Unidad didáctica 9: Puerperio (Primera parte)

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INTRODUCCIÓN

El puerperio es el periodo de ajuste después del embarazo durante el cual el organismo materno regresa a su estado no gestacional. Comienza con el nacimiento del producto y expulsión de la placenta, se extiende hasta la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer. Es una etapa de transición que dura seis semanas, durante las cuales se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptación entre la madre, su hijo y el entorno.

Es una etapa importante en la vida de la madre, requiere de observación e intensificación de cuidados por las complicaciones que suelen presentarse y dejar secuelas. Las más comunes son: hemorragias, sepsis, tromboembolias mamarias y aspectos psicológicos.

Se les debe atender a tiempo y con la importancia que ameritan. En este sentido es bueno conocer la cultura del paciente y el entorno en que se desenvuelve, para así poder trabajar incluso con los mitos e idiosincrasia que impactan su estado de salud y que de no considerarlos pueden generar situaciones adversas, que dejen secuelas tanto en la salud de la mamá como en la del recién nacido.

COMPETENCIA

El estudiante identifica con oportunidad signos y síntomas de alarma en el puerperio, otorgando una atención de calidad al binomio, considerando los posibles eventos que puedan presentarse.

CONTENIDO

6.1 Concepto

La NOM-007-SSA-1993 define como puerperio normal al “periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos, y el estado general, vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días”.

Otros autores opinan que el término “puerperio” se aplica al periodo de tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación, sin embargo, ésta puede retrasarse por la lactancia materna, y ocasionalmente por una nueva gestación, se le considera como sinónimo de estado puerperal. La Dra. Martín Ruiz lo define como el periodo de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento o tercera etapa del trabajo de parto, hasta que las modificaciones gravídicas de los órganos y sistemas maternos retornan al estado previo al embarazo.

Imagen 1. Después del alumbramiento inician las modificaciones de los órganos.

6.2 Etapas y duración del puerperio

Como sabemos, el periodo postparto presenta una serie de cambios físicos y bioquímicos que terminan cuando el organismo regresa a su estado previo al embarazo. Se divide en tres periodos:

Diagrama 1. Las etapas del puerperio.

6.3 Manifestaciones anatomofisiológicas y psicológicas del puerperio

Las manifestaciones más relevantes de esta etapa son los cambios físicos que se inician en el útero, el cual una vez expulsada la placenta, se contrae y disminuye su tamaño a 20 cm aproximadamente, llegando al nivel de la cicatriz umbilical, con un peso de 1 a 1.5 kg. En las dos primeras semanas su involución es muy rápida hasta 7 cm de tamaño y 7-8 cm de longitud.

La causa de la involución uterina es un proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contracción y retracción del propio útero). La contracción del útero

La causa de la involución uterina es un proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contracción y retracción del propio útero) de las proteínas intracelulares del miometrio y así disminuye el tamaño de las células hipertróficas, de manera que en la segunda semana ya se encuentra en la pelvis. La contracción muscular lisa de los vasos y la del miometrio, mantienen la hemostasia, se expulsan coágulos y en los vasos de más calibre se forman trombos; a los tres días la membrana decidua o caduca presenta una capa superficial que se necrosa y se esfacela, y otra capa basal, con los fondos de las glándulas endometriales, es en esta capa cuando se origina el nuevo endometrio.

Al flujo vaginal se le llama “loquios”, al inicio estos son abundantes y a los dos o tres días empiezan a escasear. Estos se describen como:

Diagrama 2. Los tres tipos de flujo vagial.

En las madres que amamantan, los loquios desaparecen más rápido por la involución del útero asociada a la lactancia. Las capas superficiales del área placentaria se necrosan del segundo al séptimo día, los vasos placentarios espirales involucionan en quince días, y en 30 días las arteriolas espirales retoman su calibre habitual. El epitelio se reestructura en su totalidad en seis semanas después del parto, en ocasiones a la segunda semana se presenta un aumento en los loquios, por esfacelamiento de la escara o capa de la zona de inserción placentaria.

El endometrio evoluciona en cuatro fases: de regresión, cicatrización, proliferación y de reanudación del ciclo menstrual. Puede haber una hemorragia en las mujeres que no lactan, después de 45 días; la ovulación es posible luego de los 40 días y el endometrio toma el aspecto secretor de la segunda mitad del ciclo menstrual.

