INTRODUCCIÓN
Generalmente el embarazo no se programa hasta en 50% de los casos, esto hace que en el periodo crítico que es la embriogénesis muchas mujeres están expuestas a medicamentos o substancias que pueden alterar la anatomía y funcionalidad de un producto y generalmente no es una exposición involuntaria, la cual lleva a tener un embarazo con miedos sobre la salud futura del hijo. En este sentido, es bueno analizar que se está frente a un desafío que se puede considerar único: están dos pacientes involucrados a través de una sola práctica. Por tanto, existe una responsabilidad social que nos exige realizar un minucioso balance beneficioriesgo y tener presente que cualquier medicamento suministrado puede tener efectos indeseables sobre el embrión o el feto desde la concepción hasta el nacimiento. De lo dicho hasta aquí, se puede deducir que, en muchas ocasiones, el empleo de medicamentos es necesario para la culminación adecuada de la gestación, pero el estudio de esta unidad nos debe comprometer a favorecer un uso más racional de los mismos.
Imagen 1. En el embarazo es posible evitar los medicamentos por el riesgo de dañar al bebe.
Por otra parte, no se puede perder de vista que existen pacientes con enfermedades de fondo como son los trastornos metabólicos, diabetes, dislipidemias, trastornos neurológicos como la epilepsia, trastornos psiquiátricos, endocrinopatías, algunas neoplasias del tejido conectivo y piel, que han tenido que tomar medicamentos para su control y que pueden ser teratogénicos; hay otro grupo de pacientes que se automedican principalmente con analgésicos y medicamentos para trastornos respiratorios y digestivos, pasando hasta por antibióticos (estando éstos más restringidos en la actualidad). Otras personas usan la fitoterapia (herbolaria), que también es muy común como remedios caseros principalmente. Ocasionalmente en base a la patología es posible la suspensión de medicamentos al cursar con un embarazo planeado, disminuyendo el riesgo de daño en el producto. Sin embargo, generalmente no sucede así, por lo que llega a requerirse una interrupción ante la posibilidad de teratogenicidad.
Ante esta realidad, conscientes de nuestro compromiso como profesionales y por los escasos datos existentes sobre la seguridad de los medicamentos durante el embarazo, debemos crear en nuestras unidades y entornos sistemas de clasificación de riesgo para informar y advertir a los interesados sobre el consumo de fármacos durante el periodo gestacional.
COMPETENCIA
El estudiante explicará el proceso de reproducción humana a partir de la fecundación, considerando su impacto en la salud, sin olvidar los valores culturales para otorgar una atención respetuosa de las diferentes concepciones relacionadas con la salud reproductiva.
CONTENIDO
3. Embarazo
En la ingesta de medicamentos en el embarazo, se presentan dos casos:
Diagrama 1. Descripción de los tipos de conductas.
3.7 Fármacos más comunes y sus riesgos.
Diagrama 2. Los tres tipos de medicamentos.
Datos que permiten la evaluación del riesgo de acuerdo al tiempo de contacto con el medicamento:
Diagrama 3. Los tres periodos de acuerdo al tiempo de contacto con algún medicamento.
Los estudios para afectación de medicamentos en la reproducción animal se hacen en varias fases, buscando riesgos no solo de teratogenicidad, sino también de genotoxicidad y mutagénesis, esto es, efectos desde la fecundación e implantación, en el periodo de desarrollo intrauterino y luego en periodo posnatal, el estudio es en un animal roedor y en otro no roedor.
Se estudian otros tres parámetros:
- Elección del animal: su placenta debe ser lo más parecida a la humana.
- La dosis: se administran dosis bajas, luego dosis correspondiente a un ser humano y por último dosis máximas sin toxicidad para la madre.
- Periodo de gestación, se elige principalmente la embriogénesis: Los modelos animales proporcionan informaciones cuantitativas extrapolables al ser humano.
Los animales elegidos para estos estudios son: la rata, la cual presenta una placenta muy parecida a la humana y su metabolismo hepático es igual al humano. El conejo es un animal no roedor con las mismas características que la rata.
En humanos se cuenta con estudios retrospectivos y prospectivos para realizar elecciones terapéuticas maternas, así como protocolos de seguimiento fetal. En nuestro medio, las enfermedades como diabetes, hipertensión y epilepsia, son de las que más exigen la ingesta de medicamentos. Sabemos que los medicamentos teratógenos producen malformación, los fetotóxicos anomalías en la maduración de algunos órganos, principalmente cerebro, riñón y esqueléticos.
