INTRODUCCIÓN
El parto es un acto fisiológico, que se produce normalmente cuando el producto de la concepción ha cumplido con su ciclo de vida intrauterina, es decir cuando la madre ha llegado al término de su embarazo.
En el pasado la atención del parto cotidianamente se realizaba en casa y cuando se presentaba alguna complicación, en varias ocasiones no se llegaba a un lugar donde se pudiera resolver el problema y se obtenían malos resultados materno fetales. Ahora se considera como un acto quirúrgico, ya que se realiza predominantemente en clínicas y hospitales.
Los malos resultados obstétricos son una inequidad de género. Una muerte materna o fetal es una catástrofe y se busca a nivel mundial evitarlas. Se intenta obtener resultados perinatales tanto maternos como fetales positivos y que el parto sea un proceso de atención en el que la madre, esté bien informada de las etapas, el seguimiento y que viva éste, en un ambiente de confianza con quien la atiende, en otras palabras, dentro de la afectación física… disfrute el nacimiento de su hijo.
Imagen 1. El parto se define cuando el producto de concepción ha cumplido su ciclo de vida intrauterina.
El final de un embarazo crea gran incertidumbre a pesar del control prenatal, por ello la comunicación debe ser fluida, contestando cuantas veces sea necesario las dudas, pues ello disminuye el estrés y por ende ayudará a una mejor resolución. Generalmente la paciente trae una gran carga emocional, una serie de consejos recibidos, patrones culturales arraigados e incluso miedo, aunque no sea su primer evento, no olvidemos que es un acto esperado por toda mujer, vivido por toda la familia e incluso amistades.
COMPETENCIA
Describe las etapas del parto, logrando una comprensión del mecanismo de trabajo de parto, que lleve a la atención coordinada de esfuerzos, evitando en lo más posible complicaciones prevenibles.
CONTENIDO
4. Parto
4.1 Fisiología del trabajo de parto
El embarazo es una bella y larga espera para la mayoría de las mujeres, volviéndose el parto un acontecimiento esperado, sin embargo, hay evidencias de que el tiempo de nacimiento es controlado por el feto. Una vez iniciado el parto, se desencadena una serie de eventos, fisicoquímicos, anatomofisiológicos para obtener un nuevo ser.
Lo anterior ha sucedido a lo largo de todos los tiempos, antes se dice que todo era “natural”, no había lugares especiales para la atención del binomio, no había medidas de asepsia y antisepsia. Hasta el inicio del siglo XX la mujer tenía su parto principalmente en su domicilio o en el de la partera, éstas tenían conocimientos prácticos y empíricos que les daban la experiencia para atender el nacimiento, muchas veces sin algún ayudante para auxiliarles y lo más difícil, sin tener la capacidad de resolver las complicaciones tan temidas como la hemorragia obstétrica, la hipertensión y la sepsis. En el siglo pasado aproximadamente en los años 30, se inició la atención obstétrica en hospitales, observándose una disminución de ellas, ya que se tenían mejores condiciones de limpieza y mejor instrumental para la atención obstétrica. En la década de los 40 llegaron antibióticos importantes como son las penicilinas y las sulfas, con buenos resultados.
Imagen 2. Los avances de la medicina ayudan a que el parto sea menos doloroso.
Por otro lado, el concepto del dolor es este acontecimiento (el cual es intenso y es el que más temor causa a la paciente), ha logrado cambiar de parir con dolor por el de parto sin dolor. Actualmente los avances en medicina y terapias alternativas han logrado excelentes resultados en este tenor.
En nuestro país contamos con normas y procedimientos escritos para atención de la paciente obstétrica, ello no asegura contar con el equipamiento necesario y en excelentes condiciones de uso, así como que el trato sea digno, que el personal esté completo o que esté a disposición la unidad de traslado. Lo que sí podemos lograr de querer hacerlo y porque es una demanda profesional, es el trato humano otorgado con la mejor calidad con los recursos que se cuenten.
Fases o etapas del trabajo de parto
Diagrama 1. Las fases del trabajo de parto.
El primer periodo es el inicio de la resolución del embarazo, aquí ocurren una serie de cambios en el organismo materno, siendo de los principales el aumento de la síntesis de prostaglandinas, en uniones gap (canales formados para la comunicación intercelular, por acoplamiento de complejos proteicos de membrana) y en los receptores miometriales para la oxitocina.
La unidad feto-placentaria regulará el patrón de la actividad miometrial, el feto influye en la producción placentaria de esteroides por la distensión mecánica. La vía del trabajo de parto parece ser la activación del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal que incrementa la secreción de ACTH (hormona adrenocorticotropa, corticotropina o corticotrofina) y la liberación de precursores estrogénicos de DHEAS (Dehidroepiandrosterona) de la glándula suprarrenal del feto. La DHEAS se convierte en el hígado fetal en 16-OH (dehidroepiandrostenediona), la cual llegará a la placenta a ser metabolizada estrona, estriol y estradiol. la suprarrenal fetal también produce cortisol, el cual promueve la expresión de genes placentarios, incluyendo hormona liberadora de corticotropina, oxitocina y prostaglandinas principalmente E2.
La CRH (hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa u hormona liberadora de corticotropina) incrementa la producción de prostaglandinas por células amnióticas coriónicas y deciduales. Además, incrementa la prostaglandina resultando el trabajo de parto.
Estrógenos: el embarazo presenta estrógenos altos, producidos por la placenta, los cuales se elevan al incrementarse el tiempo de embarazo. Estrona y estriol placentario son derivados de andrógenos maternos, y estriol principalmente viene de la DHEAS fetal, éstos no producen contracciones, pero si incrementan los receptores de prostaglandinas, receptores de oxitocina y uniones gap.
Progesterona: Es producida por el cuerpo lúteo, hasta que la placenta produce sus propias hormonas.
Oxitocina: causa contracciones y producción de prostaglandinas F2 Alfa por la decidua, la cual actúa sobre el miometrio para regular los receptores a oxitocina y promueve las contracciones uterinas.
La PGE2 (dinoprostona) principalmente de origen fetoplacentario promueve la dilatación cervical y la ruptura espontánea de membranas.
Este primer periodo de trabajo de parto se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas coordinadas, las cuales aumentan en intensidad, frecuencia, duración y van acompañando al cérvix en su dilatación y borramiento.
El Diagnóstico clínico se realiza al presentar:
- 2 o más contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos
- Duración de la contracción de más de 30 segundos
- Periodo mínimo de 1 hora
- Cambios cervicales (cuello reblandecido, centralizado y acortado) §Al menos 1 cm de dilatación.
Este periodo termina al tener 10 cm de dilatación, es decir dilatación completa.
Pródromos de trabajo de parto, implica una:
Diagrama 2. Eventos antes del parto.
Los fenómenos pasivos son independientes de la dinámica uterina, el cérvix está constituido de de 10 a 20 % de fibras musculares lisas y lo restante de tejido conectivo, es cilíndrico, con dos orificios y mide 2.5 a 4 centímetros. La maduración consiste en el cambio en la posición y consistencia, luego sigue borramiento y dilatación, hay tracción en las fibras musculares cervicales por la cavidad del útero, las membranas y cabeza fetal también le modifican (ocurre fragmentación de colágena y glucosaminoglucanos que se sustituyen por ácido hialurónico que es más hidrofílico).
Diagrama 3. Cambios en el segmento del cervix.
En cuanto a la expulsión de tapón de moco (sustancia gelatinosa que ocluye el canal cervical), ocurre de 24 a 48 hrs, antes del inicio del trabajo de parto, puede venir teñido con meconio o sangre, básicamente es transparente.
La formación del segmento uterino, es en la región ístmica del útero, es un proceso gradual, que se presenta en las últimas semanas del embarazo y termina en el trabajo de parto.
La contractilidad es mayor en el cuerpo y fondo del útero respecto al istmo, la porción contráctil es activa y la región de segmento y cuello es pasiva, esta capacidad contráctil da lugar al grosor del fondo y cuerpo, así como el adelgazamiento de zonas inferiores. La zona segmentaria al final del trabajo de parto es tan solo de unos milímetros. La contractilidad superior tracciona la porción inferior adelgazándole formando con ello un tubo muscular por donde pasará el producto.
Diagrama 4. Dilatación del cuelo uterino.
Se le llama anillo de Bandl al límite superior del segmento.
El segmento inferior mide de 7 a 10 cm desde el orificio cervical interno, pero al terminar la dilatación mide promedio 12 cm y el anillo queda a mitad de la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis.
El borramiento es el proceso por el cual el cuello se adelgaza y queda formando un anillo, todo ésto por la contracción y tracción en el trabajo de parto, luego la presión transmitida por las membranas y la de la cabeza fetal ayudan a la dilatación.
El descenso es determinado por la fuerza contráctil, asociado a los movimientos de la cabeza fetal siendo el primero la posición de la sutura sagital en el punto medio de la línea imaginaria que va desde la sínfisis del pubis hasta el promontorio, movimiento de sinclitismo.
Diagrama 5. La posición de la cabeza del bebe.
El movimiento de asinclitismo es el desplazamiento de la cabeza hacia el anterior o posterior respecto al mismo punto.
El inicio del parto es reconocido por la paciente mediante los pródromos, sin embargo, el principal motivo de solicitar atención médica es el inicio de contracciones, las cuales se generan por un marcapasos ubicado en el fondo del útero.
Diagrama 6. El poder de las contracciones.
Las contracciones uterinas presentan una serie de características:
- Tono basal: Hace referencia a la presión más baja que se registra entre las contracciones, es de 3 a 8 mmHg durante la segunda mitad del embarazo y de 10 a 12 mmHg en el trabajo de parto.
- Intensidad: es la presión (más alta) entre el vértice y la base de la contracción, su medida es variable, de 10 a 20 mmHg durante el embarazo, posteriormente llamada de Braxton Hicks alrededor de 25 mmHg, y en trabajo de parto de 30 a 50 mmHg
- Frecuencia: intervalo entre una contracción y otra, en trabajo de parto promedio 3 en 10 minutos con duración de 45 segundos promedio.
Diagrama 7. Frecuencia e intensidad de las contracciones.
- Presión máxima: es la suma del tono y de la intensidad
- Actividad uterina: contracciones que se miden en unidades montevideo y es una forma de medir la presión que soporta el útero.
- Onda contráctil: es una onda originada en el fondo y que invade en su totalidad al útero en 10 a 20 segundos.
- Bioquímica de una contracción:
Diagrama 8. La bioquímica de una contracción.
Hay dos tipos de contracciones:
- Las que producen un aumento en la presión intraamniótica, son irregulares y duran 2 a 3 minutos y no se perciben, se les llama A
- Y las B son de Braxton Hicks de mayor intensidad, generan un aumento en la presión intraamniótica con duración de 1 minuto. Promedio de presentación en 1 por hora desde la semana 30.
En trabajo de parto, las contracciones tienen propagación, intensidad y duración, y constituyen el fenómeno llamado triple gradiente descendente.
Las contracciones se pueden modificar por:
Diagrama 9. Las modificaciones de las contracciones.
Otros datos que indican la presencia del trabajo de parto es el descenso de la altura uterina, compresión vesical y la ruptura prematura de membranas, las cuales se manifiestan como poliuria y salida de liquipo tranvaginal.
Hospitalización en trabajo de parto: La paciente acude a ser valorada al presentar datos de alarma obstétrica, los cuales pueden ser: dolor, sangrado, escurrimientos de líquido y variación en movimientos fetales. Es menester realizar interrogatorio completo y exploración física la cual debe incluir medición del fondo uterino, palpación uterina para estimar presentación, auscultación de frecuencia cardiaca fetal y valoración de pelvis.
Si la paciente se encuentra en trabajo de parto fase activa se le hospitaliza, si está en fase de latencia, pero se detectan datos de que pudiera perderse el bienestar fetal o diagnosticandose posiciones y situaciones anómalas o en su defecto, que curse con embarazo complicado como por ejemplo anemia, sangrado, trombocitopenia, endocrinopatías, hipertensión entre otras, de igual forma se le hospitaliza.
Imagen 3. Algunos datos que indican la presencia del parto es el descenso del liquido vaginal.