El cérvix se forma nuevamente en una semana y duele, el orificio cervical externo suele presentar 1cm de dilatación, la forma del orificio cervical será una hendidura transversa. En las pacientes que no tuvieron trabajo de parto y se realizó cesárea, será redondo.

La vagina: Se recupera el tono de los músculos del piso pélvico. Los tejidos vaginales se normalizan los primeros días; hay hipoestrogenismo por la función ovárica que se presenta en la lactancia. En caso de episiotomía, se cicatriza en 7 a 10 días.

Genitales externos: Se recupera su estado normal en los primeros días. El himen puede quedar con desgarro y quedar en forma de carúnculas, la vulva pierde tonicidad y tiene aspecto congestivo, los músculos perineales recuperan tonicidad.

Ovarios: Se regresa a la ovulación promedio de 45 días, con elevación de prolactina en un promedio de 3 semanas y se normaliza al final de éstas, además la concentración de estrógenos baja, pero si no se amamanta aumentan a las 2 semanas del parto.

En las madres que amamantan, el regreso a la ovulación es de 189 días, la concentración de prolactina permanece elevada 6 semanas; a medida que disminuye la frecuencia y duración de la lactancia materna, aumenta la probabilidad de ovulación.

Pared abdominal: La normalización de las fibras elásticas de piel y músculos se da lentamente y se favorece con el ejercicio; las estrías gravídicas cambian de color, se aclaran y las diástasis de rectos suele desaparecer con el tiempo.

Aparato cardiovascular: Las alteraciones producidas por el estado grávido se normalizan de 2 a 3 semanas; el volumen del plasma disminuye aproximadamente 1000 ml por hemorragia en parto; hay un desplazamiento de líquido extracelular al intravascular en el posparto inmediato. Después del parto se pierden aproximadamente 5 kg de peso como resultado de la diuresis y la pérdida del líquido extravascular. La frecuencia cardiaca aumentada disminuye aproximadamente en una hora, volviendo a su normalidad habitual.

Se presenta una leucocitosis durante varios días, por lo que no es muy útil el dato para diagnosticar infección en el puerperio mediante la medición de leucocitos.

Aparato renal: La filtración glomerular que representa la función renal, permanece elevada las primeras semanas posteriores al parto y luego se normaliza. La dilatación uretral y de la pelvis renal también disminuye en las siguientes 6 a 8 semanas.

Puede existir edema de uretra y presentar retención urinaria o se puede presentar incontinencia urinaria de esfuerzo, la cual remite aproximadamente al tercer mes de puerperio.

Radiológicamente existe separación de la sínfisis en un 40% y en articulación sacroiliaca 7%, también se pueden percibir gases en cavidad abdominal en un 20%.

En estudios de laboratorio presentan una normalización lenta hasta de 3 meses, principalmente en lípidos, glucosa y carbohidratos. En coagulación persiste la tendencia a hiper coagular dos semanas más, el fibrinógeno está aumentado, al igual que el complejo protrombínico. La actividad fibrinolítica está aumentada y se normaliza en 15 días.

Puerperio inmediato:

En el primer día posparto, se prepara a la paciente para el regreso a casa.

Se pueden presentar múltiples problemas, siendo los principales: hemorragia, dehiscencia de episiotomía, hematomas en herida quirúrgica, sea abdominal o vaginal y, tromboembolias.

Imagen 2. En la estancia hospitalaria es necesario que la madre pueda entender al bebe.

La estancia hospitalaria ideal es de 48 horas en parto fisiológico y 96 horas. en cesárea. (Existen países en los que la estancia hospitalaria es hasta 6 días).

En nuestro medio, con la carga aumentada de pacientes y el requerimiento de camas, en ocasiones no se cumple éste tiempo, salvo que se presenten complicaciones, o la paciente tenga un padecimiento de fondo que se deba vigilar, como diabetes, hipertensión, anemia. Existen criterios para otorgar de alta precoz, que se pueden aplicar en nuestro medio como lo son: signos vitales normales, cantidad y color de loquios adecuado, exploración física adecuada para el puerperio inmediato, centrado en el abdomen y genitales externos. Por último, “normalidad” en el estado neurológico y emocional durante 6 a 8 horas.