Cualquier medicamento que tenga un peso molecular superior a 800 a 1000 Daltons, no puede atravesar la barrera placentaria, por ejemplo, la insulina, algunos aminoglucósidos, (heparina) lo cual le da una protección pasiva. La mayoría de los medicamentos tienen un peso de 500 Da y la placenta no puede impedir su paso. El organismo tiene una protección activa, con transportadores de “xenobióticos” xb: Pglicoproteína Pgp (“Multidrug resistance protein 1” Mdr1), “Multidrug resistanceassociated protein” MRP, transportadores de cationes orgánicos OCT, y polipéptidos transportadores de aniones orgánicos OATP; los transportadores son miembros de las familias de proteínas ATPasas (ATP binding cassette, son las ´proteínas relacionadas con la resistencia a múltiples fármacos; MRP, de multidrug resistance protein) y la “Breast cancer resistant protein” BCRP ( también conocida como MXR1).
Imagen 2. Los animales como se mencionaba anteriormente son la rata y el conejo.
Medicamentos teratógenos
El número de los medicamentos teratógenos es bajo, dentro de los 6,000 registrados en el diccionario farmacológico, los siguientes 10 están confirmados como tal.
- Talidomida: Defecto en extremidades, malformaciones oculares, auriculares, viscerales y de los miembros.
- Dietilestilbestrol: Efectos carcinogénicos a distancia, sobre vagina de niñas expuestas in útero, malformaciones del cuello y cuerpo de útero, aumento de la esterilidad en las jóvenes expuestas, efecto transgeneracional.
- Anticoagulantes orales: Malformaciones cardiacas, hipoplasia nasal, epistaxis moteada, falanges hipoplásicas, anomalías oculares y retraso mental.
- Fenitoína: anomalías óseas, hundimiento de la raíz nasal, hendidura labial, epífisis puntiformes.
- Ac. valproico: Anomalías del tubo neural, alteraciones cognitivas, hidrocefalia, defectos cardíacos.
- Carbamazepina: dismorfismo facial y anomalías cardíacas.
- Metotrexate: Malformaciones múltiples craneofaciales, cardiacas, neurológicas, genitourinaria, anomalías de los dedos y retraso en el crecimiento intrauterino.
- Yodo marcado 131 y 125: destrucción de la tiroides fetal.
- Litio: Malformaciones cardiacas congénitas.
- Estrógeno y derivados: Virilización de fetos masculinos.
- Progestágenos: Virilización de fetos masculinos, malformaciones cardiacas y urogenitales, malformaciones cardiacas y urogenitales.
- Retinoides: malformaciones del SNC y de la oreja, malformaciones cardiovasculares, alteraciones craneofaciales, espina bífida quística, aplasia tímica.
- Alcohol: Dismorfismo craneofacial, retraso en el crecimiento, microcefalia, retraso psicomotor.
- Cocaína: Prematuridad, microcefalia, infarto cerebral, defectos urogenitales y, alteraciones del comportamiento.
Otros
- Radiaciones: niveles elevados de RT (radioactividad total) pueden causar microcefalia. deficiencia mental, alteraciones esqueléticas, retraso en el crecimiento y cataratas.
Imagen 3. Las radiaciones provocan la microcefalia y alteraciones esqueléticas.
Medicamentos fetotóxicos
- Psicotrópicos: antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) y neurolépticos, al nacer ocasionan dificultad respiratoria con polipnea, acidosis hiperexcitabilidad y convulsiones, distensión abdominal y retención urinaria.
- Benzodiacepinas, los cuales se indican en depresión psicosis etc, pasan la barrera hemato meníngea en el feto y causan intoxicación neonatal y síndrome de abstinencia, hipotonía, trastorno de succión.
- Antihipertensivos y antiarrítmicos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), sartanos, betabloqueadores, producen anomalías renales y esqueléticas a través de los inhibidores de la acción de angiotensina 2, la cual es un factor de crecimiento fetal para los huesos largos y el riñón, dejando anomalías en túbulos renales y cráneo con hipocalvaria. Los betabloqueadores causan bradicardia neonatal, hipotensión e hipoglucemia transitoria.
- Analgésicos opiáceos y antiinflamatorios, pueden causar síndrome de abstinencia neonatal, con una anomalía del grito y trastornos digestivos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son altamente tóxicos para el riñón, corazón y pulmón fetal, puede dejar en oligohidramnios y anuria.
- Endocrinos: Yodo, hormona tiroidea, pueden causar hipotiroidismo y bocio.
- Antivitamina K: trastornos hemorrágicos.
- Tetraciclina: Alteraciones de la coloración de los dientes, hipoplasia del esmalte.
- Estreptomicina: a dosis elevadas puede causar sordera.
Imagen 4. Existen gran variedad de medicamentos que causan alteraciones en el feto.
La FDA (Food and Drug Administration: Agencia de Alimentos y Medicamentos o Agencia de Drogas y Alimentos) del gobierno de Estados Unidos encargada de regular todo lo relacionado con el ámbito sanitario (alimentos, fórmulas, medicamentos, equipos y dispositivos médicos, cosméticos, etc.), ha clasificado a los medicamentos en 4 niveles de riesgo teratógeno:
Diagrama 4. Clasificación de los medicamentos.
En caso de haberse expuesto a medicamentos, se debe evaluar riesgo y luego de estar seguros del problema tomar la decisión de Interrupción terapéutica del embarazo (ITE).
Evaluación para la paciente expuesta a medicamentos:
Diagrama 5. Evaluación del paciente.
Debemos minimizar la administración de medicamentos durante el embarazo. Si es necesario usarlos, procurar un mejor historial en su uso. En caso de tener que utilizar medicamentos con riesgo, realizar diagnóstico prenatal.
Medicamentos utilizados frecuentemente en el control prenatal
La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, de atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio; menciona en su numeral 5.1.6 las actividades durante el control prenatal y determina la prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico; así como la recomendación de no prescribir medicamentos en las primeras 14 semanas del embarazo.
En su numeral 5.2.2 menciona que los esfuerzos deben dirigirse hacia la detección y control de factores de riesgo obstétrico (prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones cérvicovaginales e infecciones urinarias, complicaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo).
Por lo que el médico previa valoración debe indicar el tratamiento más acorde a la situación individual de cada mujer.
Tabla 1. Medicamentos utilizados y sus características.
CONCLUSIÓN
Existen muchos medicamentos conocidos de tiempo atrás como la talidomida utilizado en los años sesentas. Por estudios se comprobó que causó estragos en la población al presentar los recién nacidos ausencia de miembros, en general sea teratógeno o fetotóxico el medicamento sí repercute en el recién nacido.
El primer trimestre gestacional es el más crítico en cuanto a la exposición del feto a sustancias nocivas. Histológicamente la placenta cuenta con estructuras de barrera de protección física como: las membranas apical y basal del trofoblasto, el tejido del estroma y el endotelio de los capilares fetales. Su protección es en tres niveles desde la restricción de la entrada de sustancias y mecanismos de expulsión en la membrana del trofoblasto, la biotransformación de moléculas en los tejidos placentarios hasta la restricción de la entrada de sustancias y mecanismos de expulsión en la membrana del endotelio capilar de las vellosidades coriónicas.
Sin embargo, todo ello no garantiza el desarrollo y crecimiento normal de un feto ante situaciones adversas de toxicidad.
Es bien conocido el uso frecuente de medicamentos durante la etapa gestacional, la ingesta va desde los cambios que ocasiona la manera de adaptación al embarazo (antieméticos), o por trastornos crónicos (patología psiquiátrica, diabetes, asma bronquial, etc.). La OMS en el 2011 encontró que el 86% de las gestantes, ingiere algún medicamento (2.9 por gestante) lo que lleva a importantes implicaciones médicas.
Debemos incidir en la no automedicación, en el control prenatal con historia clínica adecuada, en educación a la población para que si está enfermo o toma medicamentos, siempre piense en la posibilidad de embarazarse si no se está llevando un método anticonceptivo seguro.
Ante lo mencionado en los párrafos anteriores, resulta necesaria una actualización de las clasificaciones de riesgo potencial actualmente vigentes, debido a que: continuamente aparecen nuevos medicamentos en el mercado, la disponibilidad regional de diferentes medicamentos es variable, algunos medicamentos cambian de categoría según el trimestre que se considere y en función del aporte de nuevos conocimientos sobre su riesgo potencial.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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