posible, para así detectar a tiempo los problemas que pudieran presentarse y sobre todo iniciar labores preventivas. En el primer nivel de atención necesitamos llevar a cabo el abordaje inicial de la paciente, realizando su historia clínica, que consta de un interrogatorio y exploración física. Para hacerlo de manera más efectiva podemos solicitar auxiliares complementarios de laboratorio y gabinete, con el fin de realizar un diagnóstico y con base en el mismo, elaborar un plan de seguimiento.
En el sector salud se cuenta con un carnet perinatal, este se llena en cada visita y lo porta la paciente, esto le permite estar informada, ser revisada y valorada por el personal de salud dedicado al proceso del embarazo, parto y puerperio.
Las guías de práctica clínica vigentes en nuestro país, nos muestran de manera regulada y con evidencias la medicina para estos casos y nos emiten recomendaciones para el desarrollo y control del embarazo. Esto nos permite visualizar y determinar, cuándo es conveniente referir a una paciente al siguiente nivel de atención.
Imagen 1. El sector salud cuenta con un seguimiento de visitas para que la mujer embarazada este regulada.
COMPETENCIA
El estudiante conoce la metodología del control prenatal, como base para identificar los factores de riesgo durante el embarazo que permitan otorgar una atención segura al binomio.
CONTENIDO
3. Embarazo
Los aparatos reproductores femenino y masculino cobran vital importancia cuando se toca el tema de la reproducción, pues ellos garantizan con la intervención de otros sistemas la procreación, la maravilla de un nuevo ser. Sin embargo, el comportamiento reproductivo tiene determinantes socioeconómicos, psicosociales y culturales, que lo convierten en un problema grave de salud pública.
3.5 Valoración obstétrica
El control prenatal, es entendido como el conjunto de todas las acciones y procedimientos sistemáticos o periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Dentro de esta etapa se realizan las siguientes actividades:
- Elaboración de historia clínica.
- Medición de signos vitales (TA, FC, FR, y temperatura).
- Medición de peso y talla.
- Exploración física con medición de fondo uterino, situación del feto y medición de frecuencia cardiaca fetal.
- Interpretación y evaluación del riesgo obstétrico.
- Exámenes de laboratorio y gabinete: biometría hemática, química sanguínea, general de orina, tipo y Rh sanguíneos, detección de enfermedades de transmisión sexual (VDRL, VIH, y cultivo de secreción vaginal). Ultrasonido obstétrico.
Imagen 2. Interpretación de la salud de un paciente.
Posteriormente si se ha detectado algún factor de riesgo se solicitan aquellos que permitan puntualizar un diagnóstico certero.
- Prescripción de medicamentos necesarios y profilácticos como hierro y ácido fólico.
- Aplicación de las vacunas necesarias.
- Orientación nutricional.
- Consulta dental.
- Medidas de autocuidado de la salud.
- Medidas de promoción de planificación familiar.
- Promoción de lactancia materna exclusiva.
Con las acciones anteriores se evalúa y se establecen criterios de referencia al nivel de atención necesario (primero, segundo o tercer nivel), ya con un diagnóstico integral.
En las Instituciones de salud se entrega a la embarazada un carnet prenatal, en donde se registra la evolución de su embarazo.
Las consultas de control prenatal en pacientes de bajo riesgo tendrán como mínimo 5 consultas, preferentemente la primera antes de la semana 12.
Las consultas mínimas que indica la OMS son 5, principalmente en pacientes de bajo riesgo, pero puede variar este número, dependiendo del diagnóstico y estilo de vida de la paciente.
Diagrama 1. Las conculcas durante el embarazo.
Cuando hablamos de Medidas de prevención primaria para la salud nos referimos a la búsqueda de aquellos riesgos que pudieran presentarse, con la finalidad de adelantarnos y poder prevenirlos en lo posible; de esta manera, se puede lograr el buen desarrollo del embarazo y ante la detección del mínimo riesgo, ofrecer a las parejas asesoramiento.
De lo anterior se deriva que un diagnóstico prenatal completo, facilita la detección temprana de problemas.
Una vez que se detecte una paciente con riesgo de malformaciones congénitas (cuyo rango es aproximadamente de 2 a 3 % en nacidos vivos y en nacidos muertos del 15%), deben aplicársele exámenes de detección temprana, con el fin de evitar el impacto de estos padecimientos a nivel personal y familiar.