Se analiza la capacidad de la madre para atenderse a sí misma y al bebé, se verifican actividades como movilización, deambulación, alimentación, excretas, lactancia materna. Se debe ver a dónde irá la madre y si tiene apoyo para las actividades propias de puerperio con atención a un recién nacido. Si se egresa prontamente se deben dar instrucciones precisas por escrito, otorgar receta con medicamentos necesarios, principalmente para dolor, y si hubiera alguna enfermedad agregada como los crónicos degenerativos, seguir sus tratamientos previos adecuados, para que también se dé la lactancia materna.

Durante la estancia hospitalaria se debe de verificar que la madre pueda atender a su bebé y que el vínculo materno filial sea adecuado.

Las dos primeras horas generalmente la paciente permanece en la sala de partos; puede presentar escalofrío, choque vagal por parto con gran esfuerzo, se puede elevar la temperatura hasta 38° C sin que sea patológico, por lo que es importante contar con oxigenoterapia y tener vía endovenosa funcional, se deben verificar signos vitales postparto. Revisar fondo uterino, cantidad de loquios, diuresis. Si hubo anestesia epidural, retirar el catéter e iniciar lactancia materna lo más pronto posible, la alimentación materna se puede administrar luego de verificar los primeros cuidados postparto, deambulación temprana a las 8 horas.

En las primeras 24 horas se requiere revisarle por lo menos 6 veces en el turno, para observar su evolución, con un mínimo de tres veces si se considera que todo va correctamente, pero sin confiarse. Al egresar la paciente es necesario recordar con ella los datos de alarma obstétrica y de preferencia darlos por escrito, si la paciente no sabe leer, se debe además de platicarlos con ella, hacerlo con un familiar cercano, que pueda estar apoyándola en su salud.

Puerperio mediato y tardío

Se debe revisar lo ya descrito para el puerperio temprano, además de vigilar la presentación de las complicaciones propias de este estado fisiológico, siendo las más graves la hemorragia y la infección, también los trastornos psiquiátricos.

En el caso de la hemorragia se requiere cuantificar constantemente los loquios, por medio de apósitos testigo o compresas, y verificar el tono e involución uterina así como los signos vitales, para decidir el alta o no de la paciente. Existen factores para presentar hemorragia como la sobredistensión uterina, así como alteraciones hematológicas, las cuales deben de ser vigiladas estrechamente, esto contraindica el alta precoz.

Respecto a los problemas infecciosos, también existen factores predisponentes, que desencadenan situaciones e infecciones adversas, tales como: la ruptura de membranas, infección vaginal, infección de vías urinarias o algún foco infeccioso agregado, lo cual también suspende el alta precoz en nuestras pacientes.

Un foco infeccioso, se manejará de acuerdo a la patología y al germen que se presente, siendo los principales, estos: estreptococos, enterobacterias y anaerobios. Las infecciones más frecuentes son: peritonitis, pelviperitonitis, endometritis, deciduoendometritis, infecciones de heridas quirúrgicas, flebitis y septicemia.

Estos problemas pueden evitarse con una buena atención prenatal. Para evitar o resolver problemas infecciosos pre parto, se debe tener una adecuada asepsia y antisepsia durante su atención. Hay un mejor pronóstico para las pacientes con el advenimiento de antibióticos de nuevas generaciones. Los principales síntomas de la infección puerperal son: Fiebre y dolor pélvico, así como loquios fétidos.

Los problemas tromboembólicos, al igual que descompensación en padecimientos como diabetes e hipertensión crónica, presentación de preeclamsia, padecimientos renales, endocrinopáticos y neurológicos, entre otros, ameritan estancia hospitalaria hasta su resolución. Ocasionalmente se egresa al bebé a casa y la madre se incorpora a su cuidado posteriormente. De acuerdo a la gravedad del problema y su evolución, será la alta a domicilio.

Se indica la deambulación temprana para evitar retención de orina y trombosis venosa o embolia pulmonar puerperales.

Se insiste en lactancia materna, existiendo problemas para esto, por madres renuentes o mal informadas respecto a la técnica, además de mitos existentes. Si se presenta congestión mamaria y dolor, se administran analgésicos y medios físicos. Puede complicarse por taponamiento de los conductos e inflamación (mastitis), dando lugar a un galactocele; estos problemas también son origen de fiebre en el puerperio e infección en mamas (absceso), lo que amerita internamiento en muchas ocasiones y tratamiento con antibióticos y drenaje.

