Unidad didáctica 7: Parto parte dos - Licenciatura en Enfermería y Obstetricia

INTRODUCCIÓN

El trabajo de parto en la mayoría de los casos se presenta espontáneamente, sin embargo, de así requerirse se implementa una conducta intervencionista en el momento que sea necesario, cabe mencionar que no siempre está indicado acelerarlo, pero en ocasiones es estado de la paciente lo hace necesario.

La paciente con patologías agregadas puede requiere intervención, es decir interrupción del embarazo para así no comprometer al binomio, como ejemplo, hipertiroidismo no controlado o diabetes. Por lo que podemos afirmar que existen múltiples factores de riesgo de pérdida de bienestar fetal, que hacen que se desista del manejo intervencionista o inducción de parto y hacen que se interrumpa el embarazo vía abdominal.

Para inducir o conducir un trabajo de parto, se requieren ciertos requisitos, los cuales veremos a continuación, así como los efectos colaterales de medicamentos utilizados para ello. Es menester que dichos procedimientos se realicen en lugares seguros para la paciente, donde en caso de presentarse un evento adverso, se tenga la manera de interrupción inmediata vía abdominal y que se tenga todo lo necesario para la atención del producto.

Imagen 1. El trabajo de parto es la culminación del embarazo.

El trabajo de parto es un evento muy esperado por nuestra paciente, es la culminación de su embarazo, se llega el día de conocer al nuevo ser que vivió con ella tanto tiempo, presenta generalmente miedo a lo desconocido, pero principalmente miedo al dolor o no ser posible el nacimiento vía vaginal y requerir cirugía.

Para someter a una paciente a prueba de trabajo de parto, se debe de reunir una serie de requisitos por parte de la paciente y del lugar u hospital donde se esté atendiendo. No olvidar lo prioritario que es la seguridad del paciente y el consentimiento informado para cualquier procedimiento.

COMPETENCIA

Comprendes el mecanismo del trabajo de parto en sus fases, con la capacidad de realizar un manejo intervencionista en la resolución del embarazo, sin poner en riesgo al binomio y otorgando una atención de calidad.
Conoces la acción de los fármacos utilizados en trabajo de parto, logrando detectar riesgos.

CONTENIDO

4. Parto

4.2 Mecanismo de trabajo en parto

Diagrama 1. La dilatación.

En el parto presenta una serie de fenómenos capaces de generar, contractilidad uterina y modificaciones del cérvix que producirán la expulsión del feto, por un canal formado por los huesos de la pelvis y sus tejidos blandos, una vez que se ha completado la dilatación del cérvix, inicia la salida del producto.

Para su estudio lo dividimos en tres partes: primero, segundo y tercer periodo. Un trabajo de parto ya establecido implica tres contracciones uterinas en diez minutos, con duración entre ellas de 30 a 60 segundos, el síntoma principal es el dolor.

Diagrama 2. La curva de Friedman.

Las contracciones producen modificación en el cuello esto es, borramiento y dilatación. En la paciente primigesta se lleva a cabo primero el borramiento y posteriormente la dilatación, mientras que en la multípara ambos van simultáneamente.

Diagrama 3. Curva dilatación descenso/tiempo (nulípara).

Diagrama 4. Curva de dilatación/tiempo (nulípara).

El mecanismo de trabajo de parto implica que, para lograr la salida, el feto realiza una serie de movimientos cardinales:

Tabla 1. Los mecanismos de trabajo de parto.

Diagrama 5. El proceso del encajamiento.

Encajamiento: Es un proceso dinámico, puede ocurrir desde la semana 36, Es el pase del mayor diámetro de la presentación al nivel por debajo del estrecho superior de la pelvis, en la presentación cefálica es el diámetro biparietal (el polo cefálico del producto, desciende y penetra en la excavación pélvica), clínicamente se comprueba vía abdominal o vaginal, es un dato importante porque nos habla de que hay posibilidades de presentar un parto normal. Para que ocurra se requiere:

Flexión para ofrecer sus diámetros menores, se conjuga para ello la contracción y la columna vertebral que hace que flexione la cabeza (a nivel de la articulación occipitoatloidea que actúa como palanca de primer grado). 6, esto es el feto flexiona su polo cefálico para presentar sus diámetros menores, la presión de la contracción del útero hace que la cabeza se flexione en la articulación occipitoatloidea y el mentón del feto se comprime contra su tórax, y el diámetro occipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal.
Orientación: Ocurre en el estrecho superior de la pelvis, se unifican el diámetro mayor del producto (occipitofrontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis los oblicuos (Ley de Selheim “Dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”).6 Cuando queda orientado el diámetro anteroposterior fetal con el oblicuo superior pelviano se fija la cabeza y es en este momento que se puede apreciar la variedad de posición.
Asinclitismo: es el inclinamiento natural para franquear el promontorio y ofrecer mayor superficie de un parietal que del otro.

Descenso: El feto desciende a la pelvis por efecto de la presión ejercida por el líquido amniótico y la dinámica uterina, músculos abdominales de la madre, la extensión y alineamiento del cuerpo fetal, el vértice de la presentación llega al piso del periné y el diámetro occipitofrontal queda conjugado con el diámetro anteroposterior de la pelvis y el diámetro biparietal del producto coincide con el biciático.