Imagen 3. Las medidas preventivas ayudan a la detención de enfermedades.
Para estudios especiales se incluye a pacientes con:
Diagrama 2. Los estudios a los pacientes según sus caracteristicas.
El Ultrasonido es un excelente método diagnóstico, no invasivo y fácil de realizar y de bajo costo, en él se puede apreciar muy bien la anatomía fetal y dependiendo de la gravedad se plantean posibilidades terapéuticas, evaluándose el riesgo en conjunto con los padres.
También sirve de guía para la toma de biopsia de vellosidades coriales, ya que se realiza bajo aspiración transcervical (se procesa la muestra por el genetista al tejido de origen fetal).
La amniocentesis se realiza bajo guía ultrasonográfica, transabdominal, los tres primeros ml se desechan y los siguientes 20 a 30 ml se procesan para cultivo y estudio de alfa fetoproteína, (alfa fetoproteína se eleva en alteraciones graves del sistema nervioso central, y en pared abdominal y disminuye en Sd Down y trisomía 18), se determina sangre fetal, se lleva a cabo estudio citogenético. Al detectarse cromosomopatía, se analiza el caso en el comité de evaluación de embarazo para interrumpir o no un embarazo complicado.
Se tienen además pruebas bioquímicas como determinación de estriol y beta gonadotropina coriónica humana séricos.
Fetoscopia, en ésta se introduce un fetoscopio a través de la pared abdominal, se realiza entre la 17 y 20 semana, tiene poco uso dado que hay otros métodos para verificar la salud fetal.
Cordocentesis se efectúa después de la semana 18, obteniéndose sangre fetal de la vena umbilical, se lleva a cabo bajo guía ultrasonográfica que permite tipificar al feto y biometría hemática. Estudios cromosómicos, detectan infecciones y para tratamiento directo al feto como transfusión de hematíes concentrados como en la isoinmunización.
Resonancia magnética aporta datos útiles adicionales respecto a alguna alteración detectada donde se contempla un tratamiento fetal, no utiliza radiación ionizante y ofrece elevados niveles de contraste y resolución respecto a tejidos blandos.
Imagen 4. El ultrasonido debe realizarse por lo menos tres veces durante el embarazo.
Como podemos ver, el ultrasonido es uno de los mejores métodos para el diagnóstico, es benévolo con la paciente y de fácil acceso para el ginecobstetra. El ultrasonido se debe realizar por lo menos en tres ocasiones durante el embarazo, indicado en:
- Estimación de la edad gestacional al no contar con fecha de última menstruación.
- Evaluación del crecimiento fetal o sospecha de retraso en el crecimiento intrauterino.
- Sangrado transvaginal es estudio.
- Embarazo más masa pélvica.
- Sospecha de muerte intrauterina.
- Sospecha de embarazo ectópico.
- Sospecha de anomalías anatómicas en útero.
- Evaluación de peso y de la situación fetal.
- Anatomía fetal, en antecedentes de anomalías estructurales previas o ingesta de medicamentos en etapa embrionaria.
- Situación placentaria.
- Evaluación del líquido amniótico.
- Determinar número de fetos.
- Se recomienda revisar siempre a través del ultrasonografista:
– Cortes axial, occipitofrontal y medio de la Se revisa fosa posterior, la columna vertebral, número de vértebras. Huesos del tórax y pelvis.
-Verificar las cuatro cavidades cardiacas, frecuencia y ritmo cardiaco, área pulmonar, área hepática, diafragma, área renal inserción y número de vasos del cordón umbilical, se visualiza cámara gástrica y vejiga urinaria, extremidades completas y con movimientos
-Inserción y grado de madurez
Una US de segundo nivel apoya a métodos diagnósticos como ya se mencionó y corrobora edad gestacional, crecimiento fetal adecuado, anatomía fetal, inserción placentaria cantidad de líquido amniótico y además al revisar al producto hay que hacerlo en tres planos (axial, sagital y coronal). Es parte importante del perfil biofísico, ya que permite ver, frecuencia cardiaca, movimientos respiratorios y fetales cantidad de líquido amniótico, dando 2 puntos por cada uno y complementado con prueba sin estrés PSS, siendo 10 el puntaje mayor.
Imagen 5. La mujer embarazada debe tener auto cuiadado y estar informada.
US Doppler es útil en la predicción de preeclampsia y retraso en el crecimiento intrauterino.