Imagen 3. Es importante que la lactancia materna dure el tiempo necesario.

La lactancia materna es la fuente ideal de nutrición y se espera se otorgue en los primeros 6 meses del nacimiento del bebé y se prolongue el tiempo que el binomio decida. Trataremos más ampliamente el tema en otra unidad. Sin embargo es importante saber que puede haber contraindicación para lactar, de ser así, se aplicarán bloqueadores de lactancia y medios físicos y analgésicos.

Es importante revisar la función adecuada del sistema digestivo, ya que puede que al no haber tomado alimentos o el reposo algo prolongado, la paciente no defeque en los dos días siguientes del parto o cesárea, ameritando probablemente laxantes. También existe el síndrome hemorroidal que requiere baños de asiento y preparaciones locales con analgésicos y antiinflamatorios; la evolución de este cuadro descrito hasta aquí, generalmente no amerita tratamiento quirúrgico y se revalora 6 semanas después. El miedo por el dolor a la episiorrafia o a que pueda existir una dehiscencia de herida, también puede ser un causante psicológico.

Cuidados del periné: En caso de dolor se aplican analgésicos o hielo en la zona para controlarlo; se revisa en general el canal de parto, ya que existen complicaciones como los hematomas que al presentarse ocasionan dolor que no cede con el analgésico y que amerita drenaje, el cual generalmente se realiza, aplicando anestesia regional.

Se puede presentar también dehiscencia de la episiotomía, la cual se repara de acuerdo a requerimientos individualizando el caso. Puede presentarse también infección en episiotomía que amerita internamiento y antibióticos.

La anticoncepción: Se debe otorgar un método bajo consentimiento informado, se espera que dentro de las labores del control prenatal la paciente ya esté concientizada, que conozca las opciones para ella, ya que se espera tener una lactancia materna. Se cuenta con múltiples métodos para que la estrategia APEO se realice. En la siguiente unidad, se verá la anticoncepción en puerperio y lactancia materna.

Imagen 4. El metodo anticonceptivo que se usa después del embarazo debe de ser el adecuado por la madre.

La actividad sexual: Esta suele regresar cuando así lo decida la paciente, es mínimo el riesgo de infección por actividad sexual aproximadamente a las dos semanas del parto. El coito generalmente es molesto por la falta de lubricación, debido a la baja de estrógenos por efecto de la lactancia materna, aunque pueden utilizar jaleas lubricantes, en nuestro medio, las pacientes prefieren esperar el término del puerperio para reiniciar su actividad sexual.

Depresión y puerperio: El embarazo y su resolución generalmente son eventos felices, sin embargo, existe una gran presentación de trastornos de ansiedad y depresión, con un 70 a 80 % de sentimientos de tristeza, ansiedad e ira, los cuales se aprecian desde el segundo día post evento obstétrico, aunque se pueden presentar en el posparto inmediato.

Desde 1838 se tienen antecedentes de haberse identificado trastornos de conducta, en el trabajo de parto y el posparto, lo ligaban a la aparición de leche. Se ha citado en l968 por Yalom, el término nostalgias posparto, con una diversidad de síntomas, como: labilidad emocional con pasajes rápidos de un estado de ánimo a otro, tristeza, llantos y exaltaciones entre otros.

También suele presentarse una imagen depresiva, con baja autoestima y autocrítica con ideas pesimistas. Se presenta también irritabilidad contra el personal médico y la pareja, dificultad de concentración, fatiga, insomnio, pesadillas o sentimiento de despersonalización.

Los factores predisponentes:

  • Neurosis.
  • Desacuerdos con la pareja.
  • Embarazo no deseado o no previsto.
  • Medio socioeconómico bajo.
  • Antecedentes psicológicos o psiquiátricos.
  • Episiotomía y más de 10 horas en trabajo de parto

Imagen 5. Existen factores que determinan l salud del bebe como si el embarazo es deseado y la situación economica.

