INTRODUCCIÓN
Una buena vigilancia puerperal permite identificar tempranamente las complicaciones que pudiesen presentarse, pues es en este periodo donde vienen los cambios involutivos no solo de los órganos genitales, sino en general en todo el organismo para regresar a las características anteriores a la gestación y se instaura uno nuevo que lleva a la capacidad de lactar; también se llevan a cabo modificaciones en la dinámica familiar, entre ellos la adaptación al nuevo integrante, por lo cual los aspectos psicológicos deben abarcarse en el cuidado enfermero. Etimológicamente puerperio viene del vocablo latino puer “niño” y peri “alrededor de”.
Si hacemos referencia al latín moderno procede del vocablo puerperium de puérpera “mujer pariendo”, sustantivo puer “niño”, verbo parere “dar a luz, parir” y del sufijo ium “relacionado o perteneciente a”. Puede definirse como el periodo que continúa al alumbramiento, generalmente abarca 6 semanas (límite variable).
Imagen 1. Las primeras seis semanas luego del alumbramiento que comprende el puerperio, representan un periodo criticó de vigilancia para identificar complicaciones en la recuperación fisica de la mujer luego del parto.
COMPETENCIA
Desarrollas habilidades y destrezas para valorar la salud de la mujer en el puerperio, identificando con oportunidad complicaciones a fin de mantener la salud materna.
Elaboras un proceso de enfermería durante el puerperio fisiológico a partir de un caso.
CONTENIDO
6.1 Etapas, duración y riesgo
La NOM-007-SSA2-2016, conceptúa como puerperio normal, al “Periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo – fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una duración de 6 semanas o 42 días”.
La regresión al estado previo al embarazo nunca es completa persistiendo pequeños cambios que nos permiten diferenciar a la nuligesta de la mujer que ya ha tenido algún embarazo o parto. La terminación del puerperio no es del todo precisa. Para algunos autores estaría marcada por el retorno de la menstruación pero este hecho está en relación con la lactancia materna.
Se divide en tres etapas, en donde los cuidados a otorgar van en concordancia con el estado de salud y evolución de la mujer.
Diagrama 1. Etapas del Puerperio.
Etapas:
Puerperio inmediato:
Al término del cuarto periodo de Leff del trabajo de parto es menester estabilizar de forma general a la paciente, por ello antes de que pase al área de recuperación debemos asegurar:
- Estado general y signos vitales
- Consistencia uterina «Globo de Seguridad de Pinard» (retractilidad y contractilidad)
- Loquios
- Vejiga no llena
- Presencia de temblor, escalofrío y/o dolor
- Correcta identificación de madre-recién nacido.
En las dos primeras horas deben verificarse los signos y síntomas que indican el regreso a la normalidad (constantes vitales; el tono, posición y altura uterina; el sangrado transvaginal -loquios, entre otras). Se denomina loquios al contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios no tienen mal olor y son variables en cantidad y características a lo largo del puerperio. El favorecer en la mujer un ambiente tranquilo, limpio y cómodo apoyará la lactancia materna y el vínculo madre-hijo. Recordar que psicológicamente es una etapa llena de sensibilidad emocional.
En las siguientes 6 horas debe favorecerse la deambulación, la hidratación, la alimentación y el alojamiento conjunto.
Puerperio mediato
Los fenómenos involutivos considerados más importantes se producen en esta etapa.
Tabla 1. fenómenos involutivos.
Los autores mencionan que generalmente el útero permanece a nivel del ombligo alrededor de un día y posteriormente cada día aproximadamente desciende a la pelvis una distancia de un través de dedo. Al final de la segunda semana se vuelve un órgano intrapélvico con un peso de unos 350 g3.