Es prioritario capacitar a la paciente en autocuidado de la salud facilitando la toma de decisiones informadas. Se le deben de ofrecer orientaciones de cuidados prenatales y darle información por escrito, ofrecerle una comunicación clara, veraz, oportuna y comprensible, en donde pueda expresar problemas, dudas de acuerdo a sus necesidades individuales y su estilo de vida. Con ello, podremos otorgarle medidas de prevención, en cada consulta se debe ser consistente con la información otorgada y la nueva a dar, por ello el personal de salud (enfermera y médico) siempre deben contar con el tiempo y la actitud de aclarar cualquier duda con la amplitud y las veces sea necesario.
Diagrama 3. El uso correcto del cinturón.
El equipo multidisciplinario, en especial los médicos, el área de enfermería y trabajo social deben trabajar coordinadamente, capacitando a nivel de grupos o de manera individual. Recordando que la familia, requiere de educación y promoción para la salud (principalmente en relación con la alimentación, estilo de vida, aseo e higiene, prevención de accidentes y signos y síntomas de alarma).
La orientación implica abarcar los aspectos sobre la actividad sexual, alimentación y ejercicio, ya que ambos en forma moderada pueden seguir realizándose. (Deben evitarse ejercicios con riesgo de trauma abdominal), se debe motivar al uso de cinturón de seguridad en el automóvil.
3.6 Factores de riesgo en el embarazo
Pruebas de detección y factores de riesgo:
Existen factores de riesgo modificables y no modificables, que se deben de identificar para incidir en ellos y dar indicaciones precisas.
El tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas se asocian a malos resultados perinatales, (bajo peso al nacer, partos prematuros, desprendimientos placentarios) se debe motivar a la paciente a que se abstengan de utilizarlos.
Se requiere detectar si la paciente sufre de violencia intrafamiliar, ya que entorpece el buen desarrollo del embarazo (genera problemas físicos, emocionales, sociales y económicos).
La paciente necesita vivir en un ambiente seguro, con una buena alimentación y otorgar toda la oportunidad de llevar su embarazo a feliz término.
Imagen 6. Existen varios factores de riesgo del embarazo como el alcoholismo y el tabaquismo.
Algunos factores modificables que pueden dar resultados adversos y por tanto, debemos evitarlos son: exposiciones laborales a tóxicos y químicos, trabajar más de 36 horas por semana, estar de pie más de 4 horas seguidas, auto medicarse, levantar objetos pesados y el ruido excesivo. Considerar también los factores de riesgo para preeclampsia, diabetes, infecciones y malformaciones congénitas. Ante esto, es obligatorio realizar los exámenes básicos prenatales y los especiales, de acuerdo a la clasificación de alto o bajo riesgo, con base a la patología que se esté investigando. En caso de existir enfermedades psiquiátricas, se debe enviar a psiquiatría.
Diagnóstico
Una vez establecido el diagnóstico y el riesgo que se puede tener, se procede a emitir recomendaciones y/o tratamiento.
Hay que tener presente que hasta un porcentaje del 22% de mujeres en edad gestacional valoradas por la fecha de su última menstruación no es exacta; en este caso, es relevante la primera consulta que debe realizarse lo más pronto posible y verificar la edad gestacional mediante un ultrasonido. También se requiere solicitar exámenes de laboratorio, con la finalidad de detectar a tiempo cualquier problema y ofrecer una solución anticipada.
El poder planificar la atención del embarazo en cualquier edad gestacional, permite tomar las decisiones oportunas, ante cualquier urgencia.
Es importante brindar por escrito la información relevante, el carnet perinatal proporciona a la paciente un historial que proyecta de manera clara el proceso de su embarazo. Esto requiere hacer conciencia en la paciente de la importancia de este medio para lograr que lo porte o lo tenga a la vista. En el mismo, deberá establecerse la fecha de la próxima cita.
Las complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento, por ello, es conveniente tener una vía continua de acceso a un hospital. En la segunda consulta, se verán además de los signos y síntomas propios del embarazo, los referidos a riesgos, alimentación, excretas, flujo vaginal y se revisarán los análisis de laboratorio solicitados previamente y el ultrasonido.
Imagen 7. buena alimentación previene el riese¡go de perder al bebe.