Se espera una buena actitud del personal de salud hacia la paciente, con el cual se sienta segura y atendida, lo cual pudiese disminuir la incidencia, ya que se le enseñaría a cuidar de su hijo, lactarlo, o si estará hospitalizado, ayudaría a un mejor manejo del problema. También es importante que, desde la consulta prenatal, se hable con ellas y se les expliquen las patologías psiquiátricas, para que estén preparadas, externen sus miedos o inquietudes respecto al parto y acudan lo mejor informadas posible. Hay que recordar que embarazo, parto y puerperio suponen una sobrecarga, tanto física como emocional para la persona. Se habla de tres categorías y estas son:

En el puerperio inmediato pueden darse trastornos de ánimo (maternity blues), en donde hay alternancia de euforia y tristeza, labilidad emocional, irritabilidad, llanto ocasional, baja estima, pesimismo, sensación de despersonalización, fatiga, inquietud, insomnio, anorexia, pesadillas, cefalea y quejas somáticas diversas. Existe una relación de duelo por la pérdida de la relación funcional con el niño; en oposición, se manifiesta una ambivalencia para con el hijo, ya que la maternidad exige el renunciamiento a cierto grado de narcisismo. Puede predominar también irritabilidad contra el personal médico y familiar. Este estado psicológico tiene buen pronóstico hacia la resolución, puede durar horas (48 a 72), su punto llamado álgido es entre el cuarto o quinto día del postparto. Su diagnóstico diferencial se hace con la depresión posnatal mayor y la psicosis postparto. En este estado psicológico se trata de no dar medicamentos, sólo apoyo del personal médico y familiar.

La depresión postparto o postnatal, se presenta en 5 a 25%. Para algunos autores se trata de una forma melancólica de la psicosis postparto. Es de aparición tardía (décimo quinto día en adelante hasta el tercer mes) con una duración aproximada de 4 a 6 semanas. En estas pacientes se ha visto una incidencia mayor de rupturas afectivas, son frecuentemente madres solteras, menos beneficiadas del sostén material efectivo del esposo o sufren una falta de satisfacción en la vida de pareja. Estos trastornos duran mucho tiempo y recidivan en cada embarazo y pueden dar lugar a una psicosis infantil precoz. El tratamiento es con psicoterapia prolongada. La evolución es favorable, y rara la recidiva en embarazos posteriores.

Imagen 6. La depresión se presenta mas en las madres solteras.

La psicosis puerperal es grave y poco frecuente. Epidemiológicamente se dice que se presenta de 1 a 2 casos por cada 1000 partos. Se inicia en las primeras semanas entre la segunda y tercera. El riesgo aumenta en mujeres con antecedentes de humor bipolar o unipolar, su aparición es brusca, con un pico en el décimo día. Presenta un acceso delirante, polimorfo y con elementos funcionales, síntomas cambiantes y fluctuantes, se caracteriza por: astenia, crisis de llanto, ansiedad, insomnio, pesadillas, delirio. Cuando es severo puede presentarse al día siguiente del parto, con agitación que va hasta el estupor, de la agresividad a las conductas lúdicas; el humor es inestable, depresivo o exaltado. Momentos de desesperanza, abatimiento e irritabilidad. Un problema delirante puede llegar a la negación del producto o de la maternidad, momentos de indiferencia o agresión contra el hijo y amenazas suicidas, síntomas maníacos y actividad delirante en la que los temas más frecuentes son erotomaníacos y de persecución. Puede recidivar en cada embarazo en 10 a 30% de los casos, y evolucionan favorablemente hasta en 75%; el 50 % puede evolucionar a depresión y pasar a cronicidad. La explicación endocrinológica es por una elevación en prolactina, anormalidad del ciclo hipofisario, disminución de adrenalina y noradrenalina. Se disminuye la actividad dopaminérgica y se ha visto también el cortisol elevado. El tratamiento es con psicoterapia, medicamentos, neurolépticos y antidepresivos.

Aún no se sabe con certeza cuál es la etiología que desencadena los trastornos en el estado de ánimo relacionados con el puerperio, pero sí es cierto que su estado de salud puede verse mermado, así como las relaciones familiares.

6.4 Signos de alarma del puerperio

La observación y vigilancia después del parto es crucial, para garantizar el estado óptimo de salud de la madre, sobre todo si existieron riesgos previos en el embarazo (hemorragias, presión arterial alta, infecciones, etc.).

Se consideran datos alarmantes las situaciones que presentan los siguientes síntomas:

  • Sangrado vaginal abundante con coágulos en los primeros 7 días post evento.
  • Fiebre, escalofríos, loquios con mal olor o aspecto, dolor en la parte baja del abdomen o en cadera, pueden ser manifestaciones de infección puerperal.
  • Fiebre, escalofríos, dolor, edema y enrojecimiento de la herida quirúrgica o de la episiotomía.
  • Dolor y edema con presencia de fiebre o sin ella, en el trayecto de las venas de las piernas (problema tromboembólico).
  • Fiebre, escalofríos, dolor, edema y enrojecimiento de alguno de los senos.
  • No se presenta micción.
  • Pérdida del estado de conciencia.

Normalmente hay cólicos y loquios serohemáticos en un lapso de 15 a 20 días, por ello generalmente la primera revisión médica se realiza en 7 o 14 días después del alumbramiento.

Imagen 7. Se presentan diferentes síntomas como sangrado fiebre o escalofrios.

6.5 Fármacos utilizados durante el puerperio

Los medicamentos más utilizados en el puerperio van enfocados a la prevención y tratamiento de la hemorragia, la infección y el dolor, También se administran medicamentos para padecimientos agudos o crónicos concomitantes con el puerperio.

Se busca que los medicamentos utilizados, le den el menor problema al producto en su lactancia materna. Como sabemos, algunos están totalmente contraindicados en la lactancia.

Las hormonas juegan un papel importante en la estasis venosa y el puerperio, es un periodo de reposo, en el cual, algunas familias acostumbran no permitir a la paciente una movilización adecuada, lo cual conlleva a otras complicaciones, como infección y tromboembolias.

Todos los medicamentos administrados a la madre, pasan del plasma a la leche materna, aunque en concentraciones variables, lo cual hace que algunos no tengan repercusión en el lactante, sin embargo, hay otros que pueden causarle trastornos pero que se tienen que administrar a la madre, por lo que se puede incluso suspender la lactancia, con todas sus repercusiones.

Es difícil estudiar en humanos los efectos de fármacos en los lactantes, biodisponibilidad en leche, interacciones medicamentosas. Existen en ocasiones pocos estudios que apoyen o no, el uso de algunos fármacos necesarios para la salud materna durante la lactancia.

Imagen 8. Los medicamentos deven de ser controlados ya que pueden afectar la fase lactante.

Los principales grupos de medicamentos que más se utilizan son:

  • Anticonvulsivantes.
  • Antibióticos.
  • Hormonas.
  • Antiinflamatorios.
  • Analgésicos.
  • Anticoagulantes.
  • Antihistamínicos.
  • Cardiotónicos.
  • Diuréticos.
  • Psicotrópicos.
  • Acción gastrointestinal.

CONCLUSIÓN

El puerperio es la etapa posterior al alumbramiento, termina al regresar los órganos al estado de pre-embarazo, es una etapa no exenta de problemas, los cuales pueden ser muy severos si no se realizan labores de medicina preventiva.

La norma oficial mexicana indica que se deben seguir los procedimientos y tenerlos por escrito para seguir paso a paso las indicaciones, vigilando en todo tiempo el puerperio inmediato; se recomienda iniciar con la lactancia materna en los primeros 30 minutos del posparto en las madres que les sea posible. La revisión de signos vitales, tamaño del útero, sangrado, micción, en la primeras dos horas y luego cada 8 horas. Revisar tipo y Rh sanguíneos.

Se debe indicar y favorecer la deambulación, alimentación normal, hidratación y adiestrar a la paciente sobre signos y síntomas de alarma.

Se debe informar y adiestrar a las madres sobre cuidados del recién nacido y el periodo de lactancia materna.

Se deben realizar tres controles posnatales: el primero al terminar la primera semana, el segundo antes del mes, y el tercero al mes. Vigilando signos y síntomas de alarma como son: loquios, involución uterina, signos vitales y orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido, lactancia materna, planificación familiar y cambios emocionales en el puerperio.

No se debe olvidar que puede la paciente tener padecimientos concomitantes, que ameriten tratamiento y que esto hace que se prescriban medicamentos, los cuales pueden tener efectos también en el lactante.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA