Unidad didáctica 6: Atención de enfermería a pacientes con problemas del aparato digestivo

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades gastrointestinales son uno de los principales problemas de salud pública en México. Se transmiten, ya sea por vía fecal-oral, o bien por el consumo de agua y alimentos contaminados. Afectan principalmente a la población infantil, y tanto su incidencia como su prevalencia dependen del nivel socioeconómico de los pacientes. Los agentes patógenos involucrados son virus, parásitos y bacterias.

Diagrama 1. El estomago.

COMPETENCIA

Proporciona cuidado de enfermería de calidad en situaciones de enfermedad relacionada con el aparato digestivo, aplicando el proceso de enfermería como un instrumento metodológico.
Adquiere la habilidad para realizar los procedimientos y técnicas de enfermería para el cuidado del adulto.

DESARROLLO

6.1 Valoración de enfermería

Dentro de la valoración de enfermería se deben interrogar varios aspectos que influyen en los problemas del aparato digestivo. A continuación, se mencionan algunos de ellos:

Tabla 1. Valoración de enfermería.

En cuanto al examen las referencias anatómicas se emplean para localizar o describir estructuras anatómicas normales y sensibilidad o dolor anormal, así como presencia de masas, en lo que se incluye:

División por cuadrantes:
División por regiones abdominales

Diagrama 2. Regiones abdominopélvicas.

Por medio de la Inspección se valoran:

Signos físicos de estado nutricional alterado
Cavidad oral: gingivitis, lesiones• Simetría, tamaño y contorno del abd.
Masas, pulsaciones
Hernias, estrías, heridas, cicatrices, estomas, fístulas
Ictericia

Tabla 2. Datos importantes a valorar.

En cuanto a la Auscultación:

Se lleva a cabo en todos los cuadrantes, antes de la percusión y la palpación, con objeto de determinar la localización y características de los ruidos intestinales y otros sonidos.

Ruidos intestinales normales: de bajo tono borboteo continuo en los cuadrantes abdominales.

Ruidos intestinales anormales:

Factores relacionados con la disminución de los ruidos intestinales:
Peritonitis
Ileo paralítico
Inflamación
Hemorragia gástrica o intraabdominal
Obstrucción mecánica

Imagen 1. La palpación, con objeto de determinar la localización y características de los ruidos intestinales y otros sonidos.

Factores relacionados con el aumento de los ruidos intestinales:

Hipercalemia
Gastroenteritis
Hemorragia esofágica
Diarrea
Obstrucción mecánica

Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos.

Tabla 3. Datos a valorar cuando existen ruidos intestinales.

Se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones en la auscultación abdominal:

Para los ruidos intestinales: Utilizar el diafragma plano de estetoscopio, ejercer una ligera presión. Situar el estetoscopio en los focos de auscultación. Escuchar los ruidos intestinales activos: irregulares; aparecen cada 5 a 20 segundos, su duración es de menos de un segundo a varios segundos. Los ruidos pueden ser: audibles; ausentes; hipoactivos e hiperactivos.
Ruidos vasculares: Colocar la campana del estetoscopio sobre la aorta, las arterias renales, las arterias ilíacas, y arterias femorales. Buscar soplos (sonido silbante debido a la limitación del flujo de sangre por un vaso estenosado). Roces peritoneales que son sonidos ásperos y toscos (infección, inflamación o hipertrofia), que se auscultan en el foco esplénico y en el foco hepático.

La auscultación debe realizarse antes de la percusión

Percusión:

Útil para determinar tamaño de bazo e hígado. Determinar presencia de masas y de acumulación anormal de líquido o aire.

Se debe iniciar en la línea medioclavicular derecha.
Percutir en sentido ascendente sobre las regiones timpánicas hasta que se hace presente el sonido mate.
Percutir en sentido descendente en la línea medioclavicular derecha, comenzando en la zona de resonancia pulmonar y avanzando hacia abajo hasta que el sonido mate indique la presencia del hígado.
Medir la distancia entre las dos marcas, bordes hepáticos superior e inferior, en centímetros.
Repetir el procedimiento a nivel de la línea esternal media.