En cada consulta se realizará una exploración física, se tomarán los signos vitales, la medición del fondo uterino, la frecuencia cardiaca fetal y se hará una exploración vaginal si así se requiere. Además, se proporcionará a la persona una receta, proponiendo los complementos vitamínicos y minerales que requiere, o algún otro medicamento indicado previamente por mostrar signos de patologías de fondo.
En la tercera consulta al igual que en todas, se realiza un interrogatorio y exploración física. En estas semanas es importante corroborar la edad gestacional mediante el ultrasonido, así mismo, establecer la inserción definitiva de la placenta, e iniciar con el esquema de madurez pulmonar en pacientes que lo requieran. (Riesgo de prematurez). Cada vez que se tiene contacto con el paciente, es necesario revisar que no existan factores adversos y si se identifican, actuar de inmediato pues muchos son modificables.
En la paciente con riesgo de enfermedades de transmisión sexual, se deben realizar las pruebas necesarias; como serían, entre otras: detección de clamidia, gonorrea, sífilis VIH. La paciente que labora, deberá seguir el proceso, solo se le pide que avise a su patrón para un cambio de trabajo en caso que este sea pesado o extenuante.
El control de peso es de suma importancia y de requerirse se busca el apoyo directo del nutriólogo. Es muy recomendable llevar una tabla de control de peso, pues el incremento del mismo y el fondo uterino, así como la aspiración a tener un peso ideal, motiva a la paciente a consumir una alimentación sana y de calidad. La tabla que se muestra, es un ejemplo del control que se quiere y puede tener.
Tabla 1. Ejemplo de control de peso.
Es bueno considerar que se puede presentar el Síndrome de Túnel de Carpo por la compresión del nervio mediano, ante ello, se propone el tratamiento conservador y en algunas ocasiones es necesario hacer un infiltrado en la zona, con esteroide.
Existe la evidencia de que el incremento de fibronectina fetal en la vagina, aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de parto prematuro.
El presentar sangrados no es normal, aunque algunas mujeres así lo consideren. En caso de que se presente, se envía a detección ultrasonográfica y se aplica la guía de práctica clínica de hemorragia y embarazo.
No olvidar que es importante en esta etapa, prescribir hierro, ácido fólico, calcio y multivitaminas. El ácido fólico se utiliza durante todo el embarazo, a fin de evitar malformaciones congénitas.
Imagen 8. Consumir acido folio y vitaminas durante el embarazo evita el riesgo de anomalías en el feto.
Toda mujer Rh negativo y pareja Rh positivo debe ser controlada en segundo nivel de atención.
La bacteriuria asintomática amerita tratamiento.
Es necesario realizar la detección de hepatitis B y antígeno de superficie, en pacientes de riesgo de citomegalovirus; no hay tratamiento para este último, por estar asociado a enfermedades cardiacas del bebé. Así mismo debe evitarse la colonización de Streptococcus Grupo B, ya que se asocia a sepsis materna. El ultrasonido para detectar estas anomalías estructurales debe aplicarse en las semanas 18 a 20.
Carnet perinatal
Es muy útil en el seguimiento del embarazo ya que la paciente lo porta en todo momento, en caso de alarma obstétrica se cuenta con información sobre su historial médico, también se puede usar en el sistema de referencia contrareferencia.
Imagen 9. Ejemplo de un carnet perinatal.
Como se aprecia en la imagen del carnet, ahí se proporciona información importante sobre nuestra paciente, su entorno, antecedentes familiares. En cada consulta se hacen las anotaciones pertinentes sobre los parámetros más importantes del control, para que, en cualquier parte, cualquier médico o personal de salud, ubique el tipo de paciente de que se trata, conozca su nivel de riesgo. Tener presente que no se debe realizar tacto vaginal en todas las visitas médicas de control.
Orientación e información
Las instituciones de salud cuentan con guías de práctica clínica que es necesario conocer, pues en ellas se describen evidencias en cuanto a la atención primaria, cuidados de la salud y estilos de vida.
Es necesario precisar que es de suma importancia la educación que se proporciona en este aspecto a la paciente, pues el enriquecer sus conocimientos sobre el embarazo, parto y puerperio, permite que rompa con aquellos esquemas, paradigmas, mitos y creencias culturales que pueden afectar su salud o la del producto, pero siempre respetando su entorno cultural.