Existen factores que pueden retrasar la involución uterina como: Un trabajo de parto que ha sido prolongado debido a ello existe relajación de los músculos; el uso de anestésicos que provoca relajación muscular; Un parto en donde se ha manipulado excesivamente el útero por su grado de dificultad; la multiparidad que cuenta propiamente con una relajación muscular, estiramiento y tono menor; expulsión incompleta de las membranas o la presencia de restos placentarios. La presencia de infección provoca inflamación, ello también interfiere con la capacidad muscular para contraerse de forma efectiva. La complicación mayor que puede presentarse es un útero atónico (el cúmulo de sangre y coágulos hace que el fondo uterino se eleve interrumpiendo con ello las contracciones firmes).
Es importante recordar que cuando la puérpera tiene una vejiga llena, esta desplaza el útero hacia arriba y a la derecha, la presión que ejerce sobre el útero interfiere con la contracción efectiva.
La contracción uterina se presenta de forma más intensa que durante el parto pero menos dolorosa (ya no está involucrado el cérvix ni el suelo pélvico), pueden ser percibidas como en episodios intermitentes y con localización en hipogastrio, comúnmente se les denomina “entuertos”. Aparecen del día 2 al 3ro y son más comunes en multíparas (por la pérdida de la tonicidad de la fibra muscular)
Si la mujer amamanta, la liberación de oxitocina como respuesta a la succión, actúa aumentando las contracciones tanto en intensidad como en frecuencia, esto puede provocar que el útero descienda con mayor rapidez hacia la pelvis. Salvo que existan complicaciones tales como infección o retención de fragmentos placentarios.
Imagen 2. Durante el Puerperio mediato el útero puede ver complicada su involución por varios factores como al relajación muscular debido un parto prolongado o el uso de analgésicos.
En cuanto a los loquios, se debe considerar que a partir de las 48 horas posteriores al parto, son portadores de colonias de gérmenes, lo que se traduce en: potencialmente infecciosos; en consecuencia, requieren ser manejados con precauciones de higiene.
En este periodo la orientación se encamina a la deambulación, cuidados del recién nacido, lactancia materna, métodos de planificación familiar, alimentación, hidratación, cambios emocionales y la práctica de ejercicios musculares perineales (ejercicios de Kegel).
Puerperio tardío
Antes del alta es menester asegurar que la mujer y familiar han entendido la información otorgada, que todas sus inquietudes han sido resueltas.
Recordemos que de forma inicial la pérdida de peso es de aproximadamente 5 kg, durante el puerperio de 4 kg (por diuresis y diaforesis puerperal). Schauberger y col. (1992), mencionan que la mujer se aproxima a su peso previo al embarazo en un lapso de 6 meses, pero conservan un sobrepeso de 1.4 kg. Por supuesto que esto tiene que ver con el estilo de vida saludable que se adopte, los usos y costumbres culturales. Cuando se cursa con preeclampsia, hipertensión crónica y diabetes, puede aumentar la diuresis puerperal, sobre todo si hubo retención de líquidos previo al parto.
En este periodo de acuerdo a la NOM-007-SSA2-1993 se deberá otorgar un mínimo de 3 consultas, acordes al estado de salud. Posterior a un evento obstétrico es importante espaciar un nuevo embarazo con la búsqueda de lograr una mejor condición de salud, económica, psicológica y familiar, planeando de forma libre y responsable el siguiente embarazo.
Imagen 3. El puerperio comprende el inicio al retorno a los parámetros de peso anteriores al embarazo , se recomienda un seguimiento en un mínimo de tres consultas y espaciar el tiempo de un nuevo embarazo
La cicatrización del himen rasgado forma nódulos fibrosos de mucosa llamados carúnculas mirtiformes, mientras que las estrías gravídicas abdominales pasan de ser rosadas a brillantes y nacaradas.
Cabe mencionar que hay autores que plantean la existencia de un cuarto periodo llamado remoto y que puede prolongarse hasta los 2 años.