Tabla 3. Percusión.

Imagen 2. Percusión.

Palpación:

Se realiza para detectar sensibilidad o dolor.

Dolor visceral: difuso, mal localizado (obstrucción intestinal)
Dolor somático: agudo, bien localizado (etapas avanzadas de apendicitis)
Rebote: cuando el abdomen se descomprime súbitamente; se relaciona con peritonitis.
Dolor contralateral: dolor en el lado opuesto al palpado (etapas iniciales de apendicitis)
Signo de Murphy: dolor intenso en el cuadrante superior derecho provocado por la palpación profunda por debajo del borde costal derecho que se intensifica con la inspiración profunda; signo que sugiere colecistitis.

Para la palpación superficial del abdomen:

Colocar al paciente en una posición cómoda que permita la relajación de los músculos.
Aplicar ligeramente la palma de su mano sobre el abdomen del paciente con los dedos paralelos al mismo.
Mover las yemas de los dedos con un desplazamiento ligeramente circular.
Buscar las áreas con cierta sensibilidad o dolor superficial, masas y contracción muscular de defensa.
Si el paciente presenta cosquillas pida que coloque su mano sobre su
abdomen y enseguida la tuya, luego retirar la mano del paciente.

Imagen 3. Palpación.

En cuanto a la palpación profunda del abdomen

Se requiere palpar las zonas sensibles en último lugar.
Ejercer presión sobre la pared abdominal con la mitad distal de la superficie palmar de los dedos de una mano (palpación monomanual o bimanual).
Deprimir la pared abdominal aproximadamente 4 a 5 cm.
Identificar masas y estructura del contenido subyacente, determinando tamaño, localización, movilidad, contorno, consistencia y sensibilidad.
Comprobar la presencia de rebote en zonas donde paciente refiere dolor.

Imagen 4. Palpación manos superpuestas.

Palpación del hígado

Tabla 4. Datos a valorar.

Sitúate del lado derecho del paciente.
Colocar la mano izquierda sobre la superficie posterior del tórax (11-12ª costillas). Esta mano se utiliza para presionar hacia arriba y servir de soporte a las estructuras subyacentes durante la palpación anterior.
Colocar la mano derecha sobre la superficie anterior de la caja costal formando un ángulo de 45° a la derecha del músculo recto
del abdomen o paralela al músculo recto del abdomen con los dedos dirigidos hacia la caja costal.

Imagen 5. Palpación.

6.2 Examen de laboratorio y gabinete

Alteraciones de laboratorio en enfermedades del aparato digestivo

Pancreatitis aguda

Proceso inflamatorio caracterizada por la destrucción difusa del tejido pancreático por la acción de enzimas proteolíticas (tripsina, quimiotripsina, nucleasas, carboxipeptidasas, amilasas y lipasas) secretadas por las células acinares del páncreas. Estas enzimas: son secretadas en forma inactiva (proenzimas). Cuando son activadas “antes de tiempo” en el interior de la célula, ciertas enzimas producen: AUTODIGESTIÓN, seguida de necrosis. Las enzimas que participan en el daño hístico son: Tripsina, fosfolipasa A y B , la elastasa y la lipasa.

Indicación e interpretación de los análisis de laboratorio:

El dx de la pancreatitis aguda se basa en las enzimas que se sintetiza en este órgano como la amilasa y la tripsina.