La educación relevante para la salud debe proporcionarse desde el primer contacto y debe dársele un acompañamiento continuo, es necesario reflexionar y analizar lo siguiente:
- La realización de trabajo y ejercicio debe ser moderado, cuando es pesado o extenuante trae efectos adversos.
- La actividad sexual debe realizarse con cuidado y delicadeza, en caso de presentar dolor o sangrado, suspenderla.
- Insistir en la seguridad vehicular y el uso del cinturón.
- Propiciar su participación en las pláticas o clases de control prenatal, que incluyen: la planificación familiar, la nutrición, el embarazo, el control prenatal, resolución del embarazo y la vacunación antes y después del embarazo.
Imagen 10. La educación de la salud mejora la vida considerablemente de la madre.
- En cada consulta, se deben indicar los cuidados que se requieren en cada etapa del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y estilo de vida.
- Con el equipo multidisciplinario, deben indicarse y tomarse en cuenta los datos de alarma, el plan de vida en caso de urgencia, la toma de decisiones en conjunto, cuando estas se requieran y elegir con anticipación la unidad hospitalaria donde se atenderá la paciente.
- Insistir en una vida sana, mostrar con evidencias el efecto del tabaco con respecto a la vida del futuro bebé, (bajo peso al nacer), riesgo perinatal alto de mortalidad, ruptura prematura de membranas, placenta previa, labio y paladar hendido.
- Informar sobre las ventajas de realizar el tamizaje para la preeclampsia, con la detección a tiempo de proteinuria en tira reactiva en cada consulta, así como de diabetes gestacional en pacientes de riesgo.
- El no aplicar vacunas con virus vivos atenuados.
- Informar sobre los beneficios de comer alimentos sanos y limpios.
- Informarle que el dolor epigástrico puede ser por enfermedad acidopéptica, pero también debido a la preeclampsia.
- Brindar la información requerida para evitar estreñimientos y saberlos tratar en caso de que se presenten, utilizando dieta, fibra y agua, en lugar de dar medicamentos.
- Adiestrarla para que sea capaz de revisar sus miembros inferiores en búsqueda de datos de insuficiencia venosa.
- Insistir en que busque atención en caso de presentar datos de infección vaginal.
- En caso de calambres, lumbalgia, se recomienda reposo y analgésico.
- No se deben recomendar ejercicios para modelar el pezón por la posibilidad de provocar contracciones, existen evidencias para demostrar que no se relaciona el éxito de la lactancia con el pezón plano, pero esto lo norma cada Institución.
- No se debe automedicar durante el embarazo, sólo se deben ingerir medicamentos seguros recomendados por los profesionales en esta rama.
Las instituciones de salud cuentan con dos integrantes del personal muy importantes en materia de salud reproductiva en la paciente de bajo riesgo, ellas son: la Enfermera Materno Infantil (EMI) y la Enfermera Prenatal quienes, facilitan y complementan el trabajo interdisciplinario del control prenatal, pues si detectan algún riesgo en alguna de las pacientes, de inmediato la encausan a consulta médica para que se le atienda y se le indique el tratamiento a seguir. Un embarazo postermino requiere evitarse, ya que aumenta la morbimortalidad perinatal, por ello a partir de la semana 41 se debe enviar a valoración de inductoconduccion de trabajo de parto.
Imagen 11. Es necesario acudir al control prenatal.
CONCLUSIÓN
Existen factores de riesgo modificables para presentar resultados adversos, que debemos tener siempre en cuenta desde la primera consulta y así evitar problemas y complicaciones posteriores. Por ejemplo, el no tener un control de peso, trae consecuencias que de saberlo se pueden evitar, previniéndolas.
Tabla 2. Ejemplo de control de ganancia de peso.
El control prenatal es una estrategia de primer orden pues permite identificar factores de riesgo y alteraciones fisiológicas en toda paciente gestante. Es pertinente aprovecharlo para hacer conciencia en la futura madre sobre el hecho de que no puede delegar el cuidado de su salud al médico, a la enfermera o a las autoridades, sino que se es corresponsable en la educación, prevención y tratamiento de la gestación y sus posibles complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- NOM para control prenatal Parto y puerperio NOM-007-SSA2-1993 (con modificaciones y actualizaciones).
- Guía de práctica clínica IMSS-028-08 Control prenatal con enfoque de riesgo, Evidencias y
- Guía de práctica clínica IMSS-028.08 Guía de referencia rápida CPN con enfoque de riesgo