6.2 Complicaciones Puerperales
Cualquier daño a la salud materna repercute desfavorablemente en el bienestar perinatal e impacta en el núcleo familiar. La identificación oportuna de signos y síntomas de alarma es una actividad del profesional de enfermería.
Los factores de riesgo o los padecimientos durante el embarazo y el parto son condiciones que afectan directa e indirectamente el puerperio, es un lapso con mucha sobrecarga fisiológica y psicológica, que vuelven más vulnerable a la mujer.
La morbilidad previa va desde Síndrome Hipertensivo (Preeclampsia – Eclampsia), Diabetes (pregestacional y gestacional), trastornos tiroideos, infecciones, alteraciones en la coagulación y enfermedades neuropsiquiátricas. Las complicaciones más frecuentes en el puerperio son:
- Hemorragia posparto, Infecciones, retención urinaria, tromboembolia (TVP- TEP) y anemia materna.
Tras el nacimiento, las dos primeras horas son consideradas críticas, pues es en este lapso de tiempo en donde ocurre el mayor riesgo de complicaciones principalmente hemorrágicas por lo que es necesario mantener una venoclisis permeable. Sus principales causas pueden ser como recordarás la presencia de membranas o restos placentarios, una atonía uterina, o una laceración del canal de parto.
Tabla 2. Control de la mujer en el puerperio inmediato.
Otra complicación probable es la sepsis puerperal, existiendo distintas variedades de infección:
- En las primeras 24 hrs IVU
- Del 2do al 7mo día: Deciduometritis, endometritis, mastitis puerperal, IVU, Infección de herida quirúrgica, infección de episiorrafia o absceso pélvico.
- Del 8vo al día 42 generalmente mastitis puerperal.
La manifestación más frecuente en una infección es la presencia de fiebre mayor a 38°C, el diagnóstico diferencial debe hacerse con IVU y tromboflebitis. Las principales infecciones son:
Tabla 3. Infecciones Puerperales.
Las medidas preventivas incluyen evitar los tactos frecuentes durante el trabajo de parto, asepsia y antisepsia en la atención, revisión de laceraciones del canal de parto, así como revisión de membranas y placenta íntegras, además de una técnica correcta de lactancia.
Las complicaciones en la tensión arterial pueden ser: Hipotensión por hipovolemia u ortostática o hipertensión como consecuencia previa al embarazo, esto es preclamsia-eclamsia.
También puede presentarse Tromboembolia, que se divide en venosa profunda (TVP) y en pulmonar (TEP) y es una causa de muerte materna indirecta.
Así que podemos concluir que es importante trabajar con las medidas habituales, pero siempre en la búsqueda de datos clínicos que nos lleven a una valoración adecuada y oportuna, otorgando además medidas que aseguren el bienestar de la madre.
A pesar de las estrategias, la mortalidad materna sigue siendo alta, lo inaceptable es que prácticamente se podrían haber evitado, la OMS también hace hincapié en que ello refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud, es por ello que la meta del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 es “lograr que ningún país tenga una mortalidad materna que supere el doble de la media mundial”.
6.3 Lactancia materna
Cuando se expulsa la placenta desaparece la más importante fuente de estrógenos que es un factor inhibidor de la prolactina, por lo que pasa a la circulación para dar inicio a la lactancia, recordemos que tiene tres fases: Lactogénesis, lactopoyesis y eyección láctea.
Diagrama 2.Fisiología de la lactancia.
La producción de leche se inicia con la aparición del calostro, que proporciona inmunoglobulina (especialmente de IgA) y los nutrientes necesarios, es importante que el recién nacido pueda ingerirla ya que actúa como laxante natural favoreciendo la excreción del meconio.
Cuando la mujer por alguna razón no lacta declina la prolactina regresando aproximadamente a los 14 días a sus niveles normales, por ello es importante evitar cualquier estímulo (succión o extracción).
El estímulo más importante para producir y mantener la secreción de leche es la succión del recién nacido, que también estimula las contracciones uterinas.