Imagen 2. El feto desciende a la pelvis por la presión ejercida.

Rotación interna: la cabeza fetal rota en la pelvis y el occipucio va rotando hacia la sínfisis del pubis o hacia la concavidad del sacro, tratando de regresar a la posición original.

El giro se da en 45° en variedad de posición anterior, 90° en transversas y 135° en posteriores. Cuando el descenso del polo cefálico alcanza el cuarto plano de Hodge, se manifiesta el vértice de la presentación a través del introito, durante la coronación.

Extensión, llamado también desprendimiento: Se presenta éste movimiento al alcanzar el occipucio el borde inferior de la sínfisis del pubis cuando se empuja la cabeza hacia el suelo de la pelvis, (la contracción uterina dirige la presentación hacia atrás y la resistencia del piso de la pelvis la hace hacia adelante). Podemos decir entonces que el occipucio se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, por lo cual la cabeza se extiende siguiendo la curvatura del sacro, facilitando su nacimiento (con el siguiente orden: occipucio, sutura sagital, frente, nariz y mentón)

Imagen 3. La cabeza gira 45 grados.

Restitución: La cabeza fetal al encontrarse en el exterior realiza un giro de 45 grados en sentido inverso al de la rotación interna, para mantener su posición anatómica en relación con los hombros. La figura nos muestra el movimiento (A, B y C), esto mantiene su posición conforme a los hombros.

Imagen 4. Esto permite la facilidad de salida de los hombros.

Rotación externa: La sutura sagital va a una situación transversa y ocasiona que el diámetro biacromial se relacione con el diámetro anteroposterior del orificio de salida y esto a la vez facilita la salida de los hombros. Este giro de 45 grados se realiza en el mismo sentido que el de la restitución. También lo puedes visualizar en la imagen anterior (D) la cabeza gira y los hombros descienden acomodándose también.

Desprendimiento de los hombros: Al término de la rotación, se continúa con el descenso del hombro anterior, apoyándose éste en el ángulo subpúbico de la pelvis, lo cual facilita que el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra. Esto se facilita por el impulso de la contracción, los músculos abdominales (al pujar de la paciente) y la tracción moderada que se ejerce sobre la cabeza facilita esta etapa.

Expulsión: al salir los hombros ya no hay obstáculo para la salida del producto, los diámetros siguientes son abdomen, pelvis y miembros inferiores son reducibles y no ofrecen resistencia para el nacimiento.

Diagrama 6. Como se realiza una episiotomía.

Para el nacimiento como sabemos, podemos realizar episiotomía y así ampliar el canal del parto y facilitar el paso por éste, además de acortar el periodo expulsivo, principalmente cuando se tiene problemas con frecuencia cardiaca fetal y agotamiento materno o en caso de periné resistente, evitando desgarros y facilitando su reparación, el hacer un corte adecuado, existen varios tipos de episiotomía, todas presentan situaciones a favor y en contra.

Episiotomía media es más fisiológica, deja menor secuelas de cicatrización anómala y por lo tanto menos dispareunia, puede prolongarse a esfínter anal externo y recto.
Episiotomía medio-lateral derecha, no tiene hacia donde prolongarse más que a la región glútea, puede quedar dispareunia por la dificultad en el afrontamiento de tejido.

No siempre se realiza episiotomía, en ocasiones el canal de parto es muy distensible y permite el paso del producto muy bien, pero en cada parto, la musculatura involucrada se elonga y va dejando insuficiencia perineal, por lo que debe de rehabilitarse el periné y así evitar secuelas.

La episiotomía nos ayuda a terminar la expulsión del feto en bloqueo de hombros, situación estresante en la que el feto queda atrapado luego de expulsar la cabeza. Existen maniobras para solucionar el problema además de esta como:

Posición de Mc Roberts
Rotar hombros de manera que el hombro anterior se coloca posición posterior
Extraer un brazo y girar al producto
Colocar a la paciente en posición genupectoral
Maniobra de Savanelli (Regresar la cabeza al canal de parto y realizar extracción abdominal)

La principal secuela de esta distocia es la elongación del plexo braquial y la asfixia perinatal con sus complicaciones subsecuentes ambas.

Visualiza el vídeo de parto

Posterior al nacimiento sigue el tercer periodo de trabajo de parto, en el cual se desprende la placenta, espontáneamente con un tiempo de duración de espera para que esto suceda de hasta 40 minutos, pudiendo tener un manejo activo principalmente en la cesárea, para acortar tiempo quirúrgico realizando extracción manual, pudiendo efectuarse también en parto normal, sin embargo es un proceso doloroso, que si no tenemos a la paciente con analgesia obstétrica tendremos dificultad, principalmente por falta de cooperación de ella. El ampliar el canal de parto con episiotomía, también acorta el tiempo del periodo expulsivo y evita desgarros que prolongarán tiempo en sala de expulsión por reparación de éste y el riesgo de mayor sangrado.

