Unidad didáctica 5: Procedimientos y técnicas para el cuidado del paciente en los periodos pre operatorio, trans operatorio y post operatorios

por

INTRODUCCIÓN

Aquí revisaremos aspectos teóricos acerca de complicaciones frecuentes durante el trabajo de parto y puerperio. Como profesional de enfermería, dispondrás de elementos para que desarrolles el proceso enfermero y como parte de tu proceso de aprendizaje, podrás determinar acciones de manera autónoma y de manera interdependiente, para que desarrolles planes de cuidado enfermero orientados hacia la prevención y cuidado de mujeres con alguna problemática de salud física, ó mental, sea durante el trabajo de parto o durante el puerperio.

Sabemos que tanto el embarazo, parto y puerperio, son procesos fisiológicos y deberían ser para toda mujer y su familia, una experiencia maravillosa sin dificultades.

Sin embargo se pueden presentar complicaciones durante el trabajo de parto y/o puerperio, esta unidad, desarrollará en el transcurso de 2 clases virtuales, complicaciones en estas etapas de la embarazada en las cuales revisaremos aspectos básicos de cada complicación abordada en esta unidad, sin dejar de considerar aspectos farmacológicos y por supuesto, elementos importantes a tomarse en cuenta durante el cuidado enfermero ante complicaciones durante el trabajo de parto y puerperio, lo anterior con el fin de brindar atención adecuada y oportuna evitando mayor riesgo en la mujer gestante.

COMPETENCIA

Realizas valoración, diagnóstico, planeación e implementación de intervenciones de enfermería enfocadas al cuidado de mujeres que presentan alguna complicación durante el trabajo de parto y/o durante el puerperio, utilizando como herramienta metodológica el proceso de enfermería.

CONTENIDO

Es importante tomar en cuenta que las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos del mismo y requieren de una intervención rápida y eficaz para evitar el daño al binomio. Aunque la mayoría de los partos transcurren y culminan sin ninguna complicación, dar a luz no está carente de riesgos, pueden darse algunos problemas puntuales, conocidos o imprevisibles, que tendrán solución mediante la intervención urgente de instrumentalización (cesárea).

Imagen 1. Dar a luz no está carente de riesgos.

Ya se mencionó que los contenidos específicos correspondientes a esta unidad se desarrollarán en 2 clases virtuales, pero es importante que recuerdes (aunque perezca reiterativo) algunas definiciones que se expresan en la NORMA Oficial Mexicana NOM-007- SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

  • Distocia: son las complicaciones en el mecanismo del trabajo de parto que interfieren con la evolución fisiológica del mismo y requieren maniobras especiales.
  • Muerte materna, a la ocurrida a una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del mismo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
  • Nacido muerto, a la expulsión completa o extracción del producto de la concepción del organismo materno, cuando después de dicha separación no respire ni lata el corazón, se haya o no cortado el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.
  • Nacimiento con producto pretérmino, al que ocurre antes de las 37 semanas completas (menos de 259 días) de gestación.
  • Nacimiento con producto postérmino, al que ocurre a las 42 semanas completas o más (294 días o más) de gestación.
  • Oportunidad de la atención, a la prestación de los servicios en el momento en que se requieran, comprendiendo accesibilidad al establecimiento para la atención médica y tiempo de respuesta del personal de salud.
  • Urgencia obstétrica, a la complicación médica o quirúrgica que se presenta durante la gestación, parto o el puerperio, que condiciona un riesgo inminente de morbilidad o mortalidad materna y perinatal y que requiere una acción inmediata por parte del personal de salud encargado de su atención.

5.1 Parto múltiple

Imagen 2. Gemelos.

Los embarazos múltiples presentan un alto riesgo de complicaciones, es decir, 4 veces superior al de un embarazo único, aunque éstos varían considerablemente según los distintos tipos de gestación. Un riesgo común a todos los tipos de embarazos múltiples es el de la prematuridad, de manera que solamente la mitad de los embarazos gemelares llegan a término (38 semanas) muy poco de los embarazos triples lo consigue y menos aun los que son cuádruples o mayores.

Dependiendo del desarrollo del embarazo, puede terminar en parto vaginal pero la mayoría de las veces se resuelve mediante cesárea para disminuir el riesgo de problemas en madre y/o producto. En el Catalogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS628-13, se plantea que, en embarazos gemelares sin complicaciones, la finalización electiva a las 37 semanas, se asocia con una reducción en el riesgo de resultados perinatales adversos para los neonatos. La continuación de la gestación triple sin complicaciones más allá de las 36 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.

Si las condiciones placentarias y de la nutrición del útero materno no son adecuadas, en el caso de embarazo gemelar,  uno o ambos productos  pueden no crecer adecuadamente y manifestar signos de sufrimiento fetal crónico, el riesgo de bajo peso es del 20% con placentas separadas (bicorial) y del 30% cuando es una sola placenta (monocorial).  En líneas generales los gemelos son menos pesados que los bebés de embarazos simples y aparte de eso, un hermanito puede ser bastante más pequeño que el otro (Crecimiento discordante). A partir de la semana 32 se nota disminución considerable de la tasa de crecimiento fetal en los gemelos de doble placenta (el más frecuente) cuando se les compara con fetos únicos; llama la atención que el crecimiento de la cabeza fetal está protegido e incluso puede ser mayor en los gemelos de este tipo señalando un efecto protector por nutrición/irrigación selectiva del cerebro. El peso promedio de los gemelos en la semana 35 es de aproximadamente 2370 gramos, 200 menos que un feto único en la misma semana.

5.2 Parto pretérmino

El nacimiento prematuro es definido médicamente como el parto ocurrido antes de 37 SDG, en oposición a la mayoría de los embarazos que duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación.

La Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del parto prematuro plantea las siguientes:

Tabla 1. Definiciones operatorias.

Diagrama 1. Manejo clinico del parto pretérmino.

5.3 Sufrimiento fetal

Imagen 3. Los síntomas de sufrimiento fetal también se pueden sentir por la madre durante el embarazo.

Es el estado que altera la fisiología fetal antes o durante el parto, de tal modo que es probable su muerte o la aparición de lesiones permanentes en un período relativamente breve. Se asocia a un grupo de padecimientos que ocurren durante el embarazo y desencadenan enfermedades o condiciones desfavorables en el niño recién nacido (neonato). Asimismo, este tipo de situaciones se pueden clasificar en agudos, cuando ha tenido una duración menor a 72 horas, y crónico en caso de que supere dicho lapso.

Afortunadamente, este problema ha disminuido en las últimas décadas (ahora sólo se presenta en aproximadamente 1% de las gestantes), y ello se debe a que contamos con avances tecnológicos como el ultrasonido con imágenes del feto al interior del útero, sean fijas o en movimiento, pruebas de sangre y amniocentesis, las cuales nos ayudan a recibir a los infantes en las mejores condiciones posibles.

Cualquier disminución en el ritmo cardíaco a un nivel inferior a 120 latidos por minuto, o cuando los latidos del corazón se convierten en plano, es una señal de sufrimiento fetal. Sin embargo, los síntomas de sufrimiento fetal también se pueden sentir por la madre durante el embarazo.

Puede presentarse ante:

  •  Mujeres con enfermedades que influyen en la gestación o que deben controlarse con medicamentos que pueden ser agresivos para el niño, como cardiopatías, hipertensión, preeclampsia-eclampsia, epilepsia, diabetes, e incluso toxicomanía como la drogadicción.
  • Parto distócico.
  • Producto macrosómico, que nace por el canal de parto. El l parto es difícil y el pequeño experimenta estrés que comúnmente lleva al sufrimiento fetal agudo (SFA).
  • Parto prolongado, pues como en el caso anterior aumenta la tensión del bebé.
  • Embarazos con oligohidramnios o polihidramnios.
  • Disminución o ausencia de movimientos fetales
  • Mujer con cesáreas previas.
  • Problemas con el cordón umbilical durante el trabajo de parto (circular de cordón)
  • Ruptura prematura de membranas (pequeña salida de líquido que puede confundirse con orina y que en ocasiones pasa desapercibida).
  • Desprendimiento prematuro de placenta.
  • Aspiración o inhalación de meconio y líquido amniótico, lo que ocurre cuando el bebé respira mientras aún está en el útero, lo que puede provocar bloqueo parcial o total de las vías respiratorias e intercambio deficiente de gases en los pulmones.
  • Accidentes, golpes o caídas de la madre.

Conducta a seguir en el curso del parto:

Deben vigilarse los latidos fetales según se identifiquen las posibles causas, el monitoreo cardíaco fetal continuo deberá ser hasta que la dilatación sea completa y cada cinco a diez minutos después.

Evitar las causas que impidan la correcta oxigenación de la madre: mezclas anestésicas con baja concentración de oxígeno, obstrucción de las vías respiratorias por moco o contenido gástrico o por relajación de la musculatura faringeolingual.

Prevenir y corregir rápidamente las insuficiencias circulatorias de la madre: hipotensión e insuficiencia cardíaca.

Combatir intensamente los padecimientos febriles maternos.

5.4 Distocias: Dinámicas, mecánicas

La palabra distocia deriva del vocablo griego: sufijo “dis” alteración, desviación dificultad. De “tokos” parto, nacimiento. y del sufijo “ia” cualidad. Lo que significa dificultad en el parto o parto anómalo o dificultoso. Lo que nos genera como recordarás:

  • Distocias dinámicas o del motor del parto (musculatura uterina, prensa abdominal)
  • Distocias mecánicas o del canal del parto (óseas, del canal blando)
  • Distocias fetales o del objeto del parto

Revisa la presentación anexa distocia de parto.

5.5 Traumatismos: Desgarros del canal de parto, rotura uterina

Un desgarro vaginal es una lesión – rotura de la pared de la vagina, siempre es irregular y generalmente es espontáneo, aunque se pueden realizar intencionadamente denominándose desgarre artificiales o episiotomía.

Diagrama 2. Los dos tipos de desgarro.

Cuando el desgarro  es  espontáneo, puede ser  clasificado  en grados, de  acuerdo  a la profundidad que abarca:

Diagrama 3. Desgarros clasificación.

Las causas pueden ser:

Diagrama 4. Causas.

Es importante considerar que si a pesar de contar con útero retraído se sigue observando sangrado hay probabilidad de un desgarro de cuello, su revisión requiere de valvas para poder examinar. La complicación puede ser la presencia de una hemorragia grave o en su defecto una infección puerperal.

Rotura uterina

Imagen 4. Ruptura uterina.

Implica la pérdida de continuidad no quirúrgica de la pared uterina, puede ser espontánea o traumática; sucede por encima del cérvix (desgarros) y en gestaciones avanzadas (perforaciones uterinas).

Se clasifica de acuerdo a:

  • Su causa: Traumática o Espontánea.
  • Al grado: Completa o Incompleta,
  • Su extensión: Total o Parcial.

Los factores de riesgo para la rotura uterina son:Tabla 2. Los factores de riesgo de la rotura uterina.

El Diagnóstico durante el parto, es por la presencia de hemorragia de forma brusca y espontánea. Los datos de sospecha son: Paciente multípara intranquila, con trabajo de parto prolongado, dolor suprapúbico intenso, palpación de partes fetales, detención del trabajo de parto, distensión del segmento inferior con ascenso del anillo de Bandl (signo de Bandl), palpación de ligamentos redondos a tensión (signo de Frommel), taquicardia e hipotensión arterial inexplicables, hematuria.

El tratamiento implica de manera inmediata: Soporte cardiorrespiratorio, Tratamiento de choque hipovolémico, Laparotomía urgente para reparación de rotura, realización de histerectomía y ligadura de arterias hipogástricas, Anticoncepción permanente.

Los puntos del 5.6 al 5.9 los veremos en la clase siguiente.

Diagrama 5. Complicaciones.

CONCLUSIÓN

Las complicaciones que pueden presentarse durante el trabajo de parto y/o puerperio en condiciones físicas, emocionales o sociales no favorables, pueden afectar significativamente al trinomio madre, padre, hijo. Algunos son producto del estado gestacional, mientras otros pueden ser problemas ya existentes. Lo común ante estas situaciones es que ponen en riesgo a la mujer, su producto e incluso a la familia.

En caso de una complicación no diagnosticada de manera oportuna y que ésta evolucione a una forma severa, se establece, al igual que en otras normas internacionales vigentes, que la atención de urgencias obstétricas es una prioridad todos los días del año y que el personal de salud debe informar con oportunidad a la mujer en trabajo de parto o puerperio y a sus familiares desde el momento que se detecte anormalidad o complicación y atender las urgencias obstétricas en la institución a la que se acuda, sea o no derechohabiente de alguna de las instituciones.

Ante esto, la intervención oportuna y el fomento de la salud del binomio es para evitar daños mayores brindando atención adecuada, con respeto y en general, que sea de calidad.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Básica