En el tercer día pos evento la prolactina se encuentra en la cantidad suficiente para producir ingurgitación mamaria, los senos se vuelven sensibles y duros, generalmente se provoca un aumento fisiológico de la temperatura el cual es transitorio y el calostro es reemplazado por la leche.
Es importante que la madre descanse y se encuentre cómoda ya que el reflejo neuroendocrino (secreción de oxitocina) se puede ver afectado por el estrés, la ansiedad, el dolor, la fatiga o el miedo.
La leche materna, que aparece entre el tercer y quinto día posparto, contiene básicamente proteínas, lactosa, ácidos grasos y agua. Cuenta con todas las vitaminas excepto la vitamina K, algunos oligoelementos como el yodo solo son concentrados en la glándula mamaria para que sean secretados.
La lactancia facilita la vinculación afectiva y estimula los sentidos del bebé, puede reconocer el olor de su madre, así como escuchar el sonido de su corazón. La leche materna es bioquimicamente perfecta para las necesidades del recién nacido, pues su sistema inmunológico es inmaduro hasta la 6 semanas de edad. Hay múltiples investigaciones que han demostrado que la lactancia materna disminuye la incidencia de diarreas, IVU, Infección de vías respiratorias bajas, bacteremia, otitis media, botulismo, meningitis, enterocolitis necrosante entre otros y un factor protector ante alergias y enfermedades digestivas. La American Academy of Pediatric, (1997) menciona que amamantar mejora el desarrollo cognitivo.
Imagen 4. La lactancia permite el fortalecimiento el sistema inmunológico del recién nacido, mejora el desarrollo cognitivo y establece un vinculo afectivo y emocional entre la madre y el recién nacido.
La leche humana es recomendable sea exclusiva hasta los primeros 6 meses de vida y su valor se extiende hasta los 2 años.
El vínculo es un proceso que da lugar a un compromiso afectivo y emocional entre dos individuos, por lo cual debemos promover el contacto visual y físico, se recomienda estrecharlo, ello provoca tranquilidad en el recién nacido.
A pesar de que la leche materna es considerada el mejor alimento, su abandono a ido en aumento, al grado de considerarse un problema de salud, se menciona que el niño no alimentado con leche materna en los primeros meses tiene un riesgo de 3 a 5 veces más de morir.
CONCLUSIÓN
El puerperio puede definirse como el periodo de tiempo transcurrido desde la finalización del parto hasta un límite variable, generalmente 6 semanas, en que ocurre la primera menstruación y vuelve a la “normalidad” el organismo femenino.
En cualquiera de las etapas del puerperio debemos vigilar: Estado general, signos vitales, presencia de dolor, involución uterina, loquios, estado de episiorrafia o herida quirúrgica, función renal e intestinal, estado mamario y estado psicológico.
Para pasar a la puérpera del área de expulsión a recuperación deben mantenerse las constantes vitales dentro de la normalidad.
A la revisión de la involución uterina cuando el fondo se desvía de la línea media (casi siempre a la derecha), debe sospecharse distensión vesical.
Los cambios hormonales en el puerperio permiten que ocurran dos hechos: la secreción de leche y la reanudación del ciclo menstrual.
Es aconsejable asesorar sobre los ejercicios para fortalecer el suelo pélvico y orientar sobre el inicio de la actividad sexual, la metodología anticonceptiva y lactancia.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Consultado en: http://etimologias.dechile.net/?puerperio
- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
- Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Enfermería Maternal y del Recién
- Nacido I. Parte 3. Volumen 3. Sanidad 2014. Alcalá
- Socarrás Ibañez, Noelia. “Enfermería Ginecobstétrica”. Libros de autores
- Cubanos. bvscuba. 2009 Consultado en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library
- Peralta M. Octavio. Aspectos clínicos del puerperio. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva. Consultado en http://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf
- IMSS. Salud Reproductiva un enfoque integral. Manual de capacitación.2003