El personal médico y paramédico es espectador de la naturaleza humana y debe estar preparado para ayudar al binomio, facilitar el proceso, en ocasiones acortar el tiempo de evolución, no debemos complicar a nuestras pacientes, se ha visto que el no hacer, el no detectar o el intervenir de más, puede causar un grave problema con resultados negativos o secuelas (muerte o discapacidad).

Diagrama 7. La analgesia obstétrica.

Se prefiere bloqueo peridural, se deja catéter permeable para estar pasado dosis necesaria, sea analgésica o anestésica si se requiere instrumentar el parto o realizar cesárea. También se usa anestesia general endovenosa para revisión de cavidad o aplicación de fórceps urgente (sufrimiento fetal).

La anestesia general inhalatoria se indica cuando se tiene madre con pérdida del estado de conciencia, hipertensión de difícil control, estado de choque, coagulopatías, sufrimiento fetal agudo que no sea posible esperar aplicación de bloqueo peridural, prolapso de cordón, prolapso de miembro superior, al igual que en paciente con riesgo de hemorragia, hemorragia activa. ruptura uterina, DPPNI, bradicardia fetal menor de 100 sin respuesta a maniobras de reanimación.

Al aplicarse anestesia general, se debe de extraer al producto en no más de 2 minutos, después de esto, el riesgo de paso del medicamento anestésico al producto en alto y puede nacer con efectos anestésicos, y requerir maniobras de reanimación neonatal avanzadas.

Imagen 5. Es necesario tener cuidado en e trabajo de parto y con la sala de partos equipada.

La guía de práctica clínica 2014, hace énfasis en la no aplicación de analgesia ya que se ha visto que el diálogo y acompañamiento de la paciente, los ejercicios respiratorios y la posición libre puede hacer que ésta no se requiera, sin embargo, si se tiene el recurso y se presenta un efecto adverso, ésto ayuda a la realización de la cesárea más rápidamente dado que el catéter peridural ya está aplicado y por otro lado ayuda a la analgesia postquirúrgica.

4.3 Efectos generales de la madre y el feto en trabajo de parto

El trabajo de parto tiene efectos en el binomio, ya que se tiene un gran estrés y se presentan una serie de cambios bioquímicos y físicos que repercuten en ellos.

El trabajo de parto se da por la interacción de hormonas placentarias y fetales. En donde principalmente los estrógenos se incrementan notablemente. Como ya vimos las contracciones uterinas tienen lugar mediante un ciclo de retroalimentación positiva.

En el feto se presenta estrés en el momento del nacimiento, cuando la cabeza es comprimida, cuando hay compresión de la placenta y cordón umbilical durante las contracciones, experimenta cierto grado de hipoxia, como respuesta la médula suprarrenal secreta adrenalina y noradrenalina, es la preparación para la supervivencia, entre sus funciones alteran la fisiología pulmonar preparándose para respirar, así como movilización de nutrientes para el metabolismo celular, además de aumentar hacía corazón y cerebro el flujo sanguíneo.

Si consideramos que la paciente además de lo anterior se encuentra sin ingerir alimentos, se le mantiene con líquidos a requerimientos y de preferencia glucosa, por supuesto que presenta cansancio, humor lábil, que aumentan aún más su estrés. Pero el otorgar por ejemplo alimento se corre el riesgo de la presencia de vómito o de que no podamos ante una urgencia dar paso a la cirugía lo que afectaría el panorama quirúrgico por el tipo de anestésico. El exceso de glucosa puede dar lugar a hiponatremia, se han realizado estudios donde incluso puede estar sin venoclisis, el problema es que, si se requiere una vía permeable, se tendría que aplicar de urgencia, se ha visto que líquidos vía oral se pueden administrar con buenos resultados.

La oxigenación es una de las partes que se puede ver comprometida principalmente, ya la inquietud normal de la madre, la posible presencia de llanto, grito o el estado de agitación psicomotriz intenso ocasiona mayor consumo por ella de este valioso gas, ello puede complicar un buen monitoreo materno-fetal y dificultad para verificar el estado del producto, de ahí que se ha visto que una madre calmada, orientada y apoyada en el momento que lo solicite tendrá mejores resultados si está en un ambiente cálido. Aquí también se incluye el estado psicológico de la paciente (labilidad emocional, ambiente familiar hostil, etc. Si recordamos los efectos fisiológicos durante el embarazo producidos por el feto, reafirmamos la repercusión en la respiración en ciertas posiciones, la compresión aorto-cava, la facilidad de una sobrecarga de líquidos, la dificultad para movilizarse, todo ello se refleja en una disminución en el aporte de oxígeno al binomio y alteraciones de la presión arterial en la madre. Por otro lado, el estado de hidratación es importante, pues al estar en deshidratación, hay salida de hormona antidiurética e inicia edema, el sistema circulatorio también trabaja arduamente y por ende todo el organismo no solo se prepara para el trabajo de parto sino también para mantener la homeostasis.

No es del todo buena táctica el caminar, ya que además cansa a la paciente y la no buena oxigenación puede dar lugar a hipoxia fetal, relajación de esfínteres y presentar líquido meconial con el riesgo de aspiración y repercusiones posteriores.