Amilasa: Se sintetiza en Páncreas, hígado, trompas de falopio y glándulas salivales.
Función: Hidrolizar el almidón y el glucógeno ingerido con la dieta. Cuando el tejido pancreático se inflama la amilasa penetra el torrente circulatorio y sus valores en sangre se elevan. El inconveniente es que en algunas enfermedades en las cuales la amilasa se encuentra elevada, pero hay ausencia de daño pancreático. Concluyendo la enzima tiene alta sensibilidad, baja especificidad y la molécula es depurada por el riñón muy rápido. Esto ocasiona que los valores en sangre no se mantengan elevados por encima de 24 a 48 hrs.
Lipasa: Enzima lipolítica, de origen pancreático se asocia con la amilasa pues ambas se elevan siempre que las secreciones pancreáticas son bloqueadas. La elevación se mantiene por más tiempo (14 días). Porque la molécula es de mayor tamaño. Sus valores no se elevan en la parotiditis. Su especificidad es mayor que la amilasa, por ende, se presentan menos resultados positivos falsos. También para el diagnóstico de la pancreatitis aguda se han usado izoenzimas de la lipasas: L1 , L2, L3.
Elastasa: Es una proteasa humana, sintetizada por las células acinares del páncreas. Entre sus características está la especificidad pancreática absoluta, sensibilidad y especificidad mayor que 90 %. Se determina mediante métodos inmunoenzimaticos (ELISA) lo cual fortalece su exactitud. E1 es estable durante su recorrido, su concentración fecal refleja la capacidad secretora del páncreas como si se midiera directamente de una muestra de jugo pancreático obtenido por endoscopia.

Síndrome de malabsorción

Se manifiesta como un defecto en la absorción de nutrientes en el intestino delgado, como son las grasas, carbohidratos y las proteínas. Técnicamente la mala absorción se refiere al transporte anormal en la mucosa de una a más sustancias específicas.

Es multifactorial (por ejemplo: la mala absorción de las grasas, puede ser provocado por la disminución de la enzima LIPASA). Se acompaña de muchas pruebas.

Con frecuencia se presentan valores disminuidos de Hb, Hto, albúmina sérica,vit B12, calcio y colesterol. La prueba cuantitativa se considera el “Estándar de oro” para el Dx de esta enfermedad, ya que determina Esteatorrea.

Prueba de la D-xilosa. Es un examen de laboratorio para determinar que tan bien absorbe el intestino un azúcar simple como lo es la D-xilosa. Después de 5 hr desde la administración de la D-xilosa la excreción normal en la orina de este glúcido debe de estar por encima de 5gr. Pero si se mantiene por debajo de 2,5 gr se considera positivo y que existe daño mucoso en el duodeno.
Prueba de Schilling. Utiliza vitamina B12 marcada con isótopo radiactivo, se utiliza para estudiar la mala absorción de esta vitamina. Al paciente se le administra por vía oral, la vitamina sin marcar(ocupa los depósitos) y luego la marcada que al encontrarlos ocupados, se excreta en la orina. Por lo general más del 7% de la vitamina marcada administrada se elimina con la orina en un periodo de 24 hrs.

Hepatitis viral

ALAT (amino aspartato tranferasa) Se encuentra en el citoplasma de los hepatocitos periportales y tiene un elevado grado de especificidad hepática.
ASAT (alanina amino transferasa) Está en el citoplasma y en las mitocondrias, también se encuentra presente en el músculo cardíaco (en mayor concentración), cerebro y músculo esquelético.

Estas enzimas son muy sensibles y constituyen un valioso marcador para controlar el progreso de la enfermedad. Los valores de ASAT y ALAT aumentan, por ejemplo, en los siguientes casos:

Inflamación viral aguda del hígado (hepatitis aguda o hepatitis viral aguda)
Inflamación crónica del hígado
Cirrosis hepática
Infección por hongos
Infarto cardíaco
Enfermedades musculares

Imagen 6. La hepatitis A se transmite por vía oral-fecal.

Serie esófago gastroduodenal

Existe gran variedad de técnicas aquí sólo describiremos un enfoque al que pueden agregarse variaciones individuales. Se utiliza en pacientes con síntomas digestivos altos sin enfermedad previa documentada.

Se administra una dosis de 0. lmg. de glucagón.
El paciente ingiere el agente efervescente acompañado de 10ml. de agua.
Se le pide que trague lo más rápido posible la suspensión de sulfato de bario, aproximadamente 120 ml., y de pie, mientras se obtienen radiografías de esófago con doble contraste.
La mesa se horizontaliza y al paciente se le rota, cubriéndose la mucosa.
Se obtienen radiografías en posición supina, lateral derecha, oblicua posterior izquierda y oblicua derecha, esta última en posición semierecta.
Las tomas para duodeno se obtienen en posición oblicua posterior izquierda.
Se le coloca en posición oblicua prona, ingiriendo la suspensión de bario muy fluida, permitiendo estudiar la función y el relleno esofágico.
Se completa el estudio comprimiendo el estómago y el duodeno en posición prona y de pie.

La consideración es en pacientes sin síntomas esofágicos específicos, se obtienen radiografías con doble contraste en los primeros momentos del examen, posteriormente otras con relleno.

En pacientes con síntomas vinculados a alguna patología esofágica se hace un estudio más detallado, para evitar una cantidad excesiva de bario en el estómago.

En algunos pacientes es necesario utilizar una sonda calibre 8 o 10 Fr, cuya punta se ubica en el esófago proximal.

El esófago una vez recubierto de bario presenta una superficie mucosa lisa observando de frente y de perfil.

Algunos diagnósticos por los que se lleva a cabo el estudio de esófago son: reflujo gastroesofágico, sospecha de ulceración, y divertículos, estenosis, hernia hiatal, tumoración, en esta última los pacientes presentan lesiones avanzadas, no en los casos de carcinomas pequeños que se presentan como lesiones polipoideas.

EI paciente debe estar en ayunas, ya que a menudo se realiza una exploración esófago gástrica. Se realiza el estudio en bipedestación y en decúbito.

Consideraciones:

Solicitar al paciente que ingiera rápidamente dos o tres sorbos de la suspensión de bario y mantenga el resto en la boca hasta el momento inmediatamente anterior a la exposición.
El esófago lleno con el medio de contraste debe verse desde la parte inferior del cuello hasta el orificio de los cardias, donde se une el estómago.
El estudio con doble contraste es de gran valor, ya que permite la observación de los detalles mucosos, complementandose con la habilidad de interpretation de las radiografías.
Ha probado ser de valor especial en la detección del cáncer gástrico temprano.
La preparación del paciente se lleva cabo informándole del tiempo que requiere la exploración para que pueda organizarse.
El estómago debe estar vacío, llevando una dieta blanca de dos días y baja en residuos para evitar la formación de gas por una excesiva fermentación de los contenidos intestinales.

Imagen 7. Llevar una dieta blanda.

Se suspenden el agua y los alimentos después de medianoche durante un periodo de 8 a 9 hrs. antes de la exploración. Algunos médicos piden evitar fumar desde la noche anterior, con esto se pretende evitar una excesiva acumulacion de líquido en el estómago, que podría dividir la suspensión de bario e interferir su capacidad de recubrimiento de la mucosa.
Para comenzar el examen, el paciente se coloca de pie en la mesa de fluoroscopia.
El técnico le administra una sustancia productora de gas. Después, se le administra una cantidad de suspensión de bario, para obtener un tapizado homogéneo de las paredes del estómago y se le instruye para que haga los movimientos necesarios ya antes mencionados, con el fin de cubrir la mucosa del estómago inmediatamente antes del examen, puede administrarse glucagón u otros fármacos para realizar el estudio del tracto gastrointestinal, esto permite la distensión del estómago mejorando la visualización.
La exploración radiológica del duodeno puede ser realizada al mismo tiempo que la exploration gástrica, la exploration duodenal debe comprender siempre una proyección panorámica del marco duodenal.
Los signos radiológicos que se estudian en el duodeno son úlceras, divertículos, siendo las primeras las que se asistan preferentemente en el bulbo duodenal, mientras que los divertículos aparecen situados sobre todo en la segunda porción del bulbo duodenal.
La úlcera aparecerá como imagen especular por fuera de la columna de bario, en proyecciones tangenciales y como imagen suspendida en proyección frontal. Las alteraciones no tumorales que pueden dar lugar a disminuciones del calibre del duodeno serán los cuerpos extraños, la existencia de parásitos, los cálculos biliares y los divertículos intraluminares, también las lesiones por cáusticos, aunque raramente pueden afectar al duodeno, al igual que la enfermedad de Crohn. La ulceración en el bulbo duodenal es casi con certeza un proceso benigno.
La superficie mucosa del bulbo duodenal cuando está distendida es bastante lisa.
En algunos pacientes el bulbo duodenal tiene una superficie aterciopelada fina que se considera normal. A lo largo de la cara interna del duodeno descendente pueden verse la papila de vater y su pliegue longitudinal asociado. La papila menor, que constituye el orificio del conducto pancreático accesorio de Santorini, se sitúa ligeramente proximal en la pared anterior, por lo que se aprecia de modo optimo con el paciente en decúbito prono.

6.3 Procedimientos específicos

Instalación de sonda nasogástrica

Se utiliza con fines terapéuticos, diagnósticos y vigilancia; por ejemplo, administrar medicamentos, alimentos o descomprimir estómago y duodeno. (Ver documento Instalación de sonda nasogástrica).

Manejo de sondas

La instalación de la sonda nasoyeyunal, se refiere a la inserción de una sonda por la nariz y a través del esófago hacia el estómago y yeyuno con el objetivo de establecer una vía estómago duodeno con fines terapéuticos o de diagnóstico.

La sonda de Sengstaken Blakemore es una sonda con tres luces, una luz para lavado gástrico y las otras dos están comunicadas con dos balones, uno gástrico y otro esofágico. Está indicada en pacientes con diagnóstico de hemorragia por várices esofágicas en los cuales la ligadura mediante bandas o la escleroterapia técnicamente no son factibles, no están disponibles o han fracasado. (Ver documento Manejo de sondas).

6.3.3 Lavado gástrico

El procedimiento se usa para limpiar el estómago de sangre, venenos, tóxicos u otras sustancias; una sonda es insertado en el estómago, y a través de éste se irrigan fluidos que posteriormente se extraen para remover el material que pueda estar contenido
dentro del órgano. (Ver documento Lavado gástrico).

6.3.4 Alimentación por gastroclisis

Son las maniobras que se realizan para introducir alimentos en forma líquida licuada gota a gota a través de un equipo de venoclisis y una sonda nasogástrica. Con los objetivos de alimentar al paciente cuando esté incapacitado para hacerlo por sí solo y proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus
necesidades. (Ver documento Alimentación por gastroclisis)

6.3.5 Nutrición parenteral (NP)

Es un procedimiento terapéutico mediante el cual se administran por vía endovenosa los nutrientes esenciales para mantener un adecuado estado nutricional, tanto para los pacientes que no pueden utilizar su aparato digestivo por diferentes patologías, como para los que deber recibir un tratamiento de repleción nutricional debido a situaciones que cursan con desnutrición severa o riesgo de padecerla. (Ver documento Nutrición parenteral)

Cuidados de estomas.

Una ostomía es un tratamiento que si bien es altamente eficaz, comporta una agresión física y psíquica que, al afectar a la integridad corporal, afecta también a la propia imagen, a la capacidad funcional y relacional y a la calidad de vida, por lo que supone un gran impacto en la vida diaria del paciente.

La adaptación al estoma va a depender de varios factores como son la enfermedad de base, los tratamientos concomitantes y el pronóstico, las condiciones de la intervención quirúrgica; las complicaciones funcionales del estoma y secuelas postquirúrgicas y las características entorno psico-social y del contexto cultural (creencias, valores, conceptos y actitudes en relación a la enfermedad, las problemas físicos y el dolor). (Ver documento Cuidados de estomas).

6.4 Proceso de enfermería en las alteraciones del dominio 2 Nutrición, clase 1 Ingestión, del dominio 12 Confort, clase 1 Confort físico, del dominio 3 de Eliminación e Intercambio, clase 2 Función gastrointestinal

Los diagnósticos de enfermería relacionados con las patologías de esta unidad didáctica son aquellos en los cuales hay una ingesta insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas o aquellos en los cuales hay un, aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal o hay una defecación dificultosa de heces, que pueden comprometer la salud.

CONCLUSIONES

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