Actualmente en la gran mayoría de las unidades obstétricas se cuentan con equipo de ultrasonido, lo que facilita un diagnóstico más acertado, de esta forma puede decidirse el ingreso a la unidad de tococirugía, ya que se mide la cantidad de líquido amniótico y se ubica placenta.
Debe evitarse en lo más posible una hospitalización precoz o tardía. En muchas ocasiones no se hospitaliza al paciente a tiempo o al contrario se hospitaliza precozmente, esto debe de evitarse en lo más posible, aunque pueden entrar otros factores como la solicitud del paciente y/o familia, con lo que se pueden prolongar las estancias hospitalarias y tener que realizar interrupciones vía abdominal no requeridas.
Diagrama 10. La pelvimetria interna.
La pelvimetría interna es un método clínico sencillo que nos permite valorar tanto la excavació pélvica (zona comprendida entre los estrechos superior e inferior, importante en el 2do periodo del trabajo de parto) como posibles anomalías óseas en la estructura de la pelvis, nos otorga el diámetro promonto subpúbico, Para ello recurrimos al dedo índice y medio, se revisa canal de parto, membranas, presentación fetal y encajamiento. Una buena exploración permite disminuir riesgos al binomio y actuar a tiempo sobre algún evento que pueda dar como resultado una distocia. Así podemos detectar una pelvis útil, limítrofe o no limítrofe y corroborar en dado caso con estudio de gabinete.
Diagrama 11. Es un método clínico sencillo que nos permite valorar tanto la excavació pélvica.
La radiocefalopelvimetría es un estudio en desuso, ya que no supera la clínica y a la prueba de trabajo de parto. Lo anterior tiene que ver con los tipos de pelvis que ya conoces pues la ginecoide y antropoide son favorables para trabajo de parto.
La pelvis ginecoide es la más común y la más apta para un parto, pues se busca una amplia entrada transversal que otorga un espacio conjugado obstétrico / diagonal para el descenso, y el diámetro interespinoso para la salida , en el dibujo puedes observar la parte posterior ( p ) y anterior ( a) en los tipos de la pelvis .
Las maniobras van enfocadas a valorar:
- Actitud fetal: Relación de las partes fetales entre sí, es decir flexionado, deflexionado o indiferente.
- Situación fetal: Relación entre el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (longitudinal, transverso y oblicuo).
- Presentación: Parte del feto que se aboca el estrecho superior de la pelvis (cefálico y pélvico).
- Posición: Relación que guarda la columna vertebral fetal o dorso, con el lado derecho o izquierdo de la madre, o superior o inferior en situaciones transversas.
Diagrama 12. Las posiciones del feto en el parto.
- Sentación cefálico es el occipucio y en pélvico es el sacro.
- Variedad de posición: Relación que guarda el punto toconómico con la mitad anterior o posterior de la materna. La más frecuente es la occipito izquierda anterior.
Punto toconómico: parte arbitraria de la presentación más dependiente, en presentación más dependiente, en presentación cefálico es el occipucio y en pélvico es el sacro.
Diagrama 13. Posición del bebe.
- Variedad de posición: Relacion que guarda el punto toconómico con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna. La más frecuente es la occipito izquierda anterior.
- Encajamiento: Se presenta cuando el diámetro mayor de la presentación atraviesa el estrecho superior superior de la pelvis materna.
- Altura de la presentación: Relación del diámetro mayor de la presentación con el estrecho superior de la pelvis, puede ser libre abocada o encajada.
- Foco fetal: El mejor sitio para escuchar la frecuencia cardiaca fetal, generalmente es a nivel del hombro anterior, lugar de menor distancia entre el corazón fetal y la pared abdominal.
Como has podido deducir para adquirir pericia en la palpación abdominal se requiere práctica. Se realizan con la mujer en posición supina y el explorador hacia el lado derecho de la paciente.
Existen maniobras para determinar la posición, situación etc. descritas por Pinard y la descritas por Leopold. Cuando se cuenta con ultrasonido, el dorso, situación posición presentación actitud, pueden ser vistas excelentemente por medio de éste método diagnóstico, veamos en qué consisten:
Maniobras de Leopold (Descritas por Christian Leopold en l894):
Se realizan tres al frente de la paciente y una de espaldas a la paciente,
- Primera maniobra: Para determinar el sitio que ocupa el fondo uterino y explorar su contenido, el polo cefálico presenta movimiento de peloteo y es redondeado.
- Segunda maniobra: Determina la posición, informa de que lado está el dorso y extremidades fetales. Se deslizan las manos del explorador a los lados del abdomen.
- Tercera maniobra: Identifica la presentación, se ejerce presión sobre la sínfisis del pubis, por un lado, el dedo pulgar y en contraposición los cuatro dedos restantes.
- Cuarta maniobra: Permite identificar el polo que se presenta. Se realiza dándole la espalda a la paciente y ambos casos se colocar en la región lateral del abdomen inferior deslizándolas hacia la pelvis.
Diagrama 14. Las maniobras de Leopold.
Recordemos que durante el control prenatal se ha adiestrado a la paciente sobre signos y síntomas de alarma de embarazo, principalmente los de inicio del parto, los básicos son: Contracciones uterina regulares en tiempo y duración, las cuales inician espaciadas y van aumentando en tiempo de presentación, duración e intensidad de dolor, (3 contracciones en 10 minutos con duración de 45 segundos por lo menos es una actividad uterina regular). Expulsión del tapón de moco, lo cual indica el inicio de cambios cervicales que llevan a dilatación y borramiento de éste. Salida de líquido transvaginal, lo cual indica amnios roto. Percepción de disminución en los movimientos fetales.
Entonces decimos que el conjunto de signos y síntomas que hacen posibles modificaciones cervicales y que llevan a la expulsión del feto es el trabajo de parto. Por clínica se diagnostica trabajo de parto al tener 2 contracciones en 10 minutos, dolorosas, por lo menos durante una hora y tener un cérvix maduro (Central blando y l cm de dilatación). Por lo que se evalúa y se decide ingreso o no según parámetros: se ingresa normalmente a la paciente a prueba de trabajo de parto cuando se encuentra en fase activa. Puede ingresarse con menor dilatación ya que se puede presentar Ruptura prematura de membranas (RPM), hemorragias, alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, hipertensión arterial, infecciones y coagulopatías entre otras.
Una vez que se ha decidido ingresar a la paciente, pasa a sala de labor, donde se valora nuevamente. En el examen vaginal, se toca y evalúan:
- Tipo de pelvis
- Características del cérvix: dilatación, borramiento, ubicación y consistencia
- Estados de las membranas amnióticas
- Presentación fetal y variedad de posición
- Canal del parto
- Altura de la presentación
En la exploración evaluamos con el índice de Bishop la posibilidad de éxito en una inducto conducción, esto es, la conducción de trabajo de Parto o en su defecto la uteroinhibición. Establecemos el manejo requerido. A mayor puntaje mayor éxito en la resolución de parto por la vía vaginal (parto eutócico).
Tabla 1. La exploración de bishop.
La paciente debe contar con expediente clínico completo, formatos de control y seguimiento realizados. La preparación de la región: aseo y tricotomía, ésta última ha dado una serie de controversias en cuanto a si es o no necesario de realizarse, se considera que es solo a criterio del médico, cuando el volumen del vello causará problema para la sutura de la episiotomía (en caso de ser inminente su realización considero debe realizarse). La tricotomía de abdomen en algunos hospitales es de rutina porque puede presentarse la urgencia y tener interrumpir embarazo vía abdominal, sin embargo, no olvidemos que contamos con una Norma Oficial Mexicana que cuenta con observaciones específicas para su práctica.
La aplicación de enema evacuante para disminuir el riesgo de contaminación fecal al producto y canal de parto, también es opcional y a criterio de quien atenderá el parto. El baño, cabello recogido, uñas sin esmalte permite comodidad a la paciente, poder realizar otro tipo de valoraciones en caso de urgencia, disminuir carga bacteriana. El no uso de joyas va más con una medida de seguridad de pertenencias. Se requiere contar con una vena permeable. Ubicada en lugar y espacio se prefiere asuma la posición decúbito dorsal y lateral izquierdo. Como precaución se contará con toma de oxígeno y vacío, monitor para constantes vitales e insumos y equipo necesario para atender cualquier imprevisto.
En la dilatación completa se calcula un diámetro de 10 cm para que sea posible la expulsión del producto, el tiempo de duración es más rápido en las multíparas que en las nulíparas. Y esta parte es dividida en:
Tabla 2. Las fases de la dilatación.
La curva de Friedman nos permite dar seguimiento del trabajo de parto, haciendo posible graficar dilatación contra descenso y tiempo, vemos reflejado el progreso o no de un trabajo de parto, es decir la evolución del trabajo de parto.
Diagrama 15. La curva de Friendman.
Diagrama 16. Ejemplo de un partograma.
También contamos con gráficas diseñadas para el seguimiento del parto llamadas partogramas.
La OMS realiza su propuesta, sin embargo las Instituciones de salud tienden a modificar algunas partes en cuanto a datos generales, ubicaciones de partes o aumentos de las mismas, sin embargo todos los instrumentos cuentan con lo necesario para dar dicho seguimiento. Te invito a revisar lo siguiente:
Los partogramas son muy útiles para la toma de decisiones para suspender o continuar una prueba de trabajo de parto, la cual debe de darse a toda paciente siempre que sea posible, y debe de tener los siguientes requisitos:
- No contraindicada por: Desproporción céfalo-pélvica (DCP), Malformación fetal, Baja Reserva Fetal (BRF), sufrimiento fetal agudo (SFA), Placenta previa o hemorragia no diagnosticada, 2CP, Cesárea previa (CP) con periodo intergenésico corto (PIC). Prematurez, situación o posición anómala.
- Tener 4 cm de dilatación, fase activa.
- Tener amnios roto con líquido normal (claro)
- Monitoreo fetal continuo
- Analgesia obstétrica
- Tener un quirófano listo, en caso de que se requiera suspender la prueba
- Personal del área de tococirugía completo para atención del binomio
- Laboratorio y banco de sangre
En resumen podemos decir que se puede conducir trabajo de parto con oxitocina, o haberlo inducido con prostaglandinas, se espera tener un promedio de 3 contracciones en 10 minutos, con duración de 45 segundos cada una aproximadamente, además de esto lleve a un progreso en la dilatación de 1 cm / hora en nulíparas y 1.5 en multíparas.
El registro cardiotocográfico (RCTG), es un estudio de trazo cardiaco fetal, que se realiza con un cardiotocógrafo, el cual tiene dos transductores abdominales uno registra latidos fetales y otra contractilidad uterina, refleja del bienestar fetal, según se presente la frecuencia cardiaca. Se presenta aumento o disminución en la frecuencia cardiaca o incluso se puede tener una ausencia de respuesta en la frecuencia, durante la contracción y aún si ella, con éste detectamos SFA, BRF y/o compromiso de cordón.
Ejemplo de partograma:
Diagrama 17. Registro cardiotocográfico.
El segundo periodo del trabajo de parto inicia al alcanzar la dilatación completa del cérvix uterino y termina con la expulsión del producto.
Se atiende en la sala de expulsión, en una posición lo más cómoda posible para la paciente, en donde las actividades o paso del personal no le afecte a ella, ni ponga en riesgo la higiene y seguridad del evento. Por ello cobra mucha importancia la infraestructura y equipamiento del nosocomio. Existen recomendaciones para el uso de compresas calientes y masaje perineal a fin de evitar desgarros, sin embargo, no es algo aceptado del todo.
Diagrama 18. Episiotomía.
La frecuencia de la episiotomía debe ser valorada de forma individualizada y realizada por personal capacitado en la técnica y su reparación. Su práctica disminuye la posibilidad de desgarros de tercer y cuarto grado en pacientes que presentan generalmente periné corto o rígido. es recomendable realizar una analgesia para ello.
La episiotomía se realiza de forma mediolateral, iniciando en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho (el ángulo va con respecto al eje vertical).
Imagen 4. La reparación de la Episiotomía.
Un buen manejo de la tercera parte de éste segundo periodo disminuye en gran medida el riesgo de hemorragia postparto, la necesidad de administrar uterotónicos, además de acortar la duración de la tercera etapa del parto.
La maniobra de Kristeller durante éste segundo periodo no es recomendable por el riesgo de desgarres tanto perianales como anales.