Durante el trabajo de parto es importante que la paciente mantenga una posición cómoda, con facilidad de movimiento, con la amplitud necesaria para dado el momento poder atender el parto, por ello las camas incluso deben estar en condiciones ideales de movimiento para poder tener facilidad de traslado, evitar el movimiento innecesario que ocasiona dolor importante, para así evitar una mala experiencia y un mal recuerdo del lugar donde fue atendida. Generalmente se sugiere posición lateral izquierda que favorece circulación y relajación de la zona lumbar apoyada con una almohada entre las piernas.

Imagen 6. El trabajo de parto tiene como finalidad recibir al bebe en las mejores condiciones.

Debemos estar preparados para afrontar el reto de la atención del parto, al tener a nuestra paciente cómoda y que el embarazo en sí con sus modificaciones fisiológicas,no sea un problema para la resolución o sea un factor nocivo más para repercusión de hipoxia o asfixia perinatal.

Se han hecho múltiples estudios a nivel mundial, por OMS y ONU para atender a nuestras pacientes lo mejor posible en lo que ahora se llama parto amigable, se realizan modificaciones en la atención, todo para mejorar la salud materna y fetal. En un parto amigable, la paciente tiene el poder de decisión de la posición que quiera adoptar para parir, esto implica que debemos conocerlas y estar conscientes de los pros y contras de ellas. La información juega un papel muy importante para disminuir su estrés desde la farmacología que se le aplica, el bloqueo peridural, enema, tricotomía, amniotomía, monitoreo, etc. Es una obligación del personal de salud el consentimiento informado, para que ella decida que hacer y nos dé la facilidad de actuar en caso de un proceso severo del transcurso del trabajo de parto. Por lo que un buen diálogo facilitará la aceptación de tratamiento sin violentar sus derechos humanos.

4.4 Signos de alarma durante el trabajo de parto

Durante el trabajo de parto, se pueden presentar una serie de eventos que den la pauta para seguir la prueba de trabajo de parto o suspender. Existen distocias de origen materno y distocias de origen fetal que se presentan al ir avanzando en el mismo ya sea estando hospitalizadas o no.

Si no se encuentra indicación de internamiento no es menester hacerlo, ya que generalmente conllevan al intervencionismo, que puede llegar a presentar por sí mismo una distocia, lo correcto es orientar, explicar datos de alarma y dar un tiempo de valoración, es decir de regreso a revaloración para lograr que el parto sea lo más natural posible, explicar también a un familiar para apoyo de la paciente, recordarles los datos de alarma básicos en trabajo de parto:

Datos de vasoespasmo
Dolor
Sangrado
Salida de líquido amniótico
Motilidad fetal no adecuada
Edema

Una vez que nuestra paciente reúne criterios de admisión se ingresa y se abre un expediente clínico que incluya su historia clínica perinatal, en ocasiones ya viene un formato realizado por la unidad hospitalaria que incluye un partograma para seguimiento del trabajo de parto y salud del binomio.

Labores de vigilancia:

Signos vitales cada hora
FCF cada 30 minutos y si es posible monitoreo continuo
Realizar tacto vaginal (exploración física), cada que se requiera, promedio es cada hora, se revisa líquido, dilatación, descenso, borramiento etc.

Es importante revisar el estado emocional, incidir en la cooperación del evento (el cual es doloroso y no siempre se contará con analgesia obstétrica), el platicar paso a paso cómo será el parto (aun siendo ya multípara), otorgarle información sobre su estado de salud, fomentar un estado de ánimo positivo disminuye su estrés, ello se ha asociado a mejores resultados perinatales materno-fetales. Al igual un ambiente tranquilo, escuchar sus dudas preguntas o comentarios, disipando ideas erróneas que puedan entorpecer la relación enfermero-paciente.

Cuando tenemos un ambiente bueno de apoyo a la paciente y en general positivo, los resultados hacia la resolución del embarazo serán más positivos hacia parto vaginal, se complican menos y requerirán menos analgesia obstétrica. Disminuyendo el índice de distocia-cesárea o parto instrumentado. Desde luego que se debe de dar una adecuada valoración y seguimiento a la paciente y no someter a parto vaginal a quien desde el inicio tiene contraindicación.

Imagen 7. Un una adecuada valoración y seguimiento a la paciente ayuda que el trabajo de parto sea positivo.

Dilatación estacionaria: es la falta de progresión en el trabajo de parto durante 2 horas, siempre y cuando se tenga un trabajo de parto de 3 contracciones en 10 minutos con duración de 35 a 40 segundos, al no presentarse éste, se aplica conducción de trabajo de parto, se realiza amniotomía, es decir se da prueba de trabajo de parto. Se aplican 2 a 5 mU/min.de oxitocina, dilución según guía de práctica clínica 10U de oxitocina en 1000cc de fisiológica y daría 10mU/ ml.

De acuerdo a las guías de práctica, si se presentan eventos adversos, está indicado el manejo intervencionista, es decir la interrupción vía abdominal, es mejor extraer un producto por cesárea a tiempo que extraer un producto con asfixia perinatal o hipoxia. Siempre es posible que, en un momento dado, se rompa el equilibrio de nuestra paciente y pueda presentarse espontáneamente un problema, por ello, se requiere una revisión continuada.

Otros eventos adversos pueden ser:

Reporte de laboratorio con discrasias sanguíneas anemia plaquetopenia etc.;
Compresión de cordón o incluso prolapso,
Inicio de preeclampsia,
Desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI),
Polisistolia,
Asistolia,
Hipertonía uterina
No progreso en dilatación y descenso de la presentación aún sin presentaciones anómalas.
Periodo expulsivo que se prolonga por más de dos horas, incluyendo con bloqueo peridural. y uso de oxitocina con amnios roto
Salida de líquido meconial
Sangrado transvaginal mayor a lo normal
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (taquicardia,bradicardia)
Alteración en la frecuencia cardiaca materna
Alteración en la presión arterial sea elevación o descenso
Dificultad respiratoria, disnea, polipnea
Contractilidad uterina alterada
Dolor abdominal continuo
Alteración en la forma del útero, anillos de contracción
Sangrado transvaginal mayor al esperado
Alteración en el estado de conciencia
Disminución en la saturación de 02 en caso de monitorización materna
Cianosis
Convulsiones
Broncoespasmo
Hemoptisis
Fiebre
Anafilaxia

La hemorragia ocupa el primer lugar en complicaciones presentadas catastróficas y que dejan secuelas importantes, seguida de preeclampsia-eclampsia y hepatopatías, coagulopatías, diabetes, sepsis.

Al presentar un efecto adverso sobre madre-feto por el trabajo de parto o conducción de éste, se debe actuar ya que generalmente se necesitará instrumentar el parto. Cualquier problema, se debe informar a la paciente y tener siempre consentimientos informado firmados, esto puede evitar malos entendidos sobre la atención y problemas médico-legales, es importante que sepa si existe algo que comprometa su salud y entienda el porqué de las cosas.

La evolución del trabajo de parto se registra al igual que cualquier alteración en las constantes vitales. Las instituciones de salud cuentan con equipos que actúan coordinadamente ante cualquier problema obstétrico. Por ejemplo, en el IMSS el equipo especial se denomina ERI Equipo de Respuesta Inmediata y se realiza un despliegue de eventos para que la paciente sea tratada, recordando que no se debe de tener muertes maternas en ninguna parte del planeta, es una inequidad de género, así que se han armado equipos para que cada quien realice la función que le corresponda, que no se omita nada y no escatime hasta obtener todos los recursoposibles para la atención de la paciente. En la secretaría de salud se denomina Código Mater a la serie de acciones que se realizan al tener un caso de posible desenlace fatal.

Los equipos deben de estar perfectamente adiestrados y el personal perfectamente capacitado para actuar en cualquier momento, en estos equipos los directivos están enterados e involucrados las 24 hrs del día por si se requiere algún recurso humano y/o material. Estos equipos de respuesta inmediata se encuentran incluso conectados por redes sociales, estando así la paciente boletinada y todos enterados por lo que no importa el turno en que el evento se presente. ERI y código MATER involucran enormemente al personal de enfermería quien lleva a cabo indicaciones e intervenciones propias de la profesión y de normativas propias de las instituciones, por ejemplo, es co-responsable del traslado a su siguiente destino que puede ser a la cama asignada, al cuarto de choque, la UCI o el quirófano.

Recordemos que un paciente que se debe intervenir quirúrgicamente, debe pasar a quirófano lo más pronto posible pues se encuentra en juego la viabilidad del producto. Tu labor compañero enfermero es ardua importante, difícil y satisfactoria. Se espera que formes equipo con el obstetra para que ambos tengan la capacidad de atender cualquier proceso antes de que se vuelva un riesgo o en su defecto la capacidad de tomar decisiones para lograr manejar la urgencia en los términos que eviten complicaciones mayores.

Realmente la labor del personal de enfermería en la Obstetricia es muy importante y reconocido por todo el personal de un hospital y desde luego el paciente.

4.5 Fármacos utilizados durante el trabajo de parto

Inductores de trabajo de parto:

Prostaglandinas (PG): Se han clasificado en 9 grupos (de la A la H) y tres tipos 1-3, alfa y beta.

Las PG más importantes para la obstetricia son l a E y F, ya que los receptores están siempre presentes en el tejido miometrial, debido a que son más específicas en su efecto, además de que es menos probable que produzcan efectos adversos.

De éstas las más utilizadas son PGE1 misoprostol y PGE2 dinoprostona.

Misoprostol está disponible en tabletas de 100 y 200 ug
Dinoprostona se presenta en gel de de 2.5ml con 0.5 mg o un dispositivo vaginal con 10 mg, se libera 0.3mb/hr, más lento que el gel. La dosis de inicio es de 25 a 50 ug, 1.5 mg en gel, o 2.5 mg en dispositivo intravaginal.

Se aplicará oxitocina hasta 12 hrs. después, ya que son sinérgicas.

Diagrama 8. Las complicaciones.

Debe utilizarse con cuidado en nefropatía y asma. Cuando el medicamento fue utilizado para aborto social, pero que el producto siguió la gestación, se han visto efectos teratógenos como Síndrome de Moebius (parálisis facial congénita), artrogriposis, ausencia de falanges media y distal de dedos 1,3,4 y 5. Amputación de la pierna debajo de la rodilla y onfalocele.

No se ha probado que, al inducir maduración cervical y parto con prostaglandinas, contra oxitocina sola disminuya la necesidad de operación cesárea.

Oxitocina

Hormona neurohipofisaria nonapéptido, se sintetiza como un precursor más grande en neuronas encontradas en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, sufre desdoblamiento a la hormona activa y se almacena en neurohipófisis en gránulos en forma de complejo oxitocina-neurofisina. Otras regiones que pueden producir oxitocina son las células lúteas del ovario, endometrio y placenta. Se estimula su sección, con dilatación del cérvix, vagina y succión de la mama, estimula la fuerza de la contracción y la frecuencia de éstas en el útero.

La deficiencia de oxitocina por trastornos de la neurohipófisis, afectan el descenso de leche en el puerperio, esto son los primeros síntomas de insuficiencia hipofisaria, pudiendo ser por efectos secundarios de una hemorragia obstétrica (Sd de Sheehan).

La oxitocina es utilizada para: inducir el trabajo de parto. conducir el trabajo de parto y o como prevención de hemorragia en el puerperio.

Se inicia dilución 1000cc de sol elegida más 10U oxitocina para pasar 3 a 5 mU/ minuto, dosis respuesta, con aumento del goteo o dosis cada 20 minutos hasta tener la actividad uterina deseada.

La oxitocina tiene receptores que se pueden saturar y ya no existir respuesta contráctil, por ello es importante el control y cuidado en las dosis, es decir la dosis (el goteo) con el que tenemos a nuestra paciente, ya que una mala administración puede conducirnos a una hipertonía uterina con desprendimiento placentario y sufrimiento fetal agudo, con hipoxia severa perinatal o incluso obito.

En el momento de expulsión se inicia manejo activo del tercer periodo. Oxitocina 10 U IM dosis única, y dejar oxitocina IV, para el puerperio inmediato, dosis habitual 20 U en 1000cc de solución, puede ser fisiológica Hartman, mixto o glucosado al 5%, para 6 a 8 horas.

La oxitocina a dosis altas puede dar lugar a intoxicación (más de 100 unidades de oxitocina) produciendo en nuestra paciente edema, anuria, hipotensión ya que tiene efecto antidiurético, la intoxicación se revierte con diurético, generalmente utilizado sin problema: furosemida IV, 40 mg IV c/8 h. Se coloca sonda foley y se realiza monitoreo continuo de constantes vitales y balance hídrico.

En el momento de terminar tercer periodo de trabajo de parto se puede presentar hemorragia obstétrica, aquí se inicia manejo con varios fármacos: Carbetocina: Derivado de oxitocina de acción más prolongada se administra IV du, ergonovina y gluconato de calcio.

Tabla 2. Los medicamentos utilizados en caso de hemorragia.

Existen otros medicamentos utilizados en trabajo de parto que se revisaron en la unidad pasada; Ranitidina, Omeprazol, Metoclopramida, Antibióticos, Esteroides, Analgésicos, Antihipertensivos, Sulfato de Mg, Lidocaína y algunos Anestésicos.

4.6 Inducto-conducción

Se realiza inducción de parto, cuando no existe actividad uterina y ésta se desencadena con un método utilizado, sea natural o no.

Se llama conducción de trabajo de parto cuando ya se tiene actividad uterina y se regula con su intensidad y frecuencia con medicamentos para lograr la terminación del trabajo de parto.

El fármaco de elección es la oxitocina, endovenosa, diluida en solución glucosada al 5%, a dosis respuesta con monitoreo continuo.

La finalidad es lograr que la contractilidad uterina sea adecuada para la expulsión del feto sin problemas.

Se cuenta con otros inductores:

Naturales: como estimulación del cérvix, estimulación del pezón, colocación de tallos de laminaria, colocación de sondas intra- cervicales (Foley o Nelaton).

Farmacológicos: Prostaglandinas

La inducción del parto se utiliza cada vez más electivamente, por cuestiones de así convenir a la madre y equipo médico, se acepta el 20% de partos inducidos, en un gran porcentaje por motivos no médicos.

Recordemos indicaciones y contraindicaciones

INDICACIONES:

Patología materna que requiera extracción fetal electivamente
Cérvix favorable (l cm de dilatación y 50% de borramiento)
Paciente de acuerdo
Hospital que tenga personal disponible e insumos necesarios en caso de que se presente una urgencia

Tabla 3. La contraindicación para inducir el parto.

Inducción de trabajo de parto

Para inducir un trabajo de parto o conducirlo, debemos de tener siempre en cuenta que la paciente debe de reunir ciertos requisitos como son:

No existir desproporción cefalopélvica (DCP)
Cuello favorable (Bishop 6)
Edad gestacional segura, es decir feto a término o maduro
Estar en un lugar favorable ( tener todos los elementos necesarios para su atención y un quirófano donde se pueda actuar en caso de requerir una extracción de un feto urgente o terminación de un embarazo ante un efecto adverso, con tiempo de salida en un excelente hospital de no más de 20 minutos desde la detección del problema hasta el nacimiento, dando simultáneamente al paso de quirófano, maniobras de reanimación intrauterinas ( Oxígeno a 6 lt/minuto y colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, carga de líquidos parenterales).

Nunca olvidar ante cualquier procedimiento el consentimiento informado de la paciente.

Se considera una prueba de trabajo de parto negativa al no tener el progreso esperado trabajo de parto siempre y cuando se tengan los siguientes requisitos

Paciente con mínimo de 3 contracciones en 10 minutos con duración de 40 segundos por lo menos
No progreso en 1 a 2 cm por hora en la dilatación cervical
Paciente con amnios roto
Paciente ya conducida con oxitocina
Paciente con analgesia obstétrica y en buen estado psicológico

El inducir a una paciente el parto con cérvix desfavorable tiene altas posibilidades de no tener éxito y tener que realizar operación cesárea, sin embargo, hay escuelas que así lo indican y si se tienen todos los recursos, de someter a parto a la paciente es decir a prueba, en otras ocasiones se da manejo vía abdominal ante el cérvix desfavorable. La mayoría de las pacientes aceptan el someterse a prueba de trabajo de parto si se requiere o propone, es importante la unificación de criterios para evitar partos intervencionistas y problemas generados por esto.

Someter a una paciente a trabajo de parto inducido tiene indicaciones como son:

Diabéticas, hipertensas ya con embarazo de término, donde el prolongar el tiempo de gestación es peligroso y complicaría más su salud.
Embarazos con amenorrea prolongada, más de 41 semanas
Malformaciones fetales incompatibles con la vida, que puedan tener salida vía vaginal
Retraso en el crecimiento intrauterino con feto maduro
Isoinmunización Rh
Corioamnionitis
RPM después de 34 semanas de gestación

Imagen 8. Esta rama de la medicina en muy gratificante, se entrega un nuevo ser sano, una madre sana y esto llevará a tener una buena familia..

Conducir a una paciente en trabajo de parto, se realiza a pacientes que lo requieren por no progreso adecuado y lo aceptan previo consentimiento informado.

Se pueden presentar como ya hemos visto efectos adversos de medicamentos y en si del proceso de parto por lo que se debe de informar a la paciente y familia sobre ésto, pero eso no nos exenta de una buena valoración pre inducción o conducción de trabajo de parto.

En el control prenatal de debe de dar platica sobre cómo es un parto, a que se va a enfrentar a la paciente.

CONCLUSIÓN

El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos activos y pasivos, que permiten la expulsión del feto vía vaginal incluyendo placenta y anexos, el cual se divide en tres periodos, en el primero el feto realiza una serie de movimientos para su salida, la matriz abre su cuello para su paso, al haberse realizado esta parte o periodo de dilatación, viene el segundo periodo llamado expulsivo, la madre ayuda con pujo a la salida del feto, continúa en un tercer periodo la salida de placenta y anexos, periodo llamado alumbramiento.

Estos tres períodos ocurren espontáneamente, la naturaleza tiene un fino diseño para la reproducción humana, incluso sin tener que realizar maniobras intervencionistas los fetos nacen, sin embargo cuando se rompe el equilibrio ocurren catástrofes, existen eventos adversos que pueden presentarse durante todo el embarazo, el parto el puerperio, los cuales pueden ser tan adversos que lleven a una muerte fetal y/o un obito, es por eso, que se han ideado un conjunto de acciones encaminadas a que esto no suceda, es decir, se ha ideado actividades para acompañar a la madre a llevar a feliz término su embarazo.

Al ser la muerte materna una inequidad de género, se han realizado estrategias para evitarla, se han equipado hospitales, capacitado personal, se ha difundido el control prenatal, los signos de alarma en medios de comunicación a nivel mundial, de manera que por acciones por parte del personal de salud no se ha escatimado en esfuerzos, la situación es: Cuidar que el proceso natural del parto suceda y que si se requiere intervención, se realice ésta y que todo sea un éxito para el binomio y su familia.

Siguen ocurriendo muertes maternas y perinatales, aún con criterios unificados y con normas y guías, se busca entonces abolirlas y que nosotros como personal de salud al estar capacitados las evitemos lo más posible, recuerden lo vulnerable que somos y principalmente en ésta rama de la salud, la ginecobstetricia es la más demandada en casos médico-legales, en un instante nuestra carrera se puede ver afectada. Al actuar con apego a las normas y guías realizadas por los expertos y estudiosos, hará que la paciente tenga una excelente atención. Las guías de práctica actuales, tiene puntos controversiales y el ingreso del término Violencia Obstétrica acuñado recientemente nos pueden hacer un conflicto en la forma que veníamos trabajando, considero tomarlo como parte de la actualización y mejoras que podemos tener para atender a las pacientes.

Uno de los problemas para que al presentarse un efecto adverso y catastrófico no se resuelva exitosamente es: la distancia del hogar de la paciente a la unidad de salud y si se llega al ´primer nivel y ahí se presenta el problema, el traslado a un segundo nivel, ya que no se tiene ahí en todos los casos, una ambulancia de nivel adecuado para trasladar a una paciente en estado crítico y, si se logra tener el vehículo, no siempre se tiene el lugar en el hospital de segundo nivel y mucho menos en un tercer nivel, todo esto, retrasa la atención presentándose las consecuencias que todos conocemos.

Desde el primer nivel de atención se tiene la obligación de realizar las acciones correspondientes al control prenatal y desde ahí elaborar un plan de acción para su atención obstétrica, contar con lo necesario para el traslado en cualquier momento. Sin embargo en muchas comunidades de nuestro país ésto no es posible y se retrasa la atención, esto va desde la carencia de vehículo, hasta el que no tiene quien la acompañe, vive sola con niños.

Imagen 9. La labor que escogimos para vivir, y la satisfacción personal por esto engrandece.

Cuando en control prenatal detectamos problemas, pasamos a nuestra paciente a un segundo nivel, para su control y que se le elabore una estrategia de tratamiento, esto es una ardua labor, pero,cuando se tiene éxito, cuando vemos a una paciente de alto riesgo que lleva a término su embarazo con buenos resultados, nuestro quehacer como personal de salud ha dado frutos y esa es la labor que escogimos para vivir, y la satisfacción personal por esto engrandece.

La realidad nos dice que los servicios de salud están saturados y que el equipamiento de los hospitales no siempre es el adecuado, a nosotros nos toca incidir para que sea una realidad la atención de salud oportuna, con trato digno y de calidad. La falta de recurso no debe ser un obstáculo para una atención deficiente que lleva puede llevar a situaciones adversas.

Los accidentes obstétrico o malos resultados pueden ser motivo de situaciones médico-legales nada deseables, que nos hacer llegar a instancias no planeadas, se debe contar con consentimientos informados firmados para realizar cualquier procedimiento, aún así, en Obstetricia, se busca siempre un culpable y en medicina legal el expediente es una arma de dos filos el tener incluso firma de alta voluntaria o negarse a una atención, no exenta de culpa al personal de salud de algún evento adverso, la obstetricia es la rama de la medicina más demandada, de ahí que debemos constantemente estar actualizados en los tratamientos y manejos y la comunicación con nuestra paciente y su familia es básica para un mejor resultado perinatal materno-fetal.

El personal de enfermería es quien realiza múltiples labores recibe a la paciente colabora con anestesiólogo, circula una cirugía, asiste al pediatra y en múltiples ocasiones, es quien termina atendiendo el parto o dando la reanimación al recién nacido. También se reconoce su labor de enseñanza para con su personal y los médicos en formación, ya que su experiencia en consulta de control prenatal, sala de labor y quirófano es muy amplia. Cuando se tiene un equipo de trabajo bien integrado Enfermero-Médico la paciente será beneficiada.

Muchas ocasiones el personal de enfermería es quien detecta datos de alarma para suspender trabajo de parto y realizar un parto instrumentado.

Las modificaciones que se han venido haciendo en la normatividad son para mejorar la atención de las pacientes y una norma no se puede modificar, una guia es solo una guia y es susceptible de modificación, el aplicar enema o realizar tricotomía no es relevante para una buena atención, puede hacerse o no, pero al suturar una episiotomía si es muy molesto para el médico esquivar vello, además de que también le es incómodo a la paciente, por ello considero solo rasurar zona del periné, esto puede ya realizarlo el médico, el enema no es garantía de que la paciente no va a evacuar al tener el reflejo de pujo en el periodo expulsivo tal vez no se vea agradable la evacuación fecal, pero no es relevante en la atención del parto. Lo que sí es importante es tener una vía de acceso a medicamentos y tener muestras de sangre para laboratorio básico y cruce en caso que se requiera, la hipotonía uterina se presenta hasta sin factores de riesgo. Aplicar oxitocina puede ser necesario para partos estacionarios y realizar amniotomía acelera el parto y si se detecta meconio posible de que producto aspire en útero o haya sucedido esto, la paciente se opera al menor tiempo posible, las acciones que ahora pueden darse como violencia obstétrica pueden no serlo y al platicar con la paciente y teniendo consentimientos informados y firmados la posibilidad de un parto más cómodo para ella y el personal médico puede llevarse a cabo.

Se menciona en la guía el acompañamiento de la paciente en trabajo de parto por un familiar, sin embargo ésto considero no es posible dada la infraestructura de los servicios de salud, ya que en difícil atender a las pacientes con servicios sobresaturados y el espacio físico para colocar al acompañante es difícil de tener, además no está en muchas ocasiones la pareja preparado emocionalmente para el evento, si entrara la madre o hermana o amiga sin preparación previa pudiera ser problemático también, considero que si se va a implementar esta modalidad, se debe primero divulgar y preparar tanto el espacio físico como al personal institucional así como al familiar que acompañará a la paciente. En medio privado es más factible que ésto suceda, se tiene más tiempo para platicar con la pareja en control prenatal y el espacio físico existe y, médico y equipo se encargan solo de una paciente y su pareja.

Esta rama de la medicina en muy gratificante, se entrega un nuevo ser sano, una madre sana y esto llevará a tener una buena familia, independientemente de la edad del paciente, paridad grupo sociocultural o económico, en el momento del embarazo todos somos iguales, la vulnerabilidad del paciente es la misma y nos toca que modifiquemos lo que se debe y puede modificarse para que el resultado sea un buen control prenatal con cultura de prevención, un parto amigable y un resultado exitoso.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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