El pinzamiento del cordón umbilical se recomienda al cese de su latido aproximadamente de 1 a 3 minutos posterior al nacimiento, siempre y cuando no esté en riesgo el recién nacido.
Tercer Periodo o de Alumbramiento el cual abarca la expulsión de la placenta y membranas corioamnióticas.
Imagen 5. La expulsión de placenta y membranas corioaminióticas.
Una tracción suave del cordón umbilical y controlada facilita la maniobra de expulsión de la placenta, puede darse un masaje uterino suave para apoyar su descenso. Sin embargo, lo más preferible es que sea de forma espontánea. Hay que comprobar la integridad y normalidad tanto de la placenta como de las membranas amnióticas, para su revisión es preferible colocarla en una superficie plana para facilitar la evaluación y observar la cara fetal para posteriormente hacer lo pertinente con la cara materna, Si existe desgarre indica que hay cotiledones retenidos.
También se debe comprobar que el útero se encuentre contraído, que el sangrado transvaginal sea escaso, verificar que el pulso y tensión arterial se encuentre en rangos normales.
La oxitocina es el medicamento de elección aplicar en éste periodo principalmente en pacientes con factor de riesgo hemorrágico.
En toda paciente debe revisarse invariablemente el tono uterino posterior al nacimiento.
- La revisión de cavidad uterina se realiza cuando:
- Se sospecha de retención de restos placentarios o de membranas
- Alumbramiento manual. Hemorragia uterina postparto.
- Sospecha de lesiones uterinas (cesárea anterior)
- Ruptura de membranas de 6 o más horas
- Parto fortuito
- Parto pretérmino
- Óbito
- Sospecha de atonía
Debe efectuarse con analgesia y asepsia adecuadas.
En el siguiente video podemos observar los periodos del trabajo de parto animado.
https://www.youtube.com/watch?v=1o2JfI80zgI
https://www.youtube.com/watch?v=e2h_pyM9ZQI
https://www.youtube.com/watch?v=j_bibDLPW98
CONCLUSIÓN
Es importante el conocimiento de las etapas o períodos de trabajo de parto, para la toma de decisiones respecto a seguir una prueba de trabajo de parto o pasar a un manejo intervencionista que permita una interrupción del embarazo vía abdominal a tiempo y adecuado para que el binomio siga con bienestar.
Diagrama 19. Etapas del parto.
En los años noventa, se puso en moda la participación del padre en el trabajo de parto en nuestro país, incluso se le permitía cortar el cordón umbilical o tomar videos del parto y fotografías como recuerdo, para un padre o una paciente que no puede realizar esto puede ser frustrante y angustiante si forma parte de su expectativa, es por eso, que en las pláticas de control prenatal se debe de adiestrar a la pareja, reconsiderando siempre que es una vivencia única que puede tener riesgos, con esto, se pueden evitar conflictos innecesarios en los hospitales y con el personal de salud.
El médico de admisión hospitalaria y su personal de enfermería son los primeros profesionales en entrar en contacto con la paciente, otorgar un trato digno, proporcionar confianza y manejar una comunicación asertiva permitirá disminuir el estrés que genera el evento obstétrico.
Recordemos que en sí, el proceso de parto tiene múltiples mitos e interpretaciones sobre los signos y síntomas de acuerdo a experiencias y creencias tanto familiares como culturales, que ella llega con miedo ante su estado, más la incertidumbre en cuanto a la demanda de atención sobre todo en nosocomio público, pueden ocasionar en su mente muchos supuestos o asegunes.
Revisa el siguiente documento: Anexo unidad 6 Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Ahued J.R., Fernández del Castillo C, Baylón R.Ginecología y Obstetricia aplicadas 2a. ed. El Manual Moderno. Mexico 2003.
- B.J. Bankoswski M.D. et al.Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia. 2a ed. Marban libros, S.L. España 2005
- Cunningham. Williams Obstetricia. 24a. edición. Ed. Mc Graw-Hill. 2014
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Armando Hernández Cruz, Victoriano Pérez Moreno, Daniel González Negrete*. Consultado agosto 2015 en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom137m.pdf - Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO Guía de Referencia Rápida Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-052-08. consultado en agosto en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